D3 Metrorragies_2

84
Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon

Transcript of D3 Metrorragies_2

  • Mtrorragies et grossesse

    A Collin Service de Gyncologie - ObsttriqueCHU Besanon

  • Hmorragies obsttricales

  • MtrorragiesLa patiente est-elle enceinte ?mtrorragies en dehors de la grossessemtrorragies au cours de la grossesse

  • Mtrorragies en dehors de la grossesse

  • Causes gyncologiquesLsions cervicalesEctropionCerviciteCancer du colTraumatisme post-cotalInfectionsEndomtriteSalpingite

  • Mtrorragies en dehors de la grossesseGrossesse mconnueATCDIVG ou curetageConisationAutreplaie vaginalePrimnopause

  • Mtrorragies au cours de la grossesse

  • Premier trimestregrossesse extra-utrinemle hydatiformeavortement spontan en cours autres causesDeuxime trimestre et troisime trimestreplacenta prviahmatome rtro placentaireHmorragies lies l'accouchement (HPPI)

  • Mtrorragiesconduite tenir univoque - pouls, pression artrielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spcialis

  • DterminerLe terme 1er T : rarement visible, grossesse parfois mconnue2me T : se voit mieux, parfois difficile3me T : plus facile, mais pronostic La gravit

  • Mtrorragie 1e Trimestre de grossesse

  • InterrogatoireDDRCirconstance dapparitionCaractre spontan ou provoqu : toilette, rapport sexuelCaractre du saignement :Couleur, dure, abondanceSignes daccompagnementfivre, LKR, douleur, SFU, signes dig.ATCD

  • tiologies Causes gyncologiques: vulvovaginal, col GEUGIUMle hydatiforme

  • Grossesse Extra-Utrine

  • DfinitionImplantation du trophoblaste en dehors de la cavit utrine.

  • pidmiologieEnviron 2% des grossessesFrquence en augmentation : x 2 en 15 ansConcerne ~ 1 femme de 15 44 ans sur 500.Augmentation des FDRDiminution de la mortalit

  • tiologieLsions tubaires (congnitales ou acquises) = GEU maladie

    Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident

  • FDRCicatrices :GEUInfection gnitale haute (CT : 73% des GEU)EndomtriosePost-chirurgicaleAsynchronisme hormonal :COP (mini & micro)Inducteurs de lovulationMalformation congnitaleAutres : DIU, FIV, Tabagisme

  • Aspect classiqueDouleurs pelviennes basses, aigusMtrorragies spiaInterrogatoire : DDR, cycle, signes de grossesse, rech. FDRExamen clinique :Spculum : saignement utrinTV : Taille utrine inf. / amnorrhe, douleur, MLU sinon perte de souplesse du CdS latral

  • Forme gravissime= Inondation pritonale

    Collapsus par spoliation sanguineDouleur hypogastrique aigu, brutaleEx. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matit abdo

  • Formes trompeusesPauci-symptomatiquePseudo-abortive ( rtrospectif)Pseudo-infectieuseFormes rares :Association GEU - GIU (FIV +++)GEU bilatraleGEU post IVGGrossesse abdominale

  • volutionRupture tubaire cataclysmiqueLoc. interstitielles ou isthmiquesImplantation profondeProximit des axes vasculairesHmatosalpinxLoc. ampulairesImplantation superficiellePetits vaisseauxHmorragie peu abondante mais continue

  • volution (2)HmatocleHmatosalpinx mconnu, enkystRvlation tardive, inflammatoireAvortement tubo-abdominalLoc. ampulaire ou pavillonnaireImplantation trs superficielleRisque hmorragique faibleGurison spontane

  • Examens paracliniques-HCG plasmatiqueDosage radio-immunologique ou immuno-enzymatique (+ ds J10)X 2 tous les 2 joursSi > 1000, sac normalement visible lchographieUrinaire : peu sensibles et Fx -

  • Examens paracliniques (2)chographie :Diagnostic de certitude :Sac ovulaire typique extra-utrin, avec embryon et activit cardiaqueSignes indirects :Ligne de vacuit utrine (> 5 SA)panchement CdS DouglasMasse latro-utrineEpaissessement endomtrial Absence de SGIU Absence dpanchement Sac ectopique droite

  • Grossesse extra-utrine

  • Examen de certitudeClioscopie :Trompe boursoufle, hmorragiqueHmopritoineIntrt diagnostique et thrapeutique

  • Grossesse extra-utrine

  • Traitement chirurgicalClioscopie ou laparotomieCI clio : urgence +++, multi-opreChirurgie radicale ou conservatriceEtat de la trompe atteinte et contro-latraleDsir de grossesseParit, Antcdents, possibilit de FIVNcessit et possibilits de surveillance des -HCG

  • Traitement mdicalPer-clioscopique : MTX sur site80% de bons rsultats, si HCG < 5000Par voie gnraleMTX 1mg/kg IMEfficace ++ ( ~80 100%) HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au dbutAbstention HCG < 1000 et dcroissance spontane

  • 123

    Amnorrhe (jours)> 49< 50< 43HCG (UI/l)< 1000< 5000> 5000Progestronmie (ng/ml)< 5< 10> 10Douleurnulleprovoquespont.Hmatosalpinx (cm) 3Hmopritoine (cc)< 10< 100> 100Score de Fernandezscore > 13:laparoscopie (car chec MTX 50 %)score < 14:trait. mdical ( fait dans 35 55 % des cas)

  • IndicationsTTT Mdical possible si :GEU peu volutiveDiagnostic vident en chographie vaginaleNon embryonnePas dpanchement dans le Douglas HCG < 5000Surveillance possible

    Attention Rhsus - : Srum anti-D

  • PronosticRisque de rcidive : 10 15% (RR = 5 10)Fertilit :tiologie de la GEUAntcdentsType de lsiontat de la trompe controlatrale

  • ConclusionToute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en ge de procrer est une GEU jusqu preuve du contraire.

    Ne pas hsiter doser les HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDRTraitement mdical possible dans 30 40 % des cas-indications prcises-moins cher-surveillance plus longueTraitement chirurgical: coelioscopie-permet exploration du pelvis + geste opratoire complmentaire

    Fertilit ultrieure similaire (dpendant davantage du terrain que du geste thrapeutique)

  • Grossesse intra-utrine

  • Grossesse volutive

    Volume utrin en rapport avec le termeCol fermSac ovulaire normal ou activit cdq. ( 7 SA)Causes :Anomalie de la caduqueLyse du 2me jumeauSurveiller

  • Dcollement trophoblastique

    Menace dASDiagnostic chographiqueBon pronosticTraitement par repos, spasmolytiquesContrle US aprs 10 jours

  • Avortement spontanTableau clinique=Rtention duf mortuf clair ( 8 SA)Avortement en coursExpulsion complte de luf ou rtention +/- importante de rsidus trophoblastiquesTraitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetageParfois vritable urgence chirurgicale

  • MOLE HYDATIFORME

  • Mle hydatiformeDgnrescence kystique des villosits trophoblastiquesMTR rptes souvent abondantesAEGParfois signes de toxmie gravidiqueAugmentation des signes de grossesseGros utrus mou +/- kystes ovariens HCG >> 100 000 UIchographie : flocons sans embryon +++Curetage aspiratif et surveillance HCG

  • Tableau cliniquePeut tre complte ou incomplteDiffrence de prsentation clinique, pathologique, gntique et pidmiologiqueRisque de squelle maligne ncessitant TTT 8 15 % ( forme complte) et 1,5 6 % ( incomplte)Symptme: saignements ++++ 84 %50 % cas utrus et HCG (complte)Forme incomplte: mime AVS

  • Diagnosticcho+++Bta HCG quantitatifConfirmation par lanapath demande en urgenceBilan dextension minimal: Rx thoracique et US hpatique

  • Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERINCuretage aspiratif doux sous chographie et syntocinonRisque hmorragique +++Risque perforation +++

  • Surveillance +++Contraception efficace 1 ans Dosage hebdomadaire HCG jusqu trois ng conscutif puis 6 mensuels -Examen gyn 1 mois puis tous les 6 moisRx thor si HCG et examen complmentaire orient fonction clinique Curetage secondaire? MTX ++Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON

  • Centre de Rfrence des Maladies trophoblastiquesLe Centre de Rfrence des Maladies trophoblastiques a t cr en France en 1999 avec lobjectif premier doptimiser la prise en charge des patientes atteintes de mle hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.http://www.mole-chorio.com/

  • Mtrorragie 2e et 3e Trimestre de la grossesse

  • IntroductionMoins frquentes (3 5%)Plus gravesPronostic ftal +/ - maternelPas de TV avant lchographie

  • tiologiesCauses placentaires (50%)Placenta prviaHmatome rtro-placentaireRupture dun vaisseau prvia (Benkiser)Causes non placentaires (30 40%)Lsions cervicalesRupture utrineHmorragies dcidualesCauses indtermines (10 20%)

  • Placenta praevia

  • DfinitionInsertion basse partielle ou totale sur le segment infrieurInsertion normale : faces, fond utrinSegment infrieur : apparat au T3 au dpend de listhme. Mesure ~ 10 cmMigration placentaire au cours de la grossesse25% des placentas sont insrs sur le segment inf au 2e trimestre de la grossesse placenta marginalSi persite au 3e Trimestre = placenta praevia

  • FDRMultiparitATCD davortement spontan ou provoquCicatrices utrines (iatrognes, infectieuses)ATCD de placenta prviaGmellarit : placenta volumineuxFibromyomes sous-muqueuxMalformations utrinesAge maternel lev

  • Tableau clinique typiqueHmorragie dorigine utrine brutale au repos, de sang rouge, indolore, dbut modrUtrus souple, bien relchPrsentation souvent anormale (transverse, oblique, sige, cphalique trop haute et mobile)BdC ftaux perusTV viter : col souvent dvi, prsentation haute, sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV, prudent et doux, ne pas multiplierRCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)

  • Placenta prvia : classificationPendant la grossesseI : PP latral ( distance de lorifice interne du col)II : PP marginal (affleure lorifice interne)III : PP partiel (recouvre partiellement le col)IV : PP total ou centralPendant le travailDpend de la dilatation, migration du placentaPP recouvrant (partiellement ou totalement)PP marginaux (non recouvrants)

  • Placenta postrieurPlacenta antrieurClassification de Bessis

  • CAT terme:Carte de groupe sanguinVVP de bon calibresRemplissage Bilan pr-opratoire en urgenceRompre les membranes si accessibles (fonction de la dilatation cervicale)

  • TravailRanimation : compensation, O2Monitorage en continuCsarienne en urgence si :Placenta recouvrantHmorragie persistante aprs rupture des membranesSFAPP avec tout risque de dystocieDD systmatique puis ocytocine

  • < 34 SA et mtrorragie modre:TTT conservateur +++TIU HospitalisationRepos, dcubitus latralVVP, transfusion si ncessaire (iso-groupe, iso-Rh)Corticothrapie antnatale par ClestneTocolyse par AtosibanFerPas de TV Srum anti-D si Rh -Surveillance maternelle et ftale (Kleihauer)

  • PronosticMaternelMortalit exceptionnelle dans les pays dveloppsAnmie +++Complications de dcubitus (infections et accidents thrombo-emboliques)FtalMortalit 5 20%Pronostic li la prmaturit, les hmorragies maternelles-foetales, lhypotrophie (anmie chronique ftale), le mode dacc., lexistence de malformations.

  • ConclusionCliniqueUtrus souple, ftus vivant, prsentation haute et mobile, ATCD, caractres de lhmorragiechographie = Affirme le diagnosticCompenser les pertes sanguinesvaluer le pronostic ftalArrter les hmorragies

  • HRP ou DPPNI

  • DfinitionDcollement prmatur du placenta normalement insr.0,2% des grossesses3 x sur 4 chez multiparesPathologie vasculaire du 3me T :50% complication du Syndrme vasculo-rnalSecondaire : trauma (chute, AVP)25% inconnue

  • Anatomie PathologiqueHmatome dcidualInterruption brve flux dans la caduqueCaillot, Compression chambre intervilleuse, collapsus localAu maximum : apoplexie utrine voire viscrale diffuse.

