Particularités de l’Anesthésie des patients

neurologiques

Mazerolles Michel CHU Rangueil Larrey

Patients neurologiques = groupe très hétérogène

Para et tétraplégique

Causes de prise en charge très variées

• Evolution de leur maladie: gastrostomie, pompe baclofène, électrodes

• Complications orthopédiques, urologiques

• Grossesse

• Pathologies non spécifiques

1-PATIENT PARAPLEGIQUE

ou TRETRAPLEGIQUE

Hyper-réflexie autonome (HRA)

• Danger si lésion > T6

• Stimulation nociceptive ou viscérale sous-

lésionnelle sans analgésie bradycardie

réflexe, poussées tensionnelles

• Danger pronostic vital

Etiologies de l’HRA

• Causes génito- urinaires +++

- distension et hyperpression vésicale

- cathétérisme urétral, cystoscopie, sondage

- infection urogénitale, lithiase, Xie

- grossesse et accouchement

• Causes digestives

- distension intestinale ou rectale: fécalome +++

- abdomen aigu

• Iatrogénie: alpha-stimulants

Anesthésie générale

• Hypotension à l’induction, bradycardie, capacités d’adaptation limitées remplissage, éphédrine

• Changements de position prudents

• Hypnotiques: besoins diminués de 20 à 30 % ─> BIS

• Succinylcholine CI: hyperK massive

• Kétamine à éviter libération catécholamines

• Positionnement soigneux : risque accru d’escarre

• HRA: arrêt stimulation, approfondir anesthésie, proclive, anti HTA IV ( IC, a bloquants, nitrés)

Anesthésie locorégionale Produits

danger Anesth locaux adrénaliné (sensibilité accrue aux

catécholamines)

Technique

RA > APD, meilleure diffusion AL

• dose injectée identique, pas de dose test réalisable

• évaluation niveau sup du bloc difficile

• ponction difficile, matériel d’ostéosynthèse, pompe à baclofène

─> radio rachis

pas de retentissement sur la fonction respi si < T10

• stabilité HD > AG

Spécificité péri-opératoire

• Pré opératoire

– dysautonomie

– Gastroparésie anti-H2

• Per opératoire

– faibles stimulations réactions sympathiques fortes si pas

analgésie adaptée

– hypothermie

– hypovolémie remplissage, sympathomimétiques

• Post opératoire

– complications respiratoires, thromboemboliques et

infectieuses

– analgésie postopératoire

2- Maladies dégénératives du système nerveux central

• Principale crainte = poussée évolutive de la maladie en post opératoire

• Anesthésie locorégionale récusée pour des raisons médico légales

• Maintenir la température corporelle

Sclérose en plaque

• Si déficit moteur éviter la succinyl choline

• Pas de preuve d’un avantage AG par rapport à ALR

• PD > RA

• Pas de contre indication à la PD obstétricale

Maladie de Parkinson

Atteinte des VAS: troubles de la déglutition, hypersalivation, RGO

─> encombrement bronchique, atélectasies, pneumopathies d’inhalation

─> aggravés par les agents de l’anesthésie

Atteinte respiratoire: rigidité thoracique, syndrome restrictif

Ne pas arrêter les ttt : ─> respecter les horaires ─> ttt per os, faible ½ vie de la L-Dopa ttt anti parkinson dysautonomie

Maladie de Parkinson

• ALR ++ selon état psychique, tremblement, mvt anormaux

• AG - SNG per opératoire, Modopar dispersible ou cp

broyés Furuya, Anesth 1998;89:261-3

- apokinon ® SC ( NVPO) 1 mg/sc ttes 30 mn - forte dose morphinique rigidité thoracique

• NVPO - métoclopramide et dropéridol CI - sétrons et dexaméthasone

Myasthénie

• ALR > AG

- hypnotiques IV > halogénés

- curares durée + courte: ↓ dose (1/10°), monitorage

+++ ; Résistance à la célocurine

- poursuivre anticholinestérasiques dans les formes

graves (atteinte respi) sinon stop 6 à 12 h avant

- Potentilisation bloc neuro muscul: aminosides,

hypothermie, acidose, hyperkaliémie

• prévoir Soins Int en post op formes sévères (IOT)

Spina bifida Interventions concernent souvent des

enfants ou des adolescents

• Allergie au latex +++ • ALR possible mais RA > APD RPC SFAR 2006

- risque de brèche durale - espace cloisonné • Bilan IRM recommandé - anomalie médullaire - risque de lésions neuro, hématome

Exploration SNA & Diaphragme periopératoire neurovessie

EFR pré & post op

EFR

• SEP + altérée / Médullo lésé

SNA

1/3 hypotension orthostatique Score d’Ewing

Hémodynamique per opératoire

Evaluations post opératoires

• Reprise alimentaire: 5,1 j

• Durée de séjour aux soins continus: 5,3 j

• Complications resp: 0

• Complications infectieuses: 0

Myorelaxation Force musculaire

Optimisation anesthésique

Anti-nociception

Réponses

somatique

et du SNA

Hypnose

Conscience

Mémorisation

Morphinique

Hypnotique

Pharmacocinétique

Pharmacoynamie Hypnose

IQS

EMG

EEG

RS

Monitorage peropératoire du SNA

↗ activité O

• Baroréflexe Cardean

↘ activité

Arythmie respiratoire ANI

Réflexe de dilatation pupillaire

pupillométrie

Arythmie respiratoire

245.50 246.00 246.50 247.00 247.50 248.00 248.50 249.00seconds

-30.0000

-20.0000

-10.0000

0.00000

10.0000

20.0000

30.0000

40.0000

50.0000

mm

Hg

Anal

og in

put

8.00000

9.00000

10.0000

11.0000

12.0000

13.0000

14.0000

15.0000

16.0000

cm H

2O

Anal

og in

put

• Fréquence maximale pendant l ’inspiration ( X inhibé )

• Ventilation 6 cycles/mn pendant une minute

• Moyenne des différences de R-R sur 5 cycles

R-R R-R

Inspiration Expiration Inspiration

121.00 122.00 123.00 124.00 125.00 126.00 127.00 128.00seconds

60.0000

70.0000

80.0000

90.0000

100.000

110.000

mm

Hg

Anal

og in

put

8.00000

9.00000

10.0000

11.0000

12.0000

13.0000

14.0000

cm H

2O

Anal

og in

put

ANI Analgesia Nociception Index Moniteur de l’arythmie respiratoire ()

Baroréflexe – Cardean*

BIS > 60

Mvt

Cardean > 70

Algiscan* (IDMed*)

Test individuel

Pas assez analgésié Trop analgésié

Même stimulation

Pro

fon

deu

r d

’An

est

hé

sie

Profondeur d’Analgésie

0 100

100

50

50

CIBLE

Anesthésie optimisée

Les grandes idées à retenir

• Prise en charge multidisciplinaire

• Bilan neurologique initial

• Eviter HRA par une analgésie systématique

• Maintenir les traitements en périopératoire, interactions médicamenteuses à connaître

• Stratégie de prise en charge anesthésique: priviligier l’ALR, éviter la célocurine