Choc hémorragique en situation

d’isolement : intérêt de la

transfusion de sang total

PY Cordier, O Eve, A Bertani, C Dehan, F Topin, E Kaiser

Introduction

Consommation importante de produits sanguins labiles

Prise en charge du choc hémorragique :

!! contrôle du saignement

!! transfusion érythrocytaire

!! réanimation hémostatique précoce

La stratégie transfusionnelle influence le pronostic

Contexte

•! Centre médicochirurgical de

référence dans la corne de l’Afrique

•! Isolement géographique

•! Diversité des missions

•! Ressources en CGR limitées

•! Plasma cryodesséché

•! Absence de plaquettes

•! Absence de fibrinogène

Observation 1

•! Homme de 31 ans

•! Infection des parties molles de la

fesse droite après injection IM de

diclofenac

•! Large parage chirurgical ,

antibiothérapie probabiliste !

•! En post opératoire, patient en choc septique et coagulopathie

•! Saignement en nappe non contrôlable au niveau de la zone

d’excision, choc hémorragique

Observation 1

•! Transfusion de 10 CGR et 5 PCDS en 24 H

•! 3g d’acide tranexamique

•! Traitement local par pansement hémostatique

Organisation d’une collecte de sang total auprès de la famille

!! Persistance de l’hémorragie et de la coagulopathie

!! Thrombopénie profonde

!! Niveau critique des ressources locales

Observation 1

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Plaquettes (G/L)

Fibrinogène (g/L)

Hémoglobine (g/dL)

CGR : concentré de globules rouges ; PCDS : plasma cryodesséché déleucocyté sécurisé ; ST : sang total

TP (%)

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Observation 2

•! Patiente de 39 ans, enceinte à 35 SA, ATCD : 5 césariennes

•! Choc hémorragique, métrorragies, douleurs abdominales intenses

•! Bloc en urgence, transfusion de 5 CGR et 5 PCDS

•! Organisation d’emblée d’une collecte de sang total

•! Diagnostic de rupture utérine

•! Extraction de l’enfant vivant, hystérectomie d’hémostase

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Observation 2

TP (%)

Plaquettes (G/L)

Fibrinogène (g/L)

Hémoglobine (g/dL)

CGR : concentré de globules rouges ; PCDS : plasma cryodesséché déleucocyté sécurisé ; ST : sang total

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•! Une pratique d’exception décrite en médecine de guerre

•! En France, dérogation au Code de la Santé Publique pour le SSA

•! Indications :

Discussion

!! collectives (afflux saturant, pénurie de PSL)

!! individuelles (coagulopathie, transfusion massive)

•! Produit normotherme

•! Association équilibrée globules rouges-

facteurs de coagulation-plaquettes

Bénéfice individuel

Spinella PC et al. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with combat-related traumatic injuries. J Trauma. 2009.

Bénéfice individuel

•! Pas de différence de survie à 24H et 30J

e n t r e p l a q u e t t e s d ’ a p h é r è s e e t

transfusion de sang total

•! En situation dégradée, le sang total est une

alternative à la transfusion plaquettaire

Transfusion. 2011.

Risques

Crit Care Med. 2007.

2381 dons de sang total

VIH 0% VHB 0% VHC 0,11% HTLV 0,07%

•! Transfusion isogroupe impérative

•! Sélection des donneurs

•! Qualification biologique du don

En pratique : sélection des donneurs

2010.09.25 / CTSA

FICHE D’INTERROGATOIRE SIMPLIFIE ET DE SUIVI D’UN DON DE SANG TOTAL EN OPEX

A adresser en CONFIDENTIEL MEDICAL au CTSA (Tél. 01.41.46.72.25 / 72.56) avec les tubes échantillons

Entourez la bonne réponse

- Le donneur est volontaire pour un don de sang total en OPEX et accepte que les tubes échantillons soient adressés

au CTSA pour analyses complémentaires et biothèque ---------------------------------------------- OUI NON - Le donneur a-t-il déjà donné son sang ? --------------------------------------------------------- OUI NON Si oui date dernier don : …………………………… Incident ? ---------------------------- OUI NON - A-t-il été refusé pour un don de sang ? ------------------------------------------------ OUI0 NON Motif ? …………………………………………………………….. - A-t-il été transfusé ou greffé à partir d’un autre donneur ? -------------------------------------- OUI 1 ON - A-t-il été malade : fièvre, troubles digestifs ou urinaire, bronchite, etc. ? ------------------- OUI 2 NON - Pour une femme : Est-elle enceinte ? ----------------------------------------------------------------------------- OUI 2 NON A-t-elle accouché ou eu 1 interruption de grossesse depuis moins de 6 mois ? ------------------- OUI NON - A-t-il pris des médicaments dans les huit jours ? -------------------------------------- OUI 2 NON Lesquels ? ………………………………………………………… - A-t-il été traité pour un cancer ? ------------------------------------------------------------------- OUI 1 NON - A-t-il ou un de ses proches, des antécédents d’hépatite virale ? ---------------------------- OUI 2 NON - A-t-il fait des séjours hors métropole ? (pour UK, prendre en compte bénéfice/risque)------------------ OUI 2 NON Lieux ? ………………………………….. Durée ? ………..……… Exposition au risque de paludisme (non CI absolue, prendre en compte bénéfice/risque) ---------------- OUI NON - A-t-il eu des comportements à risque, même très anciens (accident d’exposition au sang, endoscopie avec matériel souple, nouveau partenaire sexuel, toxicomanie IV1, tatouage, homosexualité masculine1, piercing).

· sans contrôles sérologiques (Hépatites, VIH, HTLV, syphilis) ? …------------------------- OUI 2 NON

· avec contrôles sérologiques au moins 4 mois après le comportement à risque OUI NON

Le donneur reconnaît avoir compris les questions posées et y avoir répondu sincèrement OUI NON

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0 – Contre-indication (CI) définitive tant que la raison de l’exclusion n’est pas connue. 1 – CI définitive, sauf pour cancer in-situ totalement guéri. 2 –CI ponctuelle dont la durée est fonction du contexte (temps de contagiosité ou d’altération de l’EG, grossesse + 6 mois, aspirine = 5 j, AINS = 1 j, antibiotiques = 7 j après arrêt, risque viral = 4 mois puis selon résultats des sérologies). En zone impaludée, le risque paludique est tracé et justifiera d’une analyse a posteriori mais ne contre indique pas le don.

NOM de naissance : ……………………………… PRENOM : ………………………. Date de naissance : ………… Matricule :……………. Nationalité : ……………. Unité en OPEX : …………………….…… Unité en métropole : …………….………….. GRADE : ……... Adresse personnelle : …………………………….………………… N° Téléphone personnel : ………….. Groupe sanguin : ………………. Nature du document de référence : ……………………….

coller ici l’étiquette d’identification du

don sans code barre

Signature du donneur : Recto

En pratique!

•! Détermination du groupe sanguin

•! Test rapide VIH

•! Tubes échantillons adressés au CTSA

•! Traçabilité du don et de la transfusion

A B AB D /

Discussion

•! Etude rétrospective de 353 transfusions

massives

•! 77 transfusions de sang total

Crit Care Med. 2008.

Ho KM et al. Lack of effect of unrefrigerated young whole blood transfusion on patient outcomes after massive transfusion in a civilian setting. Transfusion. 2011.