  • PhysiopathologieDcollement placentaireHmorragieDistension utrineContracture rflexe & spasme vasculaireAnoxie ftaleForme grave : Mort ftale, perte 2 litres

  • ComplicationsChoc hypovolmiqueParfois dcompensation lors de la dlivranceTroubles de la coagulationConsommationLibration de thromboplastineInsuffisance rnalefonctionnelle par le chocMicro-thromboses de la CIVDAu max : NIA, NTA

  • Signes cliniquesDouleur abdo aigu violente (poignard) hypogastrique, irradiation diffuseHmorragie gnitale noirtre, peu abondanteUtrus de boisDisparition des BdC ftaux ou BC ou TCTV doux : col dur, valuer dilatChoc, protinurie

  • Premiers gestesCarte de groupe sanguinDemander NFS, Bilan de CoVVP doubles de bon calibreSurveiller TA, pouls et diursevolution favorable (80%) :Dclenchement du W, dilatation cervicale, AccExtraction ftale par csarienne abdominale ou vaginale

  • Formes cliniques incompltesDiagnostic prcoce (petite cupule placentaire)Anomales du travail : hypertonie, hypercinsie, travail hyperalgique (diag diffrentiel = rupture utrine)Hmorragie externe isolePr-clampsieSFA

  • PronosticFtalMortalit : 40 80%Prmaturit, RCIUMaternelImmdiat : classiquement sombreUltrieur : gnralement bon, mais risque IR, Rcidive possible.

  • TraitementMdicalChoc : remplissage, CGCIVD : PFCDiurseObsttricalFtus viable : csarienne +++, voie basse +/-Ftus mort ou non viableW commenc : rupture des membranes, antispasmodiques, morphiniquesW non commenc : rupture des membranes, ocytociques discuts, csarienne de sauvetage maternel (vaginaleFormes compliques : csarienne, hystrectomieDA + RU systmatique

  • Rupture utrine

  • Rupture utrineDchirure utrine touchant le corps ou le segment infrieur.PathognieATCD de cicatrice du myomtre : cicatrice utrine(csarienne, myomectomie, curetage appuy,), multiparit sur utrus fragilisDisproportion fto-pelviennePrsentation frontale, paule, hydrocphalie, petit bassinIatrogne: abus docytociques, declenchement par prostaglandines et utrus cicatriciel, manuvres manuelles ou forceps

  • Tableau cliniqueSyndrome pr-ruptureDformation de lutrus en sablier (anneau de Bandl entre corps et segment infrieur)Ascention de lanneau de BandlTension douloureuse des ligaments ronds au cours dun travail hyperalgiqueRupture brutaleChoc hypovolmiqueDouleur abdominale brutaleMtrorragieFtus peru sous la peauDisparition des BdC ftaux ou altration du RCF

  • Formes cliniquesPrcoces : corne utrine post-salpingectomieLatentes : dcouverte pdt csa ou RUTardives : aprs acc, choc inexpliqu , hmorragie de la dlivrance, algie pelvienne aigueAtteinte vsicale : ; hmaturie macroscopique, vernix & mconium dans les urines

  • TraitementProphylactiquePrvention des dystociesSurveillance si voie basse avec utrus cicatricielCuratif = ChirurgieSuture dchirure utrine ( ligature tubaire) +/- suture vsicaleHystrectomieBilan des lsions associes

  • Hmorragie de Benkiser

  • DfinitionRareRupture dun vaisseau prviaInsertion vlamenteuse du cordonAnmie ftale gravePas de rpercussion maternelleApparat lors de la rupture des membranesTraitement : Csarienne en urgence car pronostic ftal svre

  • Mesures systmatiques

    Srum anti-D si Rhsus ngatif

    Corticothrapie pathologie obsttricale ou ftale < 34 SA en dehors urgence obsttricale

    When the "low-grade SIL" diagnosis at directed biopsy is compared with that of cervical excision the rate of underdiagnosed lesions varies from 7 to 51 %;

    at mean 20 % concern a more severe lesions. The explanation may be - The low reproducibility of histological diagnosis - and the unperfect reliability of colposcopy to identify the most severe area which must be biopsied