Equipe Médicale dEquipe Médicale d’’’’’’’’Evaluation à Evaluation à Domicile : EMEDDomicile : EMED

Coopération entre la filière Coopération entre la filière Coopération entre la filière Coopération entre la filière gériatrique et les CLICgériatrique et les CLIC

26 septembre 201326 septembre 2013

�� DébutDébut 20112011

� Volonté conjointe de travailler ensemble : CLIC, Hôpitaux et Médecins

�� Parcours de vie et de santé de la personne Parcours de vie et de santé de la personne âgée fragile mené par lâgée fragile mené par l’’’’’’’’ARSARS

� Un réseau riche et un bon fonctionnement de tous les dispositifs autour de la PA fragile

� On note malgré tout, un manque de liens formels ou des liens à développer

� Nécessité de développer le lien avec les intervenants en particuliers libéraux et acteurs du domicile

Présentation des CLICPrésentation des CLIC

� Numéros de Téléphone� Numéros de Téléphone

� Territoire

CLIC de LouviersCLIC de Louviers

Bourgtheroulde Infreville

Amfreville la Campagne

Pont de l’’’’Arche

Val de Reuil

Cadre de la mission : Mélanie DROUET ���� 06.85.11.30.26

Assistante animatrice : Marion ROUSSELIN ���� 02.32.09.46.63

Intervenantes médico-sociales

Fabienne GIRARD

Le Neubourg

Beaumont le Roger

Louviers

Fabienne GIRARD

Lydie BRIARDIntervenantes médico-sociales

Juliette JEHL

Clélie CHOÏ

Médecin : Docteur Jean-Luc BOULLETIN

CLIC dCLIC d’’’’’’’’ElbeufElbeufCoordinatrice : Céline MASSELINE ���� 02 35 78 90 90

Assistante de coordination : Nathalie JUHEL ���� 02 35 78 90 90

� Objectifs Opérationnels

� Compléter sur les aspects médicaux la réponse du CLIC aux situations complexes rencontrées à domicile

� Dépister la fragilité à partir d’’’’une évaluation gérontologique globale (sociale et médicale) et donc :

� permettre l’’’’élaboration d’’’’un plan d’’’’actions adapté en réponseadapté en réponse

� éviter les situations de crise, des hospitalisations inadéquates et en urgence

� organiser des admissions directes en hospitalisation et un accès direct aux consultations de gériatrie

� faciliter les sorties d’’’’hospitalisation

� Moyens disponibles

� Financements issus du Plan Solidarité Grand Age

� Cinq SSR gériatriques, situés dans les établissements supports de filière, sont concernés : le CHU, le CHI d’’’’Elbeuf-Louviers, le GHH, le CH de Gisors et la MusseLouviers, le GHH, le CH de Gisors et la Musse

Présentation de la Présentation de la composition de lcomposition de l’’’’’’’’équipeéquipecomposition de lcomposition de l’’’’’’’’équipeéquipe

� Les moyens humains

� A la mise en place :

� 0.2 ETP médecin

� 0.5 ETP infirmière basée à UMG / Hôpital des Feugrais

� Aujourd’’’’hui :

0.2 ETP médecin

• Pour le CHI

� 0.2 ETP médecin

� 1 ETP infirmière

Noms :

Machia Auger, Dr Simon, Dr Potentier

Annick Chevalier, Dr Marc

• Et l’’’’ensemble des intervenants des 2 CLICS

� Principe

UMGHôpital

SSIADAide à domicile

SIGNALEMENTAuprès du CLICAuprès du CLIC

Critèresd’’’’inclusion évalués

Par le CLIC

Evaluation sociale par un intervenant

du CLICEvaluation dans lecadre de l ’’’’EMED

Au moins 2 critères dont un critère somatique

� 75 ans

� Par dérogation entre 60 ans et 75 ans

� Aidant absent/ épuisé / décédé / Logement insalubre / inadapté / Absence de plan d’aide / Refus de plan d’aide

Critère âge ------------------------

� Critères d’’’’Inclusions

Critère social ----------------------

de plan d’aide / Refus de plan d’aide

� GIR 1 à 4 / IADL …

� 2 hospitalisations non programmées

Chute

� Troubles cognitifs

� Plaies chroniques

� Polypathologies

� Troubles du comportement

Critère fonctionnel ---------------

Critère somatique ----------------

� L’’’’EMED

… concrètement

SIGNALEMENTPar téléphone ou fiche au CLIC

Informations auprès du médecin traitant

Consentement du patient(e)

Recueil des infos auprès

des prestataires

Evaluation gérontologique conjointe pour la plupart des situations

Sociale = équipe du CLICMédicale = IDE de l’EMED

des prestataires du domicile

Réunion de concertation avec le gériatre de l’EMED

et retour/échanges avec médecin traitant

Plan d’aide et soinsSynthèse écrite

�� Le déroulement de lLe déroulement de l’’’’’’’’évaluation évaluation gérontologiquegérontologique

� Sur le plan social : évaluation du contexte de vie, de la dépendance, des besoins, de l’habitat …

� Sur le plan médical : évaluation MMS, alimentation, prise de poids, tension, évaluation motricité, épuisement aidant, GDS, …

