UE11 – Appareil Locomoteur Pr. Vacher Le 08/02/2018 de 15h30 à 17h30Ronéotypeur : Marguerite BILLETTE Ronéoficheur : Julia BONA

Initialement ce cours devait porter sur le genou, le professeur a décidé de changer l'ordre des courspour que cela soit plus logique.

Les questions tombables sont :- les moyens de stabilité de la hanche- les muscles moteurs de l'articulation de la hanche

Email du professeur : christian.vacher@aphp.frLe professeur a accepté de relire la ronéo.

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Cours 11 : La hanche et sa région : anatomieet biomécanique

Plan du cours

I/ Articulation de la hanche 1) La tête fémorale 2) Le cotyle 3) Moyens d'union 4) Coupe frontale de la hanche

II/ Muscles de la hanche 1) Muscles extenseurs 2) Muscles fléchisseurs 3) Muscles abducteurs 4) Muscles adducteurs 5) Muscles rotateurs latéraux

III/ Vascularisation et balance de Pauwels 1) Balance de Pauwels 2) Vascularisation 3) Coupe transversale de la hanche

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I/ Articulation de la hanche

L'articulation de la hanche est un compromis entre la stabilité et la mobilité. Elle doit être stable carelle supporte tout le poids du corps mais également mobile dans les 3 plans de l'espace. Elle permet lajonction entre le tronc et le membre inférieur. Il s'agit d'une articulation sphéroïde.

1) La tête fémorale

1 : tête fémorale (2/3 de sphère) recouverte de cartilage 6 : fossette pré-trochantérique2 : col anatomique 7 : col chirurgical3 : grand trochanter 8 : angle cervico-diaphysaire (d'inclinaison)4 : petit trochanter 9 : angle d'antéversion du col du fémur5 : crête intertrochantérique 10 : angle acétabulaire

Le col chirurgical, situé entre les deux trochanters, est le siège de la majorité des fractures du col dufémur, c'est pourquoi on le différencie du col anatomique.

La stabilité de l'articulation est dépendante des différents angles de la tête fémorale, ces angles sontcalculés grâce au scanner. L'angle cervico-diaphysaire normal chez l'adulte est de 130°, l'angled'antéversion est de 10 à 15° et l'angle acétabulaire est de 10°. Il existe aussi un angle de couverture dela tête fémorale entre la ligne passant par l'extrémité supéro-latérale du cotyle et le centre de la têtefémorale et une ligne verticale partant du centre de la tête fémorale. Il mesure environ 30°.

Chez les nouveau-nés, les angles cervico-diaphysaire et acétabulaire sont plus grands (environ 25°pour l'angle acétabulaire et 145° pour le cervico-diaphysaire) ce qui entraine un risque plus importantde luxation de la hanche (on retrouve également cette particularité chez les bretons où on parlera dedysplasie congénitale de la hanche).Ces angles font partie des conditions anatomiques (ou osseuses) de la stabilité de l'articulation.

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2) Le cotyle Vue antérieure Vue latérale

1 : ilion 2 : ischion 3 : pubis 4 : foramen obturé 5 : cotyle 6 : croissant articulaire 7 : ligament rond (ou de la tête fémorale) 8 : incisure acétabulaire 9 : labrum (ou bourrelet) / fibro- cartilage 10 : ligament transverse de l'acétabulum 11 : fosse acétabulaire (arrière-fond)

Le cotyle est le centre embryologique de la hanche, il est à la réunion de l'ischion, de l'ilion et dupubis. Au fond du cotyle se trouve la fosse acétabulaire. Cette fosse est rugueuse et composée d'os (etpas de cartilage), elle n'est donc pas en contact avec la tête fémorale.L'incisure acétabulaire est un élément d'instabilité. Il existe donc un ligament pour compenser, leligament transverse de l'acétabulum. Ce ligament est composé de cartilage au niveau de sa partieinterne. Il existe également une capsule (manchon fibreux) qui entoure l'articulation entre le cotyle et le col dufémur et augmente la stabilité de la hanche. Les autres éléments permettant la stabilité sont le labrum,qui approfondit l'articulation, et le ligament rond, qui relie le cotyle et la tête fémorale.

3) Les moyens d'union

Vue antérieure Vue postérieure

1 : ligament ilio-fémoral 5 : diaphyse 1a : partie latérale 6 : grand trochanter 1b : partie médiale 7 : fossette pré-trochantérique2 : ligament pubo-fémoral 8 : éminence ilio-pectinée 3 : ligament ischio-fémoral 4 : tubérosité ischiatique

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Des ligaments renforcent la capsule fibreuse entourant l'articulation. Il y en a 3 :

- le ligament ilio-fémoral. Il est composé de 2 parties, une partie latérale qui limite la rotation de lahanche et une partie médiale qui limite l'extension de la hanche (permettant ainsi de rester debout sanstrop contracter les muscles). La partie latérale s'attache au niveau du grand trochanter et de la partiesupérieur du cotyle. La médiale débute également au niveau du cotyle et se termine sur la fossette pré-trochantérique.

