Contraception

Cas difficiles.

Pathologies et cas particuliers

Pathologies neurologiques Pathologies vasculaires Troubles métaboliques Pathologies gynécologiques utérines Pathologies mammaires Pathologies cutanées Connectivites et maladies inflammatoires de l’intestin Patientes HIV+ Patientes fumeuses Contraception à 40 ans Contraception du post-partum.

Pathologies neurologiquesComitialité

Tumeurs cérébralesSclérose en plaquesHyperprolactinémie

Migraine

Comitialité

0.5-1% de la population touchée par épilepsie. Antiépileptiques souvent inducteurs enzymatiques (phénytoïne,

barbituriques, carbamazépine, oxycarbama, topiramate): altèrent le métabolisme de la CO EP et diminution de efficacité de la CO.

Eviter la CO EP dans ce contexte ou débuter par pilule à 50µg puis ajuster doses en fonction de la tolérance.

La contraception progestative notamment microprogestative subit aussi l’effet inducteur enzymatique, d’où diminution de son efficacité.

Recours à d’autres moyens contraceptifs: DIU ou Progestatifs injectables toutes les 10 semaines.

Pour mémoire: antiépileptiques non inducteurs enzymatiques: acide valproïque, gabapentine, lamotrigine et tiagabine.

La CO EP peut diminuer les concentrations plasmatiques de lamotrigine et en diminuer l’efficacité. Nécessité d’augmenter les doses de lamotrigine après introduction d’une CO.

Tumeurs cérébrales

Méningiomes: 30% des tumeurs cérébrales. Hémangioblastomes: moins de 1% des tumeurs cérébrales.

Présence de récepteurs hormonaux (progestérone et Œstrogène). Incidence plus élevée des méningiomes chez la femme. Accélération de la croissance pdt la grossesse. Aggravation de l’évolution des T cérébrales sous CO EP.

CI formelle: EP, P, DIU à la P ou implant P.

Contraception de choix: DIU au cuivre.

Chez patiente opérée: si dosage des récepteurs à la progestérone négatif: possibilité de CO contenant de la P.

Sclérose en plaque

Les hormones sexuelles pourraient intervenir dans l’évolution de la sclérose en plaque en modulant l’état immunitaire.

Rémission fréquente de la maladie pdt grossesse liée à l’état d’immunodépression.

Aggravation fréquente en post-partum. Absence de CI de la CO EP. Cependant, pas d’effet protecteur documenté de

la CO EP.

Hyperprolactinémie

CO EP longtemps CI en cas d’adénome à prolactine. Consensus récent de la société d’endocrinologie :En cas de micro-adénome : possibilité d’utiliser les pilules

actuelles ( EE<30µg).En cas de macroprolactinome (adénome>10mm) :

prudence, CO EP prescrite avec surveillance étroite de l’impact sur l’adénome (dosage initial et à 3 mois de la prolactine, mesure IRM de la taille de l’adénome la 1ère année).

Suivi à long terme nécessaire car la CO EP, masque les signes d’hyperprolactinémie: femme normalement réglée et galactorrhée rare.

Migraine

15% de la population et 3X plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.Evolution de la migraine sous CO EP est imprévisible. Pas de CI formelle de la CO EP mais respect de précautions pour minimiser le risque

d’AV ischémique. Identification des facteurs de risque vasculaire, diagnostiquer le type de migraine,

rechercher si présence d’une aura.Migraine simple sans facteur de risque associé: CO EP minidosée possible et

surveillance clinique rapprochée. Bilan et arrêt de la CO si céphalées récentes persistantes, apparition d’une aura, augmentation de la fréquence et de intensité des crises, aura prolongée.

Migraine simple avec facteurs de risque vasculaire: traiter ces facteurs de risque, si impossible à corriger, la CO EP est CI.

Migraine accompagnée d’une aura: pas de consensus, OMS CI la CO EP, contraception progestative pure autorisée sous surveillance étroite.

Si femme jeune, pas d’autre facteur de risque, aura visuelle simple et de durée brève: CO EP minidosée ou progestative pure possible.

Si femme de plus de 35 ans, aura complexe, prolongée: CI de la CO EP.Migraine cataméniale: CO OP en continu peut améliorer la symptomatologie.

Pathologies vasculaires

Thromboses veineusesThrombophilies biologiques

Accidents artérielsHTA

Thromboses veineuses

EE(orale, patch, anneau vaginal): CI chez femmes à risque vasculaire, veineux et artériel, car action délétère sur hémostase.

Micropilules progestatives=contraception de référence car pas de modification des paramètres de la coagulation (ANAES et OMS).

En France: acétate de chlormadinone (pas d’AMM), progestatif dérivé de la 17OH P, antigonadotrope à 10mg/j. Bonne tolérance métabolique et gynécologique. Etude de 2004 de J Conard, sur 200 femmes à haut risque veineux: pas d’augmentation du risque de récidive de TVP. Etude de 2002 de A Gompel, sur 200 femmes lupiques, pas d’augmentation du risque de TVP.

Pas de CI pour DIU et implant à la P. Pas de CI à la contraception d’urgence au lévonorgestrel.

TV superficielle: pas de CI absolue à la CO EP, mais si atcd familiaux importants préférer les contraceptions progestatives ou mécaniques.

Thrombophilies biologiques

Mutation du facteur V (5% des français), mutation du facteur II (2%), déficit en antithrombine, en prot S et C.

Risque augmenté de thrombose veineuse. Méta-analyse de O Wu en 2005: effet synergique de

l’association facteur V Leiden et CO EP sur le risque de TV.

Risque plus faible pour les femmes porteuses de la mutation de la prothrombine.

Faible fréquence des autres thrombophilies: absence d’études suffisamment puissantes.

Contraceptions autorisées identiques qu’en cas d’accident thromboembolique veineux.

Accidents artériels

IDM ou AVC.Peu d’étude sur l’impact vasculaire des

contraceptions chez les femmes ayant eu un accident artériel.

Recommandations extrapolées: HAS oppose une CI à toute contraception hormonale en cas de pathologie coronarienne ou d’AVC.

DIU au cuivre seul autorisé.

HTA

Contre-indication des contraceptions contenant de l’EE : modification possible de l’angiotensinogène.

Normalisation nécessaire des chiffres tensionnels avant de prescrire un progestatif.

Intérêt des DIU. Arrêt de l’EP si survenue d’une HTA sous EP. HTA gravidique normalisée après accouchement

ne contre-indique pas les EP.

Troubles métaboliques

ObésitéHypertriglycéridémie

HypercholestérolémieDiabète

Obésité

L’obésité augmente le risque cardiovasculaire et thromboembolique veineux.

L’excès de poids responsable d’un taux d’échec plus important de la CO EP selon étude de VL Holt en 2005.

Implant contraceptif et macroprogestatifs: effet délétère sur le poids et donc à éviter.

Problème de l’absorption d’une CO et de son efficacité si patiente porteuse d’un anneau gastrique ou d’un bypass.

Contraception non hormonale préférable.DIU au cuivre ou Mirena=meilleure solution.

Hypertriglycéridémies

La composante oestrogénique de la CO EP: augmente le HDL, diminue le LDL et augmente les TG.

La composante progestative: antagonise ces modifications lipidiques induites par les oestrogènes, mais le métabolisme lipidique au total demeure incertain.

L’hypertriglycéridémie augmente le risque de thrombose et s’associe souvent à d’autres facteurs de risque vasculaire (HTA, diabète) dans un tableau de résistance à l’insuline.

CI de la CO EP: si malgré l’application de règles diététiques, le taux de TG >2.50g/l.

Méthodes contraceptives non hormonales ou contraception progestative pure par dérivés non androgéniques.

Hypercholestérolémie

Facteur de risque d’athérome à long terme.

CI formelle de la CO EP: en cas d’association à d’autres facteurs de risque vasculaire:

Hypercholestérolémie>3g/l, malgré régime pauvre en graisse saturée: CI la CO EP. Traitement médicamenteux nécessaire et contraception mécanique ou progestative pure.

Hypercholestérolémie entre 2.20 et 3g/l: dosage du cholestérol total et ses fractions HDL et LDL.

-HDL élevé et LDL<1.60g/l: CO EP possible chez femme de moins de 35 ans en absence de facteurs de risque vasculaire associés. Pilule minidosée (15-35µg) et diététique adaptée.

-LDL majoritaire: contrôle sanguin après 3 mois de régime pauvre en graisses saturées; si LDL>1.90g/l: contraception mécanique ou progestative pure non androgénique de préférence.

Diabète

Objectif de la contraception: réduire la morbi-mortalité maternelle et infantile des grossesses non programmées.

Eviter une détérioration du diabète en raison des possibles effets délétères de la CO EP et éviter une augmentation du risque cardiovasculaire.

