LA TRABECULECTOMIE:-TELLE ENCORE UNE PLACE DANS LA CHIRURGIE DU GLAUCOME

L.CHACHOUA

INTRODUCTION:

La chirurgie filtrante : - abaisser la PIO ( PIO cible) - maintenir le plus longtemps possible- faciliter lvacuation de lHA de manire ajuste et durable

Dcrite pour la 1re fois par CAIRNS en 1968 , la trabculectomie est reste pendant longtemps la technique de rfrence de la chirurgiefiltrante antiglaucomateuse.Son efficacit a t dmontre: 70 96% de succs pressionnelSon effet est durable mais samenuise avec le temps: 40 80% 15 ans.

La dcision de pratiquer une intervention filtrante demeure un des lments cls de la prise en charge long terme des patients glaucomateux

Le choix de la technique et le moment de sa ralisation sont les lments essentiels de cette dcision.

INTRODUCTION: La trabculectomie est associe des complications imprvisibles:h les variations peropratoires de la PIO :

dangereuses pour le point de fixation et responsables de perturbations hmodynamiques chorodiennes.

h les suites postopratoires immdiates :souvent marques par un excs de filtration responsable dhypotonieprolonge avec athalamie, dcollement chorodien, maculopathie.

h A long terme :la remonte pressionnelle lie une fibrose progressive du site de filtration.

Afin de limiter ces complications des modifications techniques ont t proposes aboutissant au concept de mini trabculectomie ou de safe trabeculectomy .

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.

De grandes tudes prospectives randomises ont permis de mieux cernerla place de la chirurgie dans larsenal thrapeutique du glaucome.

h CIGTS: Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study :Etude clinique randomise , 607 patients GPAO dbutant trt mdical , trt chirurgical

comparer lefficacit respective du trt mdical et chirurgical

la baisse de la PIO cible ( moy 14 15 mmHg) = 48% trt chirurgical

( moy 17 18 mmHg) = 35% trt mdical

avec risque dextraction du cristallin de 17% : trt chirurgical

6% : trt mdical

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.

h CNTGS : Collaborative Normal Tension Treatment Study:Etude prospective randomise comparant un groupe trait et

un groupe non traitBut : tudier linfluence de la baisse pressionnelle dans le GPN.Critre principal de suivi : la progression de la maladie140 patients : 61 traits , 79 non traitsPIO abaisse de 30% , suivi 4 ansLa progression de la maladie : 38% contre 12% p < 0,05

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.

h AGIS : Advanced Glaucoma intervention Study:Etude prospective multicentrique randomise789 yeux : glaucome volu de 591 patients recevant un TMM suivi : 7 ansPIO vise :

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.

h The National Survey of Trabeculectomy. Variations in operative techniqueand outcome. Eye 2001; 15:441-8 . Edmunds B, ThompsonJR , SalmonJF.

Vaste tude valuant les rsultats de la trabculectomie en Angleterre aprs 1 an de suivi , 1200 patients.54,6% : PIO < 16 mmHgrisque important de complications lors des 2 premires semaines:

- 24,6% dhyphma- 23,9% de CA troite- 17,6% seidel- 24,3% dhypotonie ( PIO 6mmHg)- 14,1% de dcollement chorodien

les complications tardives :- 20,2% de cataracte- 18,8% : BAV- 3,4% : encapsulation de la bulle de filtration.

Lusage de la trabculectomie sest sensiblement rduit aprs :- lappariton des prostaglandines- de la trabculopastie slective par Laser- et surtout de SPNP .

Associe lutilisation dantimtabolites, la goniopunctures et lutilisation dimplants, lefficacit sur la PIO de la SPNP se rapprochede la trabculectomie.Les tudes randomises comparant les 2 techniques ne retrouvent pas toujours de diffrences en termes de contrle pressionnel :Nonpenetrating glaucoma surgry: a critical evaluation Ophthal 2007; 18: 152 -8 . Sarodia U , Shaarawy T , Barton K.SPNP : moins dinflammation intra-oculaire

rcupration visuelle plus rapiderisque de complications lies lexcs de filtration : - importantcas particulier dhypotonie postop + hyphma : perforation dela membrane trabculodesmtique.

LA MINI-TRABECULECTOMIE:

De nombreuses modifications de la techniques de trabculectomie permettent aujourdhui damliorer le profil de scurit de cetteintervention tout en gardant son efficacit.

Les principales modifications techniques:- infusion continue de la chambre antrieure,- trabculectomie calibre de petite taille et plus antrieure,- usage dantimtabolites,- sutures ajustables

Dissectionconjonctaufornixvoletsclraltriangulaire3mmexrsedunbloctrabcul de1mm

Iridectomiepriphriquefermeturevoletsclralnylon10/0vrificationdelafiltration

Cette technique de mini-trabculectomie ajustable , Permet de contrler la filtration post-op de ralisation facile , semble tre efficace et sre Rduisant de faon importante le taux de complications post-op prcoces

Efficacit et complications dune technique de mini-trabcul ajustable.A. Labb, Y. Lachkar JFO ,2008 , 31 , 5 , 481-48840 patients oprs en 1re intention de mini-trab85% baisse PIO > 30%92,5% PIO < 16 mmHgaucune complication peropratoire1 patient ( 2,5%) athalamie au 5me jour post-op avec Dt chorodien1 patient : incarcration irienne au niv du site de la trabculectomie7 patients ( 17,5%) : enkystement de bulle de filtration

Avec ce concept de mini-trabculectomie ou de safe-trabeculrctomyle recours cette technique conserve des avantages dans certainesindications:

- gnralement en 2me intention aprs chec de la SPNP - peut tre propose demble en premire intention en cas de glaucomeagressif et volutif avec aggravation des dficits du CV malgr un TMM

- lorsquil existe des facteurs de risque dchec : aphaquiepseudophaquiemlanodermieATCD chirurgicaux.

La prsence dune cataracte associe au GPAO doit faire envisager unechirurgie combine. La mini-trabculectomie peut tre propose en combine.

AUTRES INDICATIONS:

Le glaucome mixte

Le glaucome primitif angle ferm pass la chronicit

Le glaucome pseudo-exfoliatif ( la SPNP ne permet pas dviter les remontes pressionnelles du fait de la poursuite de laccumulation de matriel pseudo-exfoliatif sur le trabculum interne rsiduel)

Le glaucome pigmentaire: la trabculectomie reste justifie si le phnomne de dispersion se poursuit avec de fortes lvations pression

Le glaucome traumatique post contusif lorsquil existe des lsions cicatricielles tendues du trabculum et de lAIC.

CONCLUSION: La chirurgie du glaucome a beaucoup volu ces dernires annes;

Paralllement au dveloppement de la chirurgie non perforante ( SPNP)de nombreuses modifications techniques ont permis de diminuer le tauxde complications de la trabculectomie.

Les modifications techniques apports tendent rduire lhypotonie postopratoire et maintenir son efficacit dans le temps.

Elle reste un recours aprs chec des autres moyens de traitement ou lorsque ceux-ci sont impossibles ou non appropris.

Elle sadresse des yeux particuliers, vulnrables souvent multi-oprsou cumulant des facteurs de risques de complications et de mauvais pronostic. Ils doivent faire lobjet dune dcision rflchie, argumenteet raisonne.

LA TRABECULECTOMIE: -telle encore une place dans la chirurgie du glaucomeINTRODUCTION:INTRODUCTION:TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.Diapositive numro 8Diapositive numro 9Diapositive numro 10Diapositive numro 11Diapositive numro 12Diapositive numro 13Diapositive numro 14