- le ligament pubo-fémoral. Il part de l'éminence ilio-pectinée et se termine sur la fossette pré-trochantérique.

- le ligament ischio-fémoral. Il part de la tubérosité ischiatique et se termine sur le grand trochanter.

Ces ligaments permettent de stabiliser la hanche en extension (car ils sont tendus en extension).

4) Coupe frontale de la hanche

sd 1 : capsule fibreuse 2 : labrum 3 : membrane synoviale 4 : ligament rond

Le ligament rond se fixe sur la tête fémorale, plus précisément sur la fossette du ligament rond, il estensuite plaqué au fond du cotyle et sort de la capsule fibreuse au niveau de sa partie inférieure.Il sépare ainsi la membrane synoviale en deux compartiments.

Dans le ligament passe une artère, l'artère de la tête fémorale, qui vient irriguer la tête du fémur. Ils'agit d'une branche de l'artère obturatrice. Chez les personnes sous corticoïdes ou qui consomment des toxiques, il y a un risque de nécrose de latête fémorale par obstruction de cette artère.

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II/ Muscles de la hanche1) Muscles extenseurs

Vue postérieure 1 : muscle grand fessier Muscles ischio-jambiers : 2 : biceps fémoral 2a : chef court 2b : chef long 3 : semi-membraneux 4 : semi-tendineux 5 : tubérosité ischiatique 6 : nerf sciatique (ischiatique) 7 : tibia 8 : fibula

Le muscle grand fessier est utilisé majoritairement pour courir. Pour poser une prothèse de hanche, onpasse par le grand fessier et c'est pour cela que les patients mettent plus de temps à reprendre la coursealors qu'il remarchent vite après l'opération. Le grand fessier se termine sur la ligne âpre du fémurpour le plan profond et sur le tractus ilio-tibial pour le plan superficiel. Il est innervé par le nerf glutéalinférieur.Les muscles ischio-jambiers sont innervés par le nerf sciatique. L'extension de la hanche peut atteindre 10 à 15°.

2) Muscles fléchisseurs

Vue antérieure Vue latérale 1 : muscle ilio-psoas 1a : muscle iliaque 1b : muscle psoas 2 : muscle sartorius 3 : muscle tenseur du fascia lata 4 : ligament inguinal 5 : nerf fémoral 6 : pâte d'oie 7 : épine ischiatique antéro- supérieure 8 : crête iliaque 9 : fascia lata (tractus ilio- tibial) 10 : muscle grand fessier

Le muscle ilio-psoas est un muscle fléchisseur puissant. Il est composé des muscles psoas, quiprovient de la région lombale, et iliaque, qui s'insère au niveau de la crête iliaque. Il se termine sur lepetit trochanter. Il est innervé par le nerf fémoral.

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En cas d'appendicite aiguë, l'inflammation de l'appendice (collé au psoas) entraîne un psoïtisme, c'est àdire une contraction du psoas. C'est pour cela que les patients ayant une appendicite sont souventrecroquevillés sur eux-même.

Le tenseur du fascia lata (ou tenseur du tractus ilio-tibial) s'attache sur l'épine iliaque antéro-supérieure. Le fascia lata s'insère sur la crête iliaque et se termine au niveau de la tubérosité tibial, à laface antérieure du tibia. Il est innervé par le nerf glutéal supérieur.Le muscle sartorius est un muscle fléchisseur accessoire. Il part de l'épine iliaque antéro-supérieure etse termine sur la pâte d'oie. Il est innervé par le nerf fémoral.La flexion de la hanche peut atteindre 120°.

3) Muscles abducteurs

Vue postérieure 1 : muscle moyen fessier 2 : muscle petit fessier 3 : muscle piriforme 4 : nerf glutéal supérieur 5 : artère glutéale supérieure

L'abduction est l'éloignement d'un membre de la ligne médiale du corps. Les muscles moyen et petit fessiers permettent abduction mais également la stabilisation latérale notamment à la marche. Le moyen fessier part de la crête iliaque et se termine sur la face latérale postérieure du grand trochanter. Le petit fessier s'insère sur la fosse iliaque externe et se termine sur le bord antérieur du grand trocanter.Ces deux muscles sont innervés par le nerf glutéal supérieur. Le muscle piriforme n'est pas un muscle abducteur. L'abduction de la hanche peut atteindre jusqu'à45°.

