Cours aux esf de 3 ilunga2011 (octobre).

09/04/231

Cours aux étudiantes sages-femmes

de 3° année

Docteur Ilunga_S.2011.

09/04/232

Plan du cours

1.Prématurité Définition Prise en charge à la naissance. Pathologies les plus courantes: pulmonaires, neurologiques,

digestives. Nutrition Préparation à la sortie Devenir à court terme et pronostic Devenir à long terme et suivi2. Hypotrophie

09/04/233

Plan du cours

1.Prématurité

2. Hypotrophie Définition Étiologies Prise en charge et bilan

étiologique Risques spécifiques Devenir

09/04/234

1.Prématurité Définition : naissance avant 37 SA. Classification en: - prématurité « simple » < 37

SA - grande prématurité <32 SA - très grande prématurité <28 SA - prématurissime <26 SA Elle peut être associée à un RCIU. Prématurité -> immaturité -> morbi-mortalité - proportionnelle au degré de prématurité - aggravée par la coexistence d’un RCIU.

09/04/235

1.Prématurité

Prévalence : Environ 7% des naissances en France métropolitaine. Répartition et évolution:Toutes naissances:

5,9% en 1995; 7,4% en 2010.- Grossesses uniques: 6,3% en 2010.- Grossesses gémellaires: 42,7% en 2010.

Naissances vivantes: 5,4% en 1995; 6,6% en 2010. (DREES, Ministère de la

Santé)

09/04/236

1.Prématurité

Prise en charge à la naissance: - Anticiper:

- matériel prêt, - personnel qualifié prêt, - idéalement dans un centre adapté (niveau II, III),- synthèse du dossier médical.

- But: aider à l’adaptation à la vie extra-utérine.

- Que faire? - sécher, stimuler, éventuellement aspirer, - A B C D.

09/04/237

1.Prématurité

Pathologies les plus courantes: - pulmonaires, - neurologiques, - digestives.

09/04/238

Pathologies pulmonaires

Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité.

Pathologies: - Détresse respiratoire transitoire- Maladie des membranes hyalines (MMH)- Dysplasie bronchopulmonaire (DBP)- Autres, non spécifiques du prématuré

09/04/239

Détresses respiratoiresFréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité.

Robertson. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol 1992; vol 116, N°, part I: 1629-45.

09/04/2310

Détresses respiratoires

A. Incidence plus élevée en cas de GG vs GU < 28 SA.B. Surtout pour le 2° jumeau.

Marttila R, Kaprio J, Hallman M. Respiratory distress syndrome in twin infants compared with singletons. Am J Obstet Gynecol. Jul 2004;191(1):271-6.

09/04/2311

Pathologies pulmonaires Retard de résorption du liquide alvéolaire- Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou

tachypnée transitoire- Physiopathologie:

Retard des mécanismes de résorption du liquide alvéolaire:1/3 compression thoracique2/3 pompes à eau alvéolaires (activées par la décharge de

catécholamines liée stress de la naissance par voie basse) ! césariennes

- Clinique: signes de détresse respiratoire- Diagnostic: clinique, radiologique (! infections)- Traitement: support ventilatoire (souvent < 24h)- Pronostic: très bon.

09/04/2312

Pathologies pulmonaires Maladie des membranes hyalines (MMH)- Détresse respiratoire secondaire à un déficit en

surfactant au niveau des alvéoles pulmonaires.- Physiopathologie:

Le surfactant , agent tensio-actif ouverture des alvéoles échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) autonomie respiratoire, teint rose

Absence de surfactant mauvaise ouverture des alvéoles

mauvais échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires)

détresse respiratoire, cyanose

- Diagnostic: clinique, radiologique, gaz du sang (! Infection)

09/04/2313

Pathologies pulmonaires Maladie des membranes hyalines (MMH)- Facteurs de risques:

Prématurité (surtout < 34 SA), mère diabétique, RCIU, anoxie périnatale, grossesse multiple, hémorragie foeto-maternelle

- Facteurs protecteurs:Fille, race noire, chorioamniotite.

- Prévention:Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité, ….

