Chirurgie du cancer du rein - Longue Vie et Autonomie 2019 - Rein... · CHIRURGIE DU CANCER DU REIN...
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CHIRURGIE DU
CANCER DU REIN
DU Onco-gériatrie
Jeudi 28 mars 2019
Dr Marie Audouin
Service d’urologie
Hôpital Tenon, Paris
Épidémiologie
• Incidence :
• 14150 nvx cas en 2017 en France : 3ème cancer urologique
• 9ème cause de décès par cancer
• Répartition selon le sexe : 2 hommes pour 1 femme
• Répartition selon l’âge :
• Âge moyen au diagnostic : 64-65 ans
• Pic : 75 ans
• > 60 ans : 70%
• > 75 ans : > 25%
• Population vieillissante :
• Fragilité
• Comorbidités : IRC et cardio-vasculaires
• Antécédents chirurgicaux multiples
Épidémiologie • Facteurs de risque:
• Tabagisme
• HTA
• Insuffisance rénale et dialyse : maladie rénale kystique acquise
• Obésité
• Expo professionnelle : trichloro-éthylène, cadmium, arsenic…
• Prédisposition héréditaire : 2%-3% : AD
• Survenue 20-30 ans plus tôt avec formes bilatérales et multifocales
• Von Hippel Lindau (VHL)
• Cancer papillaire héréditaire (MET)
• Léiomyomatose héréditaire avec cancer papillaire (FH)
• Syndrome de Birt Hogg Dubé (BHD)
• Sclérose tubéreuse de Bourneville (TSC1 et TSC2)
Symptômes
• Asymptomatique +++
• Diagnostic fortuit > 50%
• Triade classique :
• Douleurs lombaires
• Contact lombaire
• Hématurie
• HTA
• Syndrome paranéoplasique :
• Hypercalcémie
• Sueurs nocturnes
• Métastases :
• 25 % au diagnostic
• Os, poumon
• AEG
Bilan pré-thérapeutique et d’extension
• Biologie : pas de marqueur sanguin +++
• NFS
• Ionogramme sanguin
• Créatinine
• Calcémie, bilan hépatique, phosphatases alcalines
• +/- LDH, VS, CRP,
• Pré-opératoire : hémostase, groupe
• Scanner abdominopelvien sans et avec injection et temps
tardif :
• Rapports avec vaisseaux et voies excrétrices
• Reconstruction 3D
• IRM rénale si CI scanner
• Scanner thoracique sans et avec injection
• Fonction points d’appel : IRM cérébrale, scinti os…
Biopsies rénales
• Indications :
• Doute diagnostic : métastases, lymphome, sarcome…
• Chirurgie difficile :
• Tumeurs multiples, bilatérales
• Rein unique et insuffisance rénale
• Techniquement difficile ou patients à haut risque chirurgical
• Suspicion tumeur bénigne
• Si traitement autre que chirurgical envisagé :
• Traitement ablatif
• Surveillance active
• Traitement systémique : preuve histo
• Concordance 90 % avec pièce opératoire
Biopsies rénales
• CI :
• Tumeurs kystiques
• Suspicion carcinome urothélial voies excrétrices supérieures
• Risque hémorragique : angiomyolipome
• Patient ne pouvant rester calme allongé > 1h…
• Réalisation :
• Sous AL +/- sédation
• Sous contrôle echo ou TDM :
• Fonction taille et accessibilité tumeur
• +/- injection de produit de contraste : si tumeur nécrosée pour cibler les
contingents solides
• Hospitalisation ambulatoire ou 24h
Biopsies rénales
• Complications :
• Hématome
• Hématurie
• Douleurs lombaires
• Plus rares :
• Faux anévrisme
• Pneumothorax
• Dissémination tumorale (si carcinome urothélial)
Types histologiques
• Tumeurs malignes :
• Carcinome à cellules claires : 75% à 85%
• Carcinome tubulo-papillaire de type 1 et 2 :
15%
• Carcinome à cellules chromophobes : 5%
• Carcinome de Bellini
• Tumeurs bénignes :
• Oncocytome
• Néphrome kystique
• Facteurs pronostics :
• Grade nucléaire de Furhman
• Embols vasculaires
• Nécrose
• Contingent sarcomatoïde
Kystes rénaux
• 5 %à 7 % des tumeurs du rein sont kystiques
• Mais peu agressives et de bas grade le plus souvent
• Sauf Bosniak 4 : 95 % de malignité
Classification TNM 2009
• T1 : tumeur limitée au rein • T1a : ≤ 4 cm
• T1b : 4-7 cm
• T2 : tumeur limitée au rein • T2a : 7-10 cm
• T2b : > 10 cm
• T3 : tumeur avec thrombus veineux
et/ou infiltrant le tissu adipeux proche
sans atteinte du fascia de Gérota ou
de la surrénale • T3a : envahissement tissu adipeux péri-rénal
et/ou hilaire et/ou thrombus macroscopique VR
ou branches
• T3b : thrombus VCI sous diaphragmatique
• T3c : thrombus VCI sus diaphragmatique
• T4 : infiltrant Gérota et/ou surrénale
par contiguïté
Classification TNM 2009
• Nx, N0
• N1 : atteinte ganglionnaire métastatique régionale
• Mx, M0
• M1 : atteinte métastatique à distance
Recommandations CCAFU
• Le traitement chirurgical est la règle pour les cancers du
rein localisés ou localement avancés :
• < 4 cm (T1a) : tumorectomie/néphrectomie partielle
• > 4 cm (T1a, T2, T3, T4) : néphrectomie totale ou élargie
• Cas particulier thrombus VCI : chirurgie très lourde, +/- avec
chirurgien vasculaire voir cardio-thoracique : EVALUATION
PATIENT +++
• Pour les cancers du rein métastatiques :
• Faible volume métastatique :
• Etude Carmena : pas d’intérêt à la néphrectomie
• Important volume métastatique :
• Pas d’intérêt de la chirurgie sauf si symptômes liés au volume tumoral
Petites masses rénales < 4 cm
• Stade pT1a TNM
• Hétérogénéité :
• Bénignes : 20 % à 30 %
• Cancer de bas grade : 60 %
• Évolution lente :
• Stabilité de 25 % à 30 % sur 3 ans
• Taux de croissance : 0,28 cm/an
• Taux de métastases : 2,8 %
• Progression métastatique corrélée au taux de croissance
• Intérêt scores de comorbidités chez les patients > 70 ans
:
• ECOG > 2
• Charlson ≥ 3
Morbi-mortalité du traitement chirurgical
chez les patients âgés
• Morbi-mortalité :
• Insuffisance rénale pré-opératoire/post-opératoire : 40% si > 70 ans
• Pathologies cardiovasculaires
• Décompensation troubles cognitifs : AG, antalgiques
• Pathologies de décubitus
• Mortalité péri-opératoire : 3,2% entre 70 et 79 ans et 4,7% si > 80 ans
• Prévention :
• Chirurgie la plus rapide possible :
• Hospitalisation la plus courte possible
• Douleurs +++
• Lever précoce : kiné +++
• Soins de suites +++
• Aides +++
Prises en charges alternatives
• Cancer localisé :
• Surveillance active
• Traitements ablatifs
• Cancer localement avancé (T3- T4) :
• Pas d’études ayant prouvé efficacité ttt systémique en adjuvant
• En néo-adjuvant : amélioration résécabilité mais pas survie (réduction
de 10 % à 20 % de la taille tumorale)
• Cancer métastatiques ou N + / M + :
• Traitements systémiques
• Rediscuter chirurgie si symptômes :
• Hématurie et déglobulisation
• Douleur
• Compression organes intra abdominaux
Prises en charges alternatives
• Surveillance active :
• Indication :
• Patient > 75 ans avec comorbidités
• Lésion solide < 4 cm de diagnostic fortuit
• Protocole : suivi par TDM
• Par 3 mois pendant 1 an
• Puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• Puis 1 fois par an
• Critères de traitement :
• Volume doublé < 1 an
• > 4 cm
• Symptômes liés au cancer
Prises en charges alternatives
• Traitements ablatifs : destruction in situ de tissu tumoral
• Techniques : cryothérapie, radiofréquence, nanoknife, ultrasons
focalisés…
• Indications :
• Patients à haut risque chirurgical
• Espérance de vie limitée
• Patients à risque de tumeurs multiples ou bilatérales
• Rein unique
• Lésions corticales
• CI :
• Troubles sévères de la coagulation
• > 4 cm, hilaires, proches des cavités excrétrices
• Impossibilité de rester calme et allongé
• Traitements itératif possibles
• Taux de récidive 5% à 15 %
Techniques chirurgicales
• Chirurgie ouverte :
• Lombotomie
• Néphrectomie partielle : technique de référence
• Néphrectomie élargie/totale
• Sous costale
• Néphrectomie élargie/totale
• Chirurgie laparoscopique :
• Trans-péritonéale
• Néphrectomie élargie/totale : technique de référence
• Néphrectomie partielle
• Rétro-péritonéale = lomboscopie
• Néphrectomie partielle
• Néphrectomie élargie/totale
• +/- robot-assistée : intérêt surtout pour la chirurgie partielle
Tumorectomie
rénale
• A privilégier car
préservation néphronique
• Risque cumulatif d’IR à 10 ans
de 12 % (vs 22 %si
néphrectomie élargie)
• 25 % ont une IR pré-op
• Choix en fonction :
• Localisation lésion
• Antécédents chirurgicaux
• Voie ouverte : lombotomie
• Laparoscopique :
• Coelioscopie standard : 2D
• Colioscopie robot-assistée :
3D, confort
Tumorectomie
rénale • Complications :
• Fistule urinaire
• Fistule artério-veineuse par
faux anévrisme
• Hématome de la loge rénale
• Complications pariétales
• Surtout lombotomie ou
lomboscopie :
• Hématome
• Abcès
• Traitement des
complications :
conservateur +++
Tumorectomie rénale • Avantages :
• Préservation néphronique
• Même contrôle carcinologique que la néphrectomie élargie
• Moindres douleurs et moindre hospitalisation si coelioscopie
• Inconvénients :
• Risque de mauvaise tolérance respiratoire liée à l’insufflation en cas de
coelioscopie
• Difficultés techniques :
• Graisse toxique autour du rein +++ : difficulté de dissection de la lésion
• Localisation et profondeur lésion
• Nécessité rapidité lors clampage artère rénale
Chirurgie partielle par lombotomie • Indication :
• Lésion de toute taille quelque soit sa
localisation
• Atcd de chirurgie intra-péritonéale (ex :
cancer colon…)
• Suites post-opératoires :
• Douleurs +++
• Récupération plus longue
Chirurgie partielle par lombotomie
• Technique :
• Dissection au contact du
parenchyme : dégraissage du rein
à l’exception de la zone en regard
de la tumeur
• +/- Echographie per opératoire
• Dissection de l’artère rénale, mise
sur lac, repérage uretère et veine
rénale
• Clampage artère < 30 min +++
Intérêt de l’angioTDM
préopératoire +++
• Position du patient
Chirurgie partielle par laparoscopie
• Transpéritonéale :
• Lésion rénale antérieure
• Moindre tolérance respiratoire par
coelioscopie trans-péritonéale
• Lomboscopie : rétropéritonéale
• Lésion rénale postérieure
• Atcd de chirurgie intra-péritonéale (ex
: cancer colon…)
• Robot-assistée :