Le plan d’’’’aide et de soins soins

�� Propositions / Recommandations Propositions / Recommandations médicalesmédicales

� Consultation gérontologique

� Consultation mémoire

� Hospitalisation semaine� Hospitalisation semaine

� Hospitalisation directe pour les situations les plus complexes

� Orientation thérapeutique ou conseil de modification thérapeutique

� Consultation spécialiste

�� Propositions / Recommandations Propositions / Recommandations médicomédico--socialessociales

� Mise en place d’aides au domicile (aides humaines, matérielles, portage de repas, téléalarme,…)

� Ouverture de droits (APA, …)� Ouverture de droits (APA, …)

� Orientation vers les professionnels du réseau (SSIAD, HAD, ESA, Association de soutien, accueil de jour, …)

� Demande de protection judiciaire

� Accompagnement vers une entrée en établissement ou hébergement temporaire

� Orientation vers des actions collectives de prévention et/ou d’aide aux aidants

� Document de synthèse

� Intégré au dossier médical du CHIELVR

� Généré à partir du document d’évaluation gérontologique standardisée

� Adressé au médecin traitant et à la base de données du CLIC

� Envoyé aux partenaires à l’origine du signalement (en enlevant les éléments médicaux)

� Rappel des personnes J+90

� Eléments d’’’’activité

� Mise en place en Juin 2012

� Nombre de visite : 122

� Les motifs de visite :

• 21 bilans cognitifs

• 86 bilans médico-social

• 9 épuisements de l’aidant

� Moyenne d ’’’’âge : 83 ans� Moyenne d ’’’’âge : 83 ans

� GIR moyen : 3/6

� Mode de vie :

� 68% vivent seuls

� 32% en couple

� Les orientations après les VAD

� 31 personnes vers une consultation mémoire /ou gérontologique

� 5 hospitalisations de court séjour

� 3 hospitalisations en entrée directe

PRESENTATION PRESENTATION DD’’’’’’’’UNE SITUATIONUNE SITUATIONDD’’’’’’’’UNE SITUATIONUNE SITUATION

Mme X 86 ans, vit seule

Demande de visite faite par le CLIC

� Le contexte :

� Situation N°°°°1

� Accord d’une APA pour 2 passages par jour, 37H/mois

� Portage de repas� Situation fragile pour l’hygiène et l’alimentation� Suivi médical aléatoire� Doute sur troubles cognitifs� Refus d’institutionnalisation

� Exposition de la situation

� Consultation du dossier hospitalier (un séjour pour troubles du comportement)

Contact avec le médecin traitant

� Action de l ’’’’EMED avant la visite

� Situation N°°°°1

� Contact avec le médecin traitant

� Contact avec le SAAD fait par le CLIC auparavant

� Visite à domicile en présence de la fille

� Alimentation: repas non consommés (réfrigérateur plein)

� Hygiène corporelle limite (opposition aux interventions extérieures)

� Pas de téléalarme (demandée pendant l’hospitalisation)

� Mme X n’ouvre pas toujours aux aides à domicile

� Situation N°°°°1

� Elaboration du plan d’’’’aide et de soins

� Modification des horaires de passage du SAAD pour surveillance

alimentaire

� La fille s’engage a un suivi médical régulier

� Consultation gérontologique anticipée pour mise sous traitement

� Mise sous protection juridique débutée

� VAD un mois plus tard

� L’hygiène se dégrade

� L’alimentation ne s’améliore pas

� L’IDE libérale et le SAAD ne peuvent intervenir (Mme X se barricade)

� � la prise du traitement est donc aléatoire

� Situation N°°°°1

� � la prise du traitement est donc aléatoire

� Elaboration du nouveau plan d’’’’aide et de soins

� Contact avec son MT: hospitalisation directe

� Engagement par la famille à nettoyer et adapter le domicile : arrêt du gaz,condamnation de l’étage

� Contact avec l’AS de l’hôpital

� Maison adaptée

� Passage IDE tous les jours pour le traitement

� Aides a domicile 2 fois par jour

� Depuis la sortie de l’’’’hôpital

� Situation N°°°°1

� Aides a domicile 2 fois par jour

� Passage de sa fille tous les jours

� Téléalarme

� Suivi gérontologique programmé

� En conclusion, ce que permet l’’’’EMED…

� Une évaluation gérontologique standardisée : évaluation des facteurs physiques, cognitifs, psycho sociaux et environnementaux qui influencent l’état de santé et la capacité fonctionnelles des patients âgés fragiles

� Favoriser le repérage de la fragilité ou de celle à venir

� Favoriser une hospitalisation afin de pratiquer des examens complémentaires pour aboutir à un diagnostic/ ou favoriser une hospitalisation sans urgence avec le consentement de la personne aidée

� Faire le lien/ favoriser le lien et la communication avec les professionnels de soins primaires mais aussi faciliter le travail du médecin traitant à domicile.

�Ce que n’’’’est pas l’’’’EMED…

� Une équipe de soins mobile à domicile : pas de prescriptions, pas de modifications des ordonnances

� Le CLIC reste la porte d’entrée pour le signalement des situations. Il est le garant de la bonne articulation de ce dispositif et est à l’origine du déclenchement de l’EMED