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IRA IRA en Ren Rééanimation animation

PPéédiatriquediatrique

Dr Arnaud GARNIER Néphrologie Pédiatrique

DESC Réanimation Juin 2009

PLAN PLAN

Définition de l’IRA (et ses limites)

Pronostic

Prise charge de l’IRA en milieu réanimatoire

DDééfinitions de lfinitions de l’’IRA en PIRA en Péédiatrie diatrie

En théorie:Arrêt brutal de la fonction rénale avec:

AnurieOligurie <0,5-1ml/kg/h (300ml/m²/24h)Diurèse conservée

En pratique:Une version pédiatrique des critères du RIFLE est applicable:

Ne résout pas le problème du moment OPTIMAL de la mise en place des traitements (Début d’EER?)

RIFLE pRIFLE péédiatrique (diatrique (pRIFLEpRIFLE) )

Ackan-Arikan and al. Kidney Int. 2007

RIFLE pRIFLE péédiatrique (diatrique (pRIFLEpRIFLE))

Réduction clairance:Trop SENSIBLE, surtout si:

-

clairance de base inconnue et nourrisson (car comparée à

100ml/min/1.73m²)

Réduction diurèse:Probablement trop TARDIVE:

-

surtout chez le nné

et le nourrisson dont la diurèse «

basale »

est plus importante que les grandes quand elle

est exprimée en ml/kg/h

Pronostic VITALPronostic VITAL

Critères de gravité:Nouveau-néDéfaillance multi-viscéraleVentilation artificielle

Mortalité:Globalement élevée en rapport avec les atteintes extra-rénales le plus souvent.Selon les séries:

Nouveau-né 15-78%Nourrisson, grand enfant 33-75%


Counahan Loirat Niaudet Offner Moghal Bunchman1977 1981 1985 1986 1998 2001n=72 n=213 n=125 n=76 n=227 n=226

Age 2 - 16a 1 m- 16a 0 -16a j6-15a 0-16a 0-18a

origine néphro néphro néphro néphro néphro réaet réa et réa

décès 24% 19% 11% 24% 25% 46%

IRC/IRT 22% 6% 31% 8%


Importance de l’étiologie sous jacente:

Greffe de mœlle, greffe cardiaque ou hépatique = Mortalité >50%

SHU, nécrose tubulaire aigue…= Mortalité <10%

Bunchman

and al.

Pediatr Nephrol. 2001

Principes de prise en charge de Principes de prise en charge de ll’’IRA IRA organiqueorganique

Traitement conservateur de l’IRA

Épurations extra rénales

Éventuel traitement spécifique

Traitement conservateur de lTraitement conservateur de l’’IRAIRA

Les principes sont les mêmes que chez l’adulte avec prévention/traitement:

Surcharge hydrosodéeTroubles hydroélectrolytiquesHypertension artérielle

Aspect nutritionnel

Adaptation des doses des médicaments àélimination urinaire

Surcharge Surcharge hydrosodhydrosodééee

Prévention:

Restreindre les apports hydrosodés en visant un BES nul.

En cas d’anurie, compensation des seules pertes insensibles:

Eau: 30-40ml/kg/j (nné, nourrisson) ou 20ml/kg/j (grand)Sodium: 0.3-0.5mmol/kg/jCa2+: 20-40mg/kg/j

Si persistance anurie >24h: Épuration extra rénale?

PrPréévention / traitement de la vention / traitement de la NNéécrose tubulaire aiguecrose tubulaire aigue

Remplissage + Diuretiques:

A manipuler avec précaution (ne pas dépasser l’objectif…)Fortes doses de FUROSEMIDE: 2-10mg/kg sur 20’


Dopamine à « dose rénale »:

Rien de démontréUtilisation variable en fonction des équipes…

Kellum

and al.

Crit Care Med. 2001Prins and al.

Intensive Care Med. 2001


Spécificité néonatale Theophylline IV:

Effet vasoconstricteur de l’artériole efférente (améliorant le débit de filtration glomérulaire)

Utilisation encore « expérimentale » mais semblant encourageante

Dose 0.5-1mg/kg à renouveler

TeophyllineTeophylline

IV IV

JeniK and al. Pediatrics. 2000

Troubles hydroTroubles hydro--éélectrolytiqueslectrolytiques

Objectifs:

Natrémie « sub-normale »Réserve > 15mmol/l

Traitement de l’hyperkaliémie

Traitement de lTraitement de l’’hyperkalihyperkaliéémiemie

Restreindre ou arrêter les apports…

Résine échangeuse d’ion:Kayexalate ou calcium sorbisterit1g/kg PO ou IR

Salbutamol:Aérosol: 2,5-5mg (2 ou 3 de suite)IV: 4µg/kg iv 20’


