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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 296—302

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

UBRIQUE PRATIQUE

omment éviter les accidentse l’anesthésie locorégionaleous échoguidage ?

egional anesthesia and ultrasound: How to reduce adverseutcomes?

Philippe Cuvillona,1,∗, Jésus Diaza,Benjamin Bluma, Géraldine Armissogliob

a Service anesthésie-réanimation, ICM-CRLC Val d’Aurelle, 273, avenue des Apothicaires,34000 Montpellier, Franceb Pôle ARDU, CHU Carémeau, place du Professeur-Debré, 30000 Nîmes, France

MOTS CLÉSÉchographie ;Blocs anesthésiques

Résumé La réalisation d’une anesthésie locorégionale sous échographie implique une bonneconnaissance de l’anatomie et une maîtrise de la technique. Dans ces conditions, l’échographielimite le risque de ponction vasculaire accidentelle, d’injection intravasculaire et neurale, per-met une réduction du volume d’anesthésique injecté et optimise le confort des patients (moinsde ponctions et de redirections d’aiguille). La visualisation directe ou indirecte de l’extrémitéde l’aiguille, de la cible et l’analyse de la diffusion de la solution injectée assurent une sécu-rité supplémentaire par rapport aux techniques conventionnelles. Des règles strictes d’hygiènelimitent le risque de contamination bactérienne et les transmissions croisées, en particulierlors de la pose des cathéters d’analgésie.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSUltrasound guidance;Regional blocks

Summary Thanks to ultrasound guidance, the risk of intravascular needle placement, intra-vascular or intraneural injection is decreased, providing a good expertise in anatomy. Ultrasoundguidance also allows to reduce the volume of the local anaesthetic injection, and to improvepatient’ comfort. Safety is improved by direct or indirect visualisation of the needle tip, of the

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : philippe.cuvillon@chu-nimes.fr (P. Cuvillon).

1 Photo.

279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.10.005

Comment éviter les accidents de l’anesthésie locorégionale sous échoguidage ? 297

neuronal target and of the solution spreading. Block performance under ultrasound guidancerequires sticking to hygiene principles especially when a catheter is placed to prevent septiccomplications.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Tableau 1 Les dix recommandations pour l’écho-graphie en anesthésie locorégionale.

1 Commencer par des blocs « basiques » : axillaire,fémoral, poplité, BIS, TAP

2 Utiliser un bon échographe avec la sonde offrant lameilleure résolution à une profondeur donnée

3 Optimiser les réglages pour la meilleure image4 Orienter la sonde à 90◦/structures cibles5 Suivre constamment le biseau de l’aiguille6 Aboutir près de la cible nerveuse sans la toucher7 Maintenir l’aiguille pendant l’injection8 Visualiser la diffusion de l’anesthésique local, sinon

évoquer une injection intravasculaire9 Réaliser une diffusion circonférentielle

périnerveuse10 Recourir au neurostimulateur au moindre doute

pour reconnaître un nerf et éviter l’injectionintraneurale

Selon l’American Society of Regional Anesthesia (ASRA) et

ni«mc•

• il est probablement recommandé de visualiser les nerfscibles en « petit axe » pour les blocs superficiels et pro-fonds (Fig. 3) ;

Tableau 2 Optimiser les mouvements de la sonde : le« tripod ».

Mouvement Objectifs

Translation Faire l’état des lieuxRotation Optimiser le plan de coupeInclinaison Allumer les structuresPression S’aider des vaisseaux

Introduction

L’anesthésie locorégionale guidée par l’échographie a sup-planté les techniques de ponctions à « l’aveugle » et/ouaidées par la neurostimulation (Fig. 1). L’échorepérage etles ponctions échoguidées limitent le risque de ponctionvasculaire accidentelle, permettent la réduction du volumed’anesthésique local injecté et augmentent le taux de suc-cès des blocs en optimisant le confort des patients (moinsde ponctions).

Cependant, les risques de l’anesthésie locorégionalen’ont pas disparu mais ils peuvent être limités parune solide formation initiale et le respect de certainsprincipes de base. Tous ces éléments ont été validéspar des « recommandations formalisées d’expert (RFE) »publiées sous l’égide de la Société francaise d’anesthésie-réanimation (Sfar) en 2012 et par les sociétés nord-américaine (ASRA) et européenne (ESRA) en 2010 [1,2].

Formation, connaissance : un pré-requispour limiter les risques

La maîtrise de la technique de ponction limite le risqued’accident. Comme pour tout geste technique, la connais-sance des structures et rapports anatomiques, du matérielet du geste de ponction est indispensable. Un entraînementpréalable est recommandé pour l’acquisition de la sonoa-natomie (mannequin) et la maîtrise de la progression del’aiguille jusqu’à sa cible sous échoguidage. Cet apprentis-sage peut s’effectuer sur des structures fantômes et/ou despièces anatomiques (par exemple sur une cuisse de dinde),ce qui évite un apprentissage douloureux et anxiogène pourles patients [1,2]. La compréhension des techniques de gui-dage de l’aiguille « dans le plan » et « en dehors du plan »est un pré-requis pour la sécurité et le succès de l’exécutiond’un bloc échoguidé (Fig. 2). En raison de la variabilité inter-individuelle de la vitesse d’acquisition de la technique, ilest recommandé de suivre sa propre courbe d’apprentissage[1,2]. En pratique, les étudiants peuvent accélérer cette for-mation initiale en réalisant des stages et en s’entraînant surdes fantômes.

Respect des procédures de ponction :réduire les risques d’accident

Plusieurs recommandations ont été formulées afin d’inciterles praticiens à suivre des procédures de ponction [1,2].

L’objectif de ces procédures est de limiter les risquesd’erreurs de repérage et de ponctions accidentelles (nerf,artère, veine, plèvre. . .), tout en uniformisant les pra-tiques. Le Tableau 1 résume les dix recommandations

l’European Society of Regional Anesthesia (ESRA) [1,2].

ord-américaines et le Tableau 2 précise les mouvementsmprimés à la sonde qui facilitent le repérage (acronyme :

tripod »). De plus, quatre recommandations ont été for-ulées par les experts francais pour aider les praticiens au

ours de la procédure :il est recommandé de réaliser, avant le geste anesthé-sique, une visualisation large et dynamique des élémentsanatomiques en recherchant précisément les structurescibles et adjacentes en s’aidant des fonctionnalités dis-ponibles sur l’échographe. Le respect de cette procédurepermet de planifier la trajectoire de l’aiguille, de déter-miner le plan de visualisation du nerf (petit et/ou grandaxe) et la technique de progression de l’aiguille (Fig. 3) ;

Remonter la cibleOscillation Suivre le biseauDoppler Dépister les flux

298 P. Cuvillon et al.

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•

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Losées en échographie pour des cibles situées à moins de 10 cmde la surface (peau). Les vaisseaux d’un diamètre supé-rieur à 2 mm sont facilement repérables (vision directe enmode B ou mode Doppler couleur). Ainsi en région fémorale,

F

igure 1. Comparaison échographie et neurostimulation.

le choix d’approche de l’aiguille dans le plan ou en dehorsdu plan est indépendant de la profondeur de la cible. Il estrecommandé d’utiliser des aiguilles dédiées à l’anesthésielocorégionale ;il est recommandé que soient mis en évidence et corrigésles mouvements intempestifs de la sonde, de suivre laprogression de l’extrémité de l’aiguille et de visualiser ladistribution de l’anesthésique local » (Fig. 3).

igure 2. Ponction « dans le plan » (A) et « hors plan » (B).

onction vasculaire

es structures vasculaires situées sur le trajet des ponctionsu à proximité de la cible nerveuse sont facilement visuali-

Comment éviter les accidents de l’anesthésie locorégionale sous échoguidage ? 299

, vis

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Figure 3. Repérage « petit axe » et « grand axe » du nerf sciatique

axillaire et poplitée, artères et veines doivent être iden-tifiées en réalisant une large exploration de la zone deponction, en s’aidant au besoin du mode Doppler cou-leur pour des vaisseaux annexes de faibles calibres passés

inapercus (en particulier en interscalénique, infraclavicu-laire et paroi abdominale) (Fig. 4). La Fig. 4 illustre lebalayage du pli inguinal avec visualisation de l’artère fémo-rale et de ses branches qui exposent à des ponctions

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Figure 4. Balayage du creux inguinal et structure vasculaire : A : artèreAFP : artère fémorale profonde ; AFCL : Artère fémorale cutanée latérale

ualisation de la flaque d’anesthésique local en périnerveux.

ccidentelles. En pratique : un repérage des structures vas-ulaires en mode B (structure compressible pour la veinet pulsatile pour l’artère) et Doppler couleur (flux) paralayage de la zone de ponction et de la cible doit faire

artie intégrante de la procédure.

La diffusion de la solution d’anesthésique local autour deserfs (Fig. 3) élimine du même coup une injection extravas-ulaire.

fémorale ; V : veine fémorale ; AFS : Artère fémorale superficielle ;.

3 P. Cuvillon et al.

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Figure 5. Visualisation de l’aiguille selon l’angle d’inclinaison(

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À l’inverse, l’absence de visualisation de lasolution injectée traduit une injection

intravasculaire.

En pratique, il faut s’astreindre à visualiser la diffusione la solution en cours d’injection et pratiquer des injectionsentes et fractionnées.

En respectant ces principes, plusieurs études etéta-analyses rapportent une réduction significative desonctions accidentelles quels que soient les sites d’injection3—5]. Dans une méta-analyse récente, le risque relatif deonction vasculaire était ainsi divisé par 6 (RR : 0,16, inter-alle de confiance [IC] 95 % : 0,05—0,47, p = 0,001) (Fig. 4)3].

onction nerveuse, injection intraneurale,loc sous anesthésie générale

e principe de l’injection extraneurale (autour du nerf)oit demeurer la technique de référence car l’innocuitées injections intraneurales (inter- ou intrafasciculaires)’est pas démontrée [1]. Pour limiter ce risque, lors d’unepproche dans le plan (« in plane », aiguille visualisée danson grand axe), la progression de l’aiguille doit être ralentieuand l’extrémité s’approche de la cible. Il faut égalementeiller à toujours identifier l’extrémité de l’aiguille au course sa progression. En cours d’injection, la diffusion doit êtreien visible (Fig. 3) et le nerf ne doit pas « gonfler » (augmen-er de taille), ce qui signifierait une injection intraneuraleinterfasciculaire). En approche hors du plan (aiguille avan-ée hors du champ des ultrasons), des gestes d’impaction de’aiguille sur les tissus et des injections de quelques milli-itres assurent indirectement l’identification de l’extrémitée l’aiguille.

Le recours à la neurostimulation pour s’assurer d’uneosition extraneurale en utilisant l’intensité minimale detimulation (intensité en dessous de laquelle aucune réponseotrice n’est visualisée) reste débattu. Pour certains

uteurs, la persistance d’une réponse motrice pour unentensité minimale de stimulation inférieure à 0,3 mA signe-ait une position intraneurale. Cela est encore à démontrerar des positions intraneurales ont été constatées sanséponse motrice pour des intensités plus élevées [6].

En régions poplitée et médiofémorale, certains auteursnt proposé de placer l’aiguille sous le paranèvre du nerfciatique car ce nerf présente un tissu conjonctif très impor-ant. Cette technique assure une installation plus rapideu bloc et requiert des volumes plus limités d’anesthésiqueocal. Cette pratique expose à des risques de ponction neu-ale et doit être limitée aux opérateurs expérimentés [7].

La visualisation correcte de l’aiguille et de son extré-ité dans une approche dans le plan est parfois considérée

omme difficile par les débutants. La difficulté est d’autantlus importante que l’angle entre la sonde et l’aiguille estmportant. Lorsque l’inclinaison de l’aiguille ne dépasse

as 30◦, les ultrasons se dispersent peu et l’image de’aiguille est nette (Fig. 5). À l’inverse, lorsque l’inclinaisone l’aiguille est importante (supérieure à 45◦), l’aiguillest « floue » ou difficilement visualisé car les ultrasons

•

image de la même aiguille).

ivergent. Cela expose à des erreurs de trajet et à des ponc-ions vasculaires, intraneurale, intrapéritonéale (TAP block)u pleurale (bloc paravertébral) par avancée trop impor-ante de l’aiguille alors que l’image percue par notre oeil sur’écran paraît faussement rassurante. Plusieurs fabricantsnt contourné en partie ce problème en commercialisantes aiguilles rendues hyperéchogènes : aiguille avec revête-ent spécial ou avec des encoches (zone de réflexions des

chos). Leur intérêt pour est limité à leur utilisation dans lelan des ultrasons.

Selon les experts, « il est probablement recommandé deéaliser un bloc échoguidé chez un patient éveillé, calmet coopérant. Toutefois, dans des situations où le rapporténéfice-risque est favorable et justifié, il est possible deéaliser un bloc chez un patient sous anesthésie (générale ouégionale) ou sédation. Dans ce cas, l’échographie apporterobablement une sécurité supplémentaire ».

chec de repérage, fausses images (imagen miroir et construite) et variationsnatomiques

ix recommandations ont été formulées par l‘ASRA pouréduire les risques d’erreurs au cours de l’identification de laible (Tableaux 1 et 2) [2]. Par ailleurs, une optimisation deséglages et des coupes échographiques permet de contour-er bon nombre de cas difficiles (Tableau 2). L’échographiexpose à des échecs de repérage lorsque :les structures cibles sont situées en arrière d’une zoneanéchogéne (osseuse), par exemple : les blocs périmé-dullaires et paravertébraux (masqués par l’apophysetransverse), nerf radial au creux axillaire (masqué parl’humérus) ;les structures sont d’une taille inférieure à la résolutionde la machine (souvent de l’ordre du mm), par exemple :les nerfs de la face et distaux des membres ;les structures sont trop profondes (sonde inadaptée : atté-nuation importante des ultrasons), par exemple : nerfsciatique à la fesse chez le sujet obèse ;

les tissus adipeux sont hypoéchogènes : le repérage écho-graphique est plus difficile chez les patients en surpoids.

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Comment éviter les accidents de l’anesthésie locorégionale

Dans certaines situations, les structures nerveuses nesont pas visualisées et leur identification nécessite une aidecomplémentaire apportée par la neurostimulation, cela estparticulièrement retrouvé chez les patients obèses (graisse)ou lorsque les structures cibles sont profondes. Dans ces cas,le risque est de piquer à tort une autre structure d’aspectsimilaire (ganglion, tendon. . .). Cela impose un repéragedynamique (sonde translatée et inclinée pour rechercher unaspect d’anisotropie). En cas de doute, la recherche d’uneréponse motrice avec un neurostimulateur est recomman-dée. Un autre piège est représenté par la présence d’uneimage « construite » en arrière d’un vaisseau et qui simuleune structure nerveuse (par exemple : nerf radial en arrièrede l’artère axillaire). Cette image en arrière des vaisseauxest due à l’accélération des ultrasons dans les liquides et àla réflexion des ultrasons sur l’interface entre les vaisseauxet les tissus.

De nombreuses variations anatomiques ont été décrites :trajets aberrants des nerfs, artère bifide, réseaux veineuxprédominants [8]. Ces cas imposent avant toute ponctionune analyse complète de la zone de ponction. Le creux axil-laire est particulièrement intéressant de ce point de vue cartous les nerfs peuvent se situer en situation inhabituelle d’unpatient à l’autre. Une cartographie de ces variations a étéillustrée (Fig. 4) et renforce l’intérêt d’un examen atten-tif de la zone cible avant toute ponction afin de planifier latrajectoire de l’aiguille pour éviter de faire subir au patientdes ponctions inutiles.

Intoxication aux anesthésiques locaux etneurotoxicité des anesthésiques locaux

Le principe de l’injection lente et fractionnée (avec testsaspiratifs itératifs) est un principe de précaution pourtoute réalisation de bloc et indépendant de l’utilisationde l’échographie. Cependant, l’échographie apporte unesécurité supplémentaire pour limiter le risque d’injectionvasculaire directe ou de résorption massive des anesthé-siques locaux :• en cours d’injection, la visualisation de la diffusion de la

solution d’anesthésique local autour des structures ner-veuses et dans les espaces de diffusion est recommandéeet signe une injection extravasculaire ;

• le volume total injecté peut être significativement réduitsous échographie, car l’anesthésique local est déposé aucontact de la cible avec plus de précision. Ainsi, plusieursétudes ont démontré que le volume injecté pouvait êtreréduit de plus de 50 % par rapport aux techniques conven-tionnelles.

En utilisant une méthode de diminution progressive desdoses (« Dixon up-down »), Ponrouch et al. ont déterminépour les nerfs médian et ulnaire au canal huméral le volumeminimum efficace de mépivacaïne 1,5 % [9]. Le volume mini-mal efficace sous échographie (MEAV 50) était de 2 (0,1) mL(IC 95 % :1, 96—2, 04) pour le nerf médian et de 2 (0,1) mL

(IC 95 % = 1, 96) ml pour le nerf ulnaire. Ces faibles volumesétaient efficaces chez 50 % des patients, ce qui permet derecommander des volumes de 5 à 7 mL en pratique cliniquepour une efficacité supérieure à 90 %.

échoguidage ? 301

esures d’hygiène

n raison du risque de transmission croisée et de la nécessité’un environnement stérile, il est recommandé de respec-er les mesures d’asepsie pour la sonde d’échographie. Ilst recommandé avant chaque procédure, que les sondes etes câbles soient essuyés, nettoyés, désinfectés. L’ensemblee l’appareil doit être nettoyé régulièrement. Il est recom-andé d’utiliser une gaine de protection stérile à usage

nique, dédiée et adaptée, ainsi que du gel stérile unidoseors de l’usage d’une sonde d’échographie. Il est recom-andé, en l’absence de perforation ou de déchirure lorsu retrait de la protection, que la désinfection de la sondentre chaque patient soit au minimum une désinfection de

bas niveau ». Il est recommandé en cas de rupture de laaine ou de souillure de la sonde, que la désinfection soite niveau plus élevé. Il est recommandé à la fin du pro-ramme opératoire de nettoyer la sonde avec un détergent,e la rincer, de la sécher et de la ranger dans un endroitropre. Il est recommandé de faire valider les différentesrocédures de nettoyage et de désinfection par le comitée lutte contre les infections nosocomiales et/ou le service’hygiène.

onclusion

’échographie est une avancée technologique incontestéeour la pratique de l’anesthésie locorégionale, mais ellempose le respect de procédures validées par les diversesociétés d’anesthésie internationales pour minimiser lesisques de complication et favoriser les bonnes pratiquesour le confort de nos patients.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

1] Bouaziz H, Aubrun F, Belbachir A, Cuvillon P, Eisenberg E,Jochum D, et al. Recommandations formalisées d’expert. Écho-graphie en anesthésie locorégionale. Ann Fr Anesth Reanim2011;30:e33—5.

2] Sites B, Chan V, Neal J, Weller R, Grau T, Koscielniak-Nielsen, Ivani G. The American Society of Regional Anes-thesia and Pain Medicine and the European Society ofRegional Anaesthesia and Pain Therapy Joint CommitteeRecommendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2010;35:S74—80.

3] Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn JL. Ultrasound gui-dance compared with electrical neurostimulation for per-ipheral nerve block: a systematic review and meta-analysisof randomized controlled trial. Br J Anaesth 2009;102:408—17.

4] Casati A, Danelli G, Baciarello M, Corrad M, Leone S, Di

Cianni S, et al. A prospective, randomized comparison betweenultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injec-tion axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2007;106:992—6.

3

[

[

[

[

[

02

5] Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultra-sound guidance improves success rate of axillary brachial plexusblock. Can J Anesth 2007;54:176—82.

6] Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Extraneural versusintraneural stimulation thresholds during ultrasound guidedsupraclavicular block. Anesthesiology 2009;110:1235—43.

7] Morau D, Lévy F, Bringuier S, Biboulet P, Choquet O, KassimM, et al. Ultrasound-guided evaluation of the local anestheticspread parameters required for a rapid surgical popliteal sciaticnerve block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:559—64.

P. Cuvillon et al.

8] Christophe JL, Berthier F, Boillot A, Tatu L, Viennet A, Boi-chut N, et al. Assessment of topographic brachial plexus nervesvariation at the axilla using ultrasonography. Br J Anaesth2009;103:606—12.

9] Ponrouch M, Bouic N, Bringuier S, Biboulet P, Choquet O, Kas-sim M, et al. Estimation and pharmacodynamic consequences of

the minimum effective anesthetic volumes for median and ulnarnerve blocks: a randomized, double blind, controlled compari-son between ultrasound and nerve stimulation guidance. AnesthAnalg 2010;111:1059—64.