CHU-UVC BRUGMANN – Membre du réseau Iris 48 e Congrès de L’ A.M.U.B. La gestion du risque...

CHU-UVC BRUGMANN – Membre du réseau Iris

48e Congrès de L’ A.M.U.B.

La gestion du risque cardiovasculaire chez la personne âgée

Docteur Florence BenoîtGériatre

Journée d’enseignement post universitaire du 6 septembre

2014


PlanDéfinitions :

– risque cardio-vasculaire – patient âgé

Évaluation du risque cardio-vasculaire : – prévalence– facteurs de risque– méthodes

Recommandations facteurs de risque :

- Tabagisme - Hypertension - Dyslipidémies - Diabète - Obésité


Définitions

Le risque cardiovasculaire : La probabilité de survenue d’évènements coronariens, de

maladies cérébrovasculaires, ou de pathologies vasculaires périphériques.

Le patient âgé : Selon OMS : âge civil > 65 ans (1)3ème âge ; 4ème âge ; 5ème âge : notion abstraiteAnglo-saxons : « Young » old (65 - 75 ans)

« Old » old (75 - 85 ans) « Oldest » old (> 85 ans)

1. http://www.who.int/fr/


DéfinitionsLe patient âgé

«Vigoureux » Patient assimilable aux adultes les plus jeunes

« Fragile » Patient limité dans les fonctions motrices et cognitivesavec baisse des capacités d’adaptation

«Malade » Patient le plus dépendant

Balducci.L. Management of Cancer in the Older Person: A practical approach. The Oncologist 2000;5:224-237


Prévalence

Les cancers, première cause de décès en Belgique chez les hommes (1)

Les maladies cardiovasculaires : principale cause de décès en Europe malgré des améliorations sensibles enregistrées dans bon nombre de pays (2)

1. AFP Publié le mercredi 20 août 2014 à 07h592. Nichols M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update European Heart Journal 2014

OMS cause de décès


Facteurs de risques

- Facteurs de risques non modifiables : - Âge- Hérédité- Sexe

- Facteurs de risques modifiables : - Tabagisme- Hypertension artérielle- Dyslipidémies- Diabète- Obésité


FacteursEtude Framingham : étude observationnelle de cohorte

qui a permis de

Déterminer les facteurs de risques cardiovasculaires :TabacHTA dans maladies cardiaques (57), maladies neurologiques( 67), IC

(71)Diabète (74)Cholestérol, rôle protecteur HDL (77)Obésité (83)

Notion de risque cardiovasculaire global : Calcul du risque individuel d’apparition de MCV en fonction de

l’accumulation des facteurs de risque

Dawber, Thomas R., Meadors, Gilcin F. and Moore, Felix E. (1951), "Epidemiological Approaches to Heart Disease: The Framingham Study," American Journal of Public Health, 41, 279-Kannel WB, et al. A general cardiovascular risk profile: the Framingham study. Am J Cardiol 1976;38:46-51


MéthodesCalcul du risque cardiovasculaire absolu

Selon Framigham- Basé sur étude de cohorte : 5345 hommes et femmes suivis

pendant 12 ans.- 7 variables indépendantes (âge, sexe, Tas, diabète HVG,

cholestérol total/HDL).- Impact sur survenues d’évènements coronariens à 10 ans.- Limite de l’étude : âgé, absences de nombreux facteurs de

risque, population.

Modèle européen : Systemic Coronary Risk Estimation : Score

- 200000 européens suivis dans 11 pays différents,- Variables : âge, sexe, cholestérol, tabagisme, Tas.- Évaluation du risque de décès cardiovasculaire à 10 ans.- Limitation : âge, ne tient pas compte du diabète, antécédents

familiaux.


Evaluation du risque : CalculModèle belge : AlgorythmeSept facteurs de risques à dépister.Calcul du risque (30 à 70 ans) d’apparition de maladie

coronarienne à 10 ans.En fonction du risque élevé, modéré, ou bas proposition

d’intervention.Limite : âge, absence de normes quantitatives.

Boland and col.


Gestion des facteurs de risque chez le patient âgé ou très âgé?


Tabagisme

Faut-il recommander l’arrêt du tabac ?


Tabagisme27 % de fumeurs (25 % en Flandres, 24 % en Wallonie, et 31 % à

Bruxelles), parmi lesquels 22 % fument quotidiennement. (1)Répartition des fumeurs

Le tabagisme est le deuxième facteur de risque d’infarctus du myocarde (2)

Le risque d’infarctus du myocarde est proportionnel à la consommation (2)

La part attribuable au tabagisme dans la survenue d’un infarctus diminue

avec l’âge (3)

1. Fondation contre le Cancer: Comportement des fumeurs en Belgique | 14 August 2013 2. Yusuf S et col. INTERHEART Study Investigatorsp Effects of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):case-control study Lancet p 2004;364(9438):937-52p3. Thomas D. Bénéfices cardiovasculaires du sevrage tabagique : revue mai 2011


Tabagisme

Proposition sevrage tabagique par le MG

Fondation contre le Cancer: Comportement des fumeurs en Belgique | 14 August 2013


TabagismeBénéfice du sevrage tabagique chez patient âgé

Les avantages du sevrage tabagique sont équivalents chez les jeunes et les patients âgés (1)

-À court terme : -Dans les 24 h, amélioration constante cardio vasculaire (TA, RC, débit cardiaque, vasoconstriction).-Après 24h, monoxyde de carbone éliminé.-Après 1 semaine, amélioration du sommeil.

-À long terme :-↓ 50% infarctus et AVC (2).-À 5 ans, risque d ’évènement cardio vasculaire quasi similaire à un non fumeur.(3)-La cessation du tabagisme diminue le risque de décès ou d'infarctus du myocarde chez les plus âgés (4),

1. Critchley JA et col.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290(1):86 2. ParikhS. Et col. Cardiovascular Risk Reduction in the Extreme Elderly Journal of Pharmacy Practice and Research Volume 43, No. 1, 2013.3. Gellert C.Impact of smoking and quitting on cardiovascular outcomesand risk advancement periods among older adults Eur J Epidemiol (2013) 28:649–6584. Hermanson et col;. Beneficial six-year outcome of smoking cessation in older men and women with coronary artery disease. N Engl J Med 1988;319:1365-9.


TabagismeThérapie de cessation du tabagisme- Traitement de choix pour le patient de + de 75 ans :

Substitut de nicotine (SN) - Bonne tolérance, type administration 1x/j.- CI : maladie coronaire (équivalent au tabac…).

Bupropion (ZYBAN®)

- Bonne efficacité, peu onéreux.- Même efficacité que SN.- Risque Crise E (1/1000 à 1500 utilisations).

Plan d’accompagnement

Gourlay SB,Benowitz Nl The benefits of stopping smoking and the role of nicotine replacement therapy in older patients.Drugs and ageing 1996;9:8-23Cahill K et col. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of

Systematic Review 2013

↑ troubles psychiatrique↑complications cardiovasculaires


Hypertension artérielleDéfinition : - Valeurs > 140 mmHg TAS et / ou> 90 mmHg TAD (1)

Prévalence :- L’hypertension artérielle (HTA) concerne 70 % des patients ≥ 80 ans.- Premier facteur de risque de mortalité dans le monde.

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Catégorie Systolique Diastolique

optimale < 120 et < 80

Normale 120-129 et/ou 80-84

Normale haute 130-139 et/ou 85-89

Hypertension grade 1 140-159 et/ou 90-99

Hypertension grade 2 160-179 et/ou 100-109

Hypertension grade 3 ≥ 180 et/ou ≥ 110

Hypertension systolique isolée

≥ 140 et < 90


Hypertension artérielle

Dépister : Hypertension blouse blanche fausse hypertension- 25% si > 60 ans et 40% si > 75 ans (1)

- Pas de bénéfice de traiter effet blouse blanche. - Profil tensionnel de 24h.

Hypotension orthostatique - Fréquence : 5% < 65 ans et 15-30% >75 ans- sensibilité baroreflexe et altération système sympathique.- Facteur de risque prédictif de mortalité globale chez le sujet âgé.- Si présente, le rapport risque/bénéfice s’inverse. traitement de l’hypertension délétère. diminuer et parfois arrêter le traitement antiHTa,

1. Fagard Rh et col. Response to antihypertension therapy in older patients with sustained and nonsustained systolic hypertention in Europe(Syst-Eur) Circulation,2000,102:1139_1144



La pression artérielle est-elle un facteur de risque cardio vasculaire chez le âgé où très âgé?