- Traitement: support ventilatoire précoce ventilation non invasive

(CPAP), O2, ventilation mécanique invasive, surfactant exogène, …. NO, sildénafil.

09/04/2314

Pathologies pulmonaires Maladie des membranes hyalines (MMH)Évolution: spontanée sous traitement souvent bon.Complications:

épanchement gazeux, bronchodysplasie, HTAP, lésions neurologiques,….

09/04/2315

Un prématuré de 26 SA + 1 jour, PN:1010 g, intubé ventilé à la naissance, grossesse gémellaire. (2011).

Radiographie du thorax de face: MMH.

09/04/2316

Pathologies pulmonaires Dysplasie bronchopulmonaire (DBP)- Définition: état inflammatoire des petites bronches qui

se traduit par une oxygéno-dépendance au-delà de 28 jours de vie (ou 36 SA en âge corrigé).

- Facteurs de risques: Prématurité (surtout < 34 SA), ventilation prolongée et

agressive (pression, volumes, O2).

- Prévention:Corticothérapie anté-natale, prévention de la

prématurité, ventilation la moins agressive possible….

- Traitement: support ventilatoire, …patience… (diurétiques,

corticoïdes)

09/04/2317

Un ancien prématuré de 25 SA + 4 jours, intubé ventilé 2 mois, canal artériel opéré, garde une détresse respiratoire à terme, sous lunettes à O2. (2011).

Radiographie du thorax de face: dysplasie brocho-pulmonaire.

09/04/2318

Pathologies pulmonaires

Épanchements gazeux intra-thoraciques : rupture de l’épithélium alvéolaire effusion d’air dans le tissu interstitiel:

pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde et emphysème interstitiel.

Épanchement pleural (exsudat, transsudat)

09/04/2319

Radiographie du thorax de face: pneumothorax gauche avec déviation médiastinale.

Pictures & Images

Pneumothorax - Chest X-Ray

gauchedroite

09/04/2320

Pathologies pulmonaires Inhalation de liquide amniotique méconial- Pathologie du nouveau-né à terme et post mature.

rare < 37 SA, plus fréquent > 41 SA. obstruction des bronchioles et inflammation

alvéolaire (destruction

surfactant) - Facteurs favorisants: post terme, souffrance

fœtale.- Diagnostic: LA, clinique, radiologique, gazométrie

(hypoxémie, hypercapnie, acidose)- Complications: hypoxémie réfractaire,

pneumothorax, emphysème interstitiel.- Traitement:

Amnio infusions, aspiration rhinopharyngée à la vulve (?), aspiration endotrachéale (si dépression respiratoire) avant toute ventilation manuelle, O2, ventilation mécanique, support hémodynamique, NO inhalé, kinésithérapie respiratoire de drainage.

09/04/2321

Un enfant né à 41 SA + 4 jours, PN: 4300g, LA méconial, présentant une détresse respiratoire. (2011).

Radiographie du thorax de face:une inhalation méconiale.

09/04/2322

Détresses respiratoires:

Autres causes liées à l’appareil respiratoire

- Infection à suspecter dans tous les cas de détresse

respiratoire

- Hernie diaphragmatique et autres malformations (atrésie des choanes, trachéomalacie, syndrome de Pierre Robin [micro rétrognatisme, fente palatine, glossoptose], malformation kystique adénomatoïde congénitale pulmonaire,….)

- Obstructions des voies aériennes, ….

09/04/2323

Détresses respiratoiresVentilation non invasive chez un prématuré

09/04/2324

1.Prématurité


09/04/2325

Pathologies neurologiques

Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité.

Le RCIU est un facteur aggravant.Pathologies: - Examen clinique:

Hypotonie, troubles de la déglutition, troubles moteurs desmembres ( ex.: plexus brachial), convulsions néonatales,hypertonie, rétractions des membres, troubles de la

conscience …..- Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV

09/04/2326


Pathologies: - Examen clinique:

-> suivi clinique, mesure du PC, choix judicieux des examens complémentaires.

- Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et

PEV

09/04/2327


Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV.

ETF: examen morphologique relativement facile d’accès

et peu invasif, recherche les HIV° et les LMPVHIV°: grades 1 à 4, risque d’hydrocéphalie,

d’atrophie cérébrale et de séquelles.LMPV: grades 1 à 4, risque d’atrophie cérébrale et

de séquelles.

09/04/2328


Définition Physio-path. Facteurs favoris. Diagnostic

Évolution

Hémorragies intra-ventriculaires.

Hémorragieszones germinatives / ventricules latéraux

PrématuritéDysmaturitéSFAV° assistéeVariations de la TAP associéesInfections

ETFScannerIRM

Selon grade

Leucomalacies péri-ventriculaires

Ischémie dans la substance bl. périV° (circulation terminale)

Idem, + EEG

idem

1. Anomalies à l’ETF

09/04/2329

ETF: hémorragie intra-ventriculaire gauche avec dilatation ventriculaire (grade III).


09/04/2330

ETF: LMPV avec cavitations de la substance blanche péri-ventriculaire et augmentation de l’espace péri-cérébral

(atrophie cérébrale).


09/04/2331



EEG: examen électrique relativement facile d’accès et peu

invasif, recherche les tracés irritatifs ou bas voltés.

CT Scan: Examen morphologique, exploration plus large que l’ETF.Plus invasif, plus cher, plus difficile d’accès.

IRM: Examen morphologique, exploration plus fine que le

scanner.Plus invasif que l’ETF, beaucoup plus difficile d’accès et très

cher.

09/04/2332



FO: examen du fond d’œil, recherche la rétinopathie du prématuré (O2).

OEA et PEA: Exploration de l’audition. Recherche des surdités.

PEV: Exploration visuelle. Recherche des cécités.

+ Examen en bébévision (vers 1 an), étude de la réfraction.

09/04/2333


Examens cliniques répétés dans le temps:À 40 SA, puis tous les 3 mois la 1° année, puis tous

les 6 mois jusqu’à 2 ans et 1x/an jusqu’à 7 ans.Ex.: Touwen à 5 ans.But: dépister les enfants qui auront besoin d’un

suivi spécialisé (CAMSP, kiné, orthophoniste, neuropédiatre, pédopsychiatre, orthoptiste,….., service social, PMI).

Évaluation: tonus du tronc et des membres, motricité fine, mobilité articulaire, réflexes, motricité faciale, déglutition, contact et poursuite visuelle, schéma corporel et situation dans l’espace (ex: doigt-nez),

Mesure du PC -> courbes de croissance.

09/04/2334


Séquelles possibles:- Motrices: hypertonie, spasticité des membres, rétractions

articulaires, retard de la marche, motricité fine- Sensorielles:

- Visuelles: strabisme, troubles de la réfraction, cécité, pertes du champs visuel

- Auditives: diminution +/- importante- Cognitives: dyspraxie = difficulté de coordination volontaire

des mvts orientés vers un but (ex: dyslexie, dysgraphie); difficultés d’apprentissage, troubles de l’attention, hyperactivité

- Psychiques: difficultés émotionnelles et affectives, relation parent -enfant

- Épilepsie.

09/04/2335

1.Prématurité


09/04/2336

Pathologies digestives

Fréquence proportionnelle au d° de prématurité.

Pathologies: - Difficultés d’alimentation orale autonome- Reflux gastro-oesophagien (RGO)- Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)

09/04/2337


Définition Physio-path.

Facteurs favoris.

Diagnostic

Traitement

Évolution

Difficultés coordinat° succion-déglutition-respiration.

Immaturité

Séquelles neurol.

PrématDysmatSFAS neurol.P associée

Clinique

Monitoring

PatienceStimulat° Sonde n-g.Perf.

Bonne

Ballonne-ments

Immaturité

idem clinique IdemSp glycérine

Bonne

1. Difficultés d’alimentation orale autonome: fréquentes

09/04/2338



Facteurs favoris.

Diagnostic

Traitement

Évolution

Remontées du contenu gastrique dans l’oesophage

Immaturité du système anti-reflux

PrématDysmatAlim° trop rapideP associée

Clinique

Monitoring,Echo, pH métrie, ECR

- Mesures hygiéno-diététiques (épaissir….)- Médic.- Chir.

