Conférence D3 Infection respiratoire et MVTE

Dr Benjamin Planquette

2016-2017

Saison 14

DOSSIER 1

Mme Lem 78 ans… est amenée par la BSPP aux urgences pour perte de connaissance et gêne respiratoire. Dans ses antécédents : une HTA depuis 20 ans traitée par Amlor 5, une cholécystectomie il y a 5 ans et une chirurgie de cataracte. Elle raconte une perte de connaissance brutale ce matin en sortant de chez elle, elle a repris connaissance rapidement et se sent très essoufflée depuis. Cet épisode n’a été précédé d’aucune anomalie en dehors d’une vive douleur basi-thoracique droite la nuit dernière, survenue en allant aux toilettes. Cliniquement, l’examen neurologique est normal. La TA est à 150/80, le pouls à 106/minute. Les genoux sont chauds et non marbrés. La FR est à 20/minute sans signe de lutte, l’auscultation pulmonaire est normale. Les premiers examens réalisés sont les suivants : HGT 8 mmol/L ECG : tachycardie sinusale à 98/min, onde T négative en V1-V6. Ionogramme, NFS, hémostase normaux Radiographie de thorax normale

Quelle est votre première hypothèse diagnostique ?

A.Embolie pulmonaire de probabilité clinique non forte

B.Embolie pulmonaire de probabilité clinique forte

C.Embolie pulmonaire grave

D.Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire

E.Embolie pulmonaire sans gravité

Question 1

Quelle est votre première hypothèse diagnostique ?

A.Embolie pulmonaire de probabilité clinique non forte

B.Embolie pulmonaire de probabilité clinique forte

C.Embolie pulmonaire grave

D.Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire

E.Embolie pulmonaire sans gravité

Question 2

Quels éléments cliniques non précisés recherchez dans ce contexte ?

A. un souffle carotidien

B. des anomalies des membres inférieurs

C. un reflux hépato-jugulaire ou une TJ

D. une hypotension orthostatique

E. une désaturation en air ambiant

Quels éléments cliniques non précisés recherchez dans ce contexte ?

A. Un souffle carotidien

B. des anomalies des membres inférieurs

C. Un reflux hépato-jugulaire ou une TJ

D. Une hypotension orthostatique

E. Une désaturation en air ambiant

Question 3

L’examen des membres inférieurs est normal, il existe une TJ, la SaO2 est à 89% en AA. La probabilité clinique a été considérée forte instinctivement alors que le score de Genève est à 6 (probabilité non forte). Quels arguments justifient votre appréciation de la PC ?

A. L’âge de la patiente

B. La présence tachycardie

C. La gravité du tableau

D. L’absence de diagnostic ou hypothèse alternative

E. La discordance entre la radiographie de thorax et la clinique (dyspnée)

L’examen des membres inférieurs est normal, il existe une TJ, la SaO2 est à 89% en AA. La probabilité clinique a été considérée forte instinctivement alors que le score de Genève est à 6 (probabilité non forte). Quels arguments justifient votre appréciation de la PC ?

A. L’âge de la patiente

B. La présence tachycardie

C. La gravité du tableau

D. L’absence de diagnostic ou hypothèse alternative

E. La discordance entre la radiographie de thorax et la clinique (dyspnée)

Qu’attendez vous des résultats des gaz du sang prélevés ?

A.Normalité

B.Effet shunt

C.Acidose métabolique

D.Ecarte le diagnostic d’EP en cas de normalité

E.Acidose respiratoire

Question 4

Qu’attendez vous des résultats des gaz du sang prélevés ?

A.Normalité

B.Effet shunt

C.Acidose métabolique

D.Ecarte le diagnostic d’EP en cas de normalité

E.Acidose respiratoire

Question 5

Quel(s) examen(s) peuvent être utile(s) en urgence pour confirmer votre diagnostique ?

A.D-Dimères

B.angioscanner thoracique

C.angiographie pulmonaire

D.échographie veineuse des MI

E.scintigraphie V/Q

F. IRM pulmonaire

Quel(s) examen(s) peuvent être utile(s) en urgence pour confirmer votre diagnostique ?

A.D-Dimères

B.angioscanner thoracique

C.angiographie pulmonaire

D.échographie veineuse des MI

E.scintigraphie V/Q

F.IRM pulmonaire

Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ? A.Enoxaparine 40 mg x 1 / 24 h SC B.Tinzaparine 175 UI/kg x 1 / 24h SC C.HNF 500 UI/kg/24h IVSE SC D.Rivaroxaban 15 mg/12h PO E.Repos au lit strict

Question 6

Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ? A.Enoxaparine 40 mg x 1 / 24 h SC B.Tinzaparine 175 UI/kg x 1 / 24h SC C.HNF 500 UI/kg/24h IVSE SC D.Rivaroxaban 15 mg/12h PO E.Repos au lit strict

Question 7

Interprétez l’angioscanner.

A. Angioscanner de bonne qualité

B. Angioscanner de mauvaise qualité

C. Présence d’une embolie pulmonaire

D. Absence d’une embolie pulmonaire

E. Dilatation des cavités droites

Interprétez l’angioscanner.

A. Angioscanner de bonne qualité

B. Angioscanner de mauvaise qualité

C. Présence d’une embolie pulmonaire

D. Absence d’une embolie pulmonaire

E. Dilatation des cavités droites

Pourquoi cette patiente n’est pas traitée en ambulatoire ?

A. Elle présente une EP de gravité intermédiaire

B. Le relais par AVK doit être fait à l’hôpital

C. Toutes les EP doivent êtres hospitalisées

D. Son âge représente un obstacle car c’est un facteur de risque d’accident hémorragique

E. Toutes les propositions sont fausses

Question 8

Pourquoi cette patiente n’est pas traitée en ambulatoire ?

A. Elle présente une EP de gravité intermédiaire

B. Le relais par AVK doit être fait à l’hôpital

C. Toutes les EP doivent êtres hospitalisées

D. Son âge représente un obstacle car c’est un facteur de risque d’accident hémorragique

E. Toutes les propositions sont fausses

48 h plus tard, lors de votre contre visite, elle se plaint brutalement d’un déficit moteur du membre supérieur gauche. Vous la réexaminez et vous retrouvez une hémiplégie gauche prédominante au membre supérieur, accompagnée d’une paralysie faciale homolatérale. Les ROT sont abolis, il existe un signe de Babinski gauche.

Que vous évoque cette situation ? Que faites vous ?

A. AVC hémorragique

B. AVC ischémique par embol paradoxal

C. Crise convulsive

D. Arrêt du traitement anticoagulant

E. Hémostase adaptée au traitement prescrit

F. TDM cérébral en urgence

Question 9

Que vous évoque cette situation ? Que faites vous ?

A. AVC hémorragique

B. AVC ischémique par embol paradoxal

C. Crise convulsive

D. Arrêt du traitement anticoagulant

E. Hémostase adaptée au traitement prescrit

F. TDM cérébral en urgence

En cas de contre indication au traitement anticoagulant, quelle solution proposeriez vous à la patiente ?

A. Thrombectomie

B. Thrombo-aspiration du caillot

C. Filtre cave temporaire

D. Anticogulant à dose préventive

E. Antiaggrégants plaquettaires

Question 10

En cas de contre indication au traitement anticoagulant, quelle solution proposeriez vous à la patiente ?

A. Thrombectomie

B. Thrombo-aspiration du caillot

C. Filtre cave temporaire

D. Anticogulant à dose préventive

E. Antiaggrégants plaquettaires

Trois semaines plus tard la symptomatologie neurologique s’est améliorée, la patiente doit sortir sous Coumadine® (warfarine). Quels sont les points fondamentaux que vous devez expliquer à la patiente ?

A.Pas d’automédication B.Pas d’alimentation végétarienne C.Ne pas modifier son régime alimentaire D.Avoir sur soit une carte de traitement E.Ne pas s’inquiéter en cas d’épistaxis ou de gingivorragies

Question 11

Trois semaines plus tard la symptomatologie neurologique s’est améliorée, la patiente doit sortir sous Coumadine® (warfarine). Quels sont les points fondamentaux que vous devez expliquer à la patiente ?

A.Pas d’automédication B.Pas d’alimentation végétarienne C.Ne pas modifier son régime alimentaire D.Avoir sur soit une carte de traitement E.Ne pas s’inquiéter en cas d’épistaxis ou de gingivorragies

Quel bilan étiologique est nécessaire ?

A.Aucun

B.Colonoscopie

C.Examen gynécologique

D.Bilan de thrombophylie

E.Echographie pelvienne

F.Dosage du CA 125

Question 12

Quel bilan étiologique est nécessaire ?

A.Aucun

B.Colonoscopie

C.Examen gynécologique

D.Bilan de thrombophylie

E.Echographie pelvienne

F.Dosage du CA 125

La patiente est imperméable à la gestion des AVK. Que pouvez vous proposer ?

A.Un arrêt du traitement anticoagulant

B.Un filtre cave définitif

C.Une HBPM à dose curative

D.Une HBPM à dose préventive

E.Du rivaroxaban (Xarelto®)

Question 13

La patiente est imperméable à la gestion des AVK. Que pouvez vous proposer ?

A.Un arrêt du traitement anticoagulant

B.Un filtre cave définitif

C.Une HBPM à dose curative

D.Une HBPM à dose préventive

E.Du rivaroxaban (Xarelto®)

Question 14

Quelles durée de traitement prévoyez vous ?

A. 3 mois

B. Au moins 6 mois

C. 6 mois

D. 12 mois

E. A vie

Quelles durée de traitement prévoyez vous ?

A. 3 mois

B. Au moins 6 mois

C. 6 mois

D. 12 mois

E. A vie

Question 15

Vous avez opté pour 6 mois de traitement par le Rivaroxaban®. Concernant ce traitement,

A. c’est un inhibiteur de thrombine

B. il a une action rapide

C. il y a peu d’interaction médicamenteuse

D. il est contre-indiqué après 80 ans

E. il est responsable de moins d’accident hémorragique grave que les AVK

Vous avez opté pour 6 mois de traitement par le Rivaroxaban®. Concernant ce traitement,

A. c’est un inhibiteur de thrombine

B. il a une action rapide

C. il y a peu d’interaction médicamenteuse

D. il est contre-indiqué après 80 ans

E. il est responsable de moins d’accident hémorragique grave que les AVK

Hypothèse d’embolie pulmonaire

Evaluation de la probabilité clinique

Non :

Aucun examen

(en particulier pas de

dosage des D-Dimères)

PC non Forte PC Forte

Oui

Dosage des

DDimères dans

toutes les situations

cliniques*

Imagerie thoracique

en première

intention **

Gravité : évaluation du risque d’évènement grave : 3 étapes

1

2

3

Examen clinique : tolérance hémodynamique ?

Absence de choc (95% des cas) Etat de choc (5% des cas)

Risque de mortalité élevé

Scope (USC/réanimation)

VVP

Thrombolyse puis

AC efficace (HNF)

PESI I/II ou sPESI 0

Risque de mortalité faible

Hospitalisation courte ou

traitement ambulatoire

AC efficace

Autres cas

VD non dilaté et/ou

biomarqueurs normaux

Hospitalisation AC efficace

VD dilaté ET

biomarqueurs élevés

Scope (USC) AC efficace

Thrombolyse si aggravation

Risque de mortalité intermédiaire

→ morphologie du VD et biomarqueurs

80-90-100-100-IC-IRC-K

• Savoir initier/arrêter/surveiller un traitement

– Héparinoïdes, AVK et NACO

– Durée de traitement

• EP provoquée : 3 mois car risque de récidive quasi nulle après 3 mois

• EP non provoquée : 6 mois puis stop. 15 à 20% des patients récidiveront. One ne sait pas les identifier aujourd’hui. Le risque de complication hémorragique est de 3% par an….

• EP avec facteur favorisant persisitant (= cancer) : jusqu’à rémission du cancer

Rivaroxaban

Apixaban Edoxaban Dabigatran

Cible Facteur Xa Facteur Xa Facteur Xa Facteur IIa

Tmax 2 à 4 h 1 à 3 h 1,5 h 1.25 à 3 h

Demi-vie 9 à 13 h 8 à 15 h 10 à 14 h 12 à 14 h

Activation non non non Pro-drogue

(dabigatran

etexilate)

hydrolysé sous

forme active

(dabigatran)

Elimination

rénale 66% 25% 35% 80%

Antidote non non non non

Dose et schéma

thérapeutique

évalué

15 mg x 2 / j

pendant 21 jours

puis 20 mg x 1 / j

10 mg x 2 / j

pendant 7 jours

puis 5 mg x 2 / j

HBPM 5 jours

puis

60 mg x 1 / j ou

30 mg x 1 / j si

clairance de la

créatinine 30-

50 ml/min ou

poids < 60 kg

HBPM 5 jours puis

150 mg x 2 / j

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Mr Su…, 52 ans, consulte au SAU pour gêne respiratoire. Il n’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux en dehors d’une appendicectomie. Sa femme décrit une dyspnée apparue 8 jours plutôt dans un contexte de rhinorrhée de toux fébrile et de douleurs abdominales. Il a consulté un médecin sur place qui lui a prescrit de l’amoxicilline 3 g /j pour une bronchite depuis 5 jours. Malgré ce traitement pris régulièrement, la gêne respiratoire s’est intensifiée justifiant un retour de vacances précipité : il n’a pas pu monté les escaliers de son immeuble et a toujours de la fièvre (38°6). L’examen clinique objective une FR à 25 / min avec un discret tirage intercostal. L’auscultation cardio-pulmonaire retrouve une tachycardie régulière sans souffle à 103/minute et un foyer de crépitants basal gauche. La saturation en AA est de 88%, la TA est à110/65. Le reste de l’examen clinique est sans particularité, le patient est en bon état général. Il existe des myalgies à la palpation des quadriceps Une radiographie de thorax est réalisée en urgence.

Le premier examen que vous prescrivez est une radiographie de thorax. Quels sont les élèments justifiant cet examen ?

A. Fièvre

B. Age

C. Crépitants

D. Echec de l’antibiothérapie

E. Gravité du tableau septique

Question 1

Le premier examen que vous prescrivez est une radiographie de thorax. Quels sont les élèments justifiant cet examen ?

A. Fièvre

B. Age

C. Crépitants A. Echec de l’antibiothérapie

D. Gravité du tableau septique

Reconnaître une bronchite aigue

• Diagnostic clinique : AUCUN EXAMEN

• Toux + crachats purulents fébriles (38°-38,5°)

• Contexte épidémique automno-hivernal

• Pas d’atteinte du poumon distal (alvéole) – pas de crépitants

– pas de frissons

– pas de douleur thoracique

– pas d’alétration de l’état général

ABSTENTION

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

AMBULATOIRE

SURVEILLANCE : NOUVELLE

CONSULTATION EN L ABSENCE

D’AMELIORATION RAPIDE

(plus de fievre a j4)

Bronchite vs pneumonie

STEP ONE : justifiez la réalisation d’une RP

Question 2

Interprétez le cliché

A. Opacités interstitielles

B. Opacités alvéolaires

C. Bronchogramme aérique

D. Atteinte du lobe moyen

E. Atteinte du lobe supérieur gauche

Interprétez le cliché

A. Opacités interstitielles

B. Opacités alvéolaires

C. Bronchogramme aérique

D. Atteinte du lobe moyen

E. Atteinte du lobe supérieur gauche

Question 3

Quel est votre diagnostic retenez vous ?

A. Pneumonie aigue communautaire

B. Légionellose communautaire grave

C. Pneumonie aigue communautaire grave

D. Pneumonie à pneumocoque

E. Pneumonie grippale sévère

Question 3

Quel est votre diagnostic retenez vous ?

A. Pneumonie aigue communautaire

B. Légionellose communautaire grave

C. Pneumonie aigue communautaire grave

D. Pneumonie à pneumocoque

E. Pneumonie grippale sévère

Question 4

Concernant la prise en charge de la bronchite par le médecin traitant, vous considérez

A. la dyspnée était un signe d’alarme qui aurait du faire suspecter une pneumonie

B. le traitement proposé est adapté

C. l’amoxicilline-acide clavulanique aurait été plus adapté

D. devant la suspicion de bronchite, une radiographie de thorax s’imposait

E. une réévaluation aurait pu être proposée au patient sous 48/72h

Concernant la prise en charge de la bronchite par le médecin traitant, vous considérez

A. la dyspnée était un signe d’alarme qui aurait du faire suspecter une pneumonie

B. le traitement proposé est adapté

C. l’amoxicilline-acide clavulanique aurait été plus adapté

D. devant la suspicion de bronchite, une radiographie de thorax s’imposait

E. une réévaluation aurait pu être proposée au patient sous 48/72h

Quels sont les éléments de gravité anamnestiques ?

A. âge du patient

B. fièvre persistante sous amoxicilline prescrite pour une infection respiratoire basse

C. le délai diagnostic de la pneumonie

D. antécédent d’appendicectomie

E. pneumonie acquise en période estival

Question 5

Quels sont les éléments de gravité anamnestiques ?

A. âge du patient

B. fièvre persistante sous amoxicilline prescrite pour une infection respiratoire basse

C. le délai diagnostic de la pneumonie

D. antécédent d’appendicectomie

E. pneumonie acquise en période estival

CRB 65

STEP TWO : évaluer la gravité immédiate et/ou potentielle

HbS

Quels sont les éléments de gravité cliniques ?

A. Fréquence respiratoire

B. Fréquence cardiaque

C. Tension

D. Hypoxémie

E. Aspect radiographique

Question 6

Quels sont les éléments de gravité cliniques ?

A. Fréquence respiratoire

B. Fréquence cardiaque

C. Tension

D. Hypoxémie

E. Aspect radiographique

6/ Quel complément de bilan étiologique vous paraît nécessaire immédiatement ?

• Antigène pneumocoque

• Antigène Légionelle

• Hémoculture

• LBA

• Aucun examen n’est nécessaire

Quel complément de bilan étiologique vous paraît nécessaire immédiatement ?

A. Antigène pneumocoque

B. Antigène Légionelle

C. Hémoculture

D. LBA

E. Aucun examen n’est nécessaire

Question 7

6/ Quel complément de bilan étiologique vous paraît nécessaire immédiatement ?

• Antigène pneumocoque

• Antigène Légionelle

• Hémoculture

• LBA

• Aucun examen n’est nécessaire

Quel complément de bilan étiologique vous paraît nécessaire immédiatement ?

A. Antigène pneumocoque

B. Antigène Légionelle

C. Hémoculture

D. LBA

E. Aucun examen n’est nécessaire

Quelle est votre attitude thérapeutique à visée étiologique ?

A. Amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3 / 24 h IV

B. Levofloxacine 400 mg / 24 h IV

C. Cefotaxime 1g x 3 / 24 h IV

D. Cefotaxime 1 g x 3 / 24 h et Spiramycine 1,5 MUI x 3 / 24 h IVL

E. Ofloxacine 400 mg x 2 / 24 h et Spiramycine 1,5 MUI x 3 / 24 h IVL

Question 8

Quelle est votre attitude thérapeutique à visée étiologique ?

A. Amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3 / 24 h IV

B. Levofloxacine 400 mg / 24 h IV

C. Cefotaxime 1g x 3 / 24 h IV

D. Cefotaxime 1 g x 3 / 24 h et Spiramycine 1,5 MUI x 3 / 24 h IVL

E. Ofloxacine 400 mg x 2 / 24 h et Spiramycine 1,5 MUI x 3 / 24 h IVL

Question 9 Précisez les détails et caractéristiques de ce traitement :

A. Débutée aux urgences le plus vite possible

B. Débutée en réanimation après intubation compte tenu de l’état respiratoire

C. Parentérale car améliore la bactéricidie

D. Synergique

E. Débutée après un ECBC

Précisez les détails et caractéristiques de ce traitement :

A. Débutée aux urgences le plus vite possible

B. Débutée en réanimation après intubation compte tenu de l’état respiratoire

C. Parentérale car améliore la bactéricidie

D. Synergique

E. Débutée après un ECBC

Question 10

Parmi les antibiotiques suivants, lesquels sont efficaces sur pneumocoque ?

A. Amoxicilline

B. Amoxicilline acide-clavulanique

C. Céfotaxime

D. Ofloxacine

E. Moxifloxacine

Parmi les antibiotiques suivants, lesquels sont efficaces sur pneumocoque ?

A. Amoxicilline

B. Amoxicilline acide-clavulanique

C. Céfotaxime

D. Ofloxacine

E. Moxifloxacine

Vous décidez de prescrire un bilan de gravité du sepsis.

A. NFS

B. Créatininémie

C. TP

D. Gaz du sang

E. Lactatémie

Question 11

Vous décidez de prescrire un bilan de gravité du sepsis.

A. NFS

B. Créatininémie

C. TP

D. Gaz du sang

E. Lactatémie

Vous décidez de prescrire un bilan étiologique une fois le patient sous antibiotiques. A. Antigène pnuemocoque B. Hémocultures C. Antigène légionelle D. Sérologie Mycoplasme E. ECBC F. LBA

Question 12

Vous décidez de prescrire un bilan étiologique une fois le patient sous antibiotiques. A. Antigène pnuemocoque B. Hémocultures C. Antigène légionelle D. Sérologie Mycoplasme E. ECBC F. LBA

Quels éléments font suggérer une Légionellose ?

A. Echec de l’amoxicilline

B. La gravité clinique

C. Le terrain

D. Les myalgies

E. L’aspect de la radiographie

Question 13

Quels éléments font suggérer une Légionellose ?

A. Echec de l’amoxicilline

B. La gravité clinique

C. Le terrain

D. Les myalgies

E. L’aspect de la radiographie

Question 14

Parmi les caractéristiques suivantes, lesquelles distinguent une PAC du sujet âgé d'une PAC d'un sujet plus jeune ?

A. La microbiologie

B. La fièvre inconstante

C. L'atteinte radiologique prédominant aux apex

D. La fréquence très importante de la confusion dans le tableau clinique

E. La régression plus lente des opacités radiologiques

Parmi les caractéristiques suivantes, lesquelles distinguent une PAC du sujet âgé d'une PAC d'un sujet plus jeune ?

A. La microbiologie

B. La fièvre inconstante

C. L'atteinte radiologique prédominant aux apex

D. La fréquence très importante de la confusion dans le tableau clinique

E. La régression plus lente des opacités radiologiques

Question 15

Les hémocultures poussent à Pneumocoque de sensibilité intermédiaire aux pénicillines. Vous proposez ?

A. Amoxicilline 3g/jour en relais

B. Amoxicilline 6g/jour en relais

C. Augmentin 3g/jour en relais

D. Levofloxacine 400 mg/j en relais

E. 7 jours de traitement

F. 8 jours de traitement

Les hémocultures poussent à Pneumocoque de sensibilité intermédiaire aux pénicillines. Vous proposez ?

A. Amoxicilline 3g/jour en relais

B. Amoxicilline 6g/jour en relais

C. Augmentin 3g/jour en relais

D. Levofloxacine 400 mg/j en relais

E. 7 jours de traitement

F. 8 jours de traitement

Dossier 4

DOSSIER 4

Mr Ar, 45 ans est adressé en consultation de pneumologie par son médecin traitant pour une toux fébrile persistante dans un contexte de pneumopathie pour laquelle il a reçu un traitement par TAVANIC de 10 jours deux mois plus tôt. Peu d’antécédents chez ce patient d’origine mauricienne en dehors d’une tuberculose pulmonaire 5 ans plus, traitée par RIFATER® pendant trois mois. Il vient avec sa radiographie de thorax. Cliniquement, il est en bon état général, pèse 62 kg contre 68, 6 mois plus tôt.T°37°9. Eupnéique, son auscultation pulmonaire est normale. SaO2 en AA 96%. Vous retrouvez une masse sous cutanée en regard de la 8ième côte gauche, non inflammatoire.

Sur la radiographie de thorax, vous voyez

A.Une opacité excavée

B.Du lobe inférieur gauche

C.Du lobe supérieur gauche

D.Un élargissement du hile droit

E.Un élargissement du hile gauche

Question 1

Sur la radiographie de thorax, vous voyez

A.Une opacité excavée

B.Du lobe inférieur gauche

C.Du lobe supérieur gauche

D.Un élargissement du hile droit

E.Un élargissement du hile gauche

Quel diagnostic évoquez vous ?

A.Cancer du poumon

B.Récidive de tuberculose maladie

C.Tuberculeuse infection latente

D.Abcès pulmonaire

E.Aspergillome

Question 2

Quel diagnostic évoquez vous ?

A.Cancer du poumon

B.Récidive de tuberculose maladie

C.Tuberculeuse infection latente

D.Abcès pulmonaire

E.Aspergillome

Quelles mesures vous paraissent alors d’emblée nécessaire ?

A.Déclaration obligatoire

B.Hospitalisation en secteur conventionnel

C.Adresser le patient aux urgences

D.Isolement respiratoire

E.Isolement protecteur

Question 3

Quelles mesures vous paraissent alors d’emblée nécessaire ?

A.Déclaration obligatoire

B.Hospitalisation en secteur conventionnel

C.Adresser le patient aux urgences

D.Isolement respiratoire

E.Isolement protecteur

Quelles sont les données cliniques ici non précisées sont à rechercher dans cette situation ?

A.Notion de contage

B.Terrain

C.Signes d’activité de la maladie

D.Mode de vie et environnement

E.Affiliation à la CPAM

Question 4

Quelles sont les données cliniques ici non précisées sont à rechercher dans cette situation ?

A.Notion de contage

B.Terrain

C.Signes d’activité de la maladie

D.Mode de vie et environnement

E.Affiliation à la CPAM

Quelle stratégie diagnostique établissez vous ? A.3 ECBC si culture négative, fibroscopie pour biopsie B.3 ECBC si négatifs au direct, 3 BK tubages C.3 BAAR crachats et ponction de la masse costale D.3 BAAR crachats, ponction de la masse costale puis 3 BK tubages si négatifs E.3 BAAR crachats ou 3 BK tubages, ponction de la masse costale puis si négatifve fibroscopie bronchique

Question 5

Quelle stratégie diagnostique établissez vous ? A.3 ECBC si culture négative, fibroscopie pour biopsie B.3 ECBC si négatifs au direct, 3 BK tubages C.3 BAAR crachats et ponction de la masse costale D.3 BAAR crachats, ponction de la masse costale puis 3 BK tubages si négatifs E.3 BAAR crachats ou 3 BK tubages, ponction de la masse costale puis si négatifve fibroscopie bronchique

Votre première série d’examen est négative, vous décidez d’une endoscopie bronchique. Précisez les propositions justes relatives à cette stratégie A. Biopsies bronchiques B. Aspiration bronchiques examen de Gram C. Aspiration bronchique examen à l’auramine D. Mini LBA du lobe supérieur gauche E. 3 BAAR Crachats post endoscopie

Question 6

Votre première série d’examen est négative, vous décidez d’une endoscopie bronchique. Précisez les propositions justes relatives à cette stratégie A. Biopsies bronchiques B. Aspiration bronchiques examen de Gram C. Aspiration bronchique examen à l’auramine D. Mini LBA du lobe supérieur gauche E. 3 BAAR Crachats post endoscopie

Votre diagnostic de tuberculose pulmonaire maladie a été confirmé. Parmi les résultats suivants, lesquels vous ont autorisé une telle conclusion?

A.Examen direct (Ziehl) positif 250 BAAR/champs

B.Culture positive à J13 en milieu de Lowenstein

C.IDR 35 mm phlycténulaire

D.Biopsie bronchique montrant des « granulomes épithéloïde giganto-cellulaire dans un tissu bronchique très remanié et hypervascularisé… »

E.Quantiféron fortement positif

F.PCR BK positive sur le liquide de ponction de l’abcès paracostal

Question 7

Votre diagnostic de tuberculose pulmonaire maladie a été confirmé. Parmi les résultats suivants, lesquels vous ont autorisé une telle conclusion?

A.Examen direct (Ziehl) positif 250 BAAR/champs

B.Culture positive à J13 en milieu de Lowenstein

C.IDR 35 mm phlycténulaire

D.Biopsie bronchique montrant des « granulomes épithéloïde giganto-cellulaire dans un tissu bronchique très remanié et hypervascularisé… »

E.Quantiféron fortement positif

F.PCR BK positive sur le liquide de ponction de l’abcès paracostal

Quel traitement mettez vous en route ?

A.Rifampicine/Isoniazide

B.Rifampicine/Isoniazide/Ethambutol

C.Rifampicine/Isoniazide/Pirazinamide

D.Rifampicine/Isoniazide/Pirazinamide/Ethambutol

E.Rifampicine/Isoniazide/Pirazinamide/Ethambutol/Ciprofloxacine

Question 8

Quel traitement mettez vous en route ?

A.Rifampicine/Isoniazide

B.Rifampicine/Isoniazide/Ethambutol

C.Rifampicine/Isoniazide/Pirazinamide

D.Rifampicine/Isoniazide/Pirazinamide/Ethambutol

E.Rifampicine/Isoniazide/Pirazinamide/Ethambutol/Ciprofloxacine

Question 9

Parmi les arguments suivants concernant la quadrithérapie, lesquels sont exacts ?

A. C’est une association synergique

B. L’utilisation de 4 ATB au lieu de 3 à la phase initiale est justifiée par l’émergence de résistance primaire en Europe

C. L’association permet de couvrir tous les sites infectées

D. L’association initiale permet de limiter le risque d’émergence de résistance

E. La durée de 6 mois limite le risque de rechute

Parmi les arguments suivants concernant la quadrithérapie, lesquels sont exacts ?