HTA systolique et mortalité

Lewington et col. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet,2002,Vol 360,1903-1913


HTA diastolique et mortalité

Protogerou et col. Diastolic Blood Pressure and Mortality in the Elderly With Cardiovascular Disease Hypertension, 2007,Jul;50(1):172-80

331 sujets de 85 ans (+/- 7 ans)Diminution de la TA diastolique (≤ 60 mmHg)


Bénéfices du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé Essais contre placebo, en double-aveugle

SHEP Cooperative research Group.JAMA,1991;265:3255-3264STOP-Hypertension.Lancet,1991;338/1281-5MRC Medical research Consil trial Working party.BR.Med J.,1992;304:404-412Syst-Eur.Lnect,1997;350:757-764HYVET New Engl J.2008

Etudes Âge moyen n TT AVC Mortalité

SHEP(1991)

≥ 60 ans71,6 ans

4726 D ± BB -36% - 11,9%

STOP(1991)

≥ 70 ans76 ans

1627 D ± BB -47% - 42,8%

SYST-EUR(1997)

≥ 60 ans70 ans

4695 Ica± IEC± D -42% - 14%

Hyvet(2008)

≥ 80 ans83,5 ans

3845 D+IEC - 30% - 21%



Jusqu’où doit-on réduire la tension artérielle?

Avec quoi?



- Réduction de la mortalité cardiovasculaire mais pas de réduction sur la mortalité totale (1),

- Risques augmentés d’effets indésirables si réduction Tas < 120 versus Tas < 14 chez diabétiques (2).

- Les TA systolique et diastolique les plus hautes sont corrélées au score d’incapacité de la vie journalière les plus faibles (3).

- Efficacité similaire des différentes classes d’hypertenseurs chez le patient âgé et le sujet jeune (4).

1. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4)2. Etude accord3. Sabayan B, van Vliet P, de Ruijter W, Gussekloo J, de Craen AJ, Westendorp RG : High blood pressure, physical and cognitive function, and risk of stroke in the oldest old : the Leiden 85-plus. Study Stroke 2013 ; 44 : 15-20 4. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events

in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121 – 1123.


Hypertension artérielle• Si TAs > 160 : TAs 150-140 mmHg

• < 80 ans pas comorbidités et traitement bien toléré si TAs ≥ 140 mmHg : cible < 140 mmHg

• Si > 80 ans, peu de comorbidités : si TAs > 160 mmHg: 150-140 mmHg

• Si patient fragile: traitement = décision médecin avec monitoring clinique des effets du traitement

• Si patient devient octogénaire: poursuivre le traitement si bien toléré

• Tout les antihypertenseurs sont recommandés: Diurétiques et antagonistes calciques dans l’HTAs isolée

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension


Hypertension artérielle- Fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150 mm Hg, sans hypotension

orthostatique.

- Privilégier 5 classes d’antihypertenseur ( thiazidiques, Bbloquants, antagoniste calciques,

inh enzyme conversion, antagoniste récepteur angiotensine 2).

- Ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs.

- Une réduction de l’hypertension réduit l’incidence de démence (2)

Évaluer les fonctions cognitives (MMSE).

1 .La Société Française d’Hypertension Artérielle 2012, une recommandation sur « La prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte».2. Peters R. et col. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial Lancet neurol. 2008 Aug;7(8):683-9

- 13%


Hyperlipémie

Synthèse des études :

HyperLDL = Facteurs de risques des MC

HyperHDL = Protecteur des MC

HypoHDL = Facteurs de risques des MC

HyperCT = Marqueurs de mauvais état général


Hyperlipémie


Hyperlipémie

Faut-il traiter un patient âgé où très âgé?


Hyperlipémie


Hyperlipémie

Etudes statines en prévention secondaire chez les sujets agés

Essai Statine âge n RRR p critères

CARE Prava 65-75 1283 -39% 0,001 Mal coro fatale ou non

Lipid Prava 65-75 3514 -24%-24%

0,0090,002

Mort.coro

Mal coro fatale ou non

4S Simva 65-70 1021 -43% 0,003 Mort.coro

HPS Simva 70-80 5806 -18% <0,05 Mal coro fatale ou non

Prosper Prava 70-82 5804 -15% 0,014 Mal coro fatale ou non


Hyperlipémie

Oui mais avec quoi ?


Hyperlipémie

Réduction moyenne du c-LDL sous statine

Traitement 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Fluvastatine - 15% 21% 27% 33%

Pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%

Simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%

Atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55%

Rosuvastatine 38% 43% 48% 53% -

Law MR et col. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis.. BMJ 2003; 326: 1407–408.


Hyperlipémie

Molécules les plus étudiées en gériatrie : Pravastatine et Simvastatine

Si IR Fluvastatine, Pravastatine, Atorvastatine

Puissance Rosuvastatine, Atorvastatine

Tolérance Fluvastatine, Pravastatine (interaction rare)


Hyperlipémie

Les effets indésirables musculaires sont dose-dépendants et favorisés par les situations suivantes :

- Sujet âgé > 70 ans,- Hypothyroïdie, Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique.- Consommation excessive d’alcool.- ATCD personnel ou familial de pathologie musculaire.- ATCD d’intolérance aux hypolipémiants.- Associations d’hypolipémiants.- Interactions médicamenteuses.

Risque accru si :

- Comorbidités fréquentes.- Polymédication fréquente : risque d’interaction.- Pharmacocinétique altérée.


Hyperlipémie

Patient âgé avec maladie cardiovasculaire : statines recommandées = le patient jeune.

Débuter par de petite dose d’ hypocholestérolémiant : vu la pharmacocinétique perturbée et la présence de comorbidités. valeurs cibles = patient jeune.

Le traitement par statine peut être considéré chez les sujets ne présentant pas de maladie cardiovasculaire mais un facteur de risque cardiovasculaire autre que l’âge.

Reiner Z et al. Eur Heart J 2011;32:1769-818.


Hyperlipémie

Les données sont rares au-delà de 80 ans.

En prévention secondaire, si l’état clinique le permet, débuter un traitement par statine.

En prévention primaire, un traitement après 80 ans peut être envisagé si le patient présente un facteur de risque cardiovasculaire autre que l’âge

Un traitement déjà initié et bien toléré peut être poursuivi, sous surveillance.


Hyperlipémie

Une initiation de traitement devra suivre les précautions suivantes :

- Vérifier l’absence de facteurs favorisant une mauvaise tolérance.

- Toujours débuter par de faibles doses et augmenter progressivement.

- Surveiller cliniquement et ± biologiquement (CPK).


Diabète

Le diagnostic du diabète ne dépend pas de l’âge du sujet :

- = facteur de risque pour entrée en maison de repos (1)

- Patient âgé diabétique : risque cardiovasculaire élevé (2)

1. Gaugler J. Predicting nursing home admission in the U.S: a meta-analysis BMC Geriatrics 2007, 7:13 2. http://www.invs.sante.fr

patient âgé = patient jeune


Jerry Lewis 88 ans

Aretha Franklin72 ans

Billie Jean King 70 ans

Mikhaïl Gorbatchev 83 ans

Halle Berry48 ans

Monsieur B82 ans

Diabète

FLORENCE BENOIT


352 (2,11%/an) vs 371 (2,29%/an)IDM, AVC ou DC de cause CV

Augmentation (significative) de laMORTALITE dans legroupe intensif 830 (11%) hypoglycémies vs 261 (5,1%) 257 DC vs 203

Arrêt étude à 3,5 ans

Reduction (non significative) dunombre global d’evenementscardiovasculaires dans legroupe intensif

p = 0,16

p = 0,04


Diabète

- Antécédents d’hypoglycémies sévères : risque développer une démence (1)

- Le risque indépendant de faire une hypoglycémie est lié à la démence et à l’incapacité de gérer soi-même son traitement (2).

- Etude rétrospective de cohorte portant sur 111 sujets âges de plus de 75 ans et présentant un diabète de type 2 risque de chute avec HBA1c < à 7 % (3).

1. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301(15):1565-72.

2. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, Clarnette RM, Brown SGA, Jacobs IG, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009;52(9):1808- 15.

3. Nelson JM, Dufraux K, Cook PF. The relationship between glycemic control and falls in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):2041-4.


Diabète

Cibles glycémiques et d’HbA1c pour patients diabétiques de 70 ans et plus

Patient âgé diabétique en bonne santé

Patient âgé diabétique fragile

117-126 mg/dl 126-162 mg/dl

90-130 mg/dl 100-180 mg/dl

• 108 mg/dl

• 126mg/dl

• 90 mg/dl


Diabète

Prise en charge différentes selon le type de patient

«Vigoureux» : HBA1C ≤ 7%

«Fragiles» : HBA1C ≤ à 8 %

«Malades» : la priorité est d’éviter les complications aigues dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies ; des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 100 et 200 mg/dl et/ou un taux d’HbA1c < à 9 % sont recommandés. (1)

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2013


ObésitéClassification : (1)

La courbe de corpulence-mortalité est généralement en forme de U, avec l'augmentation de la mortalité dans les cas extrêmes d’ obesité.

