Chirurgie du glaucomeA. RÉGNIER (Professeur d’ophtalmologie)a.regnier@envt.frDépartement des sciences cliniques, École nationale vétérinaire, 23, chemin des Capelles, 31076 Toulouse cedex 03 France.

J.-P. JEGOU : (Docteur vétérinaire)Clinique d’ophtalmologie, 39, rue Rouelle, 75015 Paris, France.

H. LAFORGE : (Docteur vétérinaire)Clinique Vétérinaire, 4, rue Linois, 75015 Paris, France.

La chirurgie du glaucome s’adresse principalement aux glaucomes primaires, maiscertaines techniques peuvent aussi être appliquées aux glaucomes secondaires. Letraitement chirurgical du glaucome regroupe des méthodes instrumentales et physiques

destinées à diminuer la pression intraoculaire. Ces méthodes se subdivisent en deux typesd’intervention : celles qui favorisent l’élimination de l’humeur aqueuse par les espaces sous-conjonctivaux en créant une voie de drainage qui court-circuite l’angle de filtration, il s’agit desopérations filtrantes ou fistulisantes ; celles qui diminuent la sécrétion de l’humeur aqueuse endétruisant une partie de la structure productrice, le corps ciliaire et ses procès ciliaires, ce sontles opérations de cyclodestruction (dites aussi de cycloaffaiblissement).© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Glaucome, Trabéculectomie, Cyclorétraction, Iridectomie, Cyclodestruction, Laser diode, Gentamicine, Antimitotiques,Éviscération

INTRODUCTION

L’angle iridocornéen des carnivoresdomestiques se caractérise par la présenced ’un l i gament pec t iné l imi t an t l etrabéculum antérieurement, par uneposition postérieure de la fente ciliaire, parl’absence de canal de Schlemm comparati-vement aux primates et à l’homme, et enfinpar un faible développement du muscleciliaire (Fig. 1).

La chirurgie du glaucome s’adresseprincipalement aux glaucomes primaires,mais certaines techniques peuvent aussi êtreappliquées aux glaucomes secondaires. Ces

techniques excluent la chirurgie spécifiquede la luxation du cristallin ainsi que cellesdes tumeurs intraoculaires, causes possiblesde glaucome chez les carnivores. [26]

Les glaucomes primaires résultent d’uneaugmentation de la résistance à l’écoulementde l’humeur aqueuse à travers un angleiridocornéen constitutionnellement anormal(Fig. 2). La goniodysplasie est l’anomaliehéréditaire la plus fréquente. Elle secaractérise par une résorption incomplète dumésoderme embryonnaire tapissant l’angle,et par un développement incomplet de lafente ciliaire et de son réseau trabéculaire. [10]

Cette malformation prédispose au glaucomeà angle étroit ou fermé, et elle survientpréférentiellement chez les spaniels (latransmission est autosomique dominantechez le welsh springer spaniel), le bassethound, le bouvier des Flandres, les chiensnordiques (samoyède et husky sibérien), legriffon korthal et chez certains chats (persan,siamois) (Fig. 3). Sur un plan clinique, leglaucome à angle étroit ou fermé se traduitpar une crise aiguë qui peut se manifesterchez le chiot (buphtalmie congénitale typegriffon korthal) ou chez l’adulte (entre 3 et8 ans). Le glaucome est toujours bilatéral,

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mais d’évolution asynchrone sur les deuxyeux.

Le t r a i t ement du g laucome descarnivores constitue un réel problème car lathérapeutique médicale est souventinsuffisante pour permettre un contrôleeffi c a c e e t du r a b l e d e l a p r e s s i onintraocula i re (PIO). Le tra i tementchirurgical se présente comme une optioncomplémentaire pour le maintien à longterme d’une PIO normalisée. Il peuts’appliquer au glaucome aigu comme auglaucome chronique, et le choix d’uneméthode par rapport à une autre dépend dustatut visuel de l’animal, du matérieldisponible et de l’expérience du chirurgien.Les risques d’échec doivent également êtreévalués en sachant qu’aucune des méthodesactuellement utilisées chez l’animal n’estpleinement satisfaisante. [1]

Le traitement chirurgical du glaucomeregroupe des méthodes instrumentales etphysiques destinées à diminuer la PIO. Cesméthodes se subdivisent en deux typesd’intervention :

– celles qui favorisent l’élimination del’humeur aqueuse par les espaces sous-conjonctivaux en créant une voie dedrainage qui court-circuite l’angle defiltration : il s’agit des opérations filtrantesou fistulisantes ;

– celles qui diminuent la sécrétion del’humeur aqueuse en détruisant une partiede la structure productrice, le corps ciliaireet ses procès ciliaires : ce sont les opérationsde cyclodestruct ion (dites auss i decycloaffaiblissement).

