Clinique Pathologie médiastinale 3 petites diapos de Cours sur la clinique donné par la prof de...

Clinique Pathologie Clinique Pathologie médiastinalemédiastinale

3 petites diapos de Cours sur la clinique donné par la prof de pneumo en complement du cours sur l’imagerie qui va suivre …

Circonstances de découvertesCirconstances de découvertes

Fortuite lors d’un cliché systématiqueFortuite lors d’un cliché systématique Lors d’un syndrome médiastinale de Lors d’un syndrome médiastinale de

compressioncompression Lors d’une AEGLors d’une AEG Lors d’une myasthénieLors d’une myasthénie

Syndrome médiastinalSyndrome médiastinal

• Lié à une compression des structures Lié à une compression des structures médiastinalesmédiastinales

• Syndrome cave supSyndrome cave sup– Apparition progressiveApparition progressive– Oedeme cervico-facial en pélerine avec Oedeme cervico-facial en pélerine avec

turgescence des jugulaires turgescence des jugulaires – aspect « bouffi » récent du visageaspect « bouffi » récent du visage– Cyanose du visageCyanose du visage– Circulation veineuse collatérale sur la Circulation veineuse collatérale sur la

partie sup du thoraxpartie sup du thorax– Comblement des creux sus claviculaireComblement des creux sus claviculaire

Syndrome médiastinal (2)Syndrome médiastinal (2)• Compression des voies respiratoiresCompression des voies respiratoires

– Dyspnée laryngée inspiratoire (cornage) + toux seche et Dyspnée laryngée inspiratoire (cornage) + toux seche et rauquerauque

– Variabilité positionnelleVariabilité positionnelle

• Paralysie recurrentielle gaucheParalysie recurrentielle gauche– Voie rauque bitonale, d’apparition récenteVoie rauque bitonale, d’apparition récente

• Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phreniquephrenique– unilaterale : Ascenscion de la coupole (sniff test : on unilaterale : Ascenscion de la coupole (sniff test : on

demande au patient de renifler sous scopie)demande au patient de renifler sous scopie)– Bilatérale : dyspnée d’effort et de DécubitusBilatérale : dyspnée d’effort et de Décubitus

• Dysphagie par compressionDysphagie par compression• TamponnadeTamponnade• Chylothorax : compression du canal thoraciqueChylothorax : compression du canal thoracique

IMAGERIE DU IMAGERIE DU MediastinMediastin

Pr C.Caron PoitreauPr C.Caron Poitreau

Département de RadiologieDépartement de Radiologie

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

Identifier sur le cliché standard une Identifier sur le cliché standard une anomalieanomalie

Localiser l’anomalie dans un des Localiser l’anomalie dans un des compartiments du médiastincompartiments du médiastin

Déterminer sa nature :vasculaire Déterminer sa nature :vasculaire tissulaire,kystique,graisseuse,calcifiée ou tissulaire,kystique,graisseuse,calcifiée ou mixtemixte

En fonction de ces données et avec En fonction de ces données et avec clinique et biologie proposer gamme clinique et biologie proposer gamme diagnostiquediagnostique

1ere étape repose sur expérience 1ere étape repose sur expérience de l’observateurde l’observateur

Identifier sur un cliché thoracique une anomalie médiastinale :avantage de la technique numérique

Bord Droit Bouton aortique

Veine cave sup Golfe de l’artère pulmonaire

OD VG

Veine cave inf

Bord Gauche

Lignes paravertébrales

Kn

Ligne paraazygos Ligne paraaortique

Détecter une anomalie radiologiqueDétecter une anomalie radiologique

Sur un cliché standard Sur un cliché standard trachée,bronches trachée,bronches souchessouches

Surface du médiastin Surface du médiastin recouverte des plèvresrecouverte des plèvres

Contraste entre air et Contraste entre air et densité hydrique du densité hydrique du médiastin crée des médiastin crée des lignes de réflexion : lignes de réflexion : lignes du médiastinlignes du médiastin

Lignes du médiastin Lignes du médiastin sup.:médiastinale ant.et post.sup.:médiastinale ant.et post.

