UE 9 - Agents infectieux Le 12/02/2019 de 16h30 à 17h30 Dr Stéphane Bretagne Ronéotypeur/Ronéoficheur : Sylvia CHEMAMA/Marc LIN Ronéoficheur/Ronéotypeur : Marc LIN/Sylvia CHEMAMA

COURS 21 Paludisme : épidémiologie et physiopathologie

Les diapos sont identiques à celles de l’an dernier et le professeur a accepté de relire la ronéo. Le cours a duré un peu plus d’une heure. En italique figurent les explications ou anecdotes du professeur permettant de mieux comprendre le cours. N’hésitez pas à vous référer à la fiche synaptique du cours qui est sur moodle. Le mail du professeur : stephane.bretagne@aphp.fr

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PLAN

I. Introduction

II. Schéma de transmission 1. Triade du paludisme 2. Cycle du paludisme

III. Diversité des espèces responsables 1. Description 2. Évolution

IV. Epidémiologie 1. Répartition des espèces dans le monde 2. La lutte antipaludique 3. Le paludisme en France 4. En quelques chiffres

V. Education thérapeutique du patient

VI. Signes clinico-biologiques et de gravité

1. Critères cliniques 2. Critères de gravité et d’hospitalisation 3. Conduite à tenir 4. Anomalies du bilan biologique 5. Traitements

VII. Méthodes diagnostiques : limites et perspectives

1. Techniques directes 2. Techniques indirectes

VIII. Conclusion

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I. Introduction

Pourquoi parle-t-on du paludisme ? La France est le pays européen le plus touché par le paludisme. C’est une maladie importée

des pays au climat tropical, potentiellement mortelle et qui, si diagnostiquée, est constamment curable. On est sûr, si on fait le diagnostic, d’avoir un traitement efficace à 100%.

Lorsqu’il n’est pas correctement diagnostiqué, le paludisme conduit à la mort ou à de graves séquelles. L’année dernière en France nous avons eu deux cas, un homme de 40 ans qui est mort et un autre qui a fait un coma et qui s’est réveillé avec de graves séquelles en fin de vie dont une amputation.

II. Transmission

1. Triade du paludisme

Le vecteur du paludisme est l’anophèle (=moustique) femelle (car c’est elle qui est hématophage, le mâle se nourrit quant à lui de fleurs, de nectar…) à activité vespérale (=privilégie le soir pour faire ses repas sanguins). La capacité vectrice est variable selon les espèces, et le plasmodium peut être différent selon les espèces de moustique. Il faut une quinzaine de jours à température suffisante pour que le parasite s’installe, d’où sa prédominance dans les pays tropicaux.

Le problème du paludisme peut être représenté par une triade. À noter que l’hôte définitif est le moustique et non l’Homme.

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2. Cycle du parasite

Le cycle peut se diviser en différentes parties avec des phases différentes.

Étape humaine (asexuée) - Phase silencieuse d’incubation hépatique (7 à 21 jours) : Lors d’une infection chez l’homme, le plasmodium, sous forme de sporozoïte, va atteindre la circulation sanguine, rejoindre le foie en 30 min et se loger dans les hépatocytes. Cette étape est trop brève pour que le système immunitaire puisse le détecter, et de ce fait, il n’y pas d’installation de défense, ce qui rend compliquée la conception de vaccin antipaludique. Durant cette phase, il y a une multiplication asexuée des parasites, immédiate (P. falciparum) ou différée (P. vivax), et il n’y a pas de manifestation clinique caractéristique (absence ou peu de fièvre). - Phase érythrocytaire : Au bout d’un certain temps, les parasites vont repasser dans le sang et contaminer les globules rouges. Les parasites vont se multiplier et ce, de manière relativement synchrone, c’est-à-dire qu’ils évoluent progressivement au même rythme, arrivent à maturation au même moment et provoquent l’hémolyse d’un grand nombre de globules rouges périodiquement, avec des signes cliniques intermittents (fièvre tierce = augmentation à J1 puis diminution et ré-augmentation à J3). Les parasites à ce stade sont tous sexués mais ils ne se reproduisent pas dans l’organisme humain, ce sera dans l’anophèle que s’effectuera la reproduction du parasite.

/!\ On peut avoir une parasitémie élevée et un patient bien portant, mais d’un moment à l’autre, on passe brutalement d’un patient cliniquement stable à un patient à placer en soins intensifs.

Étape de l’anophèle (sexuée) Les parasites (mâles et femelles) chez un humain infecté vont être absorbés par l’anophèle. Ils vont ensuite produire des oeufs ookinète (=mobile) qui vont migrer dans les glandes salivaires du moustique et aboutir à des sporozoïtes pour être finalement ré-injectés chez un humain sain lors d’un repas sanguin.

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III. Diversité des espèces responsables

1. Description

Il existe plusieurs espèces de Plasmodium, et 4 que l’on doit avoir en tête : - vivax (la plus large répartition géographique) - ovale (uniquement en Afrique, premiers symptômes 60 jours après l’incubation) - malariae (premiers symptômes 30 jours après l’incubation) - falciparum (le plus fréquent >80%, région intertropicale, premiers symptômes 4 jours après l’incubation)

Les deux premières sont responsables de fièvre tierce bénigne, P. malariae de fièvre quarte bénigne, et P. falciparum est l’espèce la plus mortelle.

La question qui se pose est : “Quelle différence y’a-t-il entre ces espèces ?” Les parasites respectent une co-évolution. En effet, P. vivax, qui est associé à l’homme depuis

très longtemps, s’est adapté à la défense immunitaire de son hôte en formant des hypnozoïtes lorsque la reproduction n’est pas propice (temps hivernal, température non suffisante, faible activité des anophèles...).

Cette forme du parasite est cachée dans le foie, entre en dormance et peut rester dans cette phase 2 à 5 ans avant de ressortir (= accès de reviviscence). Le parasite peut ainsi survivre dans des zones froides avant de pouvoir se réactiver lorsque les conditions sont favorables et cela explique la large expansion géographique de vivax.

Contrairement à vivax, falciparum est un parasite récent qui n’a pas encore trouvé de moyen de survivre. En effet lorsque le parasite provoque l’accès palustre, il meurt avec les hématies. Des chercheurs ont récolté les excréments de diverses espèces de primate, et ont retrouvé, en séquençant les ADNs, que falciparum est à l’origine un parasite du gorille, il est donc passé du gorille à l’homme.

En conclusion, plus l’évolution est longue, moins le parasite est agressif car il a trouvé des moyens de survie chez l’homme.

2. Évolution

P. falciparum exerce une pression de sélection sur l’hémoglobine, ce qui a provoqué et permis de conserver chez des populations humaines des modifications génétiques. L’anomalie au niveau de l’hémoglobine a été sélectionnée pour fournir au parasite une hémoglobine de “mauvaise qualité”, et n’aboutira donc pas à la lyse de l’hématie.

Un patient hétérozygote pour toute hémoglobinopathie sera protégé contre le paludisme. On retiendra notamment la drépanocytose qui se maintient en Afrique en raison du paludisme et qui, à l’état hétérozygote permet d’offrir une résistance au paludisme.

L’évolution du parasite est aujourd’hui encore d’actualité. Ces dernières années, un nouveau Plasmodium est apparu, P. knowlesi. C’est un parasite du singe décrit par Knowles en 1932, dont on a observé l’émergence à Bornéo en Asie du Sud-est.

C’est la conséquence de la déforestation qui fait sortir les singes des forêts et les rapprochent des hommes. Ce parasite a longtemps été confondu avec P. malariae, le diagnostic se fait par PCR et identification moléculaire.

La mortalité est élevée (10-15%) et deux cas ont été rapporté en France. En parallèle, on a découvert chez des singes au Brésil une nouvelle espèce de Plasmodium, P. simium, qui s’est avérée être P. vivax, transmis de l’homme au singe.

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IV. Épidémiologie

1. Répartition des espèces dans le monde

P. vivax P. ovale

Amérique latine, Afrique, Asie du Sud Est Afrique et +/- Nouvelle-Guinée

P. falciparum et P. malariae

Zone intertropicale

Les pays concentrant le plus de cas sont : le Nigeria, le Congo, le Burkina Faso, le Mozambique... Le paludisme est un problème essentiellement africain, expliqué par des conditions principalement climatiques, biotiques.

2. La lutte antipaludique

Dans les années 50’-60’, des campagnes de désinsectisation ont été menée en inondant de pétrole les lieux d’infestation des moustiques. Ça s’est fait mais ça n’a en rien résolu le problème en dehors de la pollution…

En 1992, conférence ministérielle de l’OMS, on veut essayer de revenir à la situation antérieure et ne traiter que les accès palustres et non pas toutes les fièvres. En effet, à l’époque tout était traité à la quinine (antipaludique, antipyrétique, analgésique) même le simple rhume, ce qui a créé des problèmes de résistances du plasmodium aux traitements. De nouvelles indications ont été données comme réduire la morbidité par un diagnostic précoce et un traitement rapide ou faire de la prévention sélective.

En 1999, le programme de l’OMS “Faire reculer le paludisme” vise à réduire de moitié le poids du paludisme dans la population d’ici 2010.

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La généralisation de la moustiquaire a grandement contribué à la diminution de l’incidence du paludisme dans le monde à tel point que quand on se rend dans des pays historiquement impaludés (l’Inde par exemple), le risque de contracter la maladie est suffisamment faible pour contrecarrer les effets de la prophylaxie.

3. Le paludisme en France

La France est LE pays européen d’importation du paludisme. Cela s’explique par la population immigrante et le nombre de voyageurs en constante augmentation. Il y a eu initialement une baisse mais on observe une ré-augmentation depuis 2013 qui est à surveiller.

Les cas se répartissent principalement en région PACA (10,2%) et en Île-de-France (52,3% des cas). Les principaux pays d’où sont originaires les malades sont la Côte d’Ivoire (en baisse), le Cameroun (en augmentation) et le Mali (constant).

Le nombre de cas grave a progressivement augmenté (≈300 cas ou ≈14% des cas de paludisme) jusqu’en 2014, et on observe une nouvelle diminution depuis 2015 (≈260 cas ou ≈12,3% des cas de paludisme).

En revanche, la létalité chez les cas grave de paludisme a drastiquement diminué (autour de 3%) et la létalité globale est inférieure à 1%.

4. En quelques chiffres

- Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale avec 3,2 milliards de personnes exposées (97 pays) mais une incidence en baisse. - 215 milliards d’accès palustres/an en 2014 dont 90% en Afrique sub-saharienne. - 0,4 million de morts/an, dont 91% en Afrique (¼ des décès chez l’enfant en Afrique sont dus au paludisme) - En France, le paludisme d’importation est responsable de 5 à 10 morts/an essentiellement dû au retard diagnostique.

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V. Education thérapeutique du patient

Il est primordial d’éduquer le patient et le sensibiliser face aux situations à risque auxquelles il peut être exposé au cours de son existence.

Dans la population caucasienne, le nombre de cas de paludisme déclaré diminue de façon drastique mais augmente chez les patients africains ou d’origine africaine ou ayant des parents africains. Il faut que le patient comprenne l’importance de la protection face au risque de paludisme lorsqu’il a une stimulation antigénique constante. En Afrique, les sujets sont très tôt impaludés et les piqûres sont extrêmement fréquentes. Ainsi, la grande majorité des personnes ont déjà survécu à un 1er accès palustre, et concernant les enfants, ceci est passé dans le compte de la mortalité infantile, mais les adultes ayant survécu ont oublié qu’ils ont déjà été confronté à une rencontre avec ce parasite (souvent car peu symptomatique, simple fièvre). Quant au patient africain vivant depuis 10 ans en France et qui retourne en région impaludée, il se ré-expose au risque d’infection.

Attention alors aux enfants qui ont toujours vécu en France et n’ont pas été éduqués avec le risque de paludisme. Lors d’une visite à la famille, c’est alors l’accès palustre sans avoir été immunisé, le risque est alors bien plus important que chez le patient déjà immunisé. Les accès palustres observés sont alors d’emblée graves. Ce sont ces patients qu’il faut convaincre de prendre une prophylaxie avant de retourner en zone à risque impaludée.

Les programmes comme ceux de l’OMS ont permis une amélioration du diagnostic et également une généralisation des moustiquaires. Ce dernier point est bien accepté et perçu par les populations, le bénéfice étant évident et permettant une réduction des nuisants (point important quand dans certaines régions d’Afrique les individus se font en moyenne piquer 3 fois par nuit). De même, savoir que l’anophèle est un moustique retrouvé essentiellement dans les paysages agricoles, les zones avec peu de vents la nuit, permet de conseiller les patients par exemple sur le port de manches longues +/- aspergé de répulsif la nuit notamment.

L’acceptabilité est un point essentiel dans la prise en charge d’une pathologie, il faut s’assurer, une fois le diagnostic fait, que le patient est observant, suit bien son traitement ou sa prophylaxie, qu’il ne le vomit pas etc. En parlant de diagnostic, quels sont les critères et la conduite à tenir face à une suspicion de cas de paludisme ?

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VI. Signes clinico-biologiques et de gravité

1. Critères cliniques

Les signes cliniques (le professeur est vite passé dessus) d’un accès palustre de primo-invasion, observé dans 90% des cas sont les suivants : – une période d’incubation de 7 à 21 jours, – une fièvre continue ou irrégulière

– des céphalées, myalgies, arthralgies

– des troubles digestifs associés : douleurs abdominales, nausées, ±vomissements, ±diarrhées

– une splénomégalie absente au début (avant la crise hémolytique), ± hépatomégalie (enfant)

– un subictère conjonctival parfois

Cependant, il arrive qu’en tant que médecin nous soyons confrontés à des accès palustres dits

“graves” donc avec complications, dans le cas par exemple d’un retard/d’une erreur au diagnostic (+++), d’une mauvaise observance, ou bien encore d’un manque d’accès aux soins adaptés.

2. Critères de gravité et d’hospitalisation

Il suffit qu’un seul des 13 critères (cliniques ou biologiques) dans la liste ci-dessus soit présent, pour évoquer un “accès grave” de paludisme. Dans ce cas, une hospitalisation en urgence s’impose.

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Les critères d’hospitalisation sont les suivants (déso pour le listing) : *tout signe de gravité (comme évoqué ci-dessus)

Mais aussi :

*l’impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide

*des troubles digestifs compromettant la prise d’un traitement (par exemple face à un patient qui vomit et prend son traitement per os)

*des facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement

*une décompensation de comorbidité, grossesse, enfant, splénectomie

*personne vivant seule

*éloignement d’un centre hospitalier

*absence de médicaments immédiatement disponibles en pharmacie

*impossibilité de suivi

*plaquettes < 50 000/mm³, hémoglobine < 10g/dL, créatininémie > 150mM, parasitémie > 2%

*échec d’un premier traitement

→ Retenir qu’en cas de doute, il vaut toujours mieux hospitaliser le patient par précaution !

Aujourd’hui, on dénombre de moins en moins de cas de paludisme mais pas de moins en moins graves : beaucoup de patients ne respectent pas leur traitement prophylaxique, souvent le médecin traitant n’a pas songé au paludisme et a prescrit des antibiotiques ce qui est complètement inefficace. On retrouve alors le patient dans un état bien plus critique aux urgences avec des parasitémies très élevées.

A noter que si les cas graves augmentent, la mortalité n’augmente pas pour autant en raison de l’efficacité des moyens de réanimation actuels. (attention toutefois aux séquelles qui ne rentrent pas dans le compte de la mortalité)

Le problème de la transmission materno-foetale, plus spécifique aux pays d’Afrique, présente aujourd’hui un risque minime. Désormais, le risque d’être atteint de paludisme est inférieur au bénéfice de prévenir un accès palustre chez le foetus.

3. Conduite à tenir

+++/!\ POINT ESSENTIEL DU COURS /!\+++

● 1 simple question posée par tout médecin lors de l’interrogatoire peut permettre d’évoquer le diagnostic de paludisme devant toute fièvre suspecte : “Où avez-vous voyagé récemment ?”

→ Ainsi, devant toute fièvre au retour d’un pays d’endémie (Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Congo, Sierra Leone, etc.), il faudra rechercher le paludisme et avoir ce réflexe de questionner sur les antécédents de voyage car cette démarche permet d’éviter de nombreuses erreurs d’interrogatoires (le médecin passe souvent à côté du diagnostic) !!!

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Une étude réalisée en 2011, révèle que sur 132 patients admis, seuls 26 ont été interrogés sur leurs antécédents de voyage !

Notez qu’il vaut toujours mieux traiter même si l’on est dans une zone hors diagnostic que de ne rien faire et laisser potentiellement l’infection progresser de façon drastique. Et comme dit plus haut, hospitaliser en cas de doute.

4. Anomalies du bilan biologique

Des perturbations du bilan biologique peuvent être observées et servent à l’évaluation de la gravité et non au diagnostic :

- anémie hémolytique (maximum retardé/accès) - hyperbilirubinémie - thrombopénie - créatininémie élevée - acidose sanguine - hypoglycémie

La recherche d’anticorps contre le Plasmodium spp. ne sert qu’en épidémiologie ou en diagnostic rétrospectif.