Le choix se fait après avoir estimé lesrisques et les bénéfices respectifs de chaqueméthode. [10, 31]

CHIRURGIE FILTRANTE

SÉLECTION DES PATIENTS

La chirurgie filtrante s’applique à desyeux glaucomateux ayant une visionrésiduelle et n’ayant pas de modificationapparente du segment antérieur et dusegment postérieur due à la maladieglaucomateuse. Ce type d’intervention nes’adresse donc qu’aux stades précoces desglaucomes primaires.

Toute augmentation brusque de la PIO(glaucome aigu) supérieure à 50 mmHg outoute élévation progressive de la PIO(glaucome chronique) avec une valeurcomprise entre 30 et 50 mmHg est uneindication potentielle de la chirurgiefiltrante. L’objectif premier est, dans un cascomme dans l’autre, le maintien de la vision.Il impose une décision suffisamment précocecar toute élévation de la PIO au-delà de50 mmHg est responsable de lésionsirréversibles des cellules ganglionnaires et deleurs axones en 3 à 7 jours.

Chez les chiens des races prédisposées auglaucome primaire, la chirurgie filtrantepeut aussi être utilisée à titre prophylactiquesur l’œil sain adelphe d’un œil glaucomateuxnon voyant.

PRÉOPÉRATOIRE

La préparation à une chirurgie filtrantecomprend le contrôle préopératoire de laPIO par un trai tement médical , ladiminution de l’inflammation oculaire si elleest présente et la mise en myosis de lapupille. Avant l’intervention, la PIO doitêtre ramenée à une valeur physiologique parl’administration combinée d’antiglauco-mateux dont le mécanisme d’action estadd i t i f . On peut a ins i u t i l i s e r l e sbêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrasecarbonique et les substances osmotiquesagissant respectivement sur la synthèse activeet la synthèse passive de l’humeur aqueuse.Ces substances peuvent être diversementassociées aux myotiques ou aux prostaglan-d ine s dont l a c ib l e r e spec t i v e e s tl’élimination de l’humeur aqueuse par lavoie trabéculaire et par la voie uvéosclé-rale. [1] Les substances osmotiques ontcomme effet complémentaire de déshydraterle vitré et de diminuer ainsi le risque depoussée vitréenne en cours de chirurgie. UnePIO comprise entre 15 et 25 mmHg doitêtre obtenue avant l’opération. L’inter-vention sur un globe oculaire dont la tensionest élevée expose en effet à des risques decomplications peropératoires (hémorragie,issue de vitré) et augmente les risquesd’échec.

plexus veineux scléral

veinessclérales

veinesvorticineuses

veinetrabé uculalairelaairrereelai

ligament cribriformeou trabéculumcornéoscléral

musclesciliaires

corps ciliaire

ligamentpectiné

angleiridocornéen

trabéculumuvéal

Figure 1 Angle iridocor-néen et voies d’éliminationde l’humeur aqueuse.

Figure 2 Goniodysplasie chez un berger alle-mand de 6 ans présentant un glaucome primairebilatéral. Une feuille de tissu mésodermique per-foré de trous s’étale entre la base de l’iris et la péri-phérie cornéenne. Seules quelques fibres deligament pectiné apparaissent normales.

Figure 3 Goniodysplasie. Angle iridocornéenétroit de l’œil droit d’un chien griffon vendéen.

OPHTALMOLOGIE 28502

Certains glaucomes s’accompagnentd’une inflammation du segment antérieur,qui peut être primitive ou secondaire.L’administration locale et générale decorticostéroïdes et d’anti-inflammatoiresnon stéroïdiens est dans ce cas indiquée pourréduire les risques de complications per- etpostopératoires liées à l’inflammation.

L’administration d’un collyre myotiqueest non seulement indiquée dans le cadre ducontrôle de la PIO préopératoire, mais ellep e r m e t a u s s i d ’ o b t e n i r l e m y o s i spréopératoire indispensable à toute chirurgiefiltrante.

TECHNIQUES OPÉRATOIRES

Leur point commun est de réaliser unefistule faisant communiquer la chambreantérieure et le plexus veineux de la sclère oules espaces sous-conjonctivaux pourpermettre l’évacuation de l’humeur aqueuse.Elles entraînent, dans le second cas, laformation d’une bulle de filtration sous laconjonctive bulbaire.

