Gestion en urgence du risque hémorragique sous anticoagulants oraux : l’avis de l’urgentiste

Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgence SAMU SMUR CHU de Nice

Conflit d’intérêt

n Boehringer Ingelheim

L’urgentiste et les anticoagulants oraux : quels sont-ils ? n  Anti Vitamine K

–  Warfarine (Coumadine®) –  Acénocoumarol (Sintrom®) –  Fluindione (Préviscan®)

n  Anti thrombine –  Dabigatran (Pradaxa®)

n  Anti Xa –  Raviroxaban (Xarelto®) –  Apixaban (Eliquis®)

Mécanismes d’action ?

Un risque hémorragique équivalent ?

n Les études comparant les nouveaux anticoagulants aux AVK retrouvent un peu moins d’accidents hémorragiques

n Cependant – Comparaison seulement à warfarine – Plus d’hémorragies digestives graves

Meilleure prévention : éviter les anticoagulants

Risque AVC

Risque hémorragie

Évaluation du risque d’AVC

02468

101214161820

% AVC / an

0 1 2 3 4 5 6Score de CHADS2

Bonne évaluation du risque fort Moins sensible pour Le risque faible

Risque d’AVC vs. hémorragie Score HAS-BLED

Meilleure prévention : utiliser les anticoagulants à bon escient

Risque AVC

Risque hémorragie

Anticoagulants indiqués

Gestion du risque hémorragique sous ACO aux urgences

n Hémorragie avérée

n Haut risque hémorragique

n  Intoxication aux ACO

Hémorragie avérée

n Reconnaître une hémorragie grave n Critères HAS 2008 :

– Localisation : intracrânienne, intraspinale, intra ou rétrooculaire, intraarticulaire, …

– Retentissement •  Hémodynamique : signes de choc •  Thérapeutique

–  Besoin de transfusion –  Besoin d’un geste hémostatique en milieu spécialisé

Hémorragie avérée et AVK

HAS 2008

Hémorragie avérée et nouveaux ACO

GIHP 2013

Hémorragie avérée et nouveaux ACO

GIHP 2013

Cas où votre laboratoire dose le dabigatran et/ou le rivaroxaban

Hémorragie avérée et nouveaux ACO

GIHP 2013

Cas où votre laboratoire ne réalise pas les dosages : solution dégradée

Situations à haut risque hémorragique

n  Patient adressé aux urgences pour bilan de coagulation très perturbé –  AVK : INR > 3 –  Nouveaux ACO : INR ininterprétable

n  Patient admis pour traumatisme et notamment traumatisme crânien

n  Patient devant bénéficier d’une intervention chirurgicale urgente : anesthésiste

Risque hémorragique et AVK

HAS 2008

Risque hémorragique et nouveaux ACO

n Facteurs de risque – Age > 75 ans –  Insuffisance rénale – Faible poids corporel – Comorbidités à risque hémorragique –  Interactions médicamenteuses

•  Verapamil, amiodarone, quinidine, kétoconazole, macrolides …

Agence Nationale Sécurité Médicament 2012

Traumatisme crânien et prise d’ACO

n Recommandations de l’HAS 2008 pour les AVK

n Nouveaux ACO: pas de recommandations mais attitude similaire logique

Chirurgie urgente et prise d’ACO

Discussion avec l’anesthésiste et le biologiste ++ Recommandations HAS pour les AVK

Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire dose le dabigatran et/ou le rivaroxaban

GIHP 2013

Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire dose le dabigatran et/ou le rivaroxaban

GIHP 2013

Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire ne dose pas le dabigatran et/ou le rivaroxaban

GIHP 2013

Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire ne dose pas le dabigatran et/ou le rivaroxaban

GIHP 2013

Intoxication aux nouveaux ACO

Alikhan et al, EMJ 2013

Au total en conclusion n  Protocoles bien codifiés avec les AVK

–  Recommandations HAS 2008 –  Degré d’anticoagulation bien évalué par INR –  Antidotes efficaces

n  Pour les nouveaux ACO –  Risque hémorragique sans doute plus faible –  Degré d’anticoagulation plus difficile à juger –  Nécessité de disposer de tests de coagulation

spécifiques pour la CAT –  Pas d’antidote à ce jour (Ac monoclonaux ?)