Compte  rendu  de  la  conférence  Prospectives  santé  du  13  mai    

Contrats  responsables  :  après  l’ANI…le  vrai  tsunami  

 

Introduction  :  Les  mesures  telles  qu’attendues  (d’après  les  projets  dévoilés  fin  de  semaine  du  5  mai  2014  via  la  presse    en  provenance  de  la  DSS)  

 

Intervention  de  Jacques  Nozach-­‐Senior  Advisor  ACTUARIS    

1. Tour  d'horizon  depuis  mars  1014  :  concrètement  rien  n'a  bougé  mais  tout  s'agite.  2.  Conséquences  de  la  nouvelle  définition  des  contrats  «  solidaires  et  responsables  »  :  il  n'y  

aura  pas  de  tsunami...  ni  d'effet  tunnel...  mais  d'importantes  difficultés  opérationnelles  et  de  communication  à  surmonter!  

3. Cette  nouvelle  définition  du  contrat  responsable  laisse-­‐t-­‐elle  une  place  pour  les  sur-­‐complémentaires  ?  Indubitablement  mais  dans  quelle  équation  économique  ?  

4.  La  clause  de  recommandation  sera-­‐t-­‐elle  amendée  ?  Beaucoup  le  souhaitent  car  elle  bloque  les  négociations  et  mettent  en  risque  technique  les  acteurs  choisis  en  recommandation,  selon  le  principe  :  «  le  mauvais  risque  chasse  le  bon  »    

5. Que  faut-­‐il  penser  du  dernier  rapport  du  «  Conseil  d'Analyse  Economique  (CAE)  »  qui  propose  de«  refonder  l'assurance-­‐maladie  »  ?  

 Pour  plus  de  détail  sur  ses  aspects,  nous  vous  renvoyons  s  à  la  note  stratégique      de  Jacques  Nozach    

http://www.actuaris.fr/wp-­‐content/uploads/2014/04/Prospectives-­‐Sante-­‐Lettre-­‐mensuelle-­‐N1.pdf        et  à  nos  précédentes  Veille  hebdo  Les  Prospectives  Santé,  notamment  sur  le  sujet  du  rapport  du  CAE  

 Impact  technique  du  «  nouveau  »  contrat  responsable  sur  les  contrats  collectifs  sur-­‐mesure-­‐Intervention  de  Cécile  Paradis-­‐ACTUARIS      Présentation  de  la  cartographie  des  niveaux  de  garanties  de  35  000  contrats  collectifs  de  la  base  d’ACTUARIS  au    sein  de  8  niveaux  homogènes  de  garanties    

 

 Objectifs  :    

1. Estimation  du  poids  et  du    volume  de  cotisations  de  chaque  niveau,  à  partir  d’une  démographie  moyenne  observée  sur  les  contrats  collectifs  :  100  salariés  –  61%  d’hommes  –  55%  de  mariés  et  0,92  enfant  à  charge  par  salarié  –  43  ans  -­‐  France  entière  

2. Analyse  de  4  postes  :    a. Consultations  de  spécialistes,    b. Honoraires  médicaux  et  chirurgicaux  en  secteur  conventionné,    c. Prothèses  dentaires  acceptées,    d. Paire  de  lunettes  Adulte  avec  2  verres  simples  ou  2  verres  complexes  

3. Définition  des  scenarios  clés  4. Estimation  de  l’impact  de  ces  scenarios  sur  le  nombre  de  contrats  à  revoir  et  sur  le  chiffre  

d’affaires  5. Identification  des  autres  variables  influençant  l’impact  

 Conclusions    

1. La  quasi-­‐totalité  des  contrats  collectifs  va  devoir  être  revue  :    a. Principalement  en  optique,  du  fait  :  

i. de  la  limitation  des  remboursements  à  1  paire  de  lunettes  tous  les  2  ans  (sauf  pour  les  enfants  ou  en  cas  d’évolution  de  la  vue),      

ii. du  plafond  de  100  euros  sur  les  montures,  iii.  du  plancher  de  200  euros  pour  les  équipements  avec  verres  complexes  

b. En  soins  courants,  du  fait  de  la  prise  en  charge  des  dépassements  limitée  à  125%BR  en  2015  et  2016  et  100%BR  ensuite  

2. la  diminution  moyenne  de  chiffre  d’affaires  est  estimée  à  6,2%  sur  les  contrats  collectifs  sur-­‐mesure,  dont  :    

a. 2,3%  liés  à  la  limitation  des  garanties  optique  à  un  remboursement  tous  les  2  ans  b. 3,9%  liés  aux  autres  limitations  de  garanties  

3. La  diminution  de  chiffre  d’affaires  dépend  fortement  du  niveau  de  la  couverture  santé,  de    -­‐0,5%  sur  le  1er  niveau  à  -­‐11,8%  sur  le  8ème  niveau.  

4. L’impact  est  plus  marqué  pour  les  montures  et  les  verres  complexes,  que  sur  les  autres  actes.  5. Sur  les  soins  de  villes,  l’impact  moyen  est  relativement  faible  :  cet  impact  reste  élevé  en  

Région  Parisienne  et  dans  les  Alpes  Maritimes.  6. Les  lois  des  dépenses  et  des  restes  à  charge  diffèrent  en  fonction  de  l’âge  et  du  sexe  du  

consommant,  notamment  pour  les  spécialistes.    

La  responsabilité  de  l’assureur  n’est-­‐elle  pas  de  sortir  du  tunnel  ?-­‐Intervention  de  Josette  Guéniau-­‐JGSC  et  Xavier  Toulon  –Merypta    Pour  cela  une  analyse  en  2  points  :    

1. Le  contrat  responsable  en  projet  résout-­‐il  le  problème  de  94%  et  demain  96%  des  Français  ?  2. En  tant  qu’acteur  de  la  complémentaire  santé,  que  puis-­‐je  faire  ?  

 La  problématique  de  l’accès  aux  soins  et  de  la  limitation  des  dépassements  d’honoraires  au  cœur  de  la  volonté  politique  de  départ,  notamment  du  Président  de  la  République    

 a. Accès  aux  soins    

• Le  revenu  =  principale  problématique    • mais  aussi,  la  démographie  médicale  et  une  fracture  économique  

territoriale  et  sociétale  plus  globale  en  France    b. Incidents  de  parcours  :  

• L’ANI  du  11/01/2013  est  venu  perturber  le  jeu.  Les  salariés  ont  été  privilégiés,  sans  résoudre  la  problématique  des  populations  ayant  le  plus  besoin  d’accéder  aux  soins  :  jeunes  précaires  et  personnes  âgées  modestes.  La  problématique  des  exonérations  fiscales  et  sociales  des  contrats  collectifs,  déjà  sur  la  sellette  est  devenue  plus  vive.  

• L’avenant  8  à  la  convention  médicale  de  2012,  avec  pour  objectif  l’adhésion  massive  des  médecins  spécialistes  au  Contrat  d’Accès  aux  Soins,    limitant  à  200%  BRSS-­‐RSS  les  dépassements  en  moyenne  et  qui  aurait  besoin  d’un  sérieux  coup  de  pouce  à  l’adhésion  des  médecins  (aujourd’hui  seulement  11  000  sur  133  000  praticiens  spécialistes  éligibles  ou  non)  par  le  plafonnement  du  remboursement  des  dépassements  via  les  OC.  

c. Les  études  des  organismes  officiels  et  de  consommateurs  sur  les  postes  concernés  par  les  planchers  en  dentaire,  consultations  spécialisées  et  optique  montrent    la  nette  insuffisance  des  planchers  versus  la  dépense  réelle.  

d. 48%  des  salariés  actuels  de  contrats  collectifs  vont  voir  leur  garantie  dépassements  d’honoraires  diminuer  du  fait  du  plafonnement  induit  par  le  nouveau  contrat  responsable.  

e. Seuls  20  départements  sont  au-­‐dessus  de  la  moyenne  de  dépassements  France  (9,10  euros  par  consultation)    

f. Des  dépassements  de  près  de  31  euros  en  moyenne  par  consultation  sur  Paris    

g. Même  avec  un  scénario  à  200%  de  la  BRSS,  les  dépassements,  en  moyenne,  sont  totalement  pris  en  charge  quasiment  partout  

Conclusions  :    • Le  nouveau  contrat  responsable  ne  résout  pas  le  problème  d’accès  aux  soins  • Le  plafonnement  des  dépassements  d’honoraires  par  le  contrat  responsable    :  

conduit  à  une  médecine  à  2  vitesses  • La  problématique  des  fonctionnaires,  des  étudiants,  des  jeunes  sans  emploi  et  des  

séniors  reste  non  résolue  Alors  les  «  vraies  »  mesures  sont-­‐elles  ailleurs  et  préfigurent-­‐elles  la  suite  ?  

• Relèvement  des  plafonds  CMU-­‐C  et  ACS  ?  • Appel  à  concurrence  ACS  :  critère  revendiqué  du  prix  le  plus  bas  ?  • Solutions  du  rapport    du  CAE  ?  