Choix du contraceptif: personnalisé, fonction de l’ancienneté du diabète, des facteurs de risque vasculaire associés et éventuelles complications de macro ou micro-angiopathie.

CAT: contraception non hormonale à privilégier qlq soit le type de diabète. DIU à privilégier chez la multipare et possible chez la nullipare (short). Risque d’infection pelvienne non augmenté par rapport à la population générale.

-DID: CO EP de 20 ou 30µg peut être utilisée si seule contraception acceptée par la patiente ou possible sur le plan médical (bilan lipidique et PA normaux, absence de néphropathie et de tabagisme, diabète de moins de 15 ans). Absence d’augmentation des doses d’insuline sous CO EP car doses en EE moindre et progestérone peu androgénique à privilégier.

Si CO EP contre-indiquée: microP ou macroP non androgéniques. -DNID: CI de toutes les CO EP. Privilégier le DIU. Si non accepté: contraception

progestative seule possible sous surveillance tensionnelle, du poids et équilibre glycémique.

Insuffisance rénale

Irrégularité menstruelle et aménorrhées fréquentes, mais ovulation possible.

Grossesse souvent contre-indiquée temporairement ou définitivement.

Traitements à base d’immunomodulateurs et anticoagulants.

CI des stérilets pour risque infectieux. Macroprogestatifs non androgéniques: place de

choix. (Stérilisation tubaire si acceptée) si CI définitive.

Pathologies gynécologiques utérines

Fibrome utérin

Endométriose/adénomyose

Fibromes utérins

Choix de contraception en fonction de la localisation du fibrome.

Myome sous-muqueux: hystéroscopie, résection par voie endoscopique, puis contraception au choix.

Myome sous-séreux ou interstitiel: Pilule EP ou P car absence de variation du volume du fibrome, réduction du flux menstruel et traitement d’une éventuelle hyperplasie endométriale associée.

Intérêt du Mirena: moins de flux menstruel, correction d’une anémie.

Endométriose/adénomyose

Infertilité fréquente,mais contraception à envisager après plusieurs maternités.

Chez la nulligeste après éventuel traitement chirurgical ou par analogues, les progestatifs et EP en continu: freinent l’endométriose.

Chez multigeste: Progestatifs ou EP en continu et intérêt du DIU au Lévonorgestrel sur douleurs chroniques, les saignements et dysménorrhée.

Pathologies mammaires

Pathologies bénignes

Cancer du sein

Femmes BRCA1-BRCA2

Pathologies bénignes du sein

Fibroadénome et mastopathies fibrokystiques bien étudiés.

Diminution durée dépendante du risque de fibroadénome sous CO.

Diminution de incidence des MFK (non prolifératives et sans atypie cellulaire) sous pilule.

FA simples: pas de CI à la pilule. MFK à haut risque de K du sein: CI à la pilule.

Cancer du sein

5582 femmes de moins de 45 ans en 2005 (INVS).Décision de contraception: fonction de l’âge, de la probabilité de

ménopause induite par chimiothérapie et éventuels traitements associés (tamoxifène, agoniste de la LH-RH).

90% des moins de 40 ans ou bien réglées antérieurement sont non ménopausées après traitement pour K du sein.

CI absolue des EP.DIU au cuivre de 380 mmC: 1ère intention.

Place du DIU au lévonorgestrel: étude finlandaise sur 17360 femmes: absence d’un risque augmenté. VIDAL: retrait du Mirena à envisager si tumeur hormonodépendante. Non conseillé après K du sein.

Stérilisation tubaire rarement demandée, mais intéressante à proposer si la femme ne souhaite plus d’enfant après 35 ans.

Femmes BRCA1 et BRCA2.

Recommandations du groupe d’experts français: position rassurante par rapport à la CO EP.

Mais surrisque sur un sous-groupe peu fréquent de femmes (histoire familiale de K du sein ou mutation constitutionnelle type BRCA1-2) est toujours possible.

Bénéfices à discuter par rapport au K de l’ovaire: les EP diminuent le risque de K des ovaires même chez ces femmes.

EP ne sont pas à considérer comme chimioprévention du K des ovaires;

EP ne sont pas CI si histoire familiale de k du sein ou de l’ovaire.

Pathologies cutanées

Acné

Mélanome

Acné

Action antigonadotrope de la pilule: anti-acné.-AMM reconnue pour: Tricilest et Triafémi au norgestimate. Diane et génériques car propriété

anti-androgénique de l’acétate de cyprotérone.-Action intéressante de la Drospirénone (jasminelle, Yaz) et

de l’acétate de chlormadinone (Belara).

Au total: -pilule dans les acnés légères et modérées.-isotrétinoïdes dans les acnés sévères (avec contraception

efficace).

Mélanome

Contraception orale non contre-indiquée

Contraception efficace recommandée après traitement du mélanome.

Rôle du médecin/gynécologue dans la prévention vis-à-vis du soleil et du diagnostic lors de l’examen clinique.

Connectivites et maladies inflammatoires de l’intestin

Lupus érythémateux disséminé et syndrome des AC antiphospholipides

Erythème noueuxSchlérodermie

Maladie de Crohn

Lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides

CI de la CO EP en présence d’atteinte vasculaire déjà existante, d’HTA, d’atteinte rénale ou d’AC antiphospholipides. Augmentation possible du risque vasculaire thrombotique et veineux lié à la maladie.

Exacerbation du lupus causée par les CO EP non clairement établie.

Si maladie stable sans atteinte vasculaire: possibilité d’utiliser des CO EP faiblement dosés en œstrogène sous surveillance stricte.

Contraception de choix: progestatif seul ou DIU.

Erythème noueux

Affection dermatologique d’origine auto-immune bénigne. Résorption habituelle en 3 à 6 semaines.

Qlq cas dans la littérature associant CO EP et apparition d’un EN, mais pas d’association causale clairement établie.

Causes possibles: sarcoïdose, infections, CO EP, médicaments, grossesse.

CAT: - arrêt du CO EP et recherche d’une autre cause. Reprise

prudente de la CO EP quand EN résolu. Si récidive: arrêt définitif.

-Contraception mécanique ou progestative pure alors possible.

Schlérodermie

Pathologie très rare.Prévalence 4X plus élevée chez les femmes. Pas d’étude faite sur schlérodermie et CO.Expert: CO EP seraient acceptables si absence

d’atteinte cardiaque, hépatique ou rénale et en absence d’HTA. De même si associée à un phénomène de Raynaud.

Stérilet et progestatifs pures tout à fait acceptables.

Maladie de Crohn

Peut toucher l’ensemble du tube digestif, mais plus souvent dans la région iléo-caecale.

La CO EP est absorbée par le jéjunum et emprunte le cycle entéro-hépatique. Si atteinte inflammatoire du jéjunum et malabsorption à ce niveau:

diminution de efficacité de la CO EP. Nécessité de planifier les grossesses et d’une contraception efficace car

utilisation de Méthotrexate parfois indispensable.

Contraception à privilégier: DIU au cuivre ou Mirena, timbre cutané (Evra), anneau vaginal (nuvaring), contraceptifs progestatifs de type Depo-Provera. Pas de modification de leur efficacité.

Atteinte hépatique: stérilet au cuivre seul possibilité. Présence d’une colectomie totale avec iléostomie: absence d’effet sur

l’efficacité des différentes méthodes contraceptives y compris la CO EP.

Femmes séropositives pour le HIV

Amélioration de la survie et meilleure prise en charge justifient une contraception adaptée.

Problème de l’immunodépression favorise les infections et rôle propre du VIH sur le risque vasculaire (HTAP et vascularite).

Traitements antirétroviraux entraînent de la lipodystrophie, une augmentation des TG et du CHT total, une insulinorésistance avec diabète et risque d’athéroschlérose, IDM, et HTA.

Interactions médicamenteuses entre ARV (inhibiteurs de protéase) et CO EP: Inducteurs enzymatiques les ARV peuvent modifier les concentrations d’ hormone contraceptive, avec un risque augmenté thromboembolique si dosage d’EE élevé.

Préservatif reste indispensable. Risque potentiel d’infection sous DIU, surtout lorsque le taux de CD4 est bas. Choix de CO doit tenir compte des interactions médicamenteuses et du risque

vasculaire accru. La prescription d’un EP nécessite de tout savoir sur la maladie en cours et de son

traitement. Etude en cours sur le depoprovera et les implants au désogestrel: pas de premier

effet de passage hépatique. Assure une contraception pdt 3 ans sans augmentation du risque vasculaire et sans interaction médicamenteuse.

Contraception des fumeuses

Le tabac altère l’équilibre hormonal et augmente l’incidence des saignements, facteur de mauvaise observance donc d’IVG.

Augmentation de incidence des accidents artériels. Risque s’élève dès l’âge de 35-40 ans. Corrélation avec le nombre de cigarettes fumées (cig>10/j semble être le plus néfaste).

Augmentation du risque de CIN et de cancer du col. 2 facteurs associés en augmentent le risque: tabac et contraception EP qui n’est pas une méthode barrière.

-Chez adolescente : la CO EP=base de la contraception. Rechercher les facteurs de risque associés. Modification par micro-progestatifs possible.

-CI à la contraception EP: âge égal ou supérieur à 35 ans et tabagisme. Le tabagisme augmente l’incidence des accidents artériels par 10 sous EP au-delà de 35 ans.

A 35 ans, il faut choisir entre CO EP et tabac. Alternatives possibles: DIU hormonal ou cuivre, micro-progestatifs, stérilisation Essure.

Contraception après 40 ans.

Diminution de la fertilité à partir de 35 ans, mais seule la contraception peut écarter le risque de grossesse non désirée ou non souhaitable.

A 40 ans: fréquence plus importante des pathologies maternelles (diabète et HTA) et fœtales. ANAES 2004: possibilité de poursuivre toute forme de contraception y compris CO EP débutée avant 35 ans et bien

tolérée, en l’absence de cumul des facteurs de risque.Intérêts de la CO EP:-Amélioration de la régularité des cycles menstruels.-Effet favorable sur la baisse de DMO liée à l’âge et diminution du risque de fracture de hanche (étude suédoise 1999).-Réduction du risque de K: ovaire (50%), endomètre (50%), colon (20%) pour doses d’EE< 40µg (Kost 2008).-Prévention des bouffées de chaleur observées sous CO EP avec 30µg d’EE chez 90% des utilisatrices (Kost 2008).-Effet favorable sur l’acné.Risques de la CO EP:-veineux: TVP et EP, qlq soit les générations de pilule, âge et obésité sont des facteurs de risque indépendants.-artériel: IDM et AVC, action synergique du tabac et de l’HTA.Etude prospective suédoise sur 11 ans: 48321 femmes de 30 à 49 ans: pas de majoration du risque d’IDM par rapport

aux femmes n’ayant jamais pris de CO EP.ANAES: « par prudence et afin d’éviter les sur risques cancéreux et cardiovasculaires, la substitution, entre 35 et 40

ans de la contraception EP par DIU ou par progestatif seul est recommandée.Si poursuite de la CO EP après 35-40 ans: réévaluation régulière documentée dans le dossier médical de la tolérance

de la CO en cours et de l’apparition éventuelle de facteurs de risque.Arrêt de la CO EP: Dosage de FSH inutile sous CO EP. Surveillance de signes de « ménopause ». Poursuite de la

contraception jusqu’à 1 an après arrêt des règles.

Contraception du post-partum

Doit être efficace et simple d’utilisation.Physiologie du post-partum: -En absence d’allaitement et prise d’inhibiteur de la prolactine: retour de couche entre 21et 32 j. Dans

6% des cas précédé par une ovulation possible des 15e jour.-En absence d’allaitement et pas d’utilisation de bromocriptine: ovulation pas avant 25e jour.-Si allaitement: ovulation rarement avant le 2e mois si Méthode MAMA: tétées sup à 6/j et moins de 4

h entre chaque tétée. Inhibition de l’ovulation quasi-complète.Risques du post-partum: thromboembolique jusqu’à 3 semaines car hypercoagulabilité. Contre-

indication des EP pendant cette période. Passage de stéroïdes dans le lait maternel: 1 à 2 %;Contraceptions non hormonales: spermicides, préservatifs, stérilets.En France: stérilet posé à 6 semaines d’un AVB, à 3 mois d’une césarienne délai empirique, mais

possible dès 6 semaines (WHO 2005).Contraceptions hormonales: -Femme n’allaite pas et prise d’un IP, ou arrêt précoce de allaitement et pas de prise de IP: Pilule

progestative dès 1e semaine, puis relais à 6 semaine (VPN) sans interruption de CO préalable.-Femme allaite: En théorie si MAMA: pas de contraception autre nécessaire. En pratique: risque d’ovulation pendant le 3e mois: Prescription à 6 semaines (VPN)

ou dès la 1e semaine après sortie: pilule progestative faiblement dosée.

Conclusion

revue non exhaustive:mais toujours une solution contraceptive pour chaque patiente, parfois hors AMM.

Cependant, il existe des situations cliniques où les données scientifiques sont quasiment inexistantes et nécessitent d’avoir recours à un avis multidisciplinaire.