A. C’est une association synergique

B. L’utilisation de 4 ATB au lieu de 3 à la phase initiale est justifiée par l’émergence de résistance primaire en Europe

C. L’association permet de couvrir tous les sites infectées

D. L’association initiale permet de limiter le risque d’émergence de résistance

E. La durée de 6 mois limite le risque de rechute

Question 10

Concernant la rifampicine (Rimifon®), il est vrai que

A. il est actif sur tous les populations de bacilles

B. il n'est pas disponible par voie injectable

C. il peut interagir avec un traitement par warfarine (Coumadine)

D. il peut causer des névrites optiques

E. Il est prescrit pendant 2 mois lors d'une quadrithérapie

Concernant la rifampicine (Rimifon®), il est vrai que

A. il est actif sur tous les populations de bacilles

B. il n'est pas disponible par voie injectable

C. il peut interagir avec un traitement par warfarine (Coumadine)

D. il peut causer des névrites optiques

E. Il est prescrit pendant 2 mois lors d'une quadrithérapie

Quelles autres mesures vous paraissent nécessaires ?

A.Déclaration à la CPAM

B.Déclaration à l’ARS

C.ALD 100%

D.Arrêt de travail

E.Dépistage des cas contact

Question 11

Quelles autres mesures vous paraissent nécessaires ?

A.Déclaration à la CPAM

B.Déclaration à l’ARS

C.ALD 100%

D.Arrêt de travail

E.Dépistage des cas contact

Vous décidez d’un dépistage des sujets contacts autour de ce patient serveur dans un restaurant. Quelles propositions correspondant à votre stratégie initiale ?` A.Vous dépistez tous les collègues B.Vous dépistez tous les clients depuis 3 mois C.Vous traitez toute la famille qui vie sous le même toit par INH/RFM 3 mois D.Vous utilisez pour dépiter la RP et le BAAR crachat E.Vous utilisez pour dépister la RP et la clinique F.Vous utilisez pour dépister la RP, la clinique et un test de marqueur d’immunité spécifique de BK

Question 12

Vous décidez d’un dépistage des sujets contacts autour de ce patient serveur dans un restaurant. Quelles propositions correspondant à votre stratégie initiale ?` A.Vous dépistez tous les collègues B.Vous dépistez tous les clients depuis 3 mois C.Vous traitez toute la famille qui vie sous le même toit par INH/RFM 3 mois D.Vous utilisez pour dépiter la RP et le BAAR crachat E.Vous utilisez pour dépister la RP et la clinique F.Vous utilisez pour dépister la RP, la clinique et un test de marqueur d’immunité spécifique de BK

Question 13

Concernant les IGRA (Interferon Gamma Release Assay), il est vrai

A. ils testent la sécrétion lymphocytaire d'interféron gamma lors d'une stimulation par un antigene de M. tuberculosis

B. ils permettent de confirmer une tuberculose

C .ils sont réalisés sur un prélèvement urinaire

D. ils sont utiles lors de l'investigation autour d'un cas confirmé de tuberculose

E. ils sont recommandés avant un traitement par méthotrexate

Concernant les IGRA (Interferon Gamma Release Assay), il est vrai

A. ils testent la sécrétion lymphocytaire d'interféron gamma lors d'une stimulation par un antigène de M. tuberculosis

B. ils permettent de confirmer une tuberculose

C .ils sont réalisés sur un prélèvement urinaire

D. ils sont utiles lors de l'investigation autour d'un cas confirmé de tuberculose

E. ils sont recommandés avant un traitement par méthotrexate

Le traitement est institué le 08/08. A partir du 16/08, surviennent des nausées et des vomissements qui persistent 3 jours plus tard malgré un traitement anti -émétique. Quelles propositions vous paraissent justes ? A.Le patient n’est pas traité B.Le patient est suspect d’hépatite médicamenteuse C.Une hépatite n’est pas possible compte tenu des délais D.Vous demandez un BHC en urgence E.Vous demandez une échographie hépato-biliaire

Question 14

Le traitement est institué le 08/08. A partir du 16/08, surviennent des nausées et des vomissements qui persistent 3 jours plus tard malgré un traitement anti -émétique. Quelles propositions vous paraissent justes ? A.Le patient n’est pas traité B.Le patient est suspect d’hépatite médicamenteuse C.Une hépatite n’est pas possible compte tenu des délais D.Vous demandez un BHC en urgence E.Vous demandez une échographie hépato-biliaire

Quelle(s) décisions thérapeutiques parai(en)t s’imposer ?

A. Vous passez les traitements IV

B. Vous prescrivez un antiémétique

C. Vous suspendez le traitement

D. Vous arrêtez la RFM

E. Vous arrêtez l’EMB

Question 15

Quelle(s) décisions thérapeutiques parai(en)t s’imposer ?

A. Vous passez les traitements IV

B. Vous prescrivez un antiémétique

C. Vous suspendez le traitement

D. Vous arrêtez la RFM

E. Vous arrêtez l’EMB

Dossier 5

Dossier 5

• Vous revoyez en consultation 48 heures après une première consultation motivée par une toux fébrile Mr JPR, 57 ans. Son seul antécédent est un infarctus du myocarde antérieur inaugural 6 ans plus tôt, sans complication, pour lequel il a bénéficié d’un stent de l’IVA. Il a arrêté de fumer à cette occasion (48 paquets années). Son traitement actuel associe de l’ Acebutolol (Sectral®), du Clopidogrel (Plavix®), de la Simvastatine (Zocor®) et de la Linsidomine (Corvasal®) .Il est en pré-retraite et fait régulièrement du vélo. Vous avez la radiographie de thorax de la première consultation.

Sur quels arguments avez vous demandé une radiographie de thorax lors de la première consultation ?

A.Douleur thoracique

B.Forte altération de l’état général

C.Age du patient

D.Anomalie auscultatoire pulmonaire

E.Antécédent cardiaque

Question 1

Sur quels arguments avez vous demandé une radiographie de thorax lors de la première consultation ?

A.Douleur thoracique

B.Forte altération de l’état général

C.Age du patient

D.Anomalie auscultatoire pulmonaire

E.Antécédent cardiaque

Décrivez la radiographie de thorax.

A.Masse pulmonaire gauche

B.Opacité avec bronchogramme aérique

C.Atteinte du lobe supérieur gauche

D.Plèvres libres

E.Contours médiastinaux normaux

Question 2

Décrivez la radiographie de thorax.

A.Masse pulmonaire gauche

B.Opacité avec bronchogramme aérique

C.Atteinte du lobe supérieur gauche

D.Plèvres libres

E.Contours médiastinaux normaux

Quel diagnostic avez-vous retenu lors de la première consultation?

A.Pneumonie aigue

B.Pneumonie aigue communautaire

C.Pneumonie aigue communautaire sans gravité

D.Pneumonie aigue communautaire sans gravité probablement à pneumocoque

E.Pneumonie aigue communautaire sans gravité probablement à Haemophilus

Question 3

Quel diagnostic avez-vous retenu lors de la première consultation?

A.Pneumonie aigue

B.Pneumonie aigue communautaire

C.Pneumonie aigue communautaire sans gravité

D.Pneumonie aigue communautaire sans gravité probablement à pneumocoque

E.Pneumonie aigue communautaire sans gravité probablement à Haemophilus

Question 4

Quels sont vos arguments en faveur d’une origine pneumococique ?

A. Argument de fréquence

B. Age du patient

C. Présence d’expectorations purulentes

D. Début brutal

E. Aspect de la radiographie de thorax

Quels sont vos arguments en faveur d’une origine pneumococique ?

A. Argument de fréquence

B. Age du patient

C. Présence d’expectorations purulentes

D. Début brutal

E. Aspect de la radiographie de thorax

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Juillet 2010

4

Tableau 2 : Eléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aiguës Communautaires

Eléments en faveur du pneumocoque

Eléments en faveur des bactéries « atypiques »

- agent étiologique le plus fréquent chez le sujet ≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s) associée(s) ;

- début brutal ; - fièvre élevée dès le premier jour ; - malaise général ; - point douloureux thoracique ; - opacité alvéolaire systématisée ; - hyperleucocytose à polynucléaires

neutrophiles.

- contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma pneumoniae) ;

- début progressif en 2 à 3 jours.

Eléments en faveur d’une légionellose - contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage,

thermes, exposition à de l’eau en aérosol contaminée…) ; - co-morbidité(s) fréquente(s) ; - tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie

d’allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls dissocié, atteinte souvent bilatérale ;

- présence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), neurologiques (troubles de la conscience, céphalées, myalgies) ;

- échec des Bêta-lactamines actives sur le pneumocoque.

2.2.3 Principes de l’antibiothérapie Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible. En tout état de cause, Streptococcus pneumoniae doit systématiquement et prioritairement être pris en compte du fait de la fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique (Tableaux 3, 4, 5). S.pneumoniae est fortement suspecté en cas de présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) et/ou de l’antigénurie du pneumocoque positive et de l’antigénurie de Legionella négative. En cas de pneumonie communautaire post-grippale, S.pneumoniae reste la cible prédominante, suivie par S. aureus, H. influenzae et les streptocoques du groupe A (Tableau 6). Pour les PAC survenant dans un contexte grippal admises en réanimation, S.pneumoniae demeure le premier agent à prendre en compte. Compte tenu de la gravité des patients, l’association d’un antibiotique actif sur les pathogènes intracellulaires est admise. Ce n’est qu’en cas de forme gravissime de pneumonie hospitalisée en réanimation (crachats hémoptoïques, pneumonie nécrosante, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)…) dans un contexte grippal qu’une antibiothérapie « lourde » active sur le SARM et comportant des antibiotiques avec activité anti-toxinique pourra être proposée : une désescalade est alors impérative sur documentation microbiologique lorsque cette dernière peut être disponible (Tableaux 7a et 7b).

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Juillet 2010

5

Tableau 3 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires de l’adulte en ambulatoire, sans signe de gravité

Premier choix privilégier le traitement efficace sur S.pneumoniae

Echec à 48 h

Sujet présumé sain, sans signe de gravité

Suspicion de pneumocoque (début brutal)

Amoxicilline Macrolide ou FQAP (lévofloxacine)

1

ou pristinamycine ou télithromycine

2

Hospitalisation si deuxième échec

Doute entre pneumocoque et bactéries « atypiques»

3

Amoxicilline ou pristinamycine ou télithromycine

2

FQAP (lévofloxacine)1

ou pristinamycine ou télithromycine

2

Hospitalisation si deuxième échec Hospitalisation/réévaluation diagnostique et thérapeutique**

Suspicion de bactéries « atypiques »3

Macrolide Amoxicilline ou FQAP (lévofloxacine)

1

ou pristinamycine ou télithromycine

2

Hospitalisation si deuxième échec Sujet avec co-morbidité(s) ou sujet âgé ambulatoire (hors institution) sans signe de gravité [sujet âgé en institution cf .Tableau 4]

Amoxicilline / acide clavulanique ou FQAP (lévofloxacine)

1

ou ceftriaxone*

Hospitalisation

* IV, IM ou SC, si voie orale impossible ** Hospitalisation : la pristinamycine et la télithromycine étant actives sur le pneumocoque et les bactéries atypiques, leur échec doit conduire à une réévaluation diagnostique et thérapeutique

Tableau 4 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires non graves, hospitalisées (service d’urgence ou de médecine), situation générale

Premier choix

Echec à 48 h

Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspecté ou documenté) 4

Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec co-morbidité(s)

Amoxicilline Réévaluation

Pas d’argument en faveur du pneumocoque Premier choix Echec des Bêta-lactamines à 48 h

Amoxicilline Association à un macrolide ou substitution par FQAP (lévofloxacine)

1

Sujet jeune

ou pristinamycine ou télithromycine

2

Réévaluation

Amoxicilline/acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone

Association à un macrolide ou substitution par FQAP (lévofloxacine)

1

Sujet âgé∗ Sujet avec co-morbidité(s)

ou FQAP (lévofloxacine)1 Réévaluation

∗ y compris en institution

1 Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle

qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. 2 En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables

graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrite. 3 Suspicion de bactéries atypiques (Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella) si sujet jeune < 40 ans, début

progressif, fièvre modérée, contexte épidémiologique, manifestations extra-respiratoires associées. 4

Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.

Quel traitement avez-vous proposé ?

A.Levofloxacine

B.Amoxicilline-acide clavulanique

C.Amoxicilline

D.Moxifloxacine

E.Ceftriaxone

F.Erythromycine

Question 5

Quel traitement avez-vous proposé ?