Bonne

2. Reflux gastro-oesophagien: fréquent

09/04/2339



Facteurs favoris.

Diagnostic

Traitement

Évolution

Pullulation microb dans paroi intestinale qui peut aller jusqu’à la perforation

- ischémie, hypoxie-X° microb dans lumière intestinale-Perméabi-lité accrue paroi intestinale

PrématDysmatHypo TASFAAlimentat° trop vite trop tôt.

CliniqueBiologieBactério/viroASPEcho

À jeûn- Médic. ATB IV- Chir.

Selon étendue des lésions

3. Entérocolite nécrosante: rare, mais grave

09/04/2340


ASP de face: Une perforation digestive avec pneumopéritoine important. (2011).

09/04/2341


ASP de profil: Une perforation digestive avec pneumopéritoine important. (2011).

09/04/2342

Nutrition

1) Introduction: Un des défis est l’apport nutritif et hydrique suffisant pour

une croissance staturo-pondérale et un dév. cérébral optimaux.

La méthode de nutrition est fonction des capacités et donc de l’AG du nouveau-né.

- 24-31 SA, alim° parentérale sur KTC (KTVO, KTEC) - 32-34 SA, essai alim° entérale (sonde n-g) et VVP - >34 SA, alim° entérale et aide à l’allaitement Coordination succion-déglutition-respiration efficace à 34 SA.

09/04/2343

Nutrition2) Apports nutritionnels: Per os (entéraux) - < 1 H de vie si possible - lait mat lait mat enrichi (éoprotine, liprocil) - lait artificiel: pré lait (éventuellement enrichi) - débuter progressivement ex: 28 SA, 1000g 8 x 1 ml 35 SA, 2400g 8 x 15 ml - plus de prudence si dysmaturité associée - suivi: poids, R gastr, rég°, V+, selles, clinique, dextro - but: paliers 150 à 200 ml/kg/j et 120 kcal/kg/j. - ne pas oublier les vitamines (D, K) et éventuellement le fer. IV (parentéraux)

09/04/2344

Nutrition2) Apports nutritionnels: IV (parentéraux) - << 1 H de vie - sur KTC si prolongée (osmolarité élevée, confort) - solution stérile: eau, glucose, ac. aminés, lipides, ions, oligo-éléments, vitamines. - adaptée à chaque enfant (âge, poids, clinique, ionogramme sanguin) - suivi: poids, clinique, dextro, iono (! infections) - début à 80 ml/kg/j avec G 10% + calcium. - but: paliers 150 ml/kg/j et 120 kcal/kg/j. - dès que possible relais per os!

09/04/2345

L’alimentation entérale peut être administrée en continu grâce à une seringue auto-pulsée.

09/04/2346

Installation de l’alimentation entérale chez un

prématuré

Sonde naso-gastriqueSeringue auto-pulsée

09/04/2347

Préparation à la sortie

Nouveau-né à terme ou proche du terme (≥ 36 SA), avec un poids ≥ 2000g et autonome.

La préparation se fait progressivement en cours d’hospitalisation (rencontre et information des parents, puis leur implication dans les soins à leur enfant)

Le nouveau-né. Les parents. Les intervenants dans le suivi.

09/04/2348


Le nouveau-né: alimentation orale autonome, bonne régulation thermique en

berceau, pas de malaises, examen clinique. Les parents: - prises à bras, peau à peau, bain, T°, sein ou biberon, soins courants

- rencontre avec pédiatre/ puéricultrices information quant à l’état

de santé, le suivi, les ttt, les précautions, les vaccins pour l’enfant

- rencontre avec psychologue, assistante sociale, puéric de PMI, …..

- ordonnances 48h avant la sortie, carnet de santé

- chambre mère-enfant 48h

09/04/2349


Les intervenants dans le suivi: Contact téléphonique ou à l’hôpital, courrier. MT, pédiatre de ville, sage-femme libérale, puéricultrice de PMI, CAMSP, ORL, ophtalmologue,….. Exemples d’informations aux parents: - T°, horaire sein ou biberon, coucher sur le dos - OK pour sorties programmées dans parc ou campagne par beau temps - éviter sorties par temps humide (brouillard, pluie, neige) - éviter lieux très fréquentés ou renfermés (commerces, cinéma,….) - éviter tabagisme dans pièces d’habitation et voiture, ! animaux

domest.

09/04/2350

Devenir à court terme et établissement d’un pronostic

L’examen clinique à terme (40-41 SA) donne une idée du devenir neurologique à court terme.

Il est éventuellement appuyé par des examens complémentaires (ETF, EEG, ECR, OEA, PEA, FO, bébé vision, PEV, IRM cérébrale)

Ensuite, suivi clinique rapproché y compris neurologique

(pédiatre, MT, PMI, CAMSP, kinésithérapeute,…..)

Aide sociale

09/04/2351

Devenir à court terme et établissement d’un pronostic

! Fragilité sur le plan infectieux grande prudence pendant les premiers mois (bronchiolite, gastroentérite,.…), vaccins. ! Dysplasie bronchopulmonaire O2 à domicile, protection, Synagis ® (gammaglobulines anti-VRS) ! Il y a des cas de petites tailles (RCEU) courbes de croissance, ho de croissance. ! Anémies ferriprives fréquentes supplément en fer si nécessaire.

! Troubles de l’attachement aide psychologique, écoute.

09/04/2352

Devenir à long terme et suivi

Sur le plan du devenir neurologique à long terme, c’est le suivi clinique qui donnera l’approche pronostique la

plus précise, car les performances psychomotrices et cognitives s’expriment avec la croissance.

Exemples: position assise à 6-7 mois, marche à 12-18 mois, 1° mots à 12 mois, dessin d’un carré à 4 ans…..Il peut être appuyé par des examens complémentaires.

09/04/2353


Il existe des tests qui dépistent les enfants qui ont un problème (TOUWEN à 5 ans, ERTL 4, ERTLA 6, BREV…..). Ils permettent d’orienter vers une prise en charge optimale diagnostique, puis thérapeutique.

Les enseignants repèrent ± 90% de ces enfants.Neuropédiatres, pédiatres, kinésithérapeutes,

psychomotriciens feront le diagnostic précis.

09/04/2354


Exemples de pathologies à rechercher: IMOC, anomalies neurologiques mineures (50% des

<28 SA), troubles praxiques, troubles du langage et/ou des apprentissages, troubles de l’attention,….

Kiné, orthophonie, stimulations des capacités non lésées, éventuels appareillages, méthodes d’enseignement adaptées…… permettront d’aider l’enfant à avoir le meilleur développement possible.

09/04/2355


Le pronostic neurologique se fait au cas par cas.

Il peut y avoir d’autres domaines atteints: ! Petites tailles (RCEU) courbes de croissance, ho de

croissance ! Troubles de l’attachement aide psychologique,

écoute

09/04/2356

Prématurité

Devenir: Survie

Âge gestationnel Taux de survie

31 SA 95%

27 SA 71%

25 SA 50%

23 SA 0%

Larroque B, Bréart G, Kaminski M, et al. Survival of very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:F139-144.

09/04/2357

PrématuritéDevenir Séquelles neurologiques chez les moins de 28 SA

Devenir pour les < 28 SA

IMOC à 5 ans 15 %

« QI » (KABC) < 85 40 % (vs 15 % à terme)

Incapacité (cognitive, motrice, sensorielle)

49 %

Besoins de soins spécialisés: kiné, ergo, ….

42%

Larroque B, Ancel PY, Marret S, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008; 371: 813-820.

09/04/2358

1.Prématurité

09/04/2359

2.Dysmaturité

- Définition.- Étiologies.- Prise en charge.- Devenir.

09/04/2360

La dysmaturité.

DéfinitionDysmature ou hypotrophe ou RCIU: nouveau-né qui

a un PN < 10°P pour le terme ( courbes de croissance).

Le RCIU peut être harmonieux ou disharmonieux.

NB : un enfant peut être prématuré et dysmature.Exemple de RCIU à 40 SA: PN < 2500g. de RCIU + préma: PN de 1500g à 35 SA.RCIU -> immaturité -> morbi-mortalité - proportionnelle au degré de dysmaturité - aggravée par la coexistence d’une prématurité.

