Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
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Health & Medicine
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LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS
DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015 - Paris
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HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES
• Massive : décès peropératoire• Corrélée à la morbidité• Insuffisance hépatocellulaire : collapsus• Diminuer les transfusions :
- immunodépression et récidive tumorale
- alloimmunisation
- transmission virale
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LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE
• 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min - 20 - 30 % par l’artère hépatique- 70 - 80 % par la veine porte
• 3 sources de saignement- artère : PA- veine porte : PP- veines hépatiques : PVC
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LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE
• Clampages totaux- Clampage du pédicule hépatique- Exclusion vasculaire totale du foie- EVF avec préservation du flux cave- Clampage de la VCI infrahépatique
• Clampages partiels- Sélectif lobaire- Sélectif sectoriel- Sélectif segmentaire ou sous segmentaire
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TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE
Foie sain normothermique : 60 minutes
Tolérance réduite en cas de foie pathologique - cirrhose
- cholestase
- stéatose
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AUGMENTATION DE LATOLERANCE DU FOIE A
L ’ISCHEMIE
• Clampage intermittent15 min - 5 min
• Préconditionnement10 min - 5 min - clampage continu
• Refroidissementperfusion de liquide de conservation
Clampage prolongé ou foie pathologique
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TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE
Transaminases : durée de clampage
TP, bilirubine : nb de segments réséqués
Phosphatases alcalines, GGT : régénération
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REANIMATION PEROPERATOIRE
Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage
- pas de clampage cave : PVC basse
- clampage cave (EVF) : remplissage
Dans tous les cas limiter les transfusions
Collaboration chirurgien - anesthésiste
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CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE
MANŒUVRE DE PRINGLE
Methode de base
10% de la pression artérielle
10% du débit cardiaque
PVC +++
Continu ou intermittent
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clampage du PH et de la VCI
avantage :
méthode de clampage la plus complète
inconvénenients :
- retentissement hémodynamique : baisse du débit cardiaquehypotension
réanimation invasive
- clampage uniquement continu
EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF
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EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC)
clampage du PH et des VSH
avantages :pas de retentissement hémodynamiquepossibilité de clampage intermittentpossibilité d’exclusion partielle
inconvénient :nécessité de contrôle extrahépatique des VSH
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GESTION DE LA VEINE CAVE
Pas de clampage cave
Clampage cave
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CLAMPAGE SELECTIF DROIT
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EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE
Exclusion partielle
Gauche : foie gauche + partie V-VIII
Droite postérieure : VI-VII+partie V-VIII
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PEDICULES SECTORIELS DROITS
Abord supra-hilaire
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CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE
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Vidéo
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INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES Priorité à l’hémorragie
Facteurs prédictifs d’hémorragie- exérèse majeure- tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep.- PVC élevée- troubles de l’hémostase- foie pathologique- hépatectomie itérative
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INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES
Foie sain et clampage < 40 - 45 min
- clampage continu
Foie pathologique ou clampage long
- clampage intermittent
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INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES
Facteurs prédictifs
Déroulement de l’intervention
Habitudes du chirurgien- pas clampage
- clampage sélectif
- CPH
- EVF
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HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE
Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée
- Artère gauche
- Clampage incompletPasser au clampage supérieur
EVF : - Artère gauche
- EVF incomplète
- Clampage incompletCorriger l’erreur
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EVF MAL TOLEREE
• Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque• EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue• Clampage mal appliqué
Hypotension
Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème
CEC veino-veineuse
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L ’EMBOLIE GAZEUSE
Minime : non rare et sans gravité
Massive : très rare et très grave
Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP
Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse)
torsion du foie
plaie veine hépatique ou VCI
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• CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING
CONCLUSIONS
• CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS
CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX
• EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE
CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE
• CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE