Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma ....
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Conscience peropératoire
Joanne Fortier MD
CHUM
Septembre 2012
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Nos patients dorment-ils
vraiment???
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PLAN Définitions
Le sommeil
La mémoire
Le rêve
La conscience per-opératoire
Étiologie et facteurs de risque
Monitoring
Pédiatrie
Conséquences psychologiques
Conséquences légales
Conduite en cas d’éveil
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Définitions:
Anesthésie
Mot utilisé au 1er siècle av J.C. par le
philosophe Grec Dioscorides pour décrire
l’effet narcotique de la plante mandragore
1771 l’encyclopédie Britannica la
définie comme la privation de sens
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Définitions: Anesthésie
Avec l’éther en 1846, Oliver Wendell Holmes utilise le terme pour décrire ce
nouveau phénomène qui permet la chirurgie
1846: William Morton administre la première anesthésie. Le patient était
partiellement éveillé et s’est plaint de douleur.
1847: John Snow décrit les 5 degrés de narcose avec l’éther
les 3 premiers reliés à l’induction
les 2 derniers reliés au plan chirurgical
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Les stades d’anesthésie de Guedel • • sur les mouvements respiratoires : amplitude, fréquence, régularité.
• •sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le tracé électrocardiographique (trouble du rythme).
• • La sémiologie oculaire permet d'évaluer la profondeur de l'anesthésie :
• (1) stade 1 : stade d'analgésie.
• Mydriase en début d'induction avec conservation du réflexe photomoteur. Ce stade se termine avec la perte
de conscience.
• (2) stade 2 : stade de délire.
• Brève phase d'agitation avec respiration irrégulière et augmentation de la fréquence cardiaque. Mouvements
oculaires autour de l'orbite asynchrones puis synchrones. Les réactions aux stimuli nociceptifs sont
potentiellement dangereuses (vomissements, laryngospasme, mouvements désordonnés).
• (3) stade 3 : stade chirurgical.
• Pupilles centrées en myosis, hypotonie, respiration automatique et pendulaire, ralentissement de la fréquence
cardiaque. Ce stade est atteint en 7 à 10 mn. A ce stade l'intubation est réalisable grâce à l'hypotonie
musculaire, à la disparition du réflexe laryngé. Elle peut être facilitée par l'utilisation d'un curare dépolarisant.
• (4) stade 4 : surdosage.
• Dépression de toutes les fonctions vitales, collapsus, bradycardie majeure, mydriase.
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Définitions:Anesthésie générale
État complexe qui inclut:
1.Hypnose
2.Amnésie
3.Suppression de la réponse de stress à une
stimulation douloureuse
4.Atteinte d’un champ chirurgical «calme»
Rosow ASA
2000
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Anesthésie générale Prys-Roberts: la seule caractéristique
commune à toutes les anesthésies est la
suppression de la perception consciente d’un
stimulus douloureux.
Pour lui l’analgésie, la stabilité autonomique et
la relaxation musculaire sont désirables mais
ne sont pas des composantes comme tel de
l’anesthésie.
Donc c’est tout ou rien, on ne titre pas la
composante hypnotique mais plutôt la
composante analgésique.
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Définitions: Conscience
Plusieurs existent, philosophiquement parlant,
c’est ce que c’est que d’être quelque chose ex:
sentir une rose, être en amour. C’est très
subjectif et axé sur le je.
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Niveaux de conscience
globale
En médecine on parle de désordres globaux
de l’état de conscience:
l’état comateux
l’état végétatif
l’état de conscience minimale
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fig 2.2 p 30
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Sommeil et anesthésie
On découvre le cerveau dont des centres qui s’activent
d’autres s’inactivent avec le sommeil/éveil
Sub-cortical principalement
L’action des anesthésiques/sédatifs sur ces centres
serait agent spécifique
Éveil et conscience sont distincts ainsi que la mémoire
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Mémoire
Est-ce que l’élimination de la
mémoire est synonyme de la perte
de conscience?
Explicite ou déclarative : elle est
accessible et vérifiable
épisodique: ex:souvenir
d’évènement per opératoire
sémantique: connaissances ex:
la pomme est un fruit
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Mémoire Implicite ou non-déclarative : indique un changement
de comportement en lien avec une expérience mais
sans être nécessairement conscient de ce qui a mené
à ce changement.
«priming» : réaction plus rapide à un
stimulus
mémoire procédurale : comportement acquis
ex: conduire
conditionnement classique
La charge émotive, bonne ou mauvaise,
augmente la mémoire
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Mémoire
Les agents iv ou par inhalation bloquent la
mémoire à des concentrations beaucoup plus
faibles que celles qui donnent l’inconscience
ou l’immobilité (1/4 MAC)mais très variable
selon l’agent.
La plupart donnent une amnésie antégrade
mais pas rétrograde
Rôle du récepteur α5 GABAa
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Le rêve
Tout type d’activité cognitive qui se déroule
pendant le sommeil
Expérience subjective qui n’est accessible que
par le rappel du rêveur après le réveil
EEG change de façon prévisible le rêve est
surtout associé au stade REM, mais aussi
pendant nonREM
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Le rêve
Pendant l’anesthésie: subjectif,quand un patient
rapporte en post-op ce qu’il pense avoir été un rêve
entre l’induction et le réveil.
Le rêveur pense être éveillé pendant le rêve ,mais au
réveil se rend compte qu’il rêvait vs éveil per op sont
certains qu’ils sont éveillés et racontent des faits
vérifiables au réveil(conversations etc)
Aussi différent d’hallucinations post-op
incidence 22-47% immédiatement post-op, 3-8% à la
sortie de la salle de réveil
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Le rêve : facteurs de risque
Femmes se souviennent plus d’avoir rêvé
Plus chez jeunes en bonne santé
Propofol vs anciens agents(éveil + rapide?)
Kétamine: vivides, bizarres, hallucinatoires
Pas d’influence du N2O
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Le rêve
Lien avec conscience per-opératoire: pas clair
Parfois le rêve en lien avec conversations
dans la salle
Anesthésie plus légère??
Usage du BIS: pas de différence entre rêveurs
et non-rêveurs
Rêve comme prélude à épisode de réveil?
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Conscience per-opératoire
Le terme signifie que pendant une période
d’anesthésie générale, le cerveau a été activé
par des stimuli qui sont enregistrés dans la
mémoire pour un rappel explicite plus tard.
Incidence de 0.1 à 0.2%
Depuis 2007, l’ASA a ouvert un registre
électronique pour étudier les cas.
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Causes: 1-Anesthésie trop légère
Parfois intentionnelle: patient ASA 4-5 ou très
hypovolémique
FE< 30%
IC<2.1 /min
sténose aortique sévère
Post CEC en chirurgie cardiaque si saignement,
dysfonction VG etc.
Césarienne
chirurgie pour trauma
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Causes 1 : Anesthésie trop légère
Involontaire: exemples
induction avec laryngoscopie prolongée dans
un cas d’intubation difficile.
Arrêt d’administration d’agents (transfert d’une
salle d’induction).
Connaissance insuffisante des circuits, se fier
seulement au MAC indiqué.
Utilisation de relaxants musculaire (2x).
Fatigue, perte de vigilance
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Causes 2 : Besoins augmentés
Variabilité génétique
rôle du récepteur alpha-5 GABA-A
les roux ont un MAC est augmenté (mutation
du récepteur mélanocortine-1)
MAC est max chez les Caucasiens, moindre
chez les Asiatiques et le minimum chez les
Européens, ad 24% de variabilité
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Causes 2 : Besoins augmentés
Développement de tolérance ou de tolérance croisée aux
médicaments agissant sur le SNC
Les rongeurs peuvent développer rapidement une
tolérance aux agents d’inhalation
Exposition chronique sub-clinique
Chez l’humain tolérance aigüe à l’effet analgésique du
N2O en 10-60 minutes
Usage chronique d’alcool ou d’opiacés
Rx qui augmentent les catécholamines
(éphédrine,cocaine):augmentent le MAC
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Causes 2 : Besoins augmentés
Histoire antérieure de conscience per-
opératoire
Tout patient qui dit avoir eut épisode doit être
pris au sérieux et l’anesthésie ajustée en
conséquence.
Littérature rapporte malgré tout ad 2 % de
cas qui avaient histoire antérieure
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Causes 3 : Problèmes techniques
Problème avec la machine d’anesthésie
Ne donne pas la concentration prévue
Entretien régulier
Vérification quotidienne et entre chaque cas
par personnel qualifié
Oubli d’ouvrir le vaporisateur
Manque d’agent
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Causes 3 : Problèmes techniques
Systèmes intraveineux : de la pompe la plus
simple aux systèmes contrôlés par ordinateur
Vérification et entretien régulier
Pompe mal programmée
Intraveineuse bloquée/ mal connectée
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Facteurs de risque
1-Age: effet sur MAC et MAC-awake:
après 6 mois , diminution de 6% par décade
2-Sexe: Femmes récupèrent plus rapidement
ie seraient moins sensibles aux effets de
l’anesthésie sur le cerveau. Elles ont aussi une
plus grande incidence d’éveil per-opératoire
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Facteurs de risque
3-Poids :On a suggéré une incidence
augmentée chez les obèses, anecdotique.
explication proposées:
Plus difficiles à ventiler intuber
Augmentation du volume plasmatique dilue
les agents d’induction
Co-morbidités mène à diminution des doses
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Facteurs de risque
3-Poids suite: mais d’un autre côté:
Le poids n’influence pas le MAC
Diminution de FRC devrait accélérer
l’augmentation des concentrations
alvéolaires d’agents
En clinique si on donne la dose en poids réel
plutôt qu’idéal on en donne plus
Les statistiques en supportent pas cette
association.
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Facteurs de risque
4-Durée de la laryngoscopie et de l’intubation
redistribution rapide des agents et la forte
stimulation de la laryngoscopie vont amener
un éveil rapide si les doses ne suffisent pas.
Toujours avoir disponible des doses
supplémentaires si la manoeuvre se
prolonge et idéalement un deuxième
anesthésiste pour s’en occuper pendant
qu’on s’occupe du airway
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Facteurs de risque
5 - Anesthésie légère:
A- Quand est -elle trop légère?
La concentration expirés qui prévient le réveil est inconnue
à 0.4 MAC on supprime l’acquisition d’information audible
à 1/3 MAC, 50% des gens ne répondent plus aux commandes
verbales. Donc l’amnésie arrive avant l’inconscience et
l’hypnose
Eger rapporte 270 patients à 0.8 MAC sans souvenir
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Facteurs de risque
5 -Anesthésie légère:
B-Durée de l’épisode de conscience per-opératoire
Pour encoder dans la mémoire à long terme il faut la
consolidation (qui est supprimée par l’anesthésie)
On croit que d’approfondir rapidement dans les 2-3 minutes
peuvent prévenir un rappel explicite de l’épisode
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Facteurs de risque
5 -Anesthésie légère
B-Durée de l’épisode de conscience per-
opératoire
en 96 Nordstrom et Sandin publient une série de
cas d’éveil per-op volontaire. 65% des patients chez
qui on a repris l’anesthésie en 5 -14 minutes
n’avaient aucun souvenir
chirurgie de scoliose, la plupart des patients n’ont
aucun souvenir
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Facteurs de risque
5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives
Si on doit se maintenir à 0.8 MAC ou moins ,il faut
assurer l’inconscience ou du moins l’amnésie:
moniteur de la fonction cérébrale en faisant
attention au N2O-xenon-kétamine-opiacés
augmenter les volatiles en supportant la pression
ajouter midazolam:effet hypnotique et amnésique.
synergisme avec volatils pour effet sur MAC et
abolition de mémoire
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Facteurs de risque
5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives
Midazolam: efficacité à réduire l’incidence= résultats
ambigus dans la littérature:
variation de dose
moment de l’administration vs épisode d’éveil
contenu émotif
dose 0.03mg/kg q 45 min si anesthésie légère
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Facteurs de risque
5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives
Scopolamine (anticholinergique muscarinique)
a des effets amnésiques
effets sur la fréquence cardiaque modérés et
de brève durée
chez personnes âgées peut causer délirium
ou somnolence prolongée
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Facteurs de risque
5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives
Kétamine à dose sub-anesthésique ie 0.25-0.5 mg/kg
perturbe la mémoire surtout via « memory-retrieval»
par opposition aux autres qui agissent surtout sur
l’acquisition et emmagasinage des informations
nouvelles
a des effets de psychose, délire qui peuvent être
diminués par une benzo.
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Facteurs de risque
5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives
Anesthésie générale: affecte la mémoire bien
avant l’inconscience
Anesthésie loco-régionale lorsqu’appropriée
peut diminuer la dose d’anesthésie générale
requise en supprimant le stimulus chirurgical
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Facteurs de risque
6 - Le choix de l’anesthésie
a-le N2O effet un peu moindre sur la
mémoire qu’une concentration équivalente
de volatil
b-Abus de relaxant musculaire: relaxation
totale avec anesthésie légère augmente le
risque et la sensation de paralysie ce qui
augmente les séquelles psychologiques
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Facteurs de risque
6 Le choix de l’anesthésie
c-TIVA :moins précis que inhalation pcq pas de mesure en temps réel de
concentration plasmatique vs «end-tidal»
pompes avec objectifs de concentration ont encore des limites
courbes de réponses moins bien établies avec agents iv
préférable d’avoir un moniteur de fonction cérébrale
vigilance accrue de système iv
Evidence faible qu’incidence plus élevée de conscience per-opératoire
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Facteurs de risque
7-Types de chirurgie
Cardiaque: Myles identifie facteurs de risque pcq
utilise plus base d’opiacés
FE<30% ou index <2.1l/min
sténose aortique sévère
autres co-morbidités ou ischémie myocardique
hypertension pulmonaire significative
Transplantation cardiaque ou coeur-poumon
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Facteurs de risque
7-Type de chirurgie
Anesthésie légère associée à traumatologie
chez patients hypovolémiques, instables
hémodynamiquement
Césarienne:Légère au début pour ne pas
déprimer le bébé et causer de l’atonie utérine
Cardiaque: surtout à l’époque des hautes
doses de narcotiques
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Facteurs de risque
7- Types de chirurgie
Bronchoscopie rigide ou microchirurgie
laryngée: sans intubation pcq requiert TIVA
et relaxation complète
Toute chirurgie associée à des pertes
sanguines importantes ou réanimation
liquidienne significative avec épisodes
d’hypotension
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Facteurs de risque
8- Connaissance insuffisantes et manque
de vigilance:
erreur de dosage
ignorer histoire antérieure d’épisode d’éveil
ignorer hypertension et tachycardie persistante
oublier d’ouvrir le vaporisateur ou de vérifier la ligne
iv.
fatigue
distractions dans la salle
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Monitoring
L’anesthésie est une combinaison
analgésie
inconscience
amnésie
Monitoriser la «profondeur» de l’anesthésie
est donc un objectif difficile à définir. En fait
on cherche à savoir si le patient est
conscient ou non.
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Monitoring
«Awareness» ou épisode de conscience per-
opératoire: définition du task force de l’ASA :
«lorsqu’un patient devient conscient pendant
une procédure sous anesthésie générale et qui
se souvient subséquemment de ces
évènements».
se limite à la mémoire explicite
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![Page 50: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/50.jpg)
Monitoring
Initialement on titrait l’anesthésie selon ses
effets sur la respiration et le système
cardiovasculaire ce qui n’est pas fiable pour
assurer l’inconscience.
La sédation ne peut être titrée qu’avant
d’atteindre l’inconscience.
Echelle OAA/S, validée pour benzos
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Monitoring
L’organe qui nous intéresse est le cerveau, et
son activité donne un signal électrique.
Spontané : EEG
Stimulé: Potentiels évoqués (PE)
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Monitoring : EEG
Mesure l’activité corticale spontanée à la
surface du scalp
susceptible aux artéfacts
requiert une amplification+++
divisé en plusieurs bandes de fréquences
l’anesthésie modifie ces signaux
![Page 53: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/53.jpg)
Monitoring : EEG
Limitations de l’EEG
reflète l’activité superficielle et il n’est pas
encore clair si l’anesthésie se joue au niveau
cortical ou sous-cortical(thalamus)
Il y a quand même des effets connus sur
l’EEG mais difficile à utiliser pendant la
chirurgie à cause des nombreux artéfacts
![Page 54: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/54.jpg)
Monitoring : Potentiels évoqués
La réponse électrique à un stimulus.
SSEP plus la composante
analgésique/antinociceptive. Non-spécifique.
AEP:potentiels évoqués auditifs développés
pour mesurer effets de l’anesthésie générale
2 modèles commercialement disponibles
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MOnitoring Potentiels évoqués
Système auditif doit être intact
stimulus avec intensité et fréquence définie via
écouteurs
selon la latence entre la stimulation et la réponse, on
sépare des composantes: précoce, moyenne et
tardive.
per anesthésie la MLAEP (middle latency auditory
evoqued potential) montre des changements
caractéristiques
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MOnitoring : Potentiels évoqués
AEP ont des amplitudes encore plus petites
que l’EEG ie amplification susceptible aux
artéfacts
la valeur est générée après plusieurs cycles ce
qui demande du temps, de 30 sec à 2 minutes.
en clinique cela est parfois trop long
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MOnitoring
les index d’anesthésie: dérivés de signaux
d’EEG, EMG, d’AEP. Selon ces signaux, un
algorithme ets utiliser pour donner un chiffre
qui représente les composantes hypnotiques
et sédatives de l’anesthésie.
Pour la plupart , se situent entre 0 -anesthésie
profonde et 100-éveil
C’est un index de probabilité
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Monitoring: principes de développement
d’un index
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Monitoring
la plupart des électrodes sont placées sur le front
le signal est capté, pré-amplifié, les artéfacts éliminés
et le chiffre d’index est calculé
Cet index dépends d’algorithmes spécifiques dérivés
d’analyses statistiques, de méthodes linéaires et non-
linéaires
La plupart des indexes sont calculés à partir de
plusieurs sous-paramètres propres à chacun
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![Page 61: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/61.jpg)
Monitoring
Entropie Datex-Ohmeda,2003
Concept de l’entropie dans l’univers relié au
désordre,à la complexité ou à l’imprévisibilité d’un
système. Lorsqu’on l’applique à l’EEG, l’entropie sur
une période de temps peut être calculée à partir du
signal lui-même ou de son spectre.
L’entropie du signal diminue quand le patient s’endort
et remonte lorsqu’il se réveille. Le patient est son
propre contrôle. Mesure aussi EMG frontal.
![Page 62: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/62.jpg)
Monitoring : Application clinique
Ces moniteurs sont recommandés pour réduire
l’incidence de conscience per-opératoire
Nombreuses études cliniques avec résultats variables.
ex Myles montre que l’usage du BIS réduit
l’incidence de rappel explicite dans un groupe de
patients à haut risque vs
Avidan pas de réduction supplémentaire dans un
protocole basé sur la concentration end-tidal
Il faut se fier sur l’index et la clinique pour tirer des
conclusions
![Page 63: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/63.jpg)
Monitoring
Emergence: est-ce que leur utilisation
raccourcit le temps de réveil?
Peut mener à consommation réduite de
propofol ou de volatil donc à des réveils plus
rapides mais le coût des électrodes
neutralise l’économie potentielle
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Monitoring
Conséquences d’un index trop bas?
une étude suggère qu’un BIS très bas est relié
à un mauvais pronostic mais rétrospectif et ne
donne pas de lien causal
![Page 65: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/65.jpg)
Monitoring
Limites des index
probabilité, donc pas 100% fiables
difficile de savoir pourquoi on a de fausses
valeur
délai qui peut être variable
à utiliser comme information supplémentaire
au sujet de la profondeur anesthésique
![Page 66: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/66.jpg)
Pédiatrie
Peu de souvenirs avant 3-4 ans donc peu
d’évidence de cas de mémoire explicite avant
cet âge
Par contre mémoire implicite elle est bien
présente
Méthodes d’étude doivent être appropriées
pour l’âge
Périodes d’éveil peuvent être assez fréquentes
sans conscience ou souvenir (avant-bras isolé)
![Page 67: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/67.jpg)
Pédiatrie
Fréquence de rappel explicite varie de 0-5%
Varie selon ce qu’on cherche et
comment(rêves, type de questionnaire etc)
Études plus récentes avec plus grandes
cohortes on parle de 0.2 à 2.7%, donc
potentiellement plus que chez l’adulte
Rapporté différemment par enfants: plus
expériences tactiles et moins de douleur
![Page 68: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/68.jpg)
Pédiatrie
Conséquences:
Il y a des cas de SSPT
La tendance toutefois suggère qu’ils sont
moins à risque de développer des problèmes
psychologiques sérieux
![Page 69: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/69.jpg)
Pédiatrie Causes
Plusieurs essais pour intubation
PAS relié à usage de relaxants musculaires
Erreurs de mesure (difficile à trouver)
Technique anesthésique ( autant si expérimenté,
moins dans étude)
Utilisation de salle d’induction
MAC augmenté
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Pédiatrie
Mémoire implicite: ad 15% enfants ont des
modifications de comportement après une
anesthésie, cause???
Seul 4 études spécifiques chez enfants: 0 ont
démontré évidence de mémoire implicite
![Page 71: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/71.jpg)
Conséquences psychologiques
1961: Meyer et Blacher rapportent une
«névrose traumatique» après une anesthésie
générale.
Moerman : 70% des cas rapportent au moins
un effet psychologique négatif
Schwender: au moins 1 effet à long terme
chez 49%
![Page 72: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/72.jpg)
Conséquences psychologiques
Ce que les gens rapportent:
entendre des sons
paralysie
sentiment d’impuissance
douleur
voir des lumières
sentiment d’abandon
le plus souvent: panique
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Conséquences psychologiques
Après l’épisode ils rapportent:
troubles du sommeil
rêves
cauchemars
«flashback»
anxiété
peur de l’anesthésie etc
![Page 74: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/74.jpg)
Conséquences psychologiques
1992, MacLeod et Maycock décrivent 3
patients qui selon eux avaient les critères du
Syndrome de Stress Post-Traumatique
Étude rétrospective de Osterman , 53%
rencontrent les critères
Plus sévère si ont eu de la douleur
![Page 75: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/75.jpg)
Syndrome de stress post-traumatique
Maladie psychiatrique sérieuse qui peut suivre
une variété de stresseurs qui sont connus,
sévères et accablants.
