d o s s i e r t h é m a t i q u e

Cancer de la vessie chez le sujet âgé

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 2323

Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgéBladder cancer surgery in the elderlyY. Neuzillet*

* Service d’urologie, hôpital Foch, Suresnes.

Chirurgie gériatrique ?

La chirurgie connaît-elle des spécifi cités liées à l’âge des patients ? La question paraît triviale puisqu’il existe une spécialité de chirurgie pédiatrique, dont l’exercice est réservé, en France, aux titulaires d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) spécifique. Ces chirurgiens spécialistes prennent en charge les jeunes patients en collaboration avec des anesthé-sistes et des médecins pédiatres. Une instrumentation chirurgicale spécifi que a même été développée pour répondre aux exigences techniques liées à la pédiatrie. En revanche, à l’autre extrémité de la vie, force est de constater qu’il n’existe pas de spécialité de “chirurgie gériatrique”. Les démographes ont constaté que la proportion de patients âgés de moins 20 ans et celle de ceux âgés de plus de 75 ans suit une évolution contraire, avec une augmentation constante de la proportion des patients plus âgés (3,8 % en 1950 et 8,8 % en 2010).

Les projections de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) prévoient que ce taux atteindra 15 % en 2045.Ce vieillissement de la population est associé à une augmentation de l’incidence des cancers de la vessie (1) dont l’âge moyen de survenue est de 69 ans chez l’homme et de 71 ans chez la femme (2). Les urologues sont donc de plus en plus fréquemment amenés à prendre en charge des cancers de la vessie chez des patients âgés. Quelles sont les spécifi cités de la chirurgie de ces cancers et justifi ent-elles sa pratique par des équipes extrêmement spécialisées ?Au moment du diagnostic, 70 % des tumeurs ont un stade superfi ciel (tumeur de la vessie n’infi ltrant pas le muscle [TVNIM]), 25 %, un stade invasif (tumeur de la vessie infi ltrant le muscle [TVIM]) et 5 %, un stade métastatique (2). Chez les patients âgés, la proportion des TVIM est plus élevée, aux alentours de 40 % (3). Si ce diagnostic de TVNIM ou de TVIM peut être fortement suspecté par l’examen clinique ou l’imagerie,

Po

int

s f

or

ts

hig

hl

igh

ts » Les tumeurs de la vessie infi ltrant le muscle (TVIM) sont plus

fréquentes chez les patients âgés.

» La résection endoscopique de la vessie et la cystectomie totale chez les patients âgés justifi ent une maîtrise technique pour en réduire la morbidité.

» Les principes carcinologiques du traitement chirurgical curateur des TVIM sont les mêmes que chez le sujet jeune : cystectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien.

» Le choix de la dérivation urinaire après cystectomie doit être guidé par l’expertise de l’urologue afi n d’assurer la morbidité postopératoire minimale.

» Une évaluation gériatrique globale doit au mieux être réalisée et les mesures correctives mises en place sans retarder l’acte chirurgical.

Mots-clés : Cancer – Vessie – Résection endoscopique – Cystectomie – Patient âgé.

The muscle-invasive bladder cancers (MIBC) are more commonly diagnosed in elderly patients.

Transurethral resection of the bladder and radical cystectomy in elderly patients justify a technical expertise to reduce morbidity.

The oncological principles of curative surgery of MIBC are the same as in younger patients: radical cystectomy with pelvic lymphadenectomy.

The choice of urinary diversion after radical cystectomy should be guided by the expertise of the urologist to ensure minimal postoperative morbidity.

A comprehensive geriatric assessment and their corrective measures should be performed without delaying surgery.

Keywords: Cancer – Bladder – Transurethral resection – Cystectomy – Elderly patient.

d o s s i e r t h é m a t i q u e

Cancer de la vessie chez le sujet âgé

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 20122424

il n’est affi rmé que par l’analyse histologique des prélè-vements eff ectués par résection endoscopique de la vessie.

Résection transurétrale de la vessie chez le sujet âgé

Le nombre de publications spécifi ques à ce sujet est très limité. L’analyse du registre SEER par G.R. Prout et al. a montré que ni l’âge ni les comorbidités du patient n’ont modifi é l’indication d’une résection transurétrale de la vessie (RTUV) chez les sujets ayant une TVNIM (4). L’extrapolation à partir des données concernant la résection endoscopique de la prostate chez le sujet âgé montre que l’âge n’est pas un facteur de risque de morbidité (5, 6). Néanmoins, la durée d’hospitalisation des patients de plus de 75 ans est signifi cativement plus longue que celle de leurs benjamins (5).Les principales complications de la RTUV sont : l’hémorragie, la perforation vésicale et le syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation utilisé durant la résection (TURP [TransUrethral Resection of the Prostate] syndrome).

✓ Complications hémorragiques Lors de la chirurgie transurétrale, le taux de transfusion sanguine est plus élevé chez les patients plus âgés (5). Cependant, aucune étude n’indique que les pertes sanguines sont plus importantes chez le sujet âgé. Une anémie préalable plus fréquente et la moindre tolérance cardiaque de l’anémie chez le sujet âgé peuvent expliquer ces transfusions plus fréquentes (7, 8).

✓ Perforation vésicale La moