Comment emboliser les artères

hypogastriques?

Comment emboliser les artères

hypogastriques?

M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de France, 04.XII.2010

M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de France, 04.XII.2010

IntroductionIntroduction

• 1er geste endovasculaire : Parodi 1991

• Depuis les 10 dernières années, les techniques endovasculaires se sont développées de manière exponentielle. Quelles sont les nouvelles indications de l’embolisation des artères hypogastriques ?

• 66% des anévrismes sont accessibles à un traitement endovasculaire

• 44% des AAA : voie endovasculaire en 2008 (UK)

• 20 à 30% des patients ayant un AAA ont une dilatation des artères iliaques primitives >24mm

➡ 13 à 20% des AAA accessibles à un tt endovasculaire nécessitent couverture des hypogastriques.

Epidemiologie

• Se sépare à angle aigu de l’artère iliaque commune

• Environ 4cm

• Tronc antérieur et postérieur au niveau de l’incisure ischiatique

Anatomie

MatérielMatériel

Agents d’embolisation

Agents d’embolisation

Coils

• Taille :

• Longueur : 2 à 50cm

• Diamètre : 2 à 20mm

• Epaisseur : 0,038, 0,035, 0,018 (microcoils)

• Forme : spiralé, helicoïdale ou complexe

• Platinium ou acier

• Avec ou sans fibres de polyester

• Cylindres auto expansibles, faits d’un grillage de nitinol

• Marqueurs platinium à chaque extrémité

• Une microvis attache le plug au guide porteur

Plugs en Nitinol

• 4 à 8mm de diamètre

• Longueur : 10 à 13,5

•3 à 22m de diamètre

•2 à 18 mm de long

• Contre indications :

• Aucune

• Complications :

• Hématome du point de ponction

• Perforation d’un vaisseau

• Embolisation du procédé

Caractéristiques communes

Coils vs PlugsCoils vs Plugs

Comparaison plugs/coils

Coils Plugs

Coût 1496 à 3500 $ (7,53) 375 à 470 $(1,3)

Artefacts au scanner +++ +

Complications/procédure 10 % 0

Succès primaire 95% (1/19) 100 %

Claudication fessière 35 % 9 % (p=0,027)

Vitesse de thrombose Plus rapide

Repositionnable Non Oui

Coils Plugs

Embolisation proximale Non Oui

Moins de complications ischémiques lors de l’embolisation proximale vs embolisation distale

:

•Préservation de la circulation collatérale•Embols distaux

TechniqueTechnique

Abord hypogastrique

Abord hypogastrique

Intro

• Fonction de la taille du plug

• Cathe guide : 6 à 9F

1er temps : arterio de repérage

• Sonde pigtail

• Visualise la bifurcation iliaque, l’origine de l’hypogastrique

• Cross over :

• Le plus fréquent

• Passage dans l’artère iliaque primitive controlatérale :

• En utilisant la pig tail

• Cathéter courbé : VCF, cobra...

• Par abord homo latéral :

• Cobra 2, Simon, sheperd hook

Mise en place d’un intro long à la bifurcation iliaque

Abord brachial

• Vertébrale

• Longueur 110

• Plus facile

• Nécessite un abord brachial...

Guide

• 0,035’’

• stiff

• Nécessaire sinon guide sort lors du passage du catheter

Catheter guide

• Permet une opacification sélective de l’hypogastrique

• Sert de cathéter guide

• Multipurpose, vertébrale...

• Reperage de l’hypogastrique en modifiant l’incidence de l’ampli : se placer orthogonal

Choix du matériel d’embolisation (1/2)

• Artère saine : embolisation proximale

• 2-3 coils proximaux, mais risque d’embols distaux

• Plug de taille adaptée. Généralement 10-12 (AVP II) sur intro long ou KT guide 8F en Cross over

Choix du matériel d’embolisation (2/2)

• Artère anévrismale (>20mm) :

• Cathétérisme sélectif des branches de division avec une sonde 5F 0,035 pour pose de coils de petits diamètre (1-2 par branche)

• Sonde 5F 0,038 pour AVP IV de 4 à 8mm

• Puis remplissage (facultatif, mais risque d’endofuite) du sac anévrismal : 10-15 coils de 12-20mm, ou 2-3 AVP II de gros diamètre par intro long.

Largage du matérielLargage du matériel

CoilsCoils

SCAFFOLD TECHNIQUE

Anchor Technique

PlugsPlugs

• Oversizer de 30 à 50 %

➡ Diamètre maximum de l’artère : 18mm

• Repositionnable

• Sert d’»ancre» si cathéter sort

• Possibilité d’en mettre plusieurs

• Bonne occlusion de la lumière, même dans les anévrisme (plug se fixe dans le thrombus périphérique)

ConclusionConclusion

• L’embolisation des artères hypogastriques n’est pas sans conséquences (jusqu’à 50% selon auteurs)

• Il semblerait que l’absence d’embolisation ne soit pas grevé d’un taux d’endofuites supérieures, mais avec moins de complications.

• Autre alternative :

• Chirurgie :

• Morbi mortalité post opératoire : pas de différence significative/endovasculaire

• Plus de complication ischémiques coliques après chirurgie

• Fréquence de la claudication fessière après EVAR