  L’assurance  santé  complémentaire  actuelle  est-­‐elle  pour  autant  satisfaisante  ?  

• Le  contrat  responsable,  comme  les  pratiques  du  marché,  ancrent    l’assurance  santé  dans  un  modèle  en  contradiction  avec  le  principe  de  base  de  l’assurance  :  la  prise  en  charge  prioritaire  des  gros  sinistres    

L’objet  de  l’assurance  est  d’assister  l’assuré  en  cas  de  sinistre  que  ce  dernier  ne  peut  assumer  seul  mais  …  

• Alors  que  seulement  7%  des  Français  non  assurés  en  complémentaire  santé,    33%  des  Français  ont  renoncé  à  des  soins  pour  raisons  financières  en  2012*    

• Pratiquement  tous  les  Français  sont  bien  couverts  toute  leur  vie  durant  pour  les    dépenses  courantes-­‐Exemples  :  

o Consultation  en  médecine  générale  :  7€  de  RAC  o Pharmacie  à  30%  :  environ  3€  de  RAC  par  boîte  

• Alors  que  la  majeure  partie  des  Français,  notamment  les  plus  âgés,  est  très  mal  couverte  en  cas  de  problème  de  santé  important  -­‐  Exemple  :    

o 2/3  des  malades  du  cancer  ont  un  reste  à  charge  supérieur  à  1  000€*    

Pourtant,  une  partie  semble  avoir  pris  conscience  de  nouvelles  attentes  :  • 32%  des  Français  attendent  des  garanties  renforcées  pour  les  dépassements  

d’honoraires  et  l’hospitalisation  • 35%  des  Français  souhaitent  des  garanties  recentrées  sur  les  grosses  dépenses  de  santé  *  

Bien  que  depuis  des  dizaines  d’années,  le  consommateur  reçoit  en  effet  un  discours  à  l’opposé  de  l’assurance.      Et  si  l’avenir  de  l’assurance  santé  était  de  devenir  une  assurance  comme  les  autres,  de  couvrir  prioritairement  les  grosses  dépenses  ?  Il  ne  faut  pas  bien  sûr  s’attendre  à  ce  que  la  majorité  des  consommateurs  choisissent  immédiatement  une  solution  nouvelle.  Certaines  familles  d’acteurs  ont  déjà  laissé  passer  des  opportunités  de  ce  type.  Exemples  :  

• marché  de  la  GAV,  principalement  capté  par  les  bancassureurs    • des  assureurs  traditionnels  auto  face  aux  contrats  avec  franchises  des  mutuelles  

d’assurance  dans  les  années  60…    Intervention  de  Jean  François  Chadelat-­‐IGAS-­‐président  d’honneur  du  fonds  CMU-­‐médiateur  de  la  MSA  mais  précise  s’exprimer  en  son  nom  propre.    

• Les  complémentaires  santé  apparaissent  comme  la  1è  source  d’inégalité  dans  la  répartition  sociale  car  elles  profitent  principalement  aux  salariés  et  aux  familles,  dont  l’employeur  couvre  au  moins  50%  du  coût,  au  détriment  des  plus  démunis  

• Rappel  :  en  1945,  la  sécurité  sociale  pour  tous  était  une  couverture  «  bas  de  gamme  ».  Ce  phénomène  justifie  historiquement  la  création  par  l’AGIRC  du  1,50%    de  cotisation  obligatoire  en  prévoyance  lourde  en  exonération  de  charges  sociales  et  fiscales.  Ensuite  seulement  la  couverture  des  frais  de  soins  s’est  engouffrée  dans  la  brèche.  

• La  loi  CMU  du  27/07/99  créant  la  CMU-­‐constitue  un  tournant  puisqu’elle  affirme  que  la  Sécurité  sociale  de  base  ne  suffit  plus  et  que  la  complémentaire  est  indispensable  à  l’accès  

aux  soins.  Sa  création  a  d’ailleurs  fait  tomber  le  taux  de  renoncement  aux  soins  chez  ses  bénéficiaires  de  30%  à  15%  entre  1998  et  2002.  

• La  complémentaire  est  considérée  comme  un  «  outil  »  pour  permettre  de  se  soigner  et  les  Français  comme  des  acteurs  à  l’opposé  de  l’  «  economicus  rationalis  »,  sinon  en  effet  il  ne  prendrait  pas  une  complémentaire  santé  pour  rembourser  des  médicaments  à  SMRI.  

• Promotion  d’un  contrat  «  non  irresponsable  »  plutôt  que  d’un  contrat  «  responsable  »  qui  ne  l’est  pas  dans  les  faits.  

