Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
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Health & Medicine
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LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS
DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015 - Paris
HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES
• Massive : décès peropératoire• Corrélée à la morbidité• Insuffisance hépatocellulaire : collapsus• Diminuer les transfusions :
- immunodépression et récidive tumorale
- alloimmunisation
- transmission virale
LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE
• 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min - 20 - 30 % par l’artère hépatique- 70 - 80 % par la veine porte
• 3 sources de saignement- artère : PA- veine porte : PP- veines hépatiques : PVC
LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE
• Clampages totaux- Clampage du pédicule hépatique- Exclusion vasculaire totale du foie- EVF avec préservation du flux cave- Clampage de la VCI infrahépatique
• Clampages partiels- Sélectif lobaire- Sélectif sectoriel- Sélectif segmentaire ou sous segmentaire
TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE
Foie sain normothermique : 60 minutes
Tolérance réduite en cas de foie pathologique - cirrhose
- cholestase
- stéatose
AUGMENTATION DE LATOLERANCE DU FOIE A
L ’ISCHEMIE
• Clampage intermittent15 min - 5 min
• Préconditionnement10 min - 5 min - clampage continu
• Refroidissementperfusion de liquide de conservation
Clampage prolongé ou foie pathologique
TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE
Transaminases : durée de clampage
TP, bilirubine : nb de segments réséqués
Phosphatases alcalines, GGT : régénération
REANIMATION PEROPERATOIRE
Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage
- pas de clampage cave : PVC basse
- clampage cave (EVF) : remplissage
Dans tous les cas limiter les transfusions
Collaboration chirurgien - anesthésiste
CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE
MANŒUVRE DE PRINGLE
Methode de base
10% de la pression artérielle
10% du débit cardiaque
PVC +++
Continu ou intermittent
clampage du PH et de la VCI
avantage :
méthode de clampage la plus complète
inconvénenients :
- retentissement hémodynamique : baisse du débit cardiaquehypotension
réanimation invasive
- clampage uniquement continu
EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF
EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC)
clampage du PH et des VSH
avantages :pas de retentissement hémodynamiquepossibilité de clampage intermittentpossibilité d’exclusion partielle
inconvénient :nécessité de contrôle extrahépatique des VSH
GESTION DE LA VEINE CAVE
Pas de clampage cave
Clampage cave
CLAMPAGE SELECTIF DROIT
EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE
Exclusion partielle
Gauche : foie gauche + partie V-VIII
Droite postérieure : VI-VII+partie V-VIII
PEDICULES SECTORIELS DROITS
Abord supra-hilaire
CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE
Vidéo
INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES Priorité à l’hémorragie
Facteurs prédictifs d’hémorragie- exérèse majeure- tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep.- PVC élevée- troubles de l’hémostase- foie pathologique- hépatectomie itérative
INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES
Foie sain et clampage < 40 - 45 min
- clampage continu
Foie pathologique ou clampage long
- clampage intermittent
INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES
Facteurs prédictifs
Déroulement de l’intervention
Habitudes du chirurgien- pas clampage
- clampage sélectif
- CPH
- EVF
HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE
Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée
- Artère gauche
- Clampage incompletPasser au clampage supérieur
EVF : - Artère gauche
- EVF incomplète
- Clampage incompletCorriger l’erreur
EVF MAL TOLEREE
• Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque• EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue• Clampage mal appliqué
Hypotension
Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème
CEC veino-veineuse
L ’EMBOLIE GAZEUSE
Minime : non rare et sans gravité
Massive : très rare et très grave
Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP
Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse)
torsion du foie
plaie veine hépatique ou VCI
• CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING
CONCLUSIONS
• CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS
CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX
• EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE
CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE
• CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE