COMMENT PALLIER À UN CŒUR BRISÉ? Les soins palliatifs en insuffisance cardiaque avancée

DRE VALÉRIE GRATTON, MD, CMFC-SP

PROFESSEURE AGRÉGÉE, UNIVERSITÉ D’OTTAWA

20 AVRIL 2018

OBJECTIFS

• Élaborer sur la trajectoire et le pronostic de l’insuffisance cardiaque.

• Identifier et gérer les symptômes fréquents en insuffisance cardiaque avancée.

• Élaborer la démarche à prendre lorsqu’un patient a un dispositif cardiaque implantable (stimulateur, défibrillateur).

DIVULGATION DE L’ENSEIGNANT/DU PRÉSENTATEUR

• Enseignant : Valérie Gratton

• Relations avec des intérêts commerciaux :– Subventions/soutien à la recherche : Aucun

– Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun

– Frais de consultation : Aucun

– Autres : Aucun

• Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de l’Institut du Savoir Montfort sous forme d’honoraire

Modèles conflit d’intérêt : Diapo 1

RÉSIDENTE DE GARDE RÉVISE AVEC VOUS SON ADMISSION DE LA NUIT DERNIÈRE…

• «Je vous présente Pierre: »

• Homme de 69 ans, avec admissions répétées pour insuffisance cardiaque, connue avec FE 15%

• Multi-morbide: • Fibrillation auriculaire (anticoagulé);

stimulateur cardiaque/défibrillateur en place

• MPOC (pas O2 dépendant) • Apnée du sommeil (non-compliance

avec CPAP) • Goutte • DM2 • Cirrhose/ascites: présumé secondaire

à IC droite

• C’est la 4ième admission pour Pierre dans 6 mois

LA RÉSIDENTE VOUS PROPOSE DE DEMANDER UNE CONSULTE EN SOINS

PALLIATIFS…

Vous hésiter…

POURQUOI PARLER DES SOINS PALLIATIFS EN INSUFFISANCE CARDIAQUE? • 669,600 (3.6%) Canadiens âgés + 40ans vivent avec un diagnostique d’IC

(gouvernement du Canada, 2012/13)

Augmentation du nombre de gens vivants avec IC

Dispositifs cardiaques

Meilleurs traitements

pharmacologiques et chirurgicaux

Population vieillissante

Traitements

agressifs plus

communs qu’en

cancer avancé! Am Heart J 2010;160:139-144

POURQUOI PARLER DES SOINS PALLIATIFS EN INSUFFISANCE CARDIAQUE? • Dans la grande majorité des gens, IC

est une maladie progressive et incurable

• Mortalité élevée (semblable au cancer!!!)

• Mortalité moyenne à 1 ans: 33%• 50% des patients diagnostiqués avec IC

décéderont dans 5 ans • Mortalité intra-hospitalière 9.5 décès/100

patients hospitalisés >65 ans et 12.5 décès /100 patients hospitalisés >75 ans

LES SOINS PALLIATIFS EN IC AVANCÉE

• ↓ l’utilisation des ressources en soins de santé en fin de vie (1)

• Soins palliatifs à domicile (2, 4)

• ↓ admissions en soins aigues

• Améliore gestion des symptômes et la qualité de vie (3,4,5)

• Démontré dans plusieurs études, certaines randomisées

• Améliore la documentation des directives préalables (5)

MAIS…

• Soins palliatifs souvent impliqués tard en IC• Difficulté de prédire le pronostique, trajectoire

incertaine

• Manque de ressources

• Mauvaise compréhension du rôle des soins palliatifs

• Sous-utilisé comparativement aux patients avec cancer

• 6% des patients avec IC sont référés à un service de SP durant leur hospitalisation (3)

VOUS N’ÊTES PAS CONVAINCU…

Le pronostique de Pierre n’est quand même pas si mauvais…n’est-ce pas?

DÉTERMINER LE PRONOSTIC DANS LES MALADIES NON-CANCÉREUSES

Revue 11 études sur le pronostique en maladies non-cancéreuses :

«Les modèles pronostiques qui tentent d'estimer la survie de ≤ 6 mois chez les patients non cancéreux présentent

généralement une faible discrimination, reflétant la nature imprévisible de la plupart des maladies non cancéreuses»

(traduction libre)

Coventry et al. Prediction of appropriate timing of palliative care for older adults

with non-malignant life-threatening disease: a systematic review. Age and Ageing

2005.

C’EST DONC UN DÉFI!

• Les cliniciens ne sont pas précis à prédire l’espérance de vie, sauf dans les dernières journées/heures

• 2/3 sont des surestimés

• 1/3 sont des sous-estimés

• Plus cela fait de temps qu’un MD connaît sont patient, moins il/elle sera précis

Predicted versus observed survival in 468 terminally

ill hospice patients. Diagonal line represents perfect

prediction. Patients above diagonal are those in

whom survival was overestimated; patients below line

are those in whom survival was underestimated.

Christakis et al. Extent and determinants of error in

doctors' prognoses in terminally ill patients:

prospective cohort study. BMJ. 2000 Feb 19;

320(7233): 469–473.

RÉSIDENTE: « JE CONNAIS CERTAINS

OUTILS OBJECTIFS QUI POURRAIENT NOUS

AIDER »

Patron: « Ah bon? »

EN GÉNÉRAL:

• Le facteur le plus important pour prédire le pronostic est le statut fonctionnel

• Un outil possible: Échelle de performance pour patients en soins palliatifs/Palliative performance scale (PPS)

• Développé au Canada en 1999

• Plusieurs études pour validé avec différents auteurs, milieux, populations

• Lien entre le score PPS et la survie

La majorité

seront décédés à

6 mois

Survie médiane

= 2 semaines (Downing et al. 2007)

***Un changement (à la

baisse) dans le score

de PPS peut être

encore plus prédictif

qu’une valeur isolée (Slaven et al. 2013)

GOLD STANDARDS FRAMEWORK (GSF)

• Nous provient du Royaume-Uni

• « prédit les besoins, plutôt que l’espérance de vie exacte »

• Identifie quels patients sont probablement dans leur dernière année de vie, afin de déclencher des supports et de la planification

GSF – 3 ÉTAPES

1. Seriez-vous surpris si le patient décédait dans

les prochains mois/la prochaine année?

2. Est-ce que le patient a des indicateurs

généraux de déclin?

3. Est-ce que le patient a des indicateurs

spécifiques de déclins?

GOLD STANDARDS FRAMEWORK

Indicateurs généraux de déclin

• activité, dépendance pour les AVQs

• Maladie avancée

• Instable, détériore, haut fardeau symptomatique

• Répond de moins en moins aux traitements

• Pt choisi de ne pas poursuivre de traitements

• Perte de poids

• Admissions répétées à l’hôpital

• Évènement marquant (chute, deuil, admission)

• Hypoalbuminémie (< 25 g/L)

Indicateurs spécifiques à l’IC

Au moins 2 des indicateurs suivants:

1. NYHA classe 3 ou 4 (dyspnée avec effort minimal ou au repos)

2. Patients que l’on estime dans la dernière année de vie

3. Admissions répétées pour IC

4. Symptômes physiques ou psychologiques difficiles à gérer malgré pharmacothérapie optimale

LE PRONOSTIC UTLISANT LA CLASSE FONCTIONNELLE NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)

•Symptômes limitants

•Symptômes lors d’activités

moins qu’ordinaires,

limitant tout

exercice/activité

vigoureuse

•Confortable seulement au

repos

•Aucun symptôme

•Aucune limitation lors

d’activités ordinaires

•Symptômes légers

•Enflure occasionnelle

•Symptômes lors d’activités

ordinaires, limité lors

d’exercice ou activités

vigoureuses

•Aucun symptôme au repos

•Symptômes lors

de toute activité

•Symptômes au

repos

• 5-15% mortalité à 1

an

• 50-80% de ces

décès sont

soudains

• 30-70% mortalité à

1 an

• Seulement 5-30%

de ces décès sont

soudains...

“HEART FAILURE MORTALITY PREDICTION MODEL”

Étude EFFECT (canadienne 1997-2001)

http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel/tabid/66/Default.aspx

(sous CHF RISK MODEL)

• Pour patient hospitaliser avec IC

• Prédit risque de décès à 30 jours et 1 an

• Bonne validité dans l’étude originale, ainsi que dans une 2ième cohorte

• Peut être utilisé avec les patients qui maintiennent une bonne fonction systolique

SEATTLE HEART FAILURE MODEL

• Développé en 2006

• Un modèle qui incorpore 24 variables (cliniques, laboratoires, pharmacologiques, dispositifs)

• Estime la survie moyenne 1-, 2-, et 5- ans

www.SeattleHeartFailureModel.org

PIERRE - DÉTAILS

• Echocardiogramme: • Fraction d’éjection VG – 15%

• Dysfonction diastolique sévère

• Hypertension pulmonaire sévère

• Cirrhose et ascites sur échographie abdomen

• Défibrillateur, stimulateur cardiaque

• Cr 121, Urea 19, Na 130, Hg 114

• PA systolique – moyenne 90-100 (parfois aussi basse que 75!)

• Meds: bisoprolol, furosémide, spironolactone, metolazone, perindopril, atorvastatin, ASA

• Surtout au lit ou à sa chaise Lazy-boy; marche avec difficulté dans l’aptpour se rendre à la toilette

?approprié pour l’unité de soins palliatifs?

PIERRE – PRONOSTIQUE

• HFMPM: Mortalité à 30 jrs 32.7%;mortalité à 1 an 78.8%

• Seattle HF: Mortalité à 1 an 59% , espérance de vie moyenne 1.1ans

• GSF: 4/4 critères

• PPS: scores de PPS de 40-50% = 80% mortalité à 6 mois

PIERRE

Rencontré en aout 2016….je lui donnais un pronostique de “plusieurs semaines, quelques mois peut-être”

A vécu jusqu’en

2017!!!!

« OK, OK. ON PEUT CONSULTER LES SOINS PALLIATIFS »

« Mais que peuvent-ils offrir? »

LES SYMPTÔMES:

Symptôme Cancer IC IC (derniers 3

jours de vie)

Dyspnée 47% 60% 43-65%

dyspnée

sévère

Douleur 84% 78% 41% douleur

sévère

Symptômes

psycholo-

giques

10-20%

• Fardeau de symptômes comparable au cancer

MAIS

• Malgré des symptômes souvent modérés-sévères dans les derniers 6 mois de vie, ils sont souvent « sous-reconnus/traités »

(JPSM 2008;35:594-603, J Palliat Med 2012;15:12-5;

J Palliat Med 2014;17:475-81)Analyse de 236 patients avec IC dans les bases

de données SUPPORT/HELP

SYMPTÔMES

• Gauche: • Dyspnée • Épanchements pleuraux• Toux

• Parfois, crise imprévisible « OAP flash »

• Peut être plus difficile à gérer en communauté

• Dans tous les cas: fatigue, statut fonctionnel en déclin

• Droite: • Œdème périphérique

• Ascites

• Nausée, anorexie

• Difficulté d’absorption de médicaments per os

FATIGUE, DÉCLIN FONCTIONNEL

Traitements pour stabiliser

la maladie

(diurétiques, BB, stimulateur cardiaque…)

+/-« médicaments

pour les symptômes »

Bonne gestion des symptômes

En contraste

avec d’autres

maladies

(p.ex: cancer)

DIURÉTIQUES

• Diurétiques (furosémide) habituellement continués pour soulagement des symptômes

• On note souvent une détérioration si cessé

• Furosémide peut être combiné avec metolazone, spironolactone afin de potentialiser l’effet

• Parfois, donner par voie IV si réfractaire à la voie per os• IC droite → œdème intestinale → diminution absorption per os

• Souvent, acceptons les diurétiques au détriment de la fonction rénale, en échange pour un meilleur contrôle de la dyspnée/œdème/ascites

« DÉ-PRESCRIPTION »

• Considérer cesser statins, ASA • Études pilotes démontrent que leur cessation n’a aucun effet sur

les symptômes ou la survie IC (2016) (Polypharmacy in Heart Failure – is reducing medication safe? International Journal of Cardiology 214 (2016) 529-530 )

• Cesser biphosphonates, et autres médicaments ajoutant un fardeau/symptômes potentiels sans bénéfices à la qualité de vie ou survie

• Souvent, les IECA/ARA ,BB doivent être discontinués due aux effets secondaires (hypotension, fatigue, dysfonction rénale) MAIS, pourrait avoir des effets….

IECA/ARA

• Certaines petites études démontrent que leur cessation peut avoir des effets néfastes sur les symptômes, qualité de vie

• Pflugfelder et al. 224 patients avec IC chronique/stable• Groupe qui discontinua quinapril avait une diminution de la tolérance à

l’exercice, de leur classe NYHA, de leur qualité de vie, et leur état clinique sur 4-6 semaines

• Réduction de dose (pour insuffisance rénale) semble bien tolérée

• Interprétation à faire: études chez patients avec IC chronique/stable (donc pas nécessairement en fin de vie)

BETA-BLOQUEURS

• 3 petites études (observationnelles) démontrèrent un déclin clinique dans les mois suivant la cessation de BB

• Certainement, la cessation de BB peut mener à une déstabilisation et augmentation des symptômes si utilisé aussi pour contrôle de la FC/rythme (par ex: Fibrillation auriculaire rapide)

• Interprétation à faire: études chez patients avec IC chronique/stable (donc pas nécessairement en fin de vie)

• Personnellement, je les continues si possible, jusqu’à ce que le patient soit incapable de les prendre (car très proche de la fin de vie, perte de l’apport per os)

GESTION DE SYMPTÔMES:DOULEUR

• Étiologie de la douleur• Souvent, due aux comorbidités (arthrite, MSK,

neuropathie diabétique, etc.)

• Parfois, douleur cardiaque ischémique

• Dlr due à l’ascites, œdème périphérique

• Éviter les AINS (souvent insuffisance rénale, rétention liquidienne)

• Opiacés à faible dose sécuritaire et efficace

GESTION DES SYMPTÔMES: DYSPNÉE

• Traiter la condition sous-jacente si possible: • Œdème pulmonaire, ischémie, fibrillation auriculaire

rapide

• Pilier du traitement = diurétiques

• Opiacés sont efficaces et sécuritaires

• Pour des périodes de crise, considérer le midazolam au besoin

• Ex: midazolam 1mg s/c q1h prn

JOUR 6 DE L’ADMISSION, NOTRE PATIENT PIERRE DEMEURE DYSPNÉIQUE MALGRÉ L’AUGMENTATION DE LA DIURÈSE…

• La résidente propose de commencer une faible dose de

morphine régulièrement

• Vous avez un inconfort…et puis, si on commençait un opiacé,

l’hydromorphone serait préférable. Non?

UN MOT SUR LES OPIACÉS EN IC…

• Les opiacés sont recommandés, et n’empêche pas l’utilisation d’inotropes ou diurétiques IV pour la palliation de symptômes en IC à la fin de vie

• ↓ la dyspnée à l’effort chez IC modérée-sévère Eur Heart J 2002

• Peut améliorer la tolérance et les symptômes à l’exercice chez les patients avec IC J Am Coll Cardiol 1997, Heart 2003

• Peut avoir des effets cardiovasculaires bénéfiques en agissant sur le système sympathique J Appl Physiol 2002; Circulation 1976

• effet sympatholytique sur l'état hyperadrénergique survenant dans l'HF systolique avancé

American college of

Cardiology/ American Heart

Association 2005 guideline

update for the diagnosis and

management of chronic

heart failure in the adult

LES INQUIÉTUDES:

• Les opiacés n’accélère pas la mort

• Dépression respiratoire rare avec des doses et titration adéquates

• Portez attention particulière: • En insuffisance rénale:

• Risque d’accumulation des métabolites de morphine/hydromorphone

• Pas d’évidence que l’un est plus sécuritaire que l’autre

• Risque de neurotoxicité aux opiacés (délirium, myoclonus, hyperalgésie)

• Si co-morbidité (MPOC)• Peut nécessité de doses encore plus petites

PATRON: « PAS DE PROBLÈME.

GRAVOL STAT. »

RÉSIDENTE: « NOTRE PATIENT MANGE TRÈS PEU, ET ACCUSE DES

NAUSÉES. »

SYMPTÔMES GASTRO-INTESTINAUX: NAUSÉE, ANOREXIE

• Étiologies: • Congestion hépatique et intestinale (insuffisance cardiaque droite ➔

congestion hépatique, œdème de la paroi intestinale)

• output cardiaque ➔ apport sanguin intestinal

• Cause métabolique: dysfonction rénale ou hépatique; hypoNa

• Constipation

• Traitement: • Essai agent prokinétique: metoclopramide (sous-cutané peut être

plus efficace si IC Dt)

– Monitorer le QT

AUTRES SYMPTÔMES:

• Dépression est prévalent chez les patient avec IC avancée (20%)

• Choix du médicament selon vos préférences…j’aime le mirtazapine pour son effet sur le sommeil, l’appétit, et les nausées

• Considérer les stimulants (methylphénidate) si pronostic court (semaines) mais attention aux risques cardiovasculaires (arythmies, IM, mort soudaine, hypertension)

AUTRES SYMPTÔMES:

• Délirium est toujours une possibilité en fin de vie • Si agitation sévère, délires/hallucinations effrayantes:

• Halopéridol (aussi un excellent anti-émétique)

• Nozinan (methotriméprazine) si recherchons effet plus sédatif, ou pour agir sur plusieurs symptômes (p.ex: anxiété, nausée, dyspnée, insomnie)

• Midazolam pour les « crises »: calme rapidement mais pas d’effet durable

• Prurit possible si insuffisance rénale ou hépatique sévères • Ondansetron peut être un bon choix, se donne en sous-cutanée

LA CONDITION DE PIERRE SE DÉTÉRIORE…IL EST ADMIT AUX SOINS INTENSIFS POUR DÉBUTER UNE

PERFUSION DE MILRINONE (INOTROPE)…

Après plusieurs jours, il est clair que Pierre ne s’améliore pas. On est incapable de le sevrer de la perfusion (il devient très symptomatique). Il accepte une approche

palliative, mais se sent tellement mieux avec le milrinone… que faire?

INOTROPES EN PERFUSION CONTINUE CHEZ LES PATIENTS PALLIATIFS

• Peut améliorer les symptômes de l’IC terminale, mais pas la survie

• Ceci peut être fait à la maison (mais rare) • Donné par voie centrale (PICC), par l’entremise d’une pompe

CADD

• Étude récente: Patients recevant des inotropes pour palliation (n=113) avaient une survie moyenne de 9 mois (écart: 3.1-37.1 mois; survie à un an 47.6% et 2 ans 38.4%)

VOUS VISITER PIERRE À LA MAISON. C’EST SON ASCITES RÉFRACTAIRE QUI CAUSE LA MAJORITÉ DE

SON INCONFORT.

Pierre ne tolère pas l’augmentation des diurétiques.

Des paracentèses thérapeutiques avaient été bénéfique lors de son séjour hospitalier,

mais Pierre désire éviter les retours à l’hôpital.

Avons-nous une option?