Gluconate de Ca2+ 10%: 0.5ml/kg IV sur 2-4’

Bicarbonate de sodium:2-3 mmol/kg IV sur 60’

Insuline / G30%: en dernier recours (glycémies très fluctuantes surtout chez le nourrisson)

Traitement de lTraitement de l’’hypertension hypertension artartéérielle rielle

HTA maligne

Nicardipine

(LOXEN©) IVC amp 5ml = 5mg0.5 –

3 µg/kg/min

Dose de charge uniquement si urgence vitale10 -

20 µg/kg IV en 10 min

Traitement de lTraitement de l’’hypertension hypertension artartéérielle rielle

Si échec du LOXEN:

Labetolol IV (TRANDATE©)Bolus: 0.3-0.6mg/kgEntretien: 2-2.5mg/kg/j

Nitroprussiate IV (?)

ÉÉpurations extra rpurations extra réénalesnales

Dialyse péritonéale

Hémofiltration ou Hémodiafiltration continue

Dialyse intermittente

ÉÉpurations extra rpurations extra réénalesnales

0 2,5 kg 8 kg

DP

CVVHF

HDI

Dialyse pDialyse pééritonritonééaleale

Épuration grâce à la diffusion entre le dialysat introduit dans la cavité péritonéale et les capillaires mésentériques

Soustraction d’eau plasmatique grâce à un gradient osmotique généré par le dialysat (glucose, protéines, macromolécules). La perte de poids est aléatoire.


Possible à tout âge / poids

Pour les nouveaux-nés: faibles volumes d’injection (<60ml) en début de DP = système de buretteMANUEL

Commercial (Baxter ©, Fresenius ©)« Artisanal »

A tout âge: Cycleur automatisé (Baxter ©, Fresenius © …)


Avantages:SimplicitéPeu coûteuxNe génère pas de trouble hémodynamiqueRespect de la diurèse résiduellePas de limite de poids

Inconvénients:Hyperglycémie chez le nouveau-néDysfonction très fréquente du KTDPPas assez rapide si urgence vitale (OAP, hyperkaliémie)Pose du KT impossible si problème abdominal

HHéémofiltrationmofiltration

et et HHéémodiafiltrationmodiafiltration continuecontinue

Hémofiltration: Ultrafiltration continue du plasma associée à une perfusion d’un liquide substitution.

Hémodiafiltration: Adjonction d’un dialysat circulant à contre courant permettant une meilleure épuration des petites molécules


continuecontinue

HHéémodiafiltrationmodiafiltration

continuecontinue



Possible chez le nouveau né:

Nécessite la pose d’un KTC double voie (4,5 ou 5F double voie): parfois DIFFICILE +++

Amorçage au sang pour les enfants de poids <3kgs (plus petit circuit sanguin extracorporel = 45ml)

Gamme d’hémofiltres très large:0.07m²-1m²

La plupart des générateurs possèdent des circuits pédiatriques et/ou néonataux:

Prismaflex, HOSPALMultifiltrate, FRESENIUSAquarius, EDWARDSHF-440, HEMOTECH

….



Avantages:Génère peu de trouble hémodynamiqueRespect de la diurèse résiduelleMéthode de référence pour les urgences vitales

Inconvénients:TechnicitéProblématique des abords vasculairesAnticoagulation continue (peu d’interfaces citrate pédiatriques)



Indications non rénales:

Maladies métaboliques à révélation néonatale avec accumulation d’une molécule toxique (NEURO+++):

LeucinoseAcidémies organiques avec hyper ammoniémie…

Insuffisance hépatocellulaire grave avec hyperammoniémie, hyperlactacidémie…


et et HHéémodiafiltrationmodiafiltration

continuecontinue

HHéémodialyse intermittentemodialyse intermittente

Épuration par diffusion des petites molécules entre le dialysat et le sang circulant.

Soustraction d’eau plasmatique par ultrafiltration générée par un gradient de pression pendant la durée de la séance

Méthode « marginale » d’EER en réanimation surtout si troubles hémodynamiques


Possible à parti de 8-10kgs:

Nécessite la pose d’un KTC double voie (minimum 8F double voie): parfois DIFFICILE +++

Amorçage au sang pour les enfants de poids 15kgs

Gamme d’hémodialyseurs très large:0,2 m² - 1,8 m²

Certains générateurs possèdent des circuits pédiatriques et/ou néonataux:

Série des AK, GAMBROIntegra, HOSPALFRESENIUS ….


Avantages:Épuration optimaleSéances courtes

Inconvénients:TechnicitéProblématique des abords vasculairesTroubles HEMODYNAMIQUESImpossible <8kgs

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