COORDINATION PLURIDISCIPLINAIRE ET

PRÉVENTION DE LA IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE CHEZ LA

PERSONNE ÂGÉE

Journées PIC

Jeudi 24 Juin 2010

AL DEBRUYNE

Pharmacien assistant spécialiste

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (1)

Définitionsiatrogène

toute conséquence indésirable ou négative sur l'état de santé individuel ou collectif, de tout acte pratiqué ou prescrit par un professionnel de santé et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé

engendré, au sens de ce qui est produit, ou déterminé par l’activité médicale, et plus généralement par toute activité de soin

pathologie iatrogènetoute pathologie ou manifestation clinique indésirable

pour le patient résultant de toute activité de soins

2

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (2)

Étude ENEIS Événements indésirables graves (EIG) liés aux

soins : 4 % des hospitalisations (39 % dues aux médicaments)

250 000 à 460 000 EIG chaque année durant l’hospitalisation (20 % liés aux médicaments)

Causes les plus fréquemment évoquéeso insuffisance d’échange d’information et de

collaboration entre professionnels de santé et difficultés d’accès à l’information

3

Sujets à risque

La petite enfance

Les personnes âgées : peu d’évaluation du rapport bénéfice / risque de cette

tranche d’âge par l’industrie pharmaceutiquel’altération physiologique et de ses répercussions sur

la pharmacocinétique des médicamentsl’altération des capacités mnésiques

(incompréhension, inobservance, automédication…)d’éventuels facteurs de risques sociaux et

environnementaux.4

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (3)

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE ET SUJETS ÂGES (1)

La chute = 1ère conséquence de la iatrogénie médicamenteuse 1 patient sur 3 à partir de 65 ans et 1 sujet sur 2 après 80

ans chutent. Médicaments incriminés : psychotropes et SCV [1] Consommation de psychotropes multiplie par 4 la fréquence

des chutes.

Liste de Médicaments Potentiellement Inappropriés (MPI) chez les sujets âgés : [2]Beers

5

[1] O.BEAUCHET et al.Médicaments et chute de la personne âgéeAnn Gérontol 2008 ; 1(1) :47-52

[2] M-L LAROCHE et al.Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale françaiseRev Med Interne 2009 ; 30(7) : 592 - 601

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE ET SUJETS ÂGES (2)

Véritable problème de santé publiqueOptimisation des prescriptions médicamenteuses

du sujet âgé incontournableTravaux de la HAS

2005, « Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé »

« Programmes et outils pour l’amélioration et l’évaluation des pratiques professionnelles : Programmes et outils PMSA et Psycho-SA pour améliorer la prescription chez le patient très âgé »

Prise en charge globale indispensable6

« l’utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision dans l’utilisation des médicaments pour le traitement des patients » - Charles Walton (1961)

Notion de « Pharmaceutical care » - Brodie et al. (1980)

ObjectifsAssurer un usage des médicaments aussi efficace et sûr que

possibleAssurer une optimisation de l’usage des médicaments

susceptible d’en diminuer le coût global

Historique Discipline pharmaceutique universitaire récente et en plein essor

7

LA PHARMACIE CLINIQUE

Activités

Elargissement du champ d’action du pharmacien

8

Analyse pharmaco-

thérapeutique des prescriptions

Information des patients et des

professionnels de santé sur les

médicaments

Education thérapeutiqu

e (ETP)

Consultation PK

Historiques médicamente

uxPATIENT

Caractéristiques du sujet âgéFragilité et vulnérabilité

Polypathologie et Polymédication

Bien prescrire = véritable défi

Non observance du sujet âgé ?

ETP du sujet âgé

Revue de la littérature concernant les expériences de pharmacie clinique en gériatrie

9

Iatrogénie médicamenteu

se

Interactions médicamenteus

es

INTÉRÊT D’UNE ACTIVITÉ DE PHARMACIE CLINIQUE EN GÉRIATRIE ?

ACTIVITÉS DE PHARMACIE CLINIQUE AU SEIN D’UN SSR GÉRIATRIQUE

Activités centrées sur le patient

10

Début d’hospitalisation

Cours d’hospitalisation

Fin d’hospitalisation

Ville

Ville

« Fiche d’hospitalisation pharmaceutique du patient en SSR »

Entretien pharmaceutique

Recherche des historiques médicamenteux

Analyse pharmaco thérapeutique des prescriptions – « Fiche d’intervention pharmaceutique »Lien unité de soins / PUI

« Fiches de soins pharmaceutiques et médicaux à la sortie du SSR »

Consultation médico-pharmaceutique de sortie

I. LES OUTILS

11

12

Appel du pharmacien d’officine

Sortie du SSR

FICHE D’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE DE LA SFPC

13

Informatisation complète du

circuit du médicament

Transmission des IP

14

PATIENTFAMILLE

IDE EHPAD

15Médecins traitants et

pharmaciens d’officine

II. RESULTATS de l’utilisation des outils sur 18 mois

1. Analyse du contenu des « fiches d’hospitalisation pharmaceutique»

o Données sociodémographiques et cliniques des patients

o Données relatives aux traitements médicamenteux

o Données de l’interrogatoire

2. Analyse des traitements des patients à domicile et les modifications effectuées dans le service

3. Analyse des interventions pharmaceutiques réalisées 16

Données sociodémographiques et cliniques des patients

n = 83 patients, 66% de femmes

17

Données Résultats

Age moyen 84,69 ± 6,78 ans [68-96 ans]

DMS 62,5 ± 44,7 j [10-203 j]

MMSE 21 ± 7 (75 patients)

Insuffisance rénale 60% des patients

Provenance des patients 61% de services d’hospitalisation du CHU12% orthopédie CHU et autres services (hors

CHU)5% neurologie du CHU

Motif d’hospitalisation Réautonomisation 63%Ortho 27% et AVC 10%

Devenir Retour à domicile 60,2%EHPAD 32,5%

Données relatives aux traitements médicamenteux

A l’entrée

6,78 ± 2,72 spécialités [0-14] (n=83 patients)

Classes thérapeutiques les plus prescrites :Système cardiovasculaire (n=72 patients - 182 lignes de prescription)Système nerveux central (n=60 patients - 114 lignes de prescription)Voies digestives et métabolisme (n=59 patients - 87 lignes de

prescription)

53% des patients bénéficient d’un TTT anti thrombotique

A la sortie

8,47 ± 2,84 (n = 77 patients) 18

Au cours de l’hospitalisation

19

Classe Résultat

Conclusion

Médicaments des troubles de l’acidité p = 0,14 NS

Laxatifs (ajoutés) p < 0,001

DS

Vitamines (ajoutés) p < 0,001

DS

Suppléments minéraux (ajoutés) p < 0,001

DS

Anti thrombotiques (ajoutés) p = 0,02 DS

TTT en cardiologie (arrêtés) p < 0,001

DS

Diurétiques (arrêtés) p = 0,02 DS

Médicaments agissant sur le Système RAA

p =0,64 NS

Analgésiques (ajoutés) p = 0,03 DS

Antiépileptiques (ajoutés) p < 0,001

DS

Psycholeptiques p = 1 NS

Psychoanaleptiques (ajoutés) p = 0,003

DS

20

21

Résultats de l’entretien pharmaceutique

Entretien pharmaceutique Résultats

Patient incapable de citer le nom de ses médicaments 60%

Patient incapable de dire pourquoi il a des médicaments 63%

Patient signalant des effets indésirables 11%

Patient s’occupant lui-même de son TTT à domicile 49%

Utilisation d’un pilulier 49%

Patient allant lui-même chez son pharmacien d’officine 31%

Observance inexistante 33%

Automédication 18%

Préférence galénique Gélules (78%)

Cp (69%)

Analyse des interventions pharmaceutiques réalisées

Période de 9 mois (01/02/08 au 31/10/08)

188 interventions pharmaceutiques « papier » réalisées en simultané de l’analyse informatique - 79 patients

Trois classes de médicaments particulièrement ciblées

Voies digestives et métabolisme Système nerveux central Sang et organes hématopoïétiques

22

23

Nature des problèmes rencontrés

Figure 15 : Répartition des IP en fonction du problème rencontré

0

5

10

15

20

25

30

35

Problème rencontré

% d

'IP

Interventions pharmaceutiques proposées

Taux d’acceptation : 95,7%24

Figure 16 : Répartition des IP en fonction de leur nature

Suivi thérapeutique

3%

Choix de la voie d'administration

1%

Substitution10%

Optimisation des modalités

d'administration12%

Adaptation posologique

14%

Arrêt29%

Ajout31%

25

HATOUM % d’IP

0

Impact clinique nul pour le patient

12,9%

1

Impact significatif63,3%

2

Impact très significatif22,8%

3

Impact vital

1%(n = 2 patients)

Cotation pour l’évaluation de la pertinence des interventions pharmaceutiques

Impact clinique des IP

26

Figure 18 : Répartition des IP proposées en fonction de leur impact clinique

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Ajout Arrêt Substitution Voied'administrat°

Suivi théra Modalitésd'administrat°

Adaptationposo

% I

P

Hatoum = 0

Hatoum = 1

Hatoum = 2

Pas de différence statistiquement significative de cotation « Internes vs PH »

27

III. EVALUATION

1. Enquête de satisfaction auprès des équipes médicales et paramédicales du service

2. Enquête de satisfaction auprès des professionnels de ville

o Enquête téléphonique de 2 moiso Destinée aux médecins traitants et pharmaciens

d’officine

69 fiches envoyées à 56 médecins

traitants

29 fiches envoyées à 22 pharmaciens

IDE et AS

28

Figure 26 : Répartition des expressions et mots clés utilisés par les AS

Aide à la prise en charge du

patient; 1

Conseils médicamenteux;

5

Informations aux patients; 2

Lien avec la PUI; 2

Adaptation de la galénique; 2

Complémentarité avec le médecin;

1

Figure 27 : Répartition des expressions et mots clés utilisés par les IDE

Education thérapeutique; 4

Lien avec la PUI; 6

Analyse de prescriptions; 1

Regard sur les pratiques; 1

Information et formation des soignants; 2

Lien multiple; 1

Aide à la stratégie thérapeutique; 1

Aide à la gestion de l'armoire à

pharmacie; 3

Conseils médicamenteux; 3

Amélioration de la prise en charge du

patient; 1

n = 23

74% de participatio

n

Formation continue

sur le médicame

nt

Internes et PH

29

Figure 29 : Répartition des mots clés et expressions employés par les internes et PH

Travail sur prescriptions de

sortie; 1

Historiques médicamenteux; 1

Participation aux décisions

médicosociaux thérapeutiques; 1

Evaluation observance /

automédication; 1

Information sur médicaments; 3 Lien PUI; 2

Analyse de prescriptions; 5

Education thérapeutique; 3

Aide à la prescription; 1

Stratégies thérapeutiques; 1

n = 6100% de

participation

Info sur nouvelles thérapeutiques

EPP, ETP, galénique,

observance

30% de participation 100% de participation

Conseil à l’officine directement auprès du sujet âgé peu fréquent (36% des cas)

Médecins traitants Pharmaciens d’officine

30

Tous souhaitent que cette démarche se poursuive et se

généralise !!!

IV. DISCUSSION (1)

1. Pertinence du contenu de la « fiche d’hospitalisation pharmaceutique »

Données indispensables pour l’analyse des prescriptions et une connaissance la plus « optimale » possible des patients

Peu d’études connaissance des sujets âgés / ttt médicamenteux Satisfaction vis-à-vis des formes galéniquesObservance inexistante : 33% (28% McMurdo et al., Gerontology, 1991)

Automédication : 18%

Originalité des fiches 31

Léger et al., J. Pharm. Clin., 2001

IV. DISCUSSION (2)

2. Etude des traitements d’entrée et modifications apportées

Polymédication confirmée

Hospitalisation ne permet pas d’alléger systématiquement les prescriptions

Cattenoz et al., Rev Med Interne, 1997Foucher et al., Rev Med Interne, 2008

Optimisation des prescriptions de manière « qualitative » plutôt que « quantitative »LaxatifsVitamines et suppléments vitamino-calciquesAnalgésiques, antiépileptiques et psychoanaleptiques

Remise en question systématique de chaque ligne de traitement

32

IV. DISCUSSION (3)

3. Analyse des interventions pharmaceutiques

Nature des IPProblèmes détectés

Peu d’IM [Bedouch et al., Therapy, 2005]

Importance des ajouts et arrêts de traitement Recherche d’historiques médicamenteuxTravail sur la supplémentation vitamino-calciqueParticipation à la réévaluation de la douleur

Taux d’acceptation élevé

Impact clinique Significatif 63,3% vs 65% Très significatif 22,8% vs 22%

33

Guignon et al., J.Pharm.Clin, 2001

IV. DISCUSSION (4)

4. Satisfaction

Equipes du SSRBonne participation des équipes paramédicales et

médicalesExpérience réussie : satisfaction globale démontrée et désir

de poursuite de la présence pharmaceutiqueKausch et al., J.Pharm Clin, 2005Prot-Labarthe et al., Archives de Pédiatrie, 2007Benoit et al., J.Pharm Clin, 2007

Professionnels de santé en villeParticipation plus importante des pharmaciens d’officine

Pharmacien = interface « ville-hôpital » puis « hôpital-ville » 34

CONCLUSION

Réussite d’une collaboration médico-pharmaceutique, centrée sur le patient = collaboration au cœur de l’utilisation optimale des traitements médicamenteux chez les sujets âgés

Satisfaction des professionnels de santé ville et hôpital

Expérience très enrichissante

Bilan positif mais évaluation doit se poursuivre …35