Remarquons que dans ces résultats de biologie des patients, on peut retrouver :

*une thrombopénie expliquée par la splénomégalie entraînée par l’hémolyse → les patients ne saignent jamais vraiment, les choses rentrent dans l’ordre d’elles-mêmes

*une anémie profonde même majorée après l’accès palustre → là aussi les choses rentrent dans l’ordre, et il n’est pas nécessaire de transfuser les patients

5. Traitements (pas encore à savoir à notre niveau, le prof est vite passé dessus)

Il existe des traitements curatifs du paludisme mais également prophylaxiques (en prévention par exemple lors d’un voyage dans un pays d’endémie)

La fièvre du falciparum est au “one shot”, le parasite tuant les patients en “one shot” en dehors de tout traitement. Concernant la prophylaxie, il faut donc la suivre durant les 2 mois après retour du pays pour couvrir la phase hépatique/de relargage etc du parasite afin d’éviter une activation du Plasmodium caché et un tableau dramatique.

● Etude des chimioprophylaxies (CNR 2012) peu évoqué

- 70% des patients ne déclarent aucune prophylaxie - Pour ceux qui déclarent une prophylaxie, peu de vrais échecs - Échecs de la chloroquine et proguanil en raison de l’inadéquation avec le pays visité - Doxycycline: sous dosages - Pas d’échec documenté à la atovaquone/proguanil (Malarone®)

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● Sensibilité in vitro aux antipaludéens (CNR 2012) peu évoqué

- Diminution de la résistance à la chloroquine depuis 2006 - Taux modéré de résistance à la méfloquine - Pas de résistance à la quinine - Quelques résistances à l’atovaquone en lien avec un échec thérapeutique → Ces données du CNR permettent de recueillir des données épidémiologiques afin de réactualiser le BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire), bulletin que le professeur nous conseille d’avoir sur nous pour plus tard car il permet par exemple d’indiquer en fonction du pays s’il faut prescrire une prophylaxie ou non, etc.

Ne pas retenir la Malarone ou Atovaquone comme traitement de 1ère intention car les recommandations changent. Pic d’incidence du paludisme d’importation (Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, etc) en France au mois de septembre, et notamment pour le Mali lors de la saison des pluies.

La mortalité des accès graves palustres étant largement due au retard de diagnostic et de traitement, cela implique des mesures diagnostiques avec un résultat en urgence en cas de suspicion de paludisme même au stade de primo-invasion → le délai est ainsi de 2h avant le rendu des résultats (4h au maximum, le patient peut très vite hémolyser, et le tableau s’aggraver).

Découvrons les méthodes de diagnostic existantes.

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VII. Méthodes diagnostiques : limites et perspectives

Une fois l’interrogatoire bien réalisé, et si la suspicion de diagnostic de paludisme semble se confirmer, plusieurs moyens diagnostiques peuvent être utilisés.

On distingue 2 grands types de techniques :

● les techniques DIRECTES, faisant appel à une analyse au microscope optique pour repérer le parasite

exemple : étalement simple (frottis mince) ou concentration (goutte épaisse)

● les techniques INDIRECTES, mettant en évidence la sérologie et la présence d’antigènes dans le sang du malade

exemple : détection d’antigènes par immunochromatographie sur bande (antigène HRP2, isoenzymes de la LDH parasitaire, autres antigènes) ou détection d’acides nucléiques et de mutations de résistance.

1. Techniques DIRECTES

Les 2 principaux tests sont réalisés sur prélèvement de sang dans un tube avec anticoagulant (n’intéressent pas le sérum !) +++

● la goutte épaisse : technique plus sensible où une grosse goutte de sang sera placée sur lame, hémolyser le tout, étaler, permet de placer plusieurs prélèvements sur une même lame pour augmenter la sensibilité→ donc frottis puis casser les hématies puis observer avec oeil averti au microscope = quantité plus importante sur une petite surface, les hématies et l’hémoglobine sont éliminées par éclatement et lavage

● le frottis : goutte de sang à étaler délicatement sur lame, peut être réalisé en hémato, le parasite est vu dans des hématies conservées, permet l’estimation de la parasitémie comme rapport du nb de GR parasités/nb de GR totaux =étalement mince sur lame séparant tous les éléments, le parasite est vu dans les hématies, coloration au Giemsa, forme en bagues à chaton

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2. Techniques INDIRECTES

● tests immunochromatographiques sur bande : de plus en plus fréquent, imbiber de sang total la bandelette, déposer un tampon de lyse également, puis laisser le sang migrer (phase mobile) sur la bandelette, laquelle contient différents anticorps → l’AcM anti HRP2 spécifique du Plasmodium falciparum et l’AcM antiPlasmodium spp.(toutes les espèces responsables du paludisme) et enfin le témoin l’Ac Ig X de Y.

Test fondé sur une reconnaissance Anticorps-Antigène.

→ intérêt : La détection de l’antigène HRP-2 par les bandelettes est une méthode fiable ne nécessitant pas de personnel ni d’appareillage spécialisé

Exemple : - une bande pour l’Ac Ig X de Y → négativation du test - une bande pour l’Ac Ig X de Y et l’AcM anti HRP2 → infection à Plasmodium falciparum - une bande pour les 3 Ac → Plasmodium falciparum ou coinfection - une bande unique pour l’AcM anti Plasmodium spp. → espèce autre que falciparum responsable

Les limites de la recherche d’antigènes sont :

- une absence de quantification : impossibilité de raisonner sur des chiffres de parasitémie

- risque de faux négatifs : si parasitémie faible et peu de signes cliniques, penser à d’autres étiologies telles que la fièvre typhoïde (Ag pas plus sensible que frottis/goutte épaisse)

- risque de faux positifs : l’Ag perdure plusieurs jours ou semaines après accès palustre même dans le cas d’un traitement adéquat et correctement mené après guérison clinique et disparition des parasites sanguins, tentation de reprendre le traitement source de risque d’effets secondaires

● détection par PCR (Polymerase Chain Reaction), méthode qui sera de plus en plus répandue à l’avenir : PCR isothermale (les appareils sont peu sophistiqués), des licences japonaises font des tests pour développer cette technique, en France cela existe et peut se développer pour réaliser un diagnostic encore plus rapide !

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VIII. Conclusion

Le paludisme reste une parasitose fréquente en France (le pays le plus concerné des pays européens avec l’Angleterre). Cette affection est curable dans 100% des cas si elle est prise à temps c’est-à-dire avant l’apparition des signes de gravité, auquel cas sans traitement elle reste potentiellement mortelle. Le mot d’ordre : “Interrogez vos patients est primordial !” ce qui permet d’être très vite orienté vers ce diagnostic si le patient revient d’un pays endémique, et d’organiser une prise en charge précoce. Concernant les mesures de prévention, en général c’est un échec car il n’y a pas toujours de visite chez le médecin avant le voyage, pas de prise de prophylaxie adaptée et pas de mesure physique de prévention.

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Dédicaces

*à Marc, ce binôme de choc qui n’a pas dormi en amphi et est tombé in love de la parasitologie

*à mon trio de feu celui du 7ème rang avec les chaises en bois (seuls les vrais savent)

*à Anita et son potentiel Fashion Week, seule fille à qui les sweats orange vont si bien (et qui connaît tous les gif de déhanché d’arrière-train)

*à Amélie, sa passion café (j’ai pas pu résister), sa nouvelle coupe au carré, la seule qui écoute “vraiment” en cours et nous aide quand on est pommées

*à Emilie et ses p’tits thermos, ses graines de soja et ses produits bio, nouvelle instagrameuse incontournable, go code promo

*à Lucie ma p’tite chinoise sans qui les TD et même la vie (l’abus) ne seraient pas pareils, au rattrapage de sémio ortho, et à son coup de pied de krav en plein périnée, love ya’

*à mes anciens costagiaires : Alex et ses micro-siestes, Charlotte et son bus, Myriam la maman ; mais aussi à Margot et Eulalie (cessez de faire la rue Michel svp)

*à mes costagiaires actuels et leurs dons pour faxer les demandes d’ETT, typexer des pancartes, et rester debout toute la matinée

*à Salomé celle qui aura réussi à tester toutes les L1 de la région parisienne, j’te charrie mais au fond tu sais que t’es ma sista besta #BRS #EEIF

*à Bertrand l’éternel (t’impasses pas l’infectio, on se retrouve déjà en psycho)

*à Thierry, parce qu’on oublie pas les vrais et que même si on se croise plus trop je t’aime toujours autant

*aux loubavitchs de Bichat & de Larib

*à la scolarité et sa disponibilité, au français de Laura B.

*au prix qui nous sera décerné après avoir été élu meilleure ronéo de l’année

*à tous ceux que je n’ai pas mentionnés même si je devrais

*à toute la promo parfois collabo mais toujours au top niveau