1.. Bastien M. col. Overview of Epidemiology and Contribution of Obesity to Cardiovascular Disease Progressing in Cardiovasculaire diseases 5 6 ( 2 0 1 4 ) 3 6 9 – 3 8 1

Classification selon l’indice de masse corporelle

insuffisance pondérale BMI < 18.5 kg/m²

Normal BMI 18.5-24.9 kg/m²

surpoids BMI 25-29.9 kg/m²

obèse BMI ≥ 30 kg/m²

Grade 1

Grade 2

Obésité morbide Grade 3

Grade 4

Grade 5

BMI 30-34.9 kg/m²

BMI 35-39.9 kg/m²

BMI ≥ 40kg/m²

BMI ≥ 50 kg/m²

BMI ≥ 60 kg/m²


Revue d’études de cohorte : 250212 de patients de plus de 65 ans ayant une maladie cardiaque ou chronique (insuffisance rénale, diabète)

Romero-Corral A. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: asystematic review of cohort studies Lancet 2006: 368:666-78


Obésité

Maigrir où pas ?


ObésitéExplication paradoxe de

l’obésité :- Sélections des sujets/durée d’observation/variations de poids- IMC pas une bonne mesure de la graisse abdominale?

En faveur

En défaveur

Etude danoise 26000 sujets sains : les modifications de la circonférence abdominale étaient associées avec la mortalité alors que les changements de l’IMC avaient une relation inverse avec celle-ci. (1)

Etude Mayo clinique 15000 coronariens: IMC de 22 et une circonférence de 101 cm avaient une moins bonne survie que ceux qui avaient le même IMC mais une circonférence de 85 cm. (2)

circonférence abdominale semble mieux rendre compte de l’obésité viscérale que l’IMC.

Méta-analyse: 58 études prospectives : BMI, tour de taille et rapport taille-hanche sont corrélés avec risque Cardiovasculaire (3)

1. Berentzen TL, Jakobsen MU, Halkjaer J, et al. Changes in waist circumference and mortality in middle-aged men and women. PLoS One 2010;5:e13097.

2. Coutinho T, Goel K, Corrêa de Sa D, et al. Combining body mass index with measures of central obesity in the assessment of mortality in subjects with

coronary disease : Role of «normal weight central obesity». J Am Coll Cardiol 2013;61:553-60.3. Wormser D et col. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease:

collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1085-95.


DERRICK C. Obesity in the elderly: More complicated than you think Cleveland Clinic Journal of Medecine vol 81 N° 1 January 2014

Clinique BMI ↑ Graisse abdominale ↑

↑ Masse maigre

Perte de poids volontaire

Mortalité toutes causes

↓ ou = ↑ ↓ ?

Mortalité cardiovasculaire

↓ ou = ↑ ou = ? ?

Morbidité cardiovasculaire

↑ ↑ = ?

TA ↑ ↑ ? ↓

Mobilité ↓ ↓ ↑ ↑


↑ de l'espérance de vie chez les patients âgés atteints de diabète de type 2 qui a perdu du poids intentionnellement. (1)

Perte de poids modérée seulement 5% à 10%, améliore le risque cardiovasculaire chez des patient arthrosique ou diabétique de type 2.

↓ la densité minérale osseuse et la masse maigre a également diminué

légèrement. (2)

1. Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T.Intentional weight loss and mortality among overweight individualswith diabetes. Diabetes Care 2000; 23:1499–1504.2.Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J AmMed Dir Assoc 2008; 9:302–312.


Obésité

Avec l'âge :

- Changement de la composition corporelle.- Variation des besoins en énergie.- Paradoxe de l’obésité.

Consensus:

• Prudence

• Après 70 ans: BMI idéal : 24 à 35

• Pas de régime hypocalorique : éviter la perte de masse musculaire.

• Adulte à haut risque cardiovasculaire: Perte de poids adaptée si arthrose, diabète de type 2 ou maladie cardiovasculaire

• Favoriser l’exercice augmenter la masse maigre.


Conclusion

Tenir compte du profil du patient Adapter les objectifs thérapeutiques selon :

Attente du patient.

Son statut ( comorbidités, polymédications,..).

Sa qualité de vie.

≤ 70 ans 71-80 ans > 80 ans

Approche Globale du risque oui non non

Données issues des essais cliniques randomisés multiples ou méta-analyses

oui Oui,peu Rare


Conclusion

Bénéfice de l’arrêt du tabac.

Dépister correctement l’hypertension artérielle.

Si > 80 ans hypertendu : viser : TA:140-150 mmHg sans hypoTa orthostatique.

Si pas comorbidité et hypertendu : TA < 140mmHg sans hypoTa orthostatique.


Conclusion

Statines indiquées en prévention primaire et secondaire jusqu’à 80 ans.

Après 80 ans, statines en prévention secondaire

L’intensité d’un traitement diabétique dépend du « profil » du patient.

Pas de régime hypocalorique mais favoriser l’exercice physique.


Les prévisions sont difficiles surtout si elles concernent l’avenir

Pierre Dac

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