09/04/2361

La dysmaturité.

Principales étiologies de la dysmaturité Facteurs extrinsèques: surmenage, médicaments,

alcool, tabac, toxiques, traumatismes, iatrogénie. Facteurs maternels: HTA, insuffisances

placentaires, toxémie gravidique, malnutrition,…. Facteurs fœtaux: malformations, syndromes,

souffrance fœtale, infection (TORCH), grossesse multiple.

Idiopathiques

09/04/2362

La dysmaturité.

Bilan étiologique- Pendant la grossesseEnquête (anamnèse) sur l’environnement de la grossesse. TA, exclure infection, protéinurie, Echo (recherche

malformations, dopplers,…)Éventuellement PA (caryotype,…).

- A la naissanceExamen anat-path, bactério/viro du placenta

- Le nouveau-néExamen clinique et bilan selon le cas.

09/04/2363

La dysmaturité.

Prise en charge 1° = Anticiper : - matériel prêt

- personnel qualifié prêt- dans un centre adapté (niveau selon les

situations)

09/04/2364

La dysmaturité.

Pathologies potentielles: - visibles à la clinique- détresse respiratoire (MMH et DRT) Rx thorax, gaz du sang, lactates, bilan

infectieux- difficultés alimentaires - Hypothermie- Perte de poids importante- polyglobulie, ictère BTC, bilirubinémie T + D.- Lésions traumatiques

09/04/2365

La dysmaturité.

Pathologies potentielles: - visibles aux bilans complémentaires- Hypoglycémie dextro, glycémie- Hypocalcémie calcémie- Infections NFS, CRP, hémoculture,….- malformations échographies, Rx,….

09/04/2366

La dysmaturité.

Prise en charge 2°) Traiter : - Aide à l’adaptation à la vie extra-utérine, si

nécessaire (cfr.: cours Détresses respiratoires)

- Surveillance rapprochée adaptée à la gravité (PN, terme, complications)

- Maternité ou néonatologie

09/04/2367

La dysmaturité.

Traitement des complications:- détresse respiratoire (MMH et DRT) O2, CPAP, V° (! si + préma)- difficultés alimentaires sonde n-g, perf.- Hypothermie incubateur, rampe ch.,….- Perte de poids importante ↑alimentat°, /3 H, perf.- polyglobulie, ictère photothérapie- Lésions traumatiques antalgiques, soins locaux

09/04/2368

La dysmaturité.

Traitement des complications:- polyglobulie, ictère photothérapie- Hypoglycémie lait, eau sucrée, perf.- Hypocalcémie apports calcium + vitamine

D- Infections antibiothérapie IV- malformations chirurgie selon les cas

09/04/2369

La dysmaturité.

Traitement- Préventif : . Informer la jeunesse (alcool, tabac, toxiques,….)

. Recherche les facteurs de risque pdt la grossesse; traiter si possible

. Suivi rapproché de la grossesse , dépister ,…..

09/04/2370

La dysmaturité.

Traitement- Informer, soutenir, accompagner les parentsPenser à prolonger le séjour en maternité de quelques jours

ou proposer une chambre mère-enfant (néonat), pour s’assurer de la reprise pondérale et d’un bon encadrement des parents (alimentation et soins du bébé/ anxiété parentale, voire culpabilité/ dépression maternelle).

Penser à faire une liaison avec la sage-femme à domicile, la PMI, le médecin de famille, le pédiatre de ville. Organiser le suivi.

Particulièrement soutenir les parents.

09/04/2371

La dysmaturité.

Devenir- Neurologique: examen clinique et bilan selon le cas approche diagnostique.- Infectieux: fragilité pendant les premiers mois (! Bronchiolite, GEA à rotavirus ,…).- Hématologiques: ! Anémie ferriprive- Métabolique: ! RCEU et syndrome X (petite taille, obésité,

diabète et maladies cardiovasculaires à l’âge adulte)- Digestif et respiratoire: habituellement bon à long terme.

09/04/2372

2.Dysmaturité

Cours aux esf de 3 ilunga2011 (octobre).

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