COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE DE BOURGOGNE TDM sans injection _Absence

d’hypodensité = 1 point _Score =10 = absence totale

d’hypodensité _Score =0 = hypodensité de tout le territoire de l’ACM

Rédacteurs DR Faddoul Minerva CH Chalon/Saone

Date 5/5/2017

Validation

DR Hervieu- Begue neurologue CHU DIJON

Commission de protocoles

Bibliographie

Recommandations de l’ANAES 2002 Recommandations de bonne pratique HAS MAI 2009 Recommandations du comité« European stroke organisation et comité de rédaction de ESO »

Les accidents vasculaires cérébraux chez l’enfant : pourquoi y pense2

- 2/4 Y. Béjot1

, M. Hervieu1

, G.V. Osseby1

, A. Gentil1

, M. Freysz2

, C. Chan-

tegret2

, J.B. Gouyon3

, F. Huet4

, M. Giroud1

Service de Neurologie, CHU de Dijon, Hôpital Général, , 21000 Dijon, France sfar2014 Les préconisations de la SFNR - place de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge a la phase aiguë de l’infarctus cérébral par occlu-sion des artères de la circulation anterieure – juillet 2015 – HAS Prévention vasculaire après un infarctus cérébral (IC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) Recommandation de bonne pratique Juillet 2014 Mise à jour février 2015 Accident vasculiare cérébral ischémique SFAR2016 nicolas Brude , Salah Boussen Anesthésie –réanimation, AIex- Marseille Université , CHU Timone Mar-seille Thrombolyse et AOD 07/11/2016 thrombolyse intraveineuse d’un infarctus cerebral chez un patient sous anticoagulant oral direct – propositions de la societe française de neurolo-gie vasculaire (sfnv) et du groupe français d’etudes sur l’hemostase et la thrombose (GFHT) Emmanuel Touzé,1 Yves Gruel,2 Isabelle Gouin-Thibault,3 Emmanuel De Maistre,4 Sophie Susen,5 Pierre Sie,6 Laurent Derex.7

_Un sco= propéjoratif tant en terme de handicap résiduele risque de transformation hémorragique PRISE EN CHARGE DE L’AVC Aux Urgences Texte long Définitions

C’est un AVC probable sur le plan clinique si présence des 4 éléments (90 % de fiabilité) :

Déficit moteur stable ou aphasie (et non crise épileptique), focal, aigu, intensité d’emblée maximale.

Déficit neurologique (moteur, sensitif, phasique, visuel, équilibre) brutal, spontané, focal et d’emblée maximal

C’est un AVC confirmé au scanner ou IRM :

- si signe d’ hémorragie .

- si présence d’ hypodensité au scanner, ou visualisation du thrombus .

- si présence d’un hypersignal à l’IRM. Un scanner cérébral sans injection et avec injection normal, n’élimine pas un AVC ischémique en cours de constitution.

C’est un AIT :

-Si le déficit < 60 minutes ou déficit régressif.

-Si la neuro-imagerie exclut une autre cause aux troubles neurologiques.

Dans tous les cas, l’avis du neurologue est impératif avant d’envisager une fibrinolyse. PRISE EN CHARGE GENERALE Installation rapide du patient (selon délai de début des symptômes)

1. Interrogatoire

-Heure de l’installation des symptômes++savoir quand le patient a été vu bien pour la dernière fois (quitte à s’aider d’indices extérieurs comme pyjama, repas de la veille …) et mode de survenue. - Symptômes cliniques. - Facteurs de risque :cardiovasculaire , ATCD , traitement en cours (AVK , AOD ).

2. Examen clinique et biologique :

- Monitoring pouls, TA, température, dextro, SpO2, fréquence respiratoire. - ECG - Biologie en urgence : NFP, coagulation, INR, ou dosage de l’AOD, RAI et groupe, fibrinogène, ionogramme bilan hépatique,troponine. - Score NIH (cf. annexe) - Examen neurologique : déficit régressif, progressif, stable ?

3. Examens complémentaires spécifiques ,Imagerie : -Scanner cérébral sans injcetion (le score ASPECTS** Alberta Stroke Program Early CT Score, définit l’étendue de la zone ischémique). -Scanner cérébral avec injection et TSA ou - IRM si disponible rapidement (séquences Diffusion, T2 Flair, T2* et TOF minimum).

o diffusion (DWI) : elle visualise l’infarctus cérébral de manière très précoce (quelques minutes) sous la forme d’une hypersignal .

o T2/FLAIR : elle visualise l’infarctus cérébral récent au bout de quelques heures et permet aussi l’identification des AVC plus anciens et des anomalies de la substance blanche (leucoencéphalopa-thie)

o T2* (ou écho de gradient) : elle visualise toute lésion hémorragique intraparenchymateuse (hypo-signal) .

o Time of flight (c’est-à-dire « temps de vol », ou 3D-ToF) : séquence d’angio-RM (ARM) réalisée sans injection de produit de contraste, pour l’étude des branches du polygone de Willis et la visualisa-tion d’une éventuelle occlusion artérielle.

o La séquence de perfusion, non obligatoire, et réservée à quelques centres spécialisés, visualise la zone hypoperfusée. La soustraction entre perfusion et diffusion permet d’identifier la zone de pé-nombre où les lésions sont réversibles, qui constitue la cible des stratégies thérapeutiques de reper-fusion.

Chez la FEMME ENCEINTE :

- 1er

trimestre : scanner sans injection ou avec si nécessaire,

- 2ème

et 3ème

trimestres : IRM sans GADOLINIUM®

4. Traitements :

- Contrôler hypertension et/ou hypotension artérielle - Contrôler SpO2 et fréquence respiratoire. - Contrôler la fièvre - Contrôler la glycémie. - Contrôler les convulsions - Contrôler la vigilance . **Score ASPECTS

Score de 10 points permettant d’évaluer les AVC ischémiques dans le territoire de l’artère cérébrale

moyenne sur un scanner cérébral sans injection divise le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) en 10

secteurs :

Régions profondes ou sous-corticales (n= 3) et régions superficielles ou corticales (n = 7).

1. C- Noyau caudé

2. I- Ruban insulaire

3. IC- Capsule interne

4. L- Noyau Lenticulaire

5. M1- ACM antérieur

6. M2- Territoire de l’ACM devant le ruban insulaire

7. M3- ACM postérieure

8. M4- Territoire ACM antéro-supérieur

9. M5- Territoire ACM latéro-supérieur

10. M6- Territoire ACM postéro-inférieur

Se calcule sur une TDM sans injection en coupe axiale :

Coter chaque item 0 (Présence d’hypodensité) ou 1 ( Abscence d hypodensité) Score totale =10= Absence d’hypodensite ( dans le territoire de l’artère cérébral moyenne) SCORE ≤7 pronostic péjoratif

_Absence d’hypodensité = 1 point _Scod’hy

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1. Pose VVP avec sérum physiologique.

2. Position : décubitus dorsal en l’absence de signes d’HTIC, de vomissements ou de troubles de la vigilance.

3. Surveillance continue monitorée. 4. Prise en charge tensionnelle :

La nature ischémique ou hémorragique de l’AVC doit être connue avant de prendre en charge la pression tension-nelle. La décision de traitement de recanalisation (thrombolyse/thrombectomie) modifie également la cible tensionnelle AVC ischémique non fibrinolysé (RESPECT de l’élévation tensionnelle):

Si HTA = PA 220/120 mm Hg, contrôler après 30 minutes. HTA mal supportée ou compliquée ou chez le patient hépariné : indication de Nicardipine (Loxen®) au PSE à 1 mg/h. Protocole Loxen®PSE pendant 24H (à adapter selon la tolérance clinique et hémodynamique)à démarrer dès 220/120 à 1mg/h puis adapter :

- si PAS < 150 mmHg : arrêt du PSE.

- si 150 PAS < 200 mm Hg : même dose.

- si PAS 200 mm Hg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse maximum de 5 mg/h.

Si hypotension artérielle :

- PAS < 100 mm Hg chez le normo tendu (Recommandations américaines 2007) Indication de remplissage (à adapter à l’état clinique du patient). AVC ischémique fibrinolysé : PA < 185/110 avant mis en route du rtPA et pendant les 24 premières heures. AVC hémorragique :

-PA 140/90 mm Hg ou PAD>90 Loxen® PSE 1 mg/h. -Protocole LOXEN®PSE : - si PAS < 120 mm Hg : arrêt PSE.

- si 120 PAS< 140 mm Hg : même dose.

- si PAS 150 mm Hg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse maximum de 5 mg/h. 5. Oxygène : si SpO2 < 95 % (si intubation à séquence rapide, toujours ventilation). 6. Céphalées, fièvre > 37,5°C Paracetamol et recherche d’un point d’appel infectieux. 7. Convulsions :

-Clonazepam (Rivotril®) ou Diazépam (Valium®) en IVL -EME (cf. Protocole) :

Fosphenytoine (Prodilantin®) Ou

Phénobarbital (Gardénal®) Ou

Thiopental (Nesdonal®) (après avis du réanimateur, sous intubation) 8. Hyperglycémie :nous proposons le protocole suivant :

-Glycémie 1,5 g/l (ou 8,3 mmol/l) protocole Insuline rapide au PSE ou SC. En SC : Dextro<1.5 0 U d’ insuline <1.5g/l Dextro <2 g/l 4 U <2g/l Dextro <2.5g/l 7U <2.5 Dextro<3 10U <3g/l Dextro<3.5g/l 14U Dextro>3.5g/l 17U Au PSE <1.5g/l 0 unité /hd’ insuline Dextro entre 1.5 et 1.9g/l 1U/h Dextro entre 1.9 et 2.4g/l 1.5 U/h Dextro entre 2.4 et 3g/l 2U/h Dextro entre 3 et 4g/l 2.5 U/h >4g/l 3U /h

9. Indication d’Aspirine ou HNF : a) Aspirine 250 mg IV ou PO (Plavix si allergie)

-si AIT ou AVC régressif avec NIH < 4 (exception HLH ou aphasie) Aspirine 250 mg IV ou (Plavix si allergie). -si AVC ischémique > 6 h ou AVC ischémique non éligible à une thrombolyse ou thrombectomie.

b) HNF curatif ou PSE : le bénéfice potentiel doit être mis en balance avec le risque hémorragique qui est particulièrement élevé en cas d’hypertension artérielle non contrôlée et infarctus cérébral de grande taille avec troubles de la vigilance.

Indications de l’HNF (selon ANAES 2002):cardiopathie hautement emboligène,dissection artérielle extra crânienne(carotidienne vertébrale),thrombophlébite cérébrale,sténoses artérielles sérrée symptomatique, AIT en salve ( après TSA et avis neuro). Contre-indication HNF curatif : Tout AVC ischémique étendu massif, même en présence d’une FA. Posologie HNF : au PSE selon poids sans bolus. (Objectif TCA = 1,6 à 2 fois le témoin). 10. En cas d’œdème cérébral et HTIC : - Osmothérapie par mannitol 100ml toutes les 4 heures ou sérum salé hypertonique si signe d’HTIC et avant Intervention. chirurgicale lorsqu’elle est envisagée.

- Indication neurochirugicale : Une craniectomie décompressive dans les 48 H suivant le début des symptômes de l’infarctus cerebral: si

âgé de moins de 65 ans avec infarctus cérébral malin ( NIHSS ≥ à16 et au moins un point sur l’item vigi-lance et volume d’infarctus estimé à au moins 145 cm3)

Décompression chirurgicale si infarctus cérébelleux volumineux étendu comprimant le tronc cérébral et

hydrocépahlie obstructive. 11. AVC hémorragique traumatique

- Avis d’un neurochirurgien - Contrôler la Pression Artérielle : cf 4-

12. Prévention thromboembolique : Dans tous les cas, une HBPM à titre préventif est indiquée (prévention phlébite et embolie pulmonaire) dès la phase aigue ( AVC ischémique) ou dans les premières 48 heures (AVC hémorragique) .

Principaux traitements utilisés :

AVC ischémique AVC hémorragique

Loxen® au PSE Si PA > 220/120 mmHg Cible avant thrombolyse PA<185/110

Si PA > 140/90 mmHg Cible PAS >120mmHg

Remplissage avec Sérum Physiolo-gique

Si PAS < 140 mmHg chez l’hypertendu seu-lement si dégradation neurologique con-committante

avis neuro chirurgicale

Si PAS < 100 mmHg chez le normotendu

Aspirine 250 mg en bolus (Plavix si allergie)

Si AIT régressif Si AVC non traité par thrombolyse ou throm-bectomie

HNF

Cardiopathie emboligène, dissection arté-rielle extra caranien, thrombophlébite céré-brale,sténose carotidienne serrée symptoma-tique,AIT en salve Mais seulement si infarc-tus cérébral peu étendu.

THROMBOLYSE

Si le délai d’apparition du déficit neurologique ou de l’aphasie est inférieur à 4 h30 pour <80ans et <3 h pour patient > 80 ans (possible jusqu’à 24H pour les occlusions du tronc basilaire) Respecter les critères d’inclusion et d’exclusion Respect de score NIH

HBPM préventif Thrombectomie

Les premières 24H dans les 48H Jusqu à >6h après de début des symptômes ET POUR TRONC BASILAIRE

Indication antithrombotique ( à discuter après avoir envisager l’indication du traitement curatif)

Indication thrombolyse avec ou sans thrombectomie

En 2016, avec la validation scientifique de la thrombectomie, tout patient doit bénéficier d’une imagerie vasculaire (sauf contre indication).

Le délai indiqué correspond au délai entre le début du déficit et le début de la perfusion d’Actilyse

(inclure le temps nécessaire pour les examens bio, imagerie et transfert éventuel )

- si AVC < 4 h 30 : fibrinolyse par Actylise si pas de Contre Indication (< 3 h si patient de plus de 80

ans) associé +/- à la thombectomie,

- si AVC entre 4 h 30 et 6 H : fibrinolyse actylise (selon imagerie de perfusion) ou thrombectomie

seule (à discuter au cas par cas) .

- si AVC du tronc basilaire : Thrombectomie mécanique à envisager d’emblée et fibrynolyse en

complement dans les délais de 4.30H(possible jusqu’à 24H).

- Thombectomie avec thrombolyse

si Occlusion du tronc basilaire (quel que soit le délai).

si Occlusion de carotide interne et artères cérebrales moyennes vu entre 3 et 6h .

Les indications de thrombectomies seules se limitent au cas où la thrombolyse est contre indiquée

que ce soit pour des questions de comorbidité, délai ou autres.

HNF

Aspirine250mg ou 1cp Clopidogrel (Plavix)®

AIT en salve

discuter avec le neuro-logue (Si sténose caro-tidienne sur TSA soit HNF soit aspirine)

X

AVC régressif ou AIT X

Cardiopathie hautement emboligène X

Dissection artérielle extra crânienne (carotidienne, vertébrale) X

Thrombophlébite cérébrale, thrombus intraluminal X

Déficit neurologique stable X

AVC massif étendu X

AVC, HTA non contrôlée X

AVC ischémique déjà sous aspirine (hors TL)

Majorer dose d’aspirine à 250 mg ou Plavix® (pas de reco)

La Trombectomie(TM)est recommandée en complément de la thrombolyse IV et à la phase aigue jusqu’ à

6h après le début des symptômes dans le traitement de AVC ischémique chez les patients qui présentent

une occlusion proximale des artères de la circulation antérieure (carotide interne, cérébrale moyenne).

Si l’ imagerie des vaisseux n’est pas disponible un score NIHSS≥9 dans les trois heurs et ≥7 points dans les 6heurs .peut être en faveur d’ une occlusion des gros vaisseaux . La reperfusion doit être obtenue dans les 6 heures qui suivent l’installation des symptômes. La décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la thrombolyse IV. De même, la thrombolyse IV ne doit pas retarder le début de la TM. Les dispositifs de référence sont les stents retrievers. La décision d’entreprendre une TM doit être prise par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins: un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire.. un neuroradiologue interven-tionnel et/ou un praticien, répondant aux conditions d’autorisation définies par l’arrêté du 15 mars 2010 (art. D.6124-149 du code de Santé Publique). Devant une ischémie étendue l’équipe multidisciplinaire peut contre indiquer la thrombectomie mécanique. INDICATION DE THROMBOLYSE SEUL OU ASSOCIEE A LA THROMBECTOME

INDICATIONS

Age <18 ans > 80 ans (<18 ans après entretien avec le pédiatre la famille et au dela de 80 ans et si l’état physiologique le permet.)

OUI NON

Déficit neurologique focal par infarctus cérébral d’installation brutale ou progressive et NIH

4 et 25 (AMM Européenne), à une heure connue. Un ou plusieurs AIT successifs ne sont pas une contre-indication. Le déficit qui régresse n’est pas une contre-indication .

OUI NON

- Délai maxi entre l’installation du déficit et la thrombolyse : 4 heures 30 (< 3 H si patient > 80 ans) - thrombectomie jusqu’ à 6H pour les occlusions proximale des artères cérébrales(artère cérébrale moyenne et carotides) .concertation entre neuro et neuroradiologie. -Exception pour l’occlusion du tronc basilaire avec signes neurologiques graves, la throm-bectomie mécanique peut être envisagée quelque soit le délai (accord professionnel)

OUI NON

Scanner ou IRM Absence d’hemorragie,

OUI NON

Si au Scanner de perfusion (2) ou IRM de perfusion-diffusion : Existence d’une zone de pénombre propice à la récupération par des désobstructions arté-rielles permet la fibrinolyse au-delà des délais classiques (cf ci-dessus) sans risque hémor-ragique supplémentaire.

OUI NON

2) Même si on n’a pas de scanner de perfusion, la Trombolyse est possible si on est dans les délais. Au moindre doute demander conseil au neurologue d’astreinte de Dijon ou chalon sur Saône. Utilisation chez l’enfant, l’adolescent et le patient âgé

Actilyse® est indiqué pour le traitement de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguë chez les patients de moins de 18 ans ou de plus de 80 ans décision pluridisciplinaire autour du pédiatre, du neurologue et du radiologue pour toute AVC ischémique. En cas de contre indication paraissant relative ou incertaine, c’est le neurologue de l’UNV qui prendra la

décision finale (contact impératif)

(* ) AVK : Contre indication si INR > 1.7

(**) Héparine : contre indication si TCA > 40 sec

***tous les AOD contre indication si dosage non disponible ou si le dosage >100

MEDICAMENTS

AUTORISES INTERDITS

AVANT le rt-Pa Aspirine * AVK – Héparine-AOD**

PENDANT le rt-Pa Anti-HTA Héparine

APRES le rt-Pa Anti-HTA Héparine > 24 H

Héparine pendant 24 H

Il est recommandé de diminuer la pression artérielle à <185/110 mmHg avant la thrombolyse.

En cas de thrombolyse, il est recommandé d’attendre 24 H avant de commencer un traitement par Aspirine

ou un autre traitement anti thrombotique. après réalisation d’une imagerie de contrôle.

CALCUL DE LA POSOLOGIE D’ACTILYSE INTRAVEINEUSE ACTILYSE® (dilution à 1 mg/ml) : 0.9 mg/kg – maximum = 90 mg 10% de la dose totale en bolus suivie d’une perfusion de 60 min.

Poids en kg Bolus en ml sur 1 mn Perfusion en ml sur 1 h Dose totale en ml

40 3.5 32 36

45 4 36 40

50 4.5 40 45

55 5 45 50

60 5.5 49 55

65 6 52 58

70 6.5 56 63

75 6.5 61 67

80 7 65 72

85 7.5 68 76

90 8 73 81

95 8.5 77 85

100 9 81 90

> 100 9 81 90

2 voies veineuses : 1 = - pour fibrinolyse (bras sain). 2 = - pour remplissage par sodium ou ringer lactacte à adapter à l’état clinique du patient, si chute de PAS.

- pour NICARDIPINE (LOXEN®) si HTA si TA > 185/110. UNV CHU Dijon : 03.80.29.59.32

Neurologue d’astreinte : 06.08.93.60.08 Neurologue d’astreinte Chalon sur Saône : 06.20.99.28

Algorithme décisionnel pour la thrombolyse chez un patient sous AOD ayant un infartus cérébal.

Algorithme pour la recanalisation chez un patient sous AOD ayant un infarctus cérébral.

AD = antidote ( seul pour idarucizumab) AOD anticoagulant orale direct tPA thrombolyse intra veineuse par tPA TM thrombectomie mécanique NRI neurodiologie interventionnelle UNV unité neuro vasculaire

Dosages spécifiques non disponibles Dosage spécifique dispo-nibles en moins de 30mn

dabigatran rivaroxaban Tous les AOD Tous les xbans Quelle que soit la molécule

résulta ten ng/l

<50 50-100 >100 Tt<60s Tp+TCA nx Anti Xa<0.5u/ml

TP+TCAnx

AntiXa<0.5U/ml Autres situations

tPA iv OUI A discuter Non oui A discuter

oui A discuter oui non

Type d’établissement

UNV avec NRI Et dosage AOD <30mn

UNV sans NRI sou site de télémédecine

Délais dernière prise AOD

>48h <48h ou inconnue ou CI créât<50ML/mn

Occlusion intra-crânienne proximale

tPA TM

TM à privilégier si dernière prise <12h

tPA TM

Tpa selon do-sage AOD TM

tPA TM

tPA selon tests standards TM

tPA selon dosage AOD TM

AD tPÄ TM

t PA selon dosage AOD

AD tPA

AD Tpa TM

TM à envisager d’emblée si dernière prise <12h

tPA t PA selon dosage AOD

tPA

AD tPA TM

TM à envisager d emblée si dernière prise <12h

tPA selon tests stanards tPA

Pas d’ occlu-sion intracranienne proximale

AD tPA

AD tPA

Options thérapeutiques

Dosages AOD<30mn Dosages AODnon disponibles

>48h >48h <48hou inconnue, ou CIcreat<50ml/mn

<48h ou inconnue ou Cl creat <50ml/mn

Indication et contre indication de la thrombolyse intraveineuse après AVC ischémique

Critères d’inclusion Critères d’exclusion

absolues Critères d’exclusion relatifs

-AVC ischémique confirmé avec un déficit neurologique confirmé -Début des symptômes < 3 heures

-Trauma crânien ou AVC<3mois -Hémorragie méningée -Ponction artérielle à un site non compressible<7jours -Antécédent d’hémorragie cérébrale -Néoplasie cérébrale, MAV ou anévrysme intracrânien -Chirurgie crânienne ou spinale récente -Pression artérielle>185/110 -Saignement actif -Héparine avec TCA anormal -Traitement antivitamineK (INR>1,7) -Prise d’anticoagulant oral direct (anti-IIa ou anti-Xa) avec anormalité d’un test spécifique -Glycémie<2,7 mmol/L -Hypodensité>1/3 d’un hémis-phère sur le scanner

-AVC mineur ou d’amélioration rapide -Grossesse -Convulsion avec confusion post-critique -Chirurgie majeure ou trauma sévère < 14 jours -Hémorragie digestive ou uri-naire < 21 jours -Infarctus du myocarde < 3 mois

STRATEGIE AVC et ENFANTS -Tous les enfants victimes d’un AVC doivent être pris en charge par le Samu pour accéder rapidement à une unité de soins intensifs neurovasculaires. -Discussion pluridisciplinaire autour du pédiatre, du neurologue et du radiologue pour toute AVC ischémique. -La thrombolyse intraveineuse par rt-pa est réalisable, efficace et sécuritaire chez les enfants victimes d’un infarctus cérébral d’origine artériel (classe III, niveau C). -Une anticoagulation à la phase aiguë doit être envisagée en cas de risque de récidive précoce. Contrairement à l’adulte, il est licite de placer les enfants sous héparinothérapie le temps de l’établissement du diagnostic, car les causes les plus fréquentes à cet âge sont les vasculopathies, les cardioembolies ou les coagulopathies . -Prise en charge des hémorragies cérébrales de l’enfant dépend de la cause retrouvée. il est recommandé de corriger les déficits en facteurs de coagulation et de traiter de manière adéquate les anomalies vasculaires ayant saigné. - Plus généralement, un contrôle de la tension artérielle, des crises comitiales et de la pression intracrâ-nienne doit être envisagé