• S’agissant  de  l’ACS,  l’objectif  lors  de  sa  création  dans  la  loi  du  13/08/2004  était  de  «  gommer  »  l’effet  de  seuil  de  la  CMU-­‐c    

• Le  fait  de  recourir  à  une  mise  en  concurrence  des  acteurs  ne  résout  pas  le  problème  principal,  à  savoir  le  taux  de  non  recours,  dont  la  cause  est  principalement  la  non  connaissance  et  la  complexité  ressentie  d’ouverture  de  droits  (en  revanche,  une  fois  le  chèque  santé  délivré,  il  est  en  effet  utilisé  dans  85%  des  cas)  

• Pourra  t-­‐elle  résoudre  le  problème  de  la  souscription  de  garanties  très  majoritairement  très  bas  de  gamme  ?  

 Table  ronde      Lucie  Taleyson,  directrice  marketing  et  techniques  collectives  –AXA  France    Les  reste  à  charge  en  moyenne  ne  veulent  rien  dire  car  les  écarts  types  sont  importants,  notamment  géographiques.  Le  projet  de  décret  «  contrat  responsable  »  apparait  en  cela  nettement  comme  une  limitation  de  l’accès  aux  soins  et  du  pouvoir  d’achat,  notamment  des  salariés  non  cadres  des  grandes  entreprises  en  région  parisienne  où  dans  certaines  grandes  villes.  Il  n’a  par  ailleurs  à  priori  pas  de  différence  essentielle  de  garanties  entre  GE  et  TPE  Les  problèmes  posés  sont  majeurs  aussi  en  fonction  du  délai  d’application  maintenu  au  01/01/2015  :  

• Au  plan  du  «  bridage  »  du  dialogue  social  • Au  plan  opérationnel  de  la  mise  en  oeuvre  par  les  assureurs  et  les  entreprises    

Concernant  les  alternatives  possibles  de  choix  du  «  contrat  responsable  »  :  les  entreprises  font  valoir  la  possibilité  d’un  autre  choix  financier  mais  les  contraintes  économiques  en  décideront  certainement  autrement      Bruno  Céron,  directeur  général  adjoint  stratégie  et  partenariats-­‐  Harmonie  Mutuelle    La  lourdeur  et  la  complexité  de  la  mise  en  œuvre  est  certaine.  Pour  Harmonie  mutuelle  :    

•  1  600  formules  impactées  en  individuelle  • 20  000  contrats  en  collective  

La  problématique  de  l’accès  aux  soins  demeure  pour  les  plus  âgés  et  le  coût  de  leur  complémentaire  va  se  renchérir,  notamment  du  fait  du  plancher  en  optique,  du  remboursement  illimité  du  FJH  et  des  médicaments  à  hauteur  du  ticket  modérateur      Jérôme  Bonizec-­‐directeur  du  développement  –Adeis  Adéis  regroupe    des  acteurs  paritaires  :  Humanis,  APICIL,  CIPREV,    GNP,  IPSEC,  dans  la  mouvance  APICIL  et  HUMANIS,    pour  porter  le  risque  des  contrats  de  branches.    Sur  les  13  branches    concernées,  l’impact  du  contrat  responsable  est  modéré  car  les  garanties  négociées  ne  sont  ni  au  plancher  ni  au  plafond    La  conviction  est  que  la  majorité  des  Branches  négociera  en  vue  d’accords  au-­‐delà  du  socle  ANI.  

Jean  Gabriel  Pichon  –Directeur  Juridique  Social  Groupe  Bouygues  Un  constat  :  la  hausse  de  la  technocratie,  de  l’idéologie  et  de  la  jurisprudence  vis-­‐à-­‐vis  des  entreprises,  qui  ont    du  mal  à  suivre.  Cela  nuit  au  dialogue  social  voire  réduit  sa  capacité    L’assurance  complémentaire  santé  est  une  responsabilité    légitime  d’implication  de  l’entreprise,  qui  a  intérêt  à  la  santé  de  ses  salariés.  La  légitimité  du  contrat  de  couverture  obligatoire  vient  justement  de  l’exonération  de  charges  sociales  et  fiscales.    Le  choix  de  Bouygues  a  depuis  longtemps  été  celui  de  garanties  raisonnables  et  identiques  pour  tous  ,  même  s’il  est  parfois  difficile  de  résister  à  la  pression  des  partenaires  sociaux.  L’interrogation  qui  prévaut  est  la  marche  forcée  vers  une  «  couche  supplémentaire  »  de  solidarité  avec  l’assurance  maladie  complémentaire  ?