4) Muscles adducteurs

Vue antérieure

1 : muscle pectiné 2 : muscle long adducteur 3 : muscle court adducteur 4 : muscle grand adducteur 5 : hiatus du grand adducteur 6 : nerf obturateur

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Les adducteurs se situent dans la loge des adducteurs. On y trouve :

- le muscle pectiné qui va de l'éminence ilio-pectinée à la ligne âpre du fémur (face postérieure dufémur)- le muscle long adducteur qui va du pubis à la ligne âpre du fémur- les muscles court et grand adducteurs qui partent de la branche ischio-pubienne. Le court adducteuret la faisceau antérieure du grand adducteur se terminent sur la ligne âpre également. Le faisceauprofond du grand adducteur forme un hiatus dans lequel passe l'artère fémorale.

Tous ces muscle sont innervés par le nerf obturateur (composé d'une branche superficielle et d'unebranche profonde) sauf le faisceau profond du grand adducteur qui est innervé par le nerf ischiatique.

L'adduction de la hanche peut atteindre 35°.

5) Muscles rotateurs latéraux

Vue postérieure

1 : ligament sacro-tubéral 2 : muscle piriforme 3 : muscle obturateur interne 4 : muscle obturateur externe 5 : muscle carré fémoral 6 : nerf sciatique

La rotation latérale est permise par les muscles pelvi-trochantériens qui sont les muscles piriforme,obturateur interne, obturateur externe, jumeaux supérieur et inférieur et carré fémoral. Le piriforme va de la face antérieure du sacrum au bord supérieur du grand trochanter. L'obturateur interne s'insère sur le pourtour du foramen obturé et est entouré par les muscles jumeauxsupérieur (part de l'épine ischiatique) et inférieur (part de la tubérosité ischiatique). Les musclesjumeaux se terminent avec l'obturateur interne sur le grand trochanter.Le carré fémoral débute au niveau du bord latéral de la tubérosité ischiatique et se termine sur larégion intertrochantérique.Les muscles piriforme, obturateur interne, jumeaux et carré fémoral sont innervés par des branches duplexus sacral. Le muscle obturateur externe, qui se termine sur la fosse trochantérique, est innervé par le nerfobturateur.La rotation latérale de la hanche peut atteindre 30°. La rotation médiale est limitée.

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III/ Vascularisation et balance de Pauwels1) Balance de Pauwels

En position monopodale (sur 1 seul pied)

1 : poids du corps s'exerçant sur la hanche

La hanche est soumise à de fortes contraintes mécaniques. Elle est soumise à deux forces, le poids ducorps et l'action des muscles abducteurs qui luttent contre ce poids. On peut représenter le bassin sous la forme d'une balance où les deux extrémités du fléau représententles hanches. Si l'on se tient sur un seul pied, le poids du corps se concentre sur une seul hanche,pourtant le bassin reste horizontal. Ce maintient horizontal est permis par les muscles abducteurs.

Sur un pied, le poids est donc multiplié au niveau de la hanche. La force des muscles doit donc êtremultipliée également. Il faut soit avoir des muscles très puissants, soit être maigre.C'est la raison pour laquelle les personnes obèses ont de l'arthrose de la hanche de façon plusimportante. Le poids exercé sur la hanche ne peut pas être compenser par les muscles abducteursentraînant ainsi une usure prématurée de l'articulation. L'angle cervico-diaphysaire intervient également dans cette balance. S'il est trop ouvert, l'articulationest excentrée, entraînant une modification des contraintes mécaniques et donc une usure plus précoce. 2) Vascularisation Vue antérieure

1 : artère fémorale 2 : artère profonde de la cuisse 3 : artère circonflexe médiale 4 : artère circonflexe latérale 5 : artère obturatrice 6 : artère du ligament de la tête fémorale 7 : ligament de la tête fémorale En cas de fracture trop importante, on peut observer une nécrose de la tête fémorale. Il faut alors la remplacer par une prothèse de hanche.

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3) Coupe transversale de la hanche

1 : symphyse pubienne 11 : muscle grand fessier2 : pubis 12 : muscle vaste latéral3 : membrane obturatrice 13 : muscle tenseur du fascia lata 4 : fascia lata 14 : muscle droit fémoral5 : muscle long adducteur 15 : muscle ilio-psoas6 : muscle court adducteur 16 : muscle sartorius7 : muscle pectiné 17 : nerf sciatique8 : muscle obturateur externe 18 : nerf fémoral9 : muscle obturateur interne 19 : artère fémorale10 : muscle carré fémoral 20 : veine fémorale

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