TRÉPANATION SCLÉRALE AVEC IRIDECTOMIEPÉRIPHÉRIQUE

La technique a été décrite par Bedford [2]

en 1977 (Fig. 4). Un lambeau conjonctival(10 mm de large × 6 mm de profondeur) àcharnière limbique est préparé entre11 heures et 1 heure. La sc lère estdécouverte par dissection. À l’aide d’untrépan d’Elliot (trépan à sclérectomie) de2 mm de diamètre , on réa l i se unetrépanation sclérale, adjacente au limbe etsituée à 12 heures. Après exérèse de la piècede sclérectomie, la base de l’iris est saisie à lapince et une iridectomie large (de 3 à 4 mm)est faite aux ciseaux à iris, en évitant le grandcercle artériel. L’hémorragie résultant del’iridectomie est contrôlée par une irrigationde la chambre antérieure avec un soluté

physiologique (balanced salt solution oulactate de Ringer) adrénaliné (1/10 000),voire par une goutte d’adrénaline à 1/1 000.La chambre antérieure est reformée avec dusoluté physiologique ou avec une bulle d’air,puis le lambeau conjonctival est suturé avecun fil résorbable (Vicrylt 7-0 ou 8-0).

Les complications à redouter dans cetype de chirurgie sont :

– l’uvéite postopératoire ;– l’obstruction de la sclérectomie par un

bouchon de fibrine ; elle peut être prévenuepar administration intracamérulaire de25 µg d’activateur tissulaire du plasmi-nogène en fin d’intervention ;

– la fibrose de la fistule et de la bullesous-conjonctivale qui conduit dans lamajorité des cas à un arrêt de la filtrationd a n s l e s 3 à 6 m o i s q u i s u i v e n tl’intervention.

Dans quelques cas, la fistule resteperméable pendant 12 mois.

SCLÉROTOMIE AVEC CYCLODIALYSEET IRIDENCLEISIS

Dans le principe, un fragment d’iris estinséré dans un orifice de sclérotomie pourconduire l’humeur aqueuse vers les espacessous-conjonctivaux [3, 25, 31] (Fig. 5).

Sur le plan technique, après canthotomie(Fig. 5A), un lambeau conjonctival àcharnière limbique est préparé entre11 heures et 1 heure. Le tissu conjonctifsous-conjonctival est réséqué pour mettre ànu la sclère (Fig. 5B, 5C). Une hémostasesoigneuse de la surface sc léra le estindispensable avant de tailler au couteau à45° un volet scléral de 2 mm × 4 mm à unedistance de 3 mm du limbe (Fig. 5D). Levolet scléral est disséqué à l’aide de la lamedu couteau puis séparé du corps ciliairesous-jacent (Fig. 5E). Une spatule àiridodialyse de 8 à 10 mm est introduiteentre la sclère et le corps ciliaire, et sonextrémité est poussée dans la chambreantérieure. L’entrée de la spatule dans lachambre antérieure est marquée par uneissue d’humeur aqueuse. La spatule est alorsdéplacée latéralement à gauche et à droitepour produire une iridodialyse de la largeurde la sclérotomie (Fig. 5F). La spatule estretirée et un crochet à iris est introduit enchambre antérieure, afin de saisir le bordpupillaire de l’iris à 12 heures (Fig. 5G). Lecrochet est tiré vers l’extérieur et extériorisel’iris à travers la sclérotomie (Fig. 5H). Surla partie extériorisée, on réalise uneirodotomie radiaire (Fig. 5I), sur les deuxtiers de la largeur de l’iris, avec un cautère(cautère à piles de Castroviejo). Chaquelambeau d’iris est ensuite suturé à la paroilatérale correspondante de la sclérotomie(Vicrylt 6-0 ou 7-0), réalisant ainsil ’ ir idencléisis (Fig. 5J). La chambreantérieure est irriguée avec un solutéphysiologique et reformée avec ce même

liquide ou avec une bulle d’air. Le lambeauconjonctival est remis en place et suturésoigneusement avec un fil résorbable(Vicrylt 7-0 ou 8-0) (Fig. 5K).

Le traitement postopératoire consiste enune antibiothérapie et une corticothérapiepar les voies locale et générale. Le traitementmyotique est poursuivi. Les complicationsperopératoires redoutées sont l’hémorragiede l’uvée lors de la cyclodialyse ou del’iridotomie, et l’issue de vitré, favorisée parune réalisation trop postérieure de lasclérotomie. Les complications postopéra-toires sont la cataracte ou le déplacement ducristallin si celui-ci a été lésé lors del’intervention.

Les résultats publiés en 1977 par Peifferet Schenk [25] ont montré qu’une PIOnormale était présente chez 67 % des chiens6 mois après l’intervention. La principalecause d’échec a été la fibrose de lasclérotomie qui a entraîné une obstructiondu cyc le de fil t ra t ion. Dans notreexpérience, l’incidence des complicationspostopératoires a été particulièrementimportante et nettement supérieure à celleindiquée dans la littérature.

TRABÉCULECTOMIELa trabéculectomie est l’intervention

classiquement réalisée chez l’homme pour letraitement du glaucome chronique à angleouvert. Décrite par Cairns [9] en 1968, elleconsiste à retirer une fraction du trabéculumaprès avoir pratiqué un volet conjonctivalpuis un volet scléral, afin de mettre encommunication la chambre antérieuredirectement avec le plexus veineux de lasclère (Fig. 6).

