Comment organiser le bilan ?

Bondjemah Vanessa DES Pr Hammel

Pôle des Maladies de l’Appareil DigestifService de Gastroentérologie-Pancréatologie

Hôpital Beaujon, Clichy.

Comment organiser le bilan

Le diagnostic positif

Le diagnostic de sévérité

Le diagnostic étiologique

Simple !

Clinique : la douleur 100% douleur épigastrique transfixiante intense soulagée par l’anté-flexion accompagnée de nausée et de vomissements

Biologie : la lipase dosage précoce +++ Se=94% Spé=96% normalisation en 48-72h

Faux positifs: occlusion, ischémie mésentérique, ulcère perforé Augmentation physiologique de la lipase rare mais possible

Amylase : plus aucun intérêt

Malka; Gastroenterol clin biol; 2001

Difficile à apprécier d’emblée !

PA sévère : 20 à 30% des PA Taux de mortalité : 8% à 23% Défaillance multi viscérale, Infection de nécrose

Pourquoi ? Prise en charge optimale dans un service adapté:

USC ou USI +/- centre spécialisé

○ Chirurgie○ Radiologie○ Endoscopie interventionnelle

Rau, Ann Surg; 2007

Comment prédire la sévérité ?

Facteurs de risque de sévérité

Age >80 ans voire plus jeune

Co-morbidités

Obésité: augmente le taux de mortalité, le risque de choc précoce d’insuffisance rénale et de détresse respiratoire, augmente la durée d’hospitalisation

○ État chronique inflammatoire○ ↑ de la densité graisseuse pancréatique et péri-pancréatique ○ ↑ des cytokines dans la graisse viscérale○ ↓ de la microcirculation○ Sd restrictif

Frossard et al; WJG; 2009

Gardner et al; Pancreatology; 2008

Ruszniewski; Conférence de consensus; gastroenterol Clin Biol; 2001

Clinique: utile mais peu spécifique et d’apparition tardive

Défaillance d’organe ? Hémodynamique Respiratoire Radio pulmonaire : épanchement ? Rénale Neurologique Hématologique

Ecchymoses péri-ombilicales et des flancs

Dickson et al; Surg Gynecol Obstet; 1984

Signe de Grey Turner et Cullen

Bossmann et al; Am J Med; 2009

Biologie et sévérité Lipase : aucune valeur pour prédire la sévérité Trypsinogène plasmatique : AUC 0.805 Trypsinogène urinaire: Se = 100%, significativement plus élevé Autres marqueurs de l inflammation: IL6, phospholipase A2 … en cours d’évaluation

CRP : GOLD STANDARD

Hedstrom et al; Am J G. 2001

Kylanpaa-Back et al;Br J Surj; 2000

Wilson et Al; Br J Surj; 1989

Ruszniewvski; Conférence de consensus; gastroenterol Clin Biol; 2001

CRP > 150mg/l à J2

NombreuxNombreux

RansonRansonAPPACHE IIAPPACHE II

BISAPBISAPIMRIEIMRIEIGS IIIGS II

… …

Les scores clinico-biologiques

RANSON

Nombreux paramètres à recueillir48h d’observationSurestimation en cas de PA BiliaireInutile pour la surveillance

3 critères Se=76% Spe=70% VPP=38% VPN=92%

Ranson et al; Am J G; 1982

APPACHE II

Calculable dès J1 suivi possible

mais CompliquéNon spécifiqueSeuil ?

Imagerie : le score de Balthazar

Grade C = 2 pointsInfiltration de la graisse péri-pancréatique

Grade D = 3 pointsCoulée de nécrose

Grade E = 4 pointsNécrose infectée

Étiologie

4040

20

BiliaireAlcooliqueAutres

Idiopathique ?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

60ties 70ies 80ties 90ties 00ties

% of I¨P

Biliaire Prévalence : 40% des PA

Facteurs de risque :

âge > 50 -60 ans , femme, surpoids, multipare , ATCD familiaux de lithiase, lithiase

connue

Les outils diagnostiques: Terrain : âge > 50 ans / sexe féminin Biologie : alat > 2N au diagnostic Se=74% Spé=84% ( aucune valeur à 48h) Imagerie : Échographie précoce ( 100% sludge à 1 mois) / TDM

Echo-Endoscopie ( 50% lithiase ) Se=100% Spé=91%

Lévy; Pancreatology; 2005Dahan; Gut; 1996

Alcoolique

Prévalence : 40 % des PA Éthylisme massif et ancien

100 à 150g/j >10 ans Interrogatoire à répéter

Si non alcoolique et non biliaire Obstructive Génétique Auto-immune Métabolique Auto-immune Médicamenteuse Post traumatique Post chirurgie ou post CPRE Infectieuse Post radique

Une obsession la cause obstructive !

8 à 20% des PA Non alcoolique non biliaire : tumeur jusqu’à preuve du contraire

Tumeur maligne: 2-3 % des ADK se révèlent par PA

Tumeur bénigne: 20-40% des tumeurs intra canalaires papillaires et mucineuses du

pancréas (TIPMP) Bathazar médian à 1 Pas de différence à l’imagerie et à l’histologie si TIPMP + PA

Pelletier; Pancreas; 2010

A la TDM se méfier Lésion kystique au diagnostic Calcifications ( 5 à 10% TIPMP)

Cholangio IRM / Echo-endoscopie A répéter à distance

Escourrou; Gastroenterol Clin Biol; 2001

Une obsession la cause obstructive !

TIPMP

Adénocarcinome

Dysfonction du sphincter d’Oddi

Dysfonction du sphincter d’Oddi

Sténose fibreuse ou un spasme du sphincter d'Oddi. Clinique

Femme jeune, cholécystectomie Cytolyse + dilatation voie biliaire principale PA déclenchée par les opiacés

Diagnostic Manométrie biliaire: élévation de la pression basale au dessus de 40 mmHg non

réalisée en France, risque PA La scintigraphie biliaire :

○ mesure du temps de transit entre le hile et le duodénum du DISIDA marqué au Tm 99 < 10 min

○ précision diagnostique discutée

Traitement Sphincterotomie endoscopique 20% PA après le geste

Causes héréditaires < 30 ans +/- ATCD familiaux

Transmission autosomique dominante

• Trypsinogène cationique (PRSS1)• Débute dans l’enfance• 9 ans de délai médian entre le 1er symptôme et le diagnostic !

Transmission autosomique récessive

• CFTR (cystic fibrosis): 20 % des PA « idiopathiques »• SPINK1 (inhibiteur du trypsinogène)• 25 % des frères et sœurs (s’il y en a !) sont atteints• Pas d’histoire familiale en amont ++• Pas de manifestation pulmonaire pour CFTR

Pelletier; Pancreatology; 2010

Causes métaboliques Hypercalcémie

<1% Complique une hyperparathyroïdie dans 1.5 à 6% des cas > 3 mmol/l PA sévère : si calcémie normale ! A évoquer

Hypertriglycéridémie

Hyper-lipoproteinémie de type I ou V ( chylomicrons+++) Sérum lactescent jeune Taux médian = 30mmol/l RR=4 Sévère dans 2/3 des cas Cofacteur des PA alcooliques Fugace bilan métabolique, test de charge

Llotet Linares; Pancreas; 2008

Causes autoimmunes Contexte :Gougerot-Sjögren, Crohn, RCH, Thyroïdite, Arthrite

Diagnostic radiologique ++ pancréas délobulé,

aux contours lissés,

aspect «en saucisse»

Cholangio IRM: système canalaire pancréatique non dilaté

irrégulier

longues sténoses

disparition du canal principal

Causes médicamenteuses

Incidence : 5 à 50/100 000 habitants/an1 à 40 % des PAMécanisme direct ou indirect (hypertriglycéridémie ex: ARV)

Imputabilité intrinsèque ? - chronologie - évolution à l’arrêt - récidive à la ré administration ( R+)

Imputabilité extrinsèque ?

PANCREATOX( 261 médicaments), PUBMED

A signaler à la pharmacovigilance si jamais décrit

Delcenserie; gastroenterol Clin Biol; 2001

Pancréatotoxicité des médicaments: Seconde mise à jour du fichier bibliographique des atteintes pancréatiques et des médicaments responsables

par téléphone : 01.43.47.54.69 par fax : 01.43.07.07.11 par courrier : Dr Michel BIOUR, Centre Régional de Pharmacovigilance-

Hôpital Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12. par e-mail: michel.biour@sat.aphp.fr

Biour; Gastroenterol Clin Biol; Avril 2005

Pancréatite aigue

Sévérité ?

J0: -ATDC: age, comorbidités, BMI -APPACHE II

J2-3: - évolution clinique - CRP - Ranson - score de Balthazar

Étiologie ?Contexte ?

J0: - transaminases - Ca , Triglycérides - Échographie hépatique

J2: TDM ( lithiase, tumorale, auto-immune)

A distance: Echo-endoscopie CP IRM => lithiase, tumeur ?

Si bilan négatif: recherche des mutations