• Toute taille et toute localisation
• 3D : vision et précision
• Confort chirurgien
• Rend la coelioscopie plus facile
Néphrectomie totale
• Technique :
• Définitions :
• Néphrectomie totale : rein + graisse péri-rénale
• Néphrectomie élargie : rein + surrénale + graisse péri-rénale
jusqu’au fascia de Gérota
• Voie ouverte :
• Lombotomie
• Voie sous-costale
• Laparoscopie +/- robot assistée :
• Trans-péritonéale : technique de référence
• Lomboscopie
• CI :
• État rénal pathologique pouvant conduire à la dialyse
Néphrectomie totale
• Choix en fonction :
• Antécédents chirurgicaux
• Taille lésion et extension loco-régionale (thrombus VR ou VCI)
• Surrénalectomie homolatérale :
• Si atteinte au bilan pré-op
• 1% à 5% de MT surrénalienne synchrone sur pièce opératoire dans
les tumeurs de plus de 7 cm ou du pôle supérieur
• Curage ganglionnaire :
• Si atteinte sur bilan pré-op
• 3% de MT ganglionnaire sur curage si absence d’atteinte au bilan
pré-op mais pas amélioration survie globale
• Morbidité ++
Néphrectomie totale par lombotomie
• Indications :
• Rare
• Atcd chirurgicaux intra-abdo +++
• Suites post-opératoires :
• Douleurs +++
• Cicatrice
• Éventration
Néphrectomie totale par voie sous-costale
• Indication :
• Volumineuses lésions : reins
multi-kystiques des IR (PKR)
• Localement avancé : T3-T4
• Avantage : abord des
vaisseaux rénaux, aorte et
VCI
• Suites post-opératoires :
• Douleurs +++
• Iléus réflexe +++
• Convalescence plus longue
• Cicatrice
• Éventration
Cas particulier thrombus VCI • Voie sous costale +/- bi-sous-costale :
• Décollement mésentère et méso-colon pour
accès vaisseaux
• Thrombectomie par cavotomie
• +/- cavectomie et remplacement VCI (chir
vasculaires)
• +/- CEC et chir cardiaques en vue
ouverture oreillette droite pour retirer le
thrombus
• Intérêt uniquement si possibilité de
marges saines :
• Survie à 5 ans de 40 % à 65 %
• Mortalité péri-opératoire : 5 % à 15 %
• Morbidité péri-opératoire : 35 % à 70 %
fonction niveau thrombus
Néphrectomie totale par laparoscopie
• Technique :
• Trans-péritonéale +++
• Lomboscopie : rétro-
péritonéale
• Rarement utilisée
• +/- robot-assistée :
• Peu d’intérêt
• Suites post-opératoires :
• Récupération rapide
• Réalimentation précoce
• Peu de douleurs
• Peu de complications
• Technique de référence
+++
Suivi après chirurgie pour cancer du rein
• Récidive locale après T1-T3 N0 M0 :
• 1% à 2% avec délai médian 26-37 mois
• 95% dans les 5 premières années
• Récidive contro-latérale :
• 2% avec délai médian 61-71 mois
• Métastases :
• 30% à 40% avec délai médian de 15 mois
• Pulmonaire +++
• Suivi :
• Créatinine
• TDM TAP ou IRM/TDM tho
• Fonction stade : tous les 6 mois pendant 1-2-3 ans puis tous les ans
pendant 3 ans puis tous les 2 ans
Synthèse : algorithme de traitement stade T1
• Évaluation onco-gériatrique et anesthésique +++
• Si espérance de vie < 10 ans : proposer SA ou ttt ablatif
• 65-80 ans :
• Pas de comorbidités : chirurgie
• Comorbidités mineures : chirurgie ou ttt ablatif ou SA
• Comorbidités majeures : ttt ablatif ou SA
• > 80 ans
• Pas de comorbidités : chirurgie ou ttt ablatif ou SA
• Comorbidités mineures : ttt ablatif ou SA
• Comorbidités majeures : SA