A.Levofloxacine

B.Amoxicilline-acide clavulanique

C.Amoxicilline

D.Moxifloxacine

E.Ceftriaxone

F.Erythromycine

Question 6

Vous avez choisi l’amoxicilline. Précisez les détails de cette prescription

A. 1 g x 3 /24 h

B. 2 g x 3/ 24h

C. 7 jours

D. 10 jours

E. 14 jours

Vous avez choisi l’amoxicilline. Précisez les détails de cette prescription

A. 1 g x 3 /24 h

B. 2 g x 3/ 24h

C. 7 jours

D. 10 jours

E. 14 jours

Pourquoi le revoyez vous après 48 heures de traitement ?

A.Pour vérifier la normalisation de l’auscultation

B.Pour vérifier la défervescence thermique

C.Pour vérifier la tolérance de l’amoxicilline

D.Pour recontrôler l’examen méningé

E.Pour faire un ECG

Question 7

Pourquoi le revoyez vous après 48 heures de traitement ?

A.Pour vérifier la normalisation de l’auscultation

B.Pour vérifier la défervescence thermique

C.Pour vérifier la tolérance de l’amoxicilline

D.Pour recontrôler l’examen méningé

E.Pour faire un ECG

Question 8

Concernant la réalisation d’un antigénurie pneumocoque :

A. elle n’est pas recommandée dans cette situation clinique

B. elle n’a aucun intérêt les symptômes ayant débuté moins de 24h avant

C. elle doit être réalisée avant le début de l’antibiothérapie

D. elle peut être réalisée après le début de l’antibiothérapie

E. elle a une sensibilité de 100%

Concernant la réalisation d’un antigénurie pneumocoque :

A. elle n’est pas recommandée dans cette situation clinique

B. elle n’a aucun intérêt les symptômes ayant débuté moins de 24h avant

C. elle doit être réalisée avant le début de l’antibiothérapie

D. elle peut être réalisée après le début de l’antibiothérapie

E. elle a une sensibilité de 100%

Que pouvez faire si la fièvre persiste ?

A. J’adresse le patient au SAU

B. J’adresse le patient au SAU si il est dyspnéique

C. J’élargie l’antibiothérapie par Augmentin® et je réévalue à 48h si le patient est cliniquement identique

D. J’élargie l’antibiothérapie par Augmentin®,je réévalue à 48h si le patient est cliniquement identique et je prescris une antigénurie légionelle

E. si le patient est cliniquement identique,j’élargie l’antibiothérapie par Augmentin® et Erythromycine® et je réévalue à 48h

Question 9

Que pouvez faire si la fièvre persiste ?

A. J’adresse le patient au SAU

B. J’adresse le patient au SAU si il est dyspnéique

C. J’élargie l’antibiothérapie par Augmentin® et je réévalue à 48h si le patient est cliniquement identique

D. J’élargie l’antibiothérapie par Augmentin®,je réévalue à 48h si le patient est cliniquement identique et je prescris une antigénurie légionelle

E. si le patient est cliniquement identique,j’élargie l’antibiothérapie par Augmentin® et Erythromycine® et je réévalue à 48h

Question 10 Concernant la grippe, il est vrai que A.le diagnostic de certitude est systématique B.le diagnostic de certitude repose la recherche de l’effet cytopathogène sur des cultures cellulaires à partir d’un prélèvement C.le diagnostic de certitude repose sur la PCR D.le traitement de référence (oseltamivir/Tamiflu®) est un inhibiteur de peptidase E.l’oseltamivir (Tamiflu®) n’a démontré de bénéfice que dans le formes graves et pour un traitement débuté dans les 48/72 heures après les premiers symptômes

Concernant la grippe, il est vrai que A.le diagnostic de certitude est systématique B.le diagnostic de certitude repose la recherche de l’effet cytopathogène sur des cultures cellulaires à partir d’un prélèvement C.le diagnostic de certitude repose sur la PCR D.le traitement de référence (oseltamivir/Tamiflu®) est un inhibiteur de peptidase E.l’oseltamivir (Tamiflu®) n’a démontré de bénéfice que dans le formes graves et pour un traitement débuté dans les 48/72 heures après les premiers symptômes

Question 11

Quels éléments cliniques sont évocateurs de grippe ?. A. fièvre modérée B. rhinorhée C. toux avec expectorations fétides D. céphalées rétro-orbitaires et frontales E. absence d’anomalie de l’examen physique

Quels éléments cliniques sont évocateurs de grippe ?. A. fièvre modérée B. rhinorhée C. toux avec expectorations fétides D. céphalées rétro-orbitaires et frontales E. absence d’anomalie de l’examen physique

Question 12

Parmi les complications suivantes, lesquells peuvent survenir lors d’une grippe ?

A. otite

B. méningite

C. rhabdomyolyse aigue

D. pneumonie grippale avec SDRA

E. pneumonie bactérienne

Parmi les complications suivantes, lesquells peuvent survenir lors d’une grippe ?

A. otite

B. méningite

C. rhabdomyolyse aigue

D. pneumonie grippale avec SDRA

E. pneumonie bactérienne

Mr JPR désire être vacciné contre la grippe. Ce traitement vous semble-t-il indiqué ?

A.Oui car il présente plusieurs indications

B.Non car elle est inutile pour la période épidémique en cours

C.Oui dès la prochaine campagne de vaccination

D.Oui dans un mois

E.Oui car il n’a aucune allergie au gluten

Question 13

Mr JPR désire être vacciné contre la grippe. Ce traitement vous semble-t-il indiqué ?

A.Oui car il présente plusieurs indications

B.Non car elle est inutile pour la période épidémique en cours

C.Oui dès la prochaine campagne de vaccination

D.Oui dans un mois

E.Oui car il n’a aucune allergie au gluten

Traiter correctement une PAC

• PAC avec gravité immédiate C3G + MACROLIDES IV

• Autres PAC

– tenir compte de la présentation – Tenir compte du terrain (certains atcd sont des fdr pour certains

germes) • diabète /staphylocoque • bpco/klebsielle-heamophile

AMX ou AMC ou MACROLIDES +

REEVALUATION A 48h : APYREXIE ?