L’intervention commence donc par undécouvrement conjonctival à charnièrelimbique situé de préférence au milieu desquadrants supérieurs du globe (entre12 heures et 3 heures ou entre 9 heures et12 heures), de façon à se trouver à distancedes points de pénétration des veinesvorticineuses qui accompagnent les musclesdroits. Puis une dissection de la sclère esteffectuée, après avoir prat iqué unehémostase préventive par l’application de ladiathermie. Celle-ci permet de minimiser lesaignement qui accompagne la lamellisationde cette structure.

Un premier plan, particulièrementdifficile à réaliser chez le chien chez qui lastructure de la sclère n’est pas lamellairecomme celle de la cornée ou celle de la sclèrede l’homme, permet d’obtenir un secondvolet, toujours à charnière limbique.

La découpe du plan profond de la sclèrepermet ensuite d’atteindre le trabéculum,puis la chambre antérieure. Une portion

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Figure 4 Trépanation sclérale avec iridecto-mie périphérique. L’humeur aqueuse traverse letrou de la sclérectomie et se collecte dans la bullede filtration sous-conjonctivale, à partir de laquelleelle est résorbée (d’après26).1. Bulle de filtration ; 2. trou de la sclérectomie ; 3.iridectomie ; 4. iris.

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profonde du limbe sclérocornéen contenantle trabéculum est réséquée.

L’intervention se termine par la remiseen place du plan superficiel scléral à l’aide dequelques points de suture et du voletconjonctival à l’aide d’un surjet. L’humeuraqueuse fuit par les côtés du volet scléralavec constitution d’une bulle sous-conjonctivale de filtration.

TRABÉCULORÉTRACTION

Cette intervention commence comme latrabéculectomie et ne se termine pas parl’ablation du trabéculum et du volet scléralprofond en totalité, mais par la section de cesecond volet sur lequel on ménage toujoursla charnière limbique en trois petits volets.Selon les auteurs, on conserve soit le volet

central que l’on introduit dans la chambreantérieure, réalisant ainsi deux orifices detrabéculectomie, soit les deux volets latérauxqui sont ensuite introduits dans la chambreantérieure.

La mise en place d’un ou deux volets desclère permet de maintenir l’orifice detrabéculectomie bien ouvert, évitant ainsiune cicatrisation trop rapide de la fistule.

A B

CD

HF G

KI J

E

Figure 5 Temps opératoires de la sclérotomie avec iridodialyse et iridencleisis (d’après [25]).

OPHTALMOLOGIE 28504

Dans la trabéculectomie comme dans latrabéculorétraction, on peut appliquer sur laplaie opératoire une substance antimétabo-lique pour retarder les phénomènes decicatrisation (cf. infra).

IMPLANTS DE DRAINAGELa réaction fibroblastique qui survient

autour de la fistule chirurgicale représente laprincipale cause d’échec des opérationsfiltrantes. Globalement, ces échecs sont del’ordre de 50 % après 6 à 12 mois. Leconcept d’implant de drainage a été élaborédans le but de pallier cet inconvénient. Leprincipe est de dériver directement l’humeuraqueuse depuis la chambre antérieure par untube et de l’amener vers un capteur suturé àla sclère qui servira de collecteur et favoriserala résorption du liquide dans l’espace sous-conjonctival. [10, 14] Ce capteur favoriseautour de lui la formation d’un tissufibrovasculaire que l’humeur aqueuse vadevoir traverser avant d’être résorbée. Ladérivation de l’humeur aqueuse vers la veinejugulaire, [16] vers le tissu sous-cutanérecouvrant l’arcade zygomatique [16] ou versle sinus frontal [12] a également été proposéechez le chien.

C’est Molteno [22] qui, à la fin des années1960, a établ i les grands principestechniques que devaient respecter lesimplants de drainage :

– le matériau doit être non réactif,limitant la réaction fibroblastique ;

– l’implant doit favoriser la formationd’un espace sous-conjonctival qui permet larésorption de l’humeur aqueuse vers lestissus orbitaires ;

– cet espace potentiel de résorption quientraîne la formation d’une bulle d’humeuraqueuse doit se trouver dans la régionéquatoriale du globe, là où l’adhérence entresclère et conjonctive est moindre, et àdistance du limbe cornéoscléral pour limiterla survenue d’une réaction inflammatoire.

Il en a résulté de très nombreux systèmestrès comparables. [13, 21] De la taille du

réservoir doit dépendre en partie la surfacede diffusion de l’humeur aqueuse etl’efficacité du système. Tous ces modèles sedifférencient par la nature du matériau pourla tubulure et le capteur, par le type decapteur, l’existence ou non d’un système deva lve des t iné à l imi te r l e s r i squesd’hypotonie postopératoire en imposant unepression minimale dans le système avant depermettre le drainage.

L’implant de Krupin a été développédans les années 1970 pour l’homme. Il estconstitué d’un tube de quelques millimètresde diamètre fixé à la sclère et relié à un tubede chambre antérieure muni d’une valveunidirectionnelle. Cet implant a été essayé àtitre expérimental chez le beagle à glaucomeprimaire à angle ouvert. Le tube de Schocket(Fig. 7), l’implant de Joseph [3] et l’implantde Baerveldt [4, 29] sont construits sur leprincipe d’un tube de silicone placé enchambre antérieure et relié à un ruban desilicone ou de Silastict, de largeur et delongueur variables, fixé à la sclère sur 180° à360° [3, 4, 13, 29]. Ces différents modèles ontfait l’objet d’études expérimentales etcliniques en ophtalmologie vétérinaire.

Quel que soit le type d’implant utilisé, latechnique opératoire est complexe et cettechirurgie doit être réservée aux yeux encorevoyants, sans uvéite ni luxation du cristallin.La conjonctive est incisée au limbe sur 120°à 140° et la dissection entre la capsule deTenon et la sclère est étendue postérieu-rement pour pouvoir suturer le capteur à lasclère en arrière de l’insertion des musclesdroits supérieur et latéral ou médial. Le tuberelié au capteur est introduit dans lachambre antérieure sur 3 à 4 mm à traversune paracentèse limbique faite à l’aiguille.Le plan conjonctivoténonien est suturé et letraitement postopératoire inclut uneantibiothérapie et une corticothérapielocales et générales ainsi qu’une thérapeu-tique cycloplégique-mydriatique. [ 1 4 ]

L’utilisation d’un implant de Joseph-Hitgchings modifié chez 15 chiens à

glaucome primaire a donné 80 % de succès,entre 9 et 15 mois après l’intervention. [3]

En revanche, des résultats décevants ont étéobservés chez le chien glaucomateux avecl’implant de Baerveldt. [4, 29]

Les complications postopératoiresimméd i a t e s s on t r ep r é s en t é e s pa rl’hypertonie oculaire liée à une obstructiondu tube de chambre antérieure (sang oufibrine dus à l’inflammation chirurgicale, oumauvaise technique d’implantation) ou àl’inverse par l’hypotonie oculaire résultantd’un écoulement trop important del’humeur aqueuse et qui prédispose àl’hyphéma, au décollement de rétine et àl’hématome suprachoroïdien.

La complication retardée la plusfréquente est la récidive de l’hypertonieoculaire par diminution de la résorption del’humeur aqueuse à partir du capteurpériscléral, secondairement au dévelop-pement d’une réaction fibroblastiquemajeure qui empêche la diffusion del’humeur aqueuse. L’application peropéra-toire d’un antimitotique sur le site scléralpeut limiter cette réaction cicatricielle.

L’amélioration du dessin des implants etde la technique chirurgicale pour faire quece type d’intervention soit moins complexeest l’objectif de travaux actuellementdéveloppés chez le chien.

Une utilisation codifiée des antimétabo-l i t e s d ev r a i t é g a l emen t pe rme t t r ed’améliorer les performances de ce type dechirurgie. En 1999, le projet de la mise enplace d’un implant imbibé de 5-fluorou-racile a été présenté, l’implant étantconstitué par un clou-trou, accessoiredestiné à la dilatation des points lacrymaux(Fig. 7). Il semble en tout cas que l’avenir dela chirurgie du glaucome chez le chien soiten grande partie lié à l’évolution du conceptdes implants de drainage.

Pa rmi l e s s o lu t i on s innovan t e sactuellement étudiées chez le chien, on peutciter le trabéculum artificiel ou « mesh » [19].Cet implant de faibles dimensions et enforme de T (Fig. 8) est constitué d’unedouble épaisseur d’un biomatériau poreux,le polytétrafluoroéthylène expansé, serti surses bords. À travers une incision scléraleparalimbique sous-conjonctivale, il est placé

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Figure 6 Voies d’évacuation de l’humeuraqueuse après trabéculectomie.A. 1.Au niveau ducanal de Schlemm ; 2. au niveau du volet scléral ;3. entre le volet scéral et son lit ; 4. par voie de cy-clodialyse. B. Une fois dans les espaces sous-conjonctivaux. 5. au travers de la conjonctive ; 6.par voie vasculaire conjonctivale.

Figure 7 Exemple de tube de Schoket(d’après [17]). Le tube de silicone (a) est introduitpar une de ses extrémités en chambre antérieure.Son autre extrémité est glissée sous un rail de sili-cone circulaire (b) qui est passé sous les musclesdroits (c) et suturé à la sclère au Mersylène 4/0. Lasurface de la portion de l’implant utilisée comme ré-servoir diffuseur est de 300 mm2.

Figure 8 « Mesh » : pièce en formedeT cons-tituée d’une double épaisseur d’un biomatériauporeux, le polytétrafluoroéthylène expansé, sertisur ses bords.

CHIRURGIE DU GLAUCOME — 2850 5

à cheval entre l’angle iridocornéen de lachambre antérieure où se situe sa tête etl’espace sous-conjonctival où se situe saqueue destinée à y drainer l’humeuraqueuse. Ce trabéculum artificiel s’opposeau concept de valve. Les premièresimplantations réalisées chez le chien ontpermis d’objectiver sa tolérance et l’intérêtde développer la mise au point d’un telsystème dans la perspective d’un traitementchirurgical simple et rapide du glaucomechez le chien (Fig. 9 et 10).

ANTIMÉTABOLITES DANS LA CHIRURGIEDU GLAUCOME

La pr inc ipa le cause d ’échec desinterventions filtrantes est la constitutiond’une réaction fibreuse conjonctivale etténonienne qui finit par obstruer la fistulechirurgicale ou inhiber la diffusion del’humeur aqueuse à partir de l’implant dedrainage. L’application d’un antimétaboliteen cours d’intervention a pour but dediminuer la prolifération fibroblastiquelocale afin d’empêcher le développementd’une cicatrice fibreuse excessive. [20] Lesanticicatrisants les plus communémentemployés sont la mitomycine C et le5-fluorouracile. On les utilise pendantl’intervention, par application sur la sclère àl’aide d’une éponge chirurgicale. Desrésultats expérimentaux chez le chien sainont montré qu ’une appl i ca t ion de

mitomycine à 0,5 mg/ml pendant 5 minutesretarde mais ne prévient pas la fibrosecicatricielle autour d’un implant dedrainage. [15] Les recherches actuellement encours devraient permettre de mieux codifierl e s moda l i t é s d ’u t i l i s a t i on de ce smédicaments chez le chien afin d’améliorerle pronostic de la chirurgie filtrante. [30]

CYCLODESTRUCTION

GÉNÉRALITÉS

La cyclodestruction consiste à détruireune partie du corps ciliaire et des procèsciliaires correspondants, afin de diminuer lasécrétion de l’humeur aqueuse pour établirun équilibre tensionnel normal. Selon latechnique utilisée, c’est un principe detraitement qui peut être utilisé sur des yeuxglaucomateux aussi bien voyants que nonvoyants. En pratique, la cyclodestructionpeut être réalisée sur des glaucomesdébutants comme sur des glaucomesévolués. Dans le premier cas, l’objectif est depréserver la vision et dans le second deconserver un globe oculaire non douloureux.

Les techniques opératoires de cyclodes-truction sont simples, non invasives, maisdemandent toutefois un matériel spécifiquedont le prix d’achat peut être élevé.

Bien que les résultats soient satisfaisants àcourt et moyen termes dans une majorité decas, cette méthode expose cependant, à longterme, au risque de récidive ou à l’inverse aurisque d’une hypotonie irréversible avecphtisie du globe oculaire. Toute la difficultédes techniques de cyclodestruction est dedétruire une quantité suffisante de procèsciliaires pour être efficace, sans entraînertoutefois une destruction trop importantequi serait source d’hypotonie majeure et dephtisie. [14]

CYCLOCRYOTHÉRAPIE

Cette technique utilise le froid pourdétruire les procès ciliaires en les gelant àl’aide d’une cryode appliquée sur la sclère enregard du corps ciliaire (Fig. 11). Lacyclodestruction a été introduite dans lesannées 1950 en ophtalmologie humaine etau début des années 1980 en ophtalmologievétérinaire. [6]

Le froid appliquée grâce à la cryode peutêtre généré par du protoxyde d’azote ou parde l’azote liquide. [27] La cryosonde àprotoxyde d’azote peut également servir àl’extraction intracapsulaire d’un cristallinsubluxé ou luxé. Ce matériel est plusonéreux que ce lu i à azo te l iqu idecommercialisé pour la médecine vétérinaireet qui est également destiné au traitementdes tumeurs cutanées (par exemple :Cryosprayt). La température de congélationobtenue avec une cryosonde à protoxyded’azote est comprise entre - 60 °C et - 80 °Cet celle atteinte avec une cryosondealimentée par de l’azote liquide est de l’ordrede - 185 °C [27].

TECHNIQUE OPÉRATOIRE [10, 14, 17, 27, 31]

L’intervention est réalisée sous anesthésiegénérale et l’animal est placé en décubituslatéral ou sternal.

L’extrémité de la cryode (diamètre de 2 à3 mm pour la sonde à protoxyde d’azote) estappliquée 3 à 4 mm en arrière du limbe et lefroid est activé provoquant la congélation(Fig. 12). Une « boule de glace » se forme àl’extrémité de la sonde et s’étend à laconjonctive et à la sclère adjacente. Elle nedoit pas dépasser le limbe au-delà de 1 mmdans la cornée voisine. Avec le matériel àprotoxyde d’azote, la cryode est maintenuecongelée pendant 2 minutes alors qu’avecl’azote liquide la congélation est faitependant 30 secondes.

Quatre à huit points d’impact sontréalisés sur la moitié supérieure du globeoculaire en évitant les points de 3 heures etde 9 heures par lesquels cheminent lesartères ciliaires postérieures longues. Lenombre de points de cryoapplicationdépend de la gravité du glaucome.

Figure 9 Vue des pores du « mesh » au microscope à balayage (cliché J.-M. Legeais).

Figure 10 Aspect postopératoire d’un œil im-planté avec l’implant de drainage.

Figure 11 Principe de la cyclodestruction parcongélation transsclérale (d’après [7]).

OPHTALMOLOGIE 28506

Le traitement postopératoire comprendune corticothérapie locale pour réduire lechémos i s e t l ’uvé i t e seconda i re s àl ’application du froid, ainsi qu’unet h é r a p e u t i q u e a n t i g l a u c o m a t e u s e(acétazolamide per os et timolol oudorzolamide en collyre) pour prévenirl’hypertension oculaire réactionnelle. Cetraitement médical est poursuivi pendantune semaine, au terme de laquelle l’animalest revu pour un premier contrôle.

Les complications du postopératoireimmédiat sont le chémosis et l’uvéiteantérieure. L’augmentation de la PIO estfréquente après l’intervention et est liée àl ’ inflammat ion pos topéra to i r e . Unplacement trop antérieur de la sonde exposeà des altérations iriennes et risque de léserl’endothélium cornéen. Un placement troppostérieur expose quant à lui à des risques dedécollement de rétine par exsudation de lachoroïde.

Le résultat tensionnel s’établit en4 semaines en moyenne. L’analyse de lalittérature montre que dans les 6 à 12 moisqui suivent une cyclocryodestruction, lanormalisation de la PIO est observée chez60 à 70 % des patients. [14, 27] Les récidivessont possibles car l’épithélium ciliaire est

capable de se régénérer partiellement enquelques mois. Elles peuvent être traitées parune deuxième cryoapplication.

CYCLOPHOTOCOAGULATION AU LASER

C’est une technique d’utilisation récentee n o p h t a l m o l o g i e v é t é r i n a i r e . L acyclodestruction est obtenue par l’énergied’un rayon laser appliquée au corps ciliaire àtravers le plan conjonctivoscléral. [10]

Les lasers utilisés sont ceux qui émettentdans le proche infrarouge : laser Nd-YAG [28] ou laser semi-conducteur diode [23]

dont la longueur d’onde est bien transmisepar la sclère et bien absorbée par lesmélanocytes du corps ciliaire. L’applicationtranssclérale du laser diode entraîne unenécrose par coagulation qui commence auxcouches profondes de la sclère, et s’étend auxprocès ciliaires et à la rétine périphérique. [24]

Une version vétérinaire d’un laser semi-conducteur diode produite aux États-Unis,l e D i o V e t L a s e r S y s t e mt ( I r i d e xCorporation, Mountain View, États-Unis)(Fig. 13) est actuellement disponible enFrance (Importateur : Dioptrixt, Toulouse).Le rayon laser est transmis au corps ciliairepar l’intermédiaire d’une fibre optique(Fig. 14) qui est appliquée sur la sclère 3 à4 mm en arrière du limbe, en regard ducorps ciliaire. Avec le laser diode, on réalisechez le chien de 35 à 50 impacts répartis sur360° (moyenne par œil : 85 joules délivréspar des impacts successifs de 2,25 joulescor re spondant à une pui s sance de1 500 watts pendant 1 500 ms) en évitantles régions de 3 heures et 9 heures. [11] À titreprophylactique, moins de 30 impacts sontréalisés.

L’inflammation postopératoire est moinsmarquée qu’avec la cyclocryoapplication,

mais une élévation de la PIO peut êtreobservée immédiatement après le traitementlaser. Elle est corrigée par paracentèse de lachambre anté r i eu re e t méd ica t ionantiglaucomateuse. [11]

Le maintien d’une PIO normale avecconservation de la vision est présent chez50 % des patients, 1 an après le traite-ment. [11, 18] La cataracte, l’ulcère cornéen etla kératite sont de possibles complicationspostopératoires. [18] L’association de lacyclodestruction au laser diode et de la posed’un implant de drainage a donné desrésultats encourageants chez le chien. [5]

3-4

Figure 12 A. Position de la cryode congelée.B. Localisation des points d’impact(d’après (7]).

