Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

29
LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire 12 et 13 Juin 2015 - Paris

Transcript of Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

Page 1: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS

DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI

Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire

12 et 13 Juin 2015 - Paris

Page 2: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES

• Massive : décès peropératoire• Corrélée à la morbidité• Insuffisance hépatocellulaire : collapsus• Diminuer les transfusions :

- immunodépression et récidive tumorale

- alloimmunisation

- transmission virale

Page 3: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE

• 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min - 20 - 30 % par l’artère hépatique- 70 - 80 % par la veine porte

• 3 sources de saignement- artère : PA- veine porte : PP- veines hépatiques : PVC

Page 4: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE

• Clampages totaux- Clampage du pédicule hépatique- Exclusion vasculaire totale du foie- EVF avec préservation du flux cave- Clampage de la VCI infrahépatique

• Clampages partiels- Sélectif lobaire- Sélectif sectoriel- Sélectif segmentaire ou sous segmentaire

Page 5: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE

Foie sain normothermique : 60 minutes

Tolérance réduite en cas de foie pathologique - cirrhose

- cholestase

- stéatose

Page 6: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

AUGMENTATION DE LATOLERANCE DU FOIE A

L ’ISCHEMIE

• Clampage intermittent15 min - 5 min

• Préconditionnement10 min - 5 min - clampage continu

• Refroidissementperfusion de liquide de conservation

Clampage prolongé ou foie pathologique

Page 7: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE

Transaminases : durée de clampage

TP, bilirubine : nb de segments réséqués

Phosphatases alcalines, GGT : régénération

Page 8: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

REANIMATION PEROPERATOIRE

Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage

- pas de clampage cave : PVC basse

- clampage cave (EVF) : remplissage

Dans tous les cas limiter les transfusions

Collaboration chirurgien - anesthésiste

Page 9: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE

MANŒUVRE DE PRINGLE

Methode de base

10% de la pression artérielle

10% du débit cardiaque

PVC +++

Continu ou intermittent

Page 10: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

clampage du PH et de la VCI

avantage :

méthode de clampage la plus complète

inconvénenients :

- retentissement hémodynamique : baisse du débit cardiaquehypotension

réanimation invasive

- clampage uniquement continu

EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF

Page 11: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC)

clampage du PH et des VSH

avantages :pas de retentissement hémodynamiquepossibilité de clampage intermittentpossibilité d’exclusion partielle

inconvénient :nécessité de contrôle extrahépatique des VSH

Page 12: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

GESTION DE LA VEINE CAVE

Pas de clampage cave

Clampage cave

Page 13: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

CLAMPAGE SELECTIF DROIT

Page 14: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE

Exclusion partielle

Gauche : foie gauche + partie V-VIII

Droite postérieure : VI-VII+partie V-VIII

Page 15: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
Page 16: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

PEDICULES SECTORIELS DROITS

Abord supra-hilaire

Page 17: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
Page 18: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE

Page 19: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

Vidéo

Page 20: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
Page 21: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
Page 22: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
Page 23: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES Priorité à l’hémorragie

Facteurs prédictifs d’hémorragie- exérèse majeure- tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep.- PVC élevée- troubles de l’hémostase- foie pathologique- hépatectomie itérative

Page 24: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES

Foie sain et clampage < 40 - 45 min

- clampage continu

Foie pathologique ou clampage long

- clampage intermittent

Page 25: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES

Facteurs prédictifs

Déroulement de l’intervention

Habitudes du chirurgien- pas clampage

- clampage sélectif

- CPH

- EVF

Page 26: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE

Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée

- Artère gauche

- Clampage incompletPasser au clampage supérieur

EVF : - Artère gauche

- EVF incomplète

- Clampage incompletCorriger l’erreur

Page 27: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

EVF MAL TOLEREE

• Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque• EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue• Clampage mal appliqué

Hypotension

Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème

CEC veino-veineuse

Page 28: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

L ’EMBOLIE GAZEUSE

Minime : non rare et sans gravité

Massive : très rare et très grave

Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP

Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse)

torsion du foie

plaie veine hépatique ou VCI

Page 29: Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui

• CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING

CONCLUSIONS

• CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS

CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX

• EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE

CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE

• CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE