Énurésie Nocturne

Isolée

2

Énurésie Nocturne Isolée

Sommaire Définitions Physiopathologie Épidémiologie Évolution Répercussions Prise en charge

- Traitements non médicamenteux- Traitements médicamenteux

Enquête nationale "Pipi au lit"

Énurésie Nocturne Isolée

Une pathologie encore trop souvent passée sous

silence

Énurésie Nocturne Isolée

Définitions

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(1) Norgaard JP et al. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. BJU 1998 ; 81 (suppl3) : 1-16.(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561.

Définitions

Les enfants atteints d’Énurésie Nocturne mouillent leur lit pendant leur sommeil et ne sont en général pas réveillés par leur « pipi au lit » (1)

L’Énurésie est dite Isolée (ou monosymptomatique) quand il n’existe pas de symptômes diurnes suggérant une affection de l’arbre urinaire inférieur (2)

6

Définitions

Énurésie Nocturne PrimaireEnfant n’ayant jamais été propre la nuit au moins 6 mois

consécutifs (1)

Énurésie Nocturne Secondaire Enfant ayant déjà été propre la nuit au moins 6 mois

consécutifs (1)

Survenue le plus souvent en réponse à un évènement stressant (séparation des parents, décès d’un proche, naissance d’un frère ou d’une sœur…)(2-3)

(1) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561.(2) Barthe P et Barret F. Aspects cliniques. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 83-88.(3) Van Egroo A et Foulard M. Aspects sociaux. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 64-73.

7

Répartition Énurésie Nocturne Primaire/

Énurésie Nocturne Secondaire

80 %

20 %

Énurésie Nocturne Primaire

Énurésie Nocturne Secondaire

(1) Barthe P et Barret F. Aspects cliniques. In: Enurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier 1997 : 83-88.

(1)

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Acquisition du contrôle vésico-sphinctérien

Test de développement de Gesell et al (1)

À 18 mois : L’enfant indique quand la culotte est mouilléeÀ 24 mois : Propreté diurne acquiseÀ 36 mois : Propreté acquise la nuit avec l’aide des parentsÀ 42 mois : Propreté acquise de manière autonome bien que

des incidents nocturnes puissent survenir épisodiquement jusqu'à 5-6 ans

Il est convenu de ne considérer l’Énurésie Nocturne comme « pathologique » qu’après l’âge de 5 ans (2)

(1) Schmit G. Acquisition de la propreté. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 57-63.(2) Lenoir G. Définitions. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 32-40.

Énurésie Nocturne Isolée

Physiopathologie

10

Physiopathologie

HÉRÉDITÉ (1,4)

Risque d’être énurétique- 77 % si les deux parents étaient énurétiques- 44 % avec un parent énurétique- 15 % dans la population générale

(1) Fischbach M. Hypothèses pathogéniques. In : Cochat P. Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Elsevier Ed 1997 : 89-96. (2) Djurrhus JC et Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opinin Urol 2002 ; 12 : 317-320(3) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457(4) Bakwin H. The genetics of enuresis. In : Kolwin I, MacKeith RC, Meadow SR, eds Bladder control and enuresis. Philadelphia :

Lippincott 1973 : 73-7

Énurésie NocturneIsolée

PATHOLOGIEPATHOLOGIEMULTIFACTORIELLEMULTIFACTORIELLE

POLYURIE NOCTURNE (1,2)

Déficit relatif de la sécrétion nocturne de l’ADH

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES (3)

CAPACITÉ VÉSICALE REDUITE (1)

CAPACITÉ D’ÉVEIL DIMINUÉE (1)

11

Polyurie nocturne Perturbation du rythme circadien de sécrétion de l’ADH (1,2)

Réabsorption tubulaire d’eau réduite (4)

Augmentation du volume urinaire nocturne dépassant la capacité vésicale (4)

0

1

2

3

4

5

Témoins (n = 11) Énurétiques (n = 15)

ADH Jour (pg/ml)

ADH Nuit (pg/ml)

p < 0,05 NS

1,42±1,11

3,14±1,93

1,58±1,24

2,12±1,73Diminution du pic nocturne de la sécrétion d’ADH (3)

(1) Fischbach M. Hypothèses pathogéniques. In : Cochat P. Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Elsevier Ed 1997 : 89-96.(2) Djurhuus JC et Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opin Urol 2002 ; 12 : 317-320.(3) Rittig S et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989 : 256 : F 664-671.(4) Butler RJ and Holland P. The three systems : a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000 ; 34 : 270-277.

Physiopathologie

12

Polyurie nocturne Perturbation du rythme circadien de sécrétion de l’ADH (1,2)

Physiopathologie

Énurésie Nocturne Isolée

Épidémiologie

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Épidémiologie

Une fréquence élevée de l’énurésie nocturne 9,2 % des enfants de 5 à 10 ans (1)

11,2 % des enfants de 5 à 7 ans (1)

400 000 enfants âgés de 5 à 10 ans en France* (1-2)

Une prévalence comparable dans tous les pays au monde (3)

Les garçons sont plus fréquemment touchés que les filles (4)

*Estimation en fonction des données INSEE sur la population française (réf 2) et les résultats de l’enquête SOFRES (réf 1)

(1) Lottmann HB. Traitement de l’énurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : 987-990(2) Données INSEE, 1999(3) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561(4) Lenoir G. Définitions. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 32-40.

15

Sévérité

Dans l’enquête SOFRES conduite en France auprès de 3803 enfants âgés de 5 à 10 ans (1) :

66 % (150/228) des enfants mouillent leur lit 1 nuit /mois

37 % (84 /228) plus d’1 nuit / semaine

22 % (50/228) toutes les nuits

(1) Lottmann HB. Traitement de l’énurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : 987-990

16(1) Baeyens D et al. Attention deficit/hyperactivity disorder in children with nocturnal enuresis. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2576-2579

Énurésie Nocturne et déficit de l’attention /hyperactivité

Baeyens et al, 2004 (1) Étude de la prévalence des déficits de l’attention/hyperactivité définis

selon les critères du DSM-IV chez 120 enfants énurétiques âgés de 6 à 12 ans (80 garçons et 40 filles ; âge moyen : 8 ans)

Interviews des parents ; questionnaires remplis par les parents et/ou les enseignants ; consultations des dossiers médicaux

Résultats

- 15 % (n= 18) des enfants énurétiques présentent un déficit de l’attention et un syndrome d’hyperactivité

- 22,5 % (n=27) un déficit de l’attention

- 2,5 % (n=48) un syndrome d’hyperactivité

Enurésie Nocturne et déficit de l’attention / hyperactivité

Énurésie Nocturne Isolée

Évolution

18

Évolution

Une évolution spontanée vers la guérison

environ 15 %/an des enfants non traités (1)

(1) Hjalmas K et al. Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 919-22

19(1) AFSSAPS. Avis de la Commission de la transparence 5 août 2005(2) Van Egroo A, Foulard M. Aspects sociaux in : Enurésie et troubles mictionnels. Cochat P. Elsevier Ed 1997 : 64-73

Évolution

Une évolution vers une dégradation marquée de la qualité de vie (1)

Des répercussions sur la vie sociale et familiale de l’enfant (2)

Énurésie Nocturne Isolée

Répercussions

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Répercussions de l’Énurésie Nocturne

Somatiques Lésions cutanées dues à l’irritation et à la macération (1)

Sur le développement psycho-affectif et intégration sociale de l’enfant

Anxiété, sentiment de culpabilité ou opposition (1)

Repli sur soi, limite des contacts sociaux avec ses camarades (1)

État infantile (1)

Perte de l’estime de soi (2)

(1) Van Egroo A et Foulard M. Aspects sociaux. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P. Elsevier Ed 1997 : 64-73(2) Hjalmas K et al. Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 919-22.

22

Répercussions de l’Énurésie Nocturne

Résultats d’une enquête réalisée auprès de 3803 enfants scolarisés âgés de 5 à 10 ans en France,(228 enfants ont rempli le questionnaire relatif à leur Énurésie Nocturne) (1)

42 % des enfants (96/228) déclarent être très ennuyés,(15% modérement, 26% lègèrement, 15% pas du tout)

43 % (96/228) des enfants ne vont pas dormir chez leurs amis,

36 % (82/228) ne partent pas en vacances en dehors de la famille du fait de leur Énurésie Nocturne,

85 % (148/228) ont estimé qu’il pourrait être utile de parler de leur problème à un médecin

(1) Lottmann HB. Traitement de l’énurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : 987-990

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Énurésie Nocturne et scolarité

L'école : une place prépondérante dans la vie de l'enfant, notamment dans le développement de ses relations socialesA prendre en compte lors de la prise en charge de l'énurésie

Un dépistage précoce : une meilleure prise en charge de l'affection et de ses répercussionsOr, il s'agit d'une pathologie dont les parents ne parlent pas forcément lors des visites de routine

24

Prise en charge de l'énurésie et vie scolaire : conseils pratiques

Responsabiliser, motiver et impliquer l'enfant dans la prise en charge de son énurésie nocturne

Répartir les apports hydriques de l'enfant tout au long de la journée scolaire

Donner une gourde ou une bouteille d'eau à l'enfant à l'école pour qu'il boive régulièrement

Éviter les boissons gazeuses et les sucreries car le gaz carbonique et le sucre favorisent l'augmentation de la diurèse

Répartir les mictions tout au long de la journée scolaire selon le rythme de l'enfant

Expliquer à l'enfant qu'il ne doit pas se retenir

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Prise en charge de l'énurésie et vie scolaire : conseils pratiques

Assurer une durée de sommeil suffisante pour son âge et nécessaire à l'apprentissage scolaire

Inciter l'enfant à accepter de dormir chez ses amis : prévenir les parents qui invitent l'enfant à dormir. Il pourra se sentir en confiance et le lien social ne sera pas rompu

Inciter l'enfant à partir en classe verte, colonie : informer la personne responsable avant le départ en présence de l'enfant. Il se fera un allié durant cette période hors de chez lui pendant laquelle il a tendance à angoisser

26

Répercussions sur la vie familiale

Les mères sont préoccupées par (échelle de 1-7) (1) : L’impact émotionnel (5,66) Les relations sociales (5,02) L’odeur (3,70) Le surcroît de lavage (2,92) Le coût financier (2,70)

Un taux de punition de 37 % en Grande-Bretagne et de 35,8 % aux Etats-Unis dans les années 1980, et de 5,6 % en Allemagne dans les années 1990 (2)

Conflits à gérer, opposition du couple dans la gestion du symptôme, remise en cause des responsabilités

(1) Butler RJ et al. Maternal attributions and tolerance for nocturnal enuresis. Behav Res Ther 1986 ; 24, 3 : 307-312(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 :

2545-2561

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Répercussions sur la vie familiale

Un coût financier (1)

Souvent sous-estimé

Peu d’études l’évaluent

Pour une famille ayant un enfant énurétique : environ 200 euros/an en moyenne

NB : Pour les couches, n’ont été considérées que les dépenses occasionnées à partir de l’âge de 6 ans jusqu’à la 1ère consultation, leur suppression ayant été préconisée

(1) Gouda H et al. L’énurésie et les troubles mictionnels bénins de l’enfance. II. Coût de la prise en charge. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 65-69

28

Conclusion

Savoir identifier les répercussions et comprendre leur impact : éléments essentiels de la prise en charge qui peuvent permettre de prévenir un éventuel impact délétère sur le développement de l'enfant

Nécessité d'établir une relation de confiance entre l'enfant, le médecin et la famille

Énurésie Nocturne Isolée

Prise en charge

30

Prise en charge

Amélioration de l’estime de soi des enfants atteints d’Énurésie Nocturne Primaire Isolée traités, même en cas de succès partiel (1)

Prendre en charge sans tarder

(1) Moffatt M et al. Improvements in self-concept after treatment of nocturnal enuresis : randomized controlled trial. J Pediatr 1987 ; 110 (4) : 647-52

31

Traitements non médicamenteux :Conseils hygiéno-diététiques

Traitement d’une éventuelle constipation associée

32

Traitements non médicamenteux :Conseils hygiéno-diététiques

Calendrier mictionnel

33

Traitements non médicamenteux : Alarmes sonores

Méthode dite de conditionnement (1)

2 à 8 semaines pour qu’un résultat soit obtenu (1)

2 à 4 mois pour renforcer ce résultat et prévenir les rechutes (1)

Un taux moyen de succès de 68 % (2)

(1) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457.(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ;

171 : 2545-2561.

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Traitements non médicamenteux : Alarmes sonores

Méthode dite de conditionnement (1)

Nécessite - Des conditions particulières de logement : chambre individuelle - Des parents impliqués au début du traitement car le réveil est obligatoire (1) - Un enfant motivé, suffisamment mature pour en comprendre le

fonctionnement et l’accepter (1-2)

- Une absence de trouble émotionnel, psycho-affectif, de stress

Limites- Pannes, fausses-alarmes (par sudation excessive), sensation de froid, échec

de réveil de l’enfant et réveil des autres membres de la famille- Non Remboursé par la Sécurité sociale (2005) (3)

(1) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457.(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 :

2545-2561.(3) ANAES. Evaluation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire monosymptomatique. Mars 2003

35(1) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457.(2) ANAES. Évaluation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire monosymptomatique.

Mars 2003.

Un usage limité en raison de leur toxicité potentielle (2)

Traitements médicaux : Antidépresseurs tricycliques

Un mode d’action imparfaitement connu (1)

Un taux de guérison : environ 30 % (1)

Une concentration plasmatique efficace proche de celle responsable d’effets secondaires de type anticholinergique (1)

Trouble de l’accommodation, sécheresse de la bouche, constipation

Un risque de surdosage mortel (2)

Un risque d’effets toxiques (hyperexcitabilité myocardique et tachycardie supraventriculaire (1))

36

Traitements médicamenteux : Anticholinergiques (oxybutynine)

N’ont jamais été des médicaments de l’Enurésie Nocturne Isolée (1)

Leurs indications (1) Incontinence urinaireImpériosité urinaire et pollakiurie en cas d’instabilité vésicale

pouvant résulter d’une instabilité idiopathique du détrusor ou d’atteintes vésicales neurogènes (1)

(1) Résumé des Caractéristiques du Produit (Vidal 2005)

Énurésie Nocturne Isolée

Minirinmelt, les atouts de la galénique

38

En pédiatrie : un constat

39

Le lyophilisat oral¹

Retenu par l’EMEA comme une forme galénique de choix pour la population pédiatrique¹

Amélioration de l’acceptabilité des médicaments par les enfants¹

1. EMEA Reflection paper: formulations of choice for the paediatric population.EMEA/CHMP/PEG/194810/2005

Le lyophilisat oral : une innovation galénique

40

Administration facilitée : voie sublinguale

Dissolution instantanée sous la langue Sans goût, sans lactoseNe nécessite pas de prise d’eau :

favorise le Bon Usage de la DesmopressineAction anti-diurétique moyenne de 8 heuresPréférence par les enfants de moins de 12 ans¹

(1) Abstract P219 Congrès des Sociétés de Pédiatrie - Lyon 14-17 juin 2006 - Archives de Pédiatrie 2006;vol.13;n°6:p 954

MinirinMelt et l’Enurésie Nocturne Isolée

41

De la bioéquivalence à la pratique :

Tableau d’équivalence entre MINIRIN® comprimé et MINIRINMELT

MINIRIN® MINIRINMELT

comprimé lyophilisat oral

Acétate de Desmopressine

Desmopressine base

0,1 mg 60 µg

0,2 mg 120 µg

0,4 mg 240 µg

Une exposition au principe actif similaire avec un dosage moindre

MinirinMelt et l’Enurésie Nocturne Isolée

42

Il convient, comme toujours de :prendre Minirinmelt en prise unique le soirrespecter la restriction hydrique au minimum 1 heure avant la prise et 8 heures

après s’assurer que, chez l’enfant, l’administration se fait sous la surveillance d’un

adulte respecter la posologie minimale efficace, définie lors de la période d’adaptation

posologique, entre 120 µg et 240 µg (exceptionnellement jusqu’à 360 µg)

Et d’optimiser la prise en charge :vider sa vessie juste avant de se coucher ou de s’endormir ne pas boire la nuit….

MinirinMelt en pratique

43

Il existe une variabilité interindividuelle importanteCertains patients vont avoir besoin d’ une dose plus importante de desmopressine

Certains patients ont plusieurs épisodes énurétiques par nuit

50% des patients ont des épisodes en deuxième partie de nuitNécessité d’avoir une activité antidiurétique qui couvre

toute la nuit

Nécessité d’avoir la bonne dose pour chaque patient afin d’optimiser le succès de la prise en charge

Pourquoi MinirinMelt 240 µg ?

44

Biodisponibilité augmentée par rapport au comprimé Rapidité d’action : concentration plasmatique atteinte entre 0,5 et 2h Une dose moindre de desmopressine par rapport à la forme comprimé

Bioéquivalence prouvée

Minirin comprimés Minirinmelt

0,1 mg 60 µg

0,2 mg 120 µg

0,4 mg 240 µg

MinirinMelt 240 µg

Énurésie Nocturne Isolée

Enquête « Pipi au lit »

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Un engagement Ferring dans l’Énurésie Nocturne Isolée

Enquête Nationale PIPI AU LIT Initiée le 1er octobre 2002 auprès des parents et des enfants sous

l’égide d’un comité multidisciplinaire d’experts- E. Antier, pédiatre, Paris - D. Aubert, chirurgien pédiatrique CHU Saint-Jacques, Besançon- JP. Blanc, pédiatre, Saint-Étienne- A. van Egroo, néphropédiatre Hôpital Jeanne de Flandre, Lille- JM. Guys, chirurgien Hôpital d’enfants de la Timone, Marseille- HB. Lottmann, chirurgien des hôpitaux, spécialiste en urologie de l’enfant et de l’adolescent

hôpital Necker-enfants, Paris- J. Moscovici, chirurgien urologie pédiatrique CHU Toulouse

Population évaluée - Enfants de 5 ans et plus

• Qui font pipi régulièrement sans jamais avoir été propres la nuit depuis leur naissance, et sans interruption de plus de 6 mois.

• Ne présentant pas de signe associé (fuite durant la journée, infection urinaire …)

47

Enquête PIPI AU LIT

Mise à la disposition des parents d’un les mettant en contact avec Follow-up, société spécialisée dans les enquêtes observationnelles

6 mois à 1 an

plus tard

Envoi du 1er questionnaire aux parentsObjectif : préciser les caractéristiques, les répercussions

de l’ENPI et les attitudes des parents face à cette affection

Envoi du 2ème questionnaire aux parents répondeurs Objectif : connaître l’évolution de l’ENPI en fonction

de sa prise en charge dans les mois précédents

Envoi du 3ème questionnaire aux parents ayant répondu aux deux premiers questionnaires

Objectif : connaître le vécu du « pipi au lit » des parents et de l’enfant

6 mois à 1 an

plus tard

48

Enquête PIPI AU LIT

Des outils pour élargir la participation des parents et des enfants à l’enquête

Site Internetwww.pipi-au-lit.net

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