ex: accident grave, torture, viol, expérience de
guerre, acte terroriste, désastre naturel,
maladie grave, séjour aux SI
![Page 76: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/76.jpg)
Syndrome de stress post-traumatique
Critère du DSM-IV
Critère A; exposé à un trauma ou 1-A vécu,
été témoin ou a été confronté à un
évènement qui implique une menace de ou la
mort ou une blessure sérieuse ou une
menace à l’intégrité de soi ou d’autrui ET
2-La réponse de la personne a été un
sentiment de peur intense, d’impuissance ou
d’horreur
![Page 77: Conscience peropératoire - anesthesiologie.umontreal.ca · Césarienne chirurgie pour trauma . Causes 1 : Anesthésie trop légère Involontaire: exemples ... en 96 Nordstrom et](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013015/5b97c45c09d3f25a5a8d244d/html5/thumbnails/77.jpg)
Syndrome de stress post-traumatique
Critère B: L’évènement est revécu de façon
persistante de une ou plusieurs des façons suivantes:
1-rappels récurrents et dérangeants des évènements
2-rêves récurrents de l’évènement
3-agir ou se sentir comme si les évènements se reproduisaient
4-détresse intense à un signal interne ou externe qui symbolise
ou représente un aspect de l’évènement traumatique
5-réactivité physiologique à un signal interne ou externe qui
symbolise ou représente un aspect de l’évènement traumatique
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Syndrome de stress post-traumatique
Critère C: Évitement persistant de stimuli associé avec le trauma et
«engourdissement» de la réactivité générale caractérisé par 3 ou plus de:
1-efforts d’éviter pensées, émotions ou conversations associé
2-efforts d’éviter activités reliées
3-incapacité de se rappeler aspects importants du trauma
4-diminution marquée d’intérêt ou participation à des activités
5-sentiment de détachement envers les autres
6-affect plus restreint
7-sentiment que leur futur est limité (vie plus courte etc)
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Syndrome de stress post-traumatique
Critère D:Symptômes persistant d’ éveil augmenté
(non présent avant) par 2 ou plus de:
1-difficulté à s’endormir ou rester endormi
2-irritabilité ou éclats de rage
3-difficulté à se concentrer
4-hypervigilance
5-réponse de surprise exagérée
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Syndrome de stress post-traumatique
Critère E :Durée des désordres de B,C,D de
plus d’un mois
Critère F :Les désordres donnent de la
détresse cliniquement significative ou un
dérangement dans le fonctionnement social,
professionnel ou autres activités importantes
Aigu si moins de 3 mois, chronique sinon.
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Syndrome de stress post-traumatique
Facteurs de risque:
1-Sévérité du trauma
2-Sexe: Femmes en général plus vulnérables: violence,
obstétrique vs hommes:trauma et guerre
3-Age:Age moyen plus à risque ( déjà vécu trauma?)
4-Statut socio-économique: plus si moins éduqué, si vit seul.
Aussi culturel: support communauté
5-PSY:si déjà dépressif ou anxieux, personnalité limite plus à
risque aussi usage de drogues
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Conséquences psychologiques
Traitement des cas de conscience per-opératoire
important de réaliser que plusieurs sont récalcitrants
à en parler, peut aller jusqu’à changer leur histoire et
éviter d’en parler au personnel médical
Important d’établir une bonne communication entre
l’équipe anesthésique et chirurgicale. Un
programme d’éducation sur la conscience per-
opératoire devrait être disponible
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Conduite à tenir
1-Faire une entrevue à propos de ce qui a été vécu
2-Écouter
3-Documenter
4-Explications possibles
5-S’excuser
6-Réassurer qu’on les prends au sérieux et qu’on fera tout pour que cela ne se
reproduise pas
7-Expliquer les conséquences possibles
8-Référer pour un traitement psychologique si les symptômes persistent ou si jugé
à fort risque de SSPT
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Questionnaire en cas d’Éveil possible
Quelle est la dernière chose dont vous vous rappelez avant de
vous endormir?
Quelle est la première chose dont vous vous rappelez au réveil?
Entre ces deux périodes, pouvez-vous vous rappeler de quelque
chose?
Avez-vous rêvé pendant voter intervention?
Quel a été le pire moment de votre intervention?
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Aspect Légal
Poursuites: varie selon le temps et las pays
1-2% des poursuites en anesthésie aux
USA,
ad 5% en Australie
montants alloués aussi très variables
Si empathie, excuses, explications et support
on peut éviter la poursuite
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Aspect légal
Banque de donnée de l’ASA:
90% plus de 16 ans
87% cx non-urgente
68% ASA 1 -2
82% hospitalisés
77% femmes
37% obstétrique
80% maintien
22% tachycardie-HTA
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Résumé
La conscience per-opératoire ça existe
Ce n’est pas banal
C’est notre responsabilité
Se rappeler que les patients peuvent entendre
tout ce qui se dit dans la salle?!
Dans le doute ,ne pas s’abstenir mais
approfondir!
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Référence principale
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A lire:
• Intraoperative awareness. From
neurobiology to clinical practice.
• GA Manshour, B Orser, MS Avidan
• Anesthesiology;114: 1218-33