*A

*B

Figure 13 DioVet Laser SystemT (Iridex Corporation, Mountain View, États-Unis).

Figure 14 Pièce à main pour traitement duglaucome au laser.

CHIRURGIE DU GLAUCOME — 2850 7

INJECTION INTRAVITRÉENNEDE GENTAMICINE

À la limite du traitement médical et dutraitement chirurgical, la cyclodestructionpar mise à profit de l’effet toxique de lagentamicine sur l’épithélium ciliaire doitêtre réservée aux yeux glaucomateux nonvoyants et aux patients pour lesquels lepropriétaire n’est pas disposé à accepter unealternative plus onéreuse.

La technique de réalisation et les résultatsobtenus ont été amplement décrits dans lalittérature vétérinaire. [14, 31] La dose degentamicine à injecter dans le vitré esthabituellement comprise entre 20 et 40 mg,mais chez les chiens âgés et ceux de petitetaille elle ne doit pas dépasser 7 mg/kg souspeine d’entraîner une réaction néphro-toxique. La facilité de la technique a pourcorollaire l’inconstance des résultats et unepossible évolution vers la phtisie. L’injectionintravitréenne de gentamicine est contre-indiquée chez le chat, car elle peutprédisposer à l’apparition d’un sarcomeoculaire.

AUTRES CHIRURGIES

IRIDECTOMIE PÉRIPHÉRIQUE

Lors de séclusion pupillaire avec irisbombé, l’augmentation de la pression dansla chambre postérieure repousse la racine de

l’iris vers l’avant et provoque une fermeturede l’angle iridocornéen à l’origine duglaucome. En perforant ponctuellementl’iris, on établit une voie de passage pourl’humeur aqueuse, on abaisse la pressiondans la chambre postérieure et on corrigeainsi le déplacement antérieur de l’iris. [31]

Cette intervention peut être réaliséemanuellement après sclérotomie commepour les interventions fistulisantes (cf. supra)(Fig. 15).

IRIDOTOMIE AU LASER

L’ouverture dans l’iris peut être faite àl’aide d’un rayon laser (iridotomie au laser).La technique d’iridotomie au laser estcouramment utilisée chez l’homme et elle afait l’objet d’études récentes chez le chien.Les résultats indiquent que chez le chienl’iridotomie est réalisable avec le laser Nd-YAG [7] mais pas avec le laser diode. [23]

L’ouverture réalisée (50 µm) se refermeultérieurement par régénération de l’iris. [8,

23]

ÉVISCÉRATION AVEC IMPLANTINTRASCLÉRAL

Cette technique chirurgicale (Fig. 16) estréservée aux yeux glaucomateux non voyantset à un stade évolué de buphtalmie. C’est

une alternative à l’injection intravitréennede gentamicine ou à l’énucléation. [10, 14]

Toutefois, cette technique est à utiliseravec discernement en cas de suspicion detumeur intraoculaire. Si elle peut êtreenvisagée en cas de tumeur bénigne, elle estformellement contre-indiquée en cas detumeur maligne, plus particulièrement encas de mélanome uvéal. En cas de doute surl’origine du glaucome, une histologie ducontenu d’éviscération est conseillée.

ÉNUCLÉATION

C’est un choix de dernier recours lors deglaucomes réfractaires et évolués. C’estl’indication absolue en cas de glaucomesecondaire à une tumeur oculaire.

CONCLUSIONLa chirurgie du glaucome a des indicationsprincipalement curatives et ses modalités deréalisation sont multiples. Nous retiendronsque celles-ci se divisent en deux grands modesd’action : la facilitation de l’élimination del’humeur aqueuse (chirurgie filtrante) et laréduction de la production d’humeur aqueuse(cyclodestruction). La cyclodestruction concernetous les types de glaucomes, primaires ousecondaires à l’exception des tumeurs oculaires.En revanche, la chirurgie filtrante s’adresseprincipalement aux sujets atteints de glaucomeprimaire par malformation de l’angleiridocornéen. Ses résultats sont encoreinconstants, mais les recherches médicales etchirurgicales actuellement en cours devraientaméliorer ses performances dans les années àvenir. En dehors de ses indications classiques,cette chirurgie pourra alors être préconisée àtitre prophylactique sur l’œil encore sain dessujets ayant eu une crise de glaucome aigu avecperte visuelle sur l’œil adelphe.

Figure 15 Iridectomie périphérique (d’après [6]).

*A

*B

*D

*C

Figure 16 Pince introductrice et implant intra-scléral.

OPHTALMOLOGIE 28508

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Toute référence à cet article doit porter la mention :A. Régnier, J.-P. Jegou, H. Laforge. Chirurgie duglaucome. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Ophtalmologie, 2850,2004, 9 p.

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