Lignes de réunion des 2 Lignes de réunion des 2 plèvres : lignes plèvres : lignes antérieure et postérieureantérieure et postérieure

Lignes du médiastin :paraaortique Lignes du médiastin :paraaortique et paraazygos.et paraazygos.

Lignes du médiastin:ligne Lignes du médiastin:ligne paravertébraleparavertébrale

Déformation Déformation déplacement ou déplacement ou disparition permettent disparition permettent d’affirmer une d’affirmer une anomalie du médiastinanomalie du médiastin

Intérêt des lignes médiastinalesIntérêt des lignes médiastinales

Aire cardiovasculaire :signe de la Aire cardiovasculaire :signe de la silhouette permet de localiser une silhouette permet de localiser une opacité . On peut localiser la masse opacité . On peut localiser la masse dans l’espace en fonction de la ligne dans l’espace en fonction de la ligne qui est déforméequi est déformée

Signe du recouvrement du hile dans Signe du recouvrement du hile dans les masses du médiastin moyen et les masses du médiastin moyen et antérieurantérieur

Localiser la lésion dans le Localiser la lésion dans le médiastinmédiastin

Certaines lésions ont un siège préférentiel Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin (ex)dans le médiastin (ex)

o La division classique du médiastin est de La division classique du médiastin est de trois compartiments (profil)trois compartiments (profil)

o AntérieurAntérieur:plan passant par la face :plan passant par la face antérieure de la trachée et face post.du antérieure de la trachée et face post.du coeurcoeur

o MoyenMoyen :comprend trachée et œsophage :comprend trachée et œsophageo PostérieurPostérieur :constitué par les gouttières :constitué par les gouttières

costovertébralescostovertébrales

Compartiments du médiastinCompartiments du médiastin

Antérieur Antérieur cetcet étageétage est séparé par deuxest séparé par deux plansplans :bord sup.aorte :bord sup.aorte horizontale et plan de horizontale et plan de la carènela carène

Moyen Moyen

PostérieurPostérieur

Compartiments du médiastinCompartiments du médiastin

Le médiastin antérieurLe médiastin antérieur- Supérieur Supérieur

ligne passant par la crosse ligne passant par la crosse

aortiqueaortique- Moyen Moyen

ligne passant par la careneligne passant par la carene

- inférieur- inférieur

Sup

Moyen

Inf

Répartition des tumeurs du Répartition des tumeurs du médiastin selon topographiemédiastin selon topographie

Médiastin antérieurMédiastin antérieur Tumeur Tumeur

thyroidienne(sup)thyroidienne(sup) Kyste bronchogènique Kyste bronchogènique

(moyen)(moyen) Kyste Kyste

pleuropéricardiquepleuropéricardique (inf)(inf)

Tumeurs thymiques Tumeurs thymiques (tous les niveaux)(tous les niveaux)

Répartition des tumeurs selon Répartition des tumeurs selon topographietopographie

Médiastin moyenMédiastin moyen

Adénopathies +++ Adénopathies +++ primitives ou primitives ou secondairessecondaires

Kyste Kyste bronchogèniquebronchogènique

Répartition des tumeurs selon Répartition des tumeurs selon topographietopographie

Médiastin Médiastin postérieurpostérieur

Tumeurs nerveuses Tumeurs nerveuses ++++++

méningocèlesméningocèles

Déterminer la nature de la tumeurDéterminer la nature de la tumeur

Tomodensitométrie +++ permet Tomodensitométrie +++ permet analyse de la situation anatomique analyse de la situation anatomique (avec reconstructions axiales, (avec reconstructions axiales, coronales et sagittales favorisées par coronales et sagittales favorisées par les techniques actuelles d’acquisition les techniques actuelles d’acquisition volumique)volumique) => plusieurs plans => plusieurs plans

Permet l’analyse des densités avant Permet l’analyse des densités avant et après injection de produit de et après injection de produit de contraste contraste => différence de densité = permet de trouver la nature => différence de densité = permet de trouver la nature du tissu ou des tissus dans la massedu tissu ou des tissus dans la masse

Analyse des densités Analyse des densités échelle de Hounsfieldéchelle de Hounsfield

NégativeNégative

HydriqueHydrique(sans(sans rehaussement après rehaussement après injection injection PC) PC)

Vasculaire Vasculaire (important (important rehaussement)rehaussement)

TissulaireTissulaire

CalcifiéeCalcifiée

Tissu graisseux ou Tissu graisseux ou lipomeslipomes

KysteKyste

Non Non spécifique :situation et spécifique :situation et étude vascularisationétude vascularisation

formeforme

-200

+500

Déterminer la nature de la tumeurDéterminer la nature de la tumeur

I R M complémentaire dans certaines I R M complémentaire dans certaines indications:indications:

Analyser les rapports d’une tumeur Analyser les rapports d’une tumeur avec le canal rachidien et son avec le canal rachidien et son contenu (tumeurs du médiastin contenu (tumeurs du médiastin postérieur +++)postérieur +++)

Rechercher une extension à la paroiRechercher une extension à la paroi Certaines CI à la TDM( IR,grossesse)Certaines CI à la TDM( IR,grossesse)

Médiastin ( dossier 1)Médiastin ( dossier 1)

Jeune femme de 33 Jeune femme de 33 ans présentant des ans présentant des douleurs douleurs articulaires et un articulaires et un syndrome syndrome inflammatoire sans inflammatoire sans altération de l’état altération de l’état généralgénéral

Médiastin ( dossier 1)Médiastin ( dossier 1)

Comblement de la Comblement de la fenêtre aorto- fenêtre aorto- pulmonaire pulmonaire

Médiastin dossier 1Médiastin dossier 1

Atteinte des sites Atteinte des sites ganglionnaires taille < ganglionnaires taille < 15 mm15 mm

Adénopathies non Adénopathies non compressivescompressives


Analyse du parenchyme type de lésion ??

Alvéolaire ??

Interstitielle??


-Passage de la veine azygos en intra parenchymateux (rare mais non patho) donc scissure de la veine azygos

-Opacité en verre dépoli (opacité alvéolaire)


Diagnostic Diagnostic d’adénopathies d’adénopathies médiastinales:médiastinales:

K bronchopulmonaire?K bronchopulmonaire? Metastase de K extra Metastase de K extra

thoracique?thoracique? Lymphomes ou Lymphomes ou

leucémies?leucémies? Tuberculose?Tuberculose? Pneumoconiose?Pneumoconiose? Sarcoidose?Sarcoidose?

DiagnosticDiagnostic Sarcoidose ( Sarcoidose ( 20%20%

des lésions des lésions parenchymateuses parenchymateuses sont de type alvéolairesont de type alvéolaire

Traitement par Traitement par corticoides instauré et corticoides instauré et contrôle TDM 3 mois contrôle TDM 3 mois plus tard satisfaisantplus tard satisfaisant


Patient de 45 ans Patient de 45 ans ayant présenté une ayant présenté une phlébite phlébite récidivante sous récidivante sous AVK et des AVK et des douleurs douleurs thoraciques ayant thoraciques ayant fait suspecter une fait suspecter une EP éliminée par EP éliminée par TDM en urgenceTDM en urgence Ligne paravertébrale droite

bombée Médiastin post


Taille des adénopathies supérieure à 15 mm

Médiastin dossier 2Médiastin dossier 2 Etude sous Etude sous

diaphragmatique ??diaphragmatique ?? Dossier du patientDossier du patient

Diagnostic Diagnostic : : métastases métastases ganglionnaires et ganglionnaires et surrénalienne d’un surrénalienne d’un adénocarcinome adénocarcinome bronchiquebronchique

Nombreux petits ganglionsMême gamme diagnostique que le dossier précédant


Patiente de 80 ans Patiente de 80 ans présentant un présentant un goitre goitre cervical .Dyspnéiqucervical .Dyspnéique sans syndrome e sans syndrome cave supcave sup

Démence sénileDémence sénileComblement de la fenêtre Aorto-pulmonaire

Médiastin dossier 3 Médiastin dossier 3

Diagnostic :goitre Diagnostic :goitre plongeantplongeant

Diagnostic fiable à Diagnostic fiable à 100% en TDM100% en TDM

Arguments :Arguments :continuicontinuité de la masse té de la masse médiastinale avec la médiastinale avec la glande glande thyroide,fixation thyroide,fixation intense et hétérogène intense et hétérogène du produit de du produit de contraste,déviation de contraste,déviation de la trachéela trachée


Patient de 70 ans Patient de 70 ans chez qui un cliché chez qui un cliché standard standard pulmonaire a pulmonaire a révélé une opacité révélé une opacité médiastinale médiastinale

Envoyé pour TDMEnvoyé pour TDM

Masse polylobée bien délimitéeEffet de masse sur la bronche souche gaucheÉpaississement nodulaire de la plèvre

Médiastin dossier 4Médiastin dossier 4Épaississement nodulaire de la plèvre


Situation de la Situation de la lésion ??lésion ??

Que voit on à Que voit on à l’intérieur de la l’intérieur de la masse??masse??

Voyez vous une Voyez vous une autre lésion?autre lésion?

Médiastin dossier 4 Médiastin dossier 4

Diagnostic obtenu Diagnostic obtenu par par ponction sous scanner ponction sous scanner ::thymomethymome malin malin avec métastases avec métastases pleuralespleurales

Tumeurs thymiquesTumeurs thymiques représentent 20% des représentent 20% des tumeurs du médiastintumeurs du médiastin

ThymomesThymomes sont sont fréquemment associés fréquemment associés à des maladies à des maladies dysimmunitaires, dysimmunitaires, autoimmunes et à la autoimmunes et à la myasthéniemyasthénie

ThymolipomesThymolipomes sont sont raresrares


Parient de 53 ans Parient de 53 ans hospitalisé pour hospitalisé pour altération de l’EGaltération de l’EG

À l’examen clinique À l’examen clinique volumineuse volumineuse adénopathie adénopathie axillaire gaucheaxillaire gauche

Effet de masse sur la trachée donc peut être compartiement moyen


Situation de la Situation de la lésion ?lésion ?

Contours de la Contours de la lésion?lésion?

Comment est la Comment est la paroi thoracique?paroi thoracique?

Comment est la Comment est la plèvre?plèvre?

Compartiment ant en faitZones hétérogènes, nécrotiquesTronc pulmonaire très effilé

Gros œdème de la paroi gauche


Scanner objective Scanner objective lésions sous lésions sous diaphragmatiques diaphragmatiques (foie,surrénales,reins)(foie,surrénales,reins)

TDM cérébral TDM cérébral objective lésion objective lésion occipitaleoccipitale

Diagnostic :forme Diagnostic :forme très évoluée de très évoluée de cancer bronchiquecancer bronchique

(diagnostic par (diagnostic par fibroscopie)fibroscopie)


Jeune femme de 27 ans aux Jeune femme de 27 ans aux antécédents de chirurgie cervicale antécédents de chirurgie cervicale basse(tuméfaction kystique basse(tuméfaction kystique basicervicale médiane avec fistule basicervicale médiane avec fistule persistante)persistante)

scanner thoracique demandé à la scanner thoracique demandé à la recherche de malformation recherche de malformation retrosternale associéeretrosternale associée


Comment analyser ces reconstructions axiales?? Décrire siège et structure de l’anomalie

Élargissement médiastin supérieur du compartiment antérieur-> déviation trachée à droiteStructure hétérogène avec calcium et graisse -> tératome


Hypothèse diagnostique :tératome Hypothèse diagnostique :tératome médiastinal basé sur existence de médiastinal basé sur existence de différents composants tissulairesdifférents composants tissulaires

Tératome médiastinal représente 10 à 20% des tumeurs médiastinales :existe en forme bénigne et maligne ;siège dans le médiastin antérieur


Découverte systématique sur un cliché Découverte systématique sur un cliché thoracique de face dans le cadre de la thoracique de face dans le cadre de la

médecine du travailmédecine du travail(jeune femme née en 1972 sans (jeune femme née en 1972 sans

antécédents particuliers)antécédents particuliers)

Élargissement du médiastin supérieurMasse homogène, polylobée ->évoquer un lymhome

ConclusionConclusion

L’imagerie du médiastin est peu L’imagerie du médiastin est peu spécifique spécifique

Intérêt: permet avec la clinique Intérêt: permet avec la clinique d’établir des gammes diagnostiquesd’établir des gammes diagnostiques

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