DRAINAGE PAR CATHÉTER À DEMEURE « PLEURX »

DRAINAGE PAR CATHÉTER À DEMEURE (PLEURAL)

• Historiquement utilisé pour drainage d’épanchements pleuraux/ascites malins

• De plus en plus utilisé pour gestion d’épanchements ou ascites non-cancéreux réfractaire

• Peuvent soulager la dyspnée et même causer une pleurodèse spontanée

• Risques comparables (à leur utilisation dans les cas de cancer), SAUF pour hydrothorax en cirrhose hépatique (possibilité de risque plus élevé d’infection)

• Pas plus haut risque d’insuffisance rénale, de désordres électrolytiques…

• Risques (dans un méta-analyse 2017): Total: 17% • Empyème (2.3%); loculation (2.0%); déplacement (1.3%); fuite (1.3%);

and pneumothorax (1.2%)

DRAINAGE PAR CATHÉTER À DEMEURE (PÉRITONÉALE)

DRAINAGE PAR CATHÉTER À DEMEURE (PÉRITONÉALE)

• Étude rétrospective de patients avec cathéter à demeure pour ascites cancéreux (n=119) et non-cancéreux (n=18)

• Conclusion: • Efficace et sécuritaire

• Risque d’infection augmenté avec la durée de temps avec le cathéter (donc à considérer si pronostique plus long)

Knight JA et al. Safety and Effectiveness of Palliative Tunneled Peritoneal Drainage

Catheters in the Management of Refractory Malignant and Non-malignant Ascites.

Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 May

DRAINAGE PAR CATHÉTER À DEMEURE (PÉRITONÉALE)

24 patients avec ascites réfractaires (cirrhose terminale) →Placement d’un cathéter péritonéal à demeure

• Résultats:• Réduction de la dose de diurétique

• Pas de paracentèse requise

• Volume retiré par semaine 2L (comparable au volume retiré par paracentèse)

• Pas de changement dans la fonction rénale, le sodium, l’albumine sérique

• 7 complications (chez 6 patients)

• Pas de risque accrue de péritonite spontanée

Solbach et al. Home-based drainage of refractory ascites by a permanent-tunneled

peritoneal catheter can safely replace large-volume paracentesis. Eur J

Gastroenterol Hepatol 2017 May

PIERRE ET SA FAMILLE ACCEPTENT QU’IL APPROCHE LA FIN DE VIE. IL DÉSIRE UNE MORT PAISIBLE,

À LA MAISON SI POSSIBLE. TOUT SEMBLE EN PLACE…

Justement….qu’est-ce qu’on devrait avoir en place?

QUE POURRAIS-ON AVOIR DANS NOTRE « KIT » À LA MAISON?

• Opiacé en injectable (sous-cutané)

• Benzo en injectable (sous-cutané) • Souvent: midazolam;

• Lorazepam: plus longue action peut avoir un rôle

• Lasix• Se donne en injection sous-cutané, concentration 10mg/mL = limité

par le volume (souvent limite de 2mL par site d’injection, donc 20mg)

• Haldol en injectable (sous-cutané)

• Anticholinergique pour sécrétion • Atropine en gouttes sublinguales; glycopyrrolate; scopolamine (++

sédation)

AVONS-NOUS OUBLIÉ QUELQUES CHOSES?

DISPOSITIFS CARDIAQUES IMPLANTABLES

• Leur utilisation augmente

• Plus de 20,000 défibrillateurs et stimulateurs insérés en 2010-11 (Canadian Institute for Health Information)

• 42% des patients ont ≥ 70 ans lorsque leur dispositif est mis en place

• Souvent développent d’autres maladies qui vont raccourcir leur vie

• Certaines études suggèrent que 1/5 patients avec un défibrillateur subissent un choc dans les dernières semaines de vie. Current Opinions on Cardiology

http://nationalpost.com/news/canada/powerful-painful-shocks-given-by-implanted-defibrillators-can-be-more-

stress-than-theyre-worth-doctors (Nov 2012)

DÉSACTIVATION D’UN DÉFIBRILLATEUR

• La désactivation d’un défibrillateur est éthiquement et légalement permise

• L’intention n’est pas d’accélérer la mort, mais de permettre une mort naturelle

• Trop souvent, cette discussion n’a pas lieu:• seulement 25% des familles avaient eu une discussion pour

désactiver le défibrillateur d’un patient en fin de vie (Goldstein et al. 2004)

QUOI DIRE À PIERRE:

• Si vous choisissez de désactiver la fonction “choc” (défibrillateur):

• Ce n’est pas douloureux• Cela prendra que quelques minutes • On ne doit pas physiquement enlever le dispositif afin de le

désactivé• Vous ne ressentez pas de choc • Cela ne changera pas comment vous vous sentez en général • Ne cause pas la mort, mais plutôt vous permet de mourir

naturellement s’il y a une arythmie dangereuse • La fonction de défibrillateur peut être réactivée si vous

changez d’idée, ou si votre santé s’améliore

QUOI DIRE À PIERRE:

• On utilise un programmeur semblable à celui utilisé lors de vos visites de routine à la clinique de cardiologie pour interroger votre dispositif

• A travers un ordinateur, la fonction défibrillateur est désactivée

• Même s’il n’y aura plus de “choc”, la fonction de stimulateur cardiaque demeure (donc, si votre cœur bas trop lentement, le stimulateur va aider le cœur à battre plus régulièrement)

INTERROGATION D’UN DISPOSITIF

« MAIS QUE FAIRE AVEC UN PATIENT (AVEC DÉFIBRILLATEUR)

MOURANT DANS LES PROCHAINES HEURES? »

EN CAS DE MORT IMMINENTE:

• Appliquer un aimant (grade médicale) directement au-dessus du dispositif

• Ceci désactive la fonction défibrillateur, mais pas la fonction du stimulateur

• L’aimant doit rester en place jusqu’au décès OU désactivation avec un programmeur

• Parfois, il y a un timbre sonore quand l’aimant est placée initialement… dans certains cas, un timbre intermittent persiste

• Si le temps permet, arranger tout de même une désactivation, car risque d’ulcération de la peau

FAMILLE: « MAIS DOCTEUR, EST-CE QUE LE STIMULATEUR CARDIAQUE

PROLONGE LA FIN DE VIE? »

Patron et résidente: « Hmmmmm…..excellente question »

STIMULATEUR CARDIAQUE

• Le stimulateur cardiaque implantable ne prolonge pas la fin de vie

• Donne une « énergie » pour stimuler le battement cardiaque MAIS ne « bat pas pour le cœur »

• Donc, une fois le myocarde sans O2 (arrêt respiratoire), le cœur arrête de battre, peu importe le stimulateur

• Y a-t-il des circonstances où on désactive le stimulateur?• Un patient peut choisir de désactivé son stimulateur • Plutôt rare sont les patients complètement dépendants du

stimulateur (donc possible d’avoir peu d’effet) • De plus, désactivé le stimulateur peut aggraver les symptômes d’IC

en fin de vie • En sommes, rarement fait

ET LE FUTUR DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE TERMINALE SE

COMPLIQUE…

DISPOSITIF D’ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (LVAD)

• Habituellement indiqué pour les patients en attente de transplantation

• Parfois maintenant utilisé comme «thérapie de destination» pour patients qui ne sont pas candidats pour transplantation

• Bénéfices: • Améliore la fonction physique (dyspnée, fatigue, tolérance à l’exercice) • Améliore l’état psychologique, le sentiment de bien-être général, et la

qualité de vie

• Complications (risque accrue chez les patients âgés) : • Saignement (anticoagulation nécessaire) • Infection • ACV, évènement thrombotiques • Fardeau significatif sur l’aidant naturel – doit s’engager à être un support

24/24 • Faillite ou dysfonction mécanique

MESSAGES CLÉS

• L’implication d’une équipe de soins palliatifs chez les patients avec IC avancée a des effets bénéfiques

• Sur les symptômes, qualité de vie, planification préalable

• Il est très difficile de déterminer le pronostic d’un patient avec IC• Un changement dans le statut fonctionnel est simple et nous dit beaucoup

• Bonne gestion des symptômes inclus les traitements pour stabiliser la maladie

• On peut considérer les PLEURX pour épanchements ou ascites réfractaires

• Ne pas oublier de désactiver le défibrillateur en fin de vie (ou quand les objectifs de soins sont palliatifs)

• Ne pas s’inquiéter du stimulateur cardiaque

MERCI! Questions? Commentaires?

VALÉRIE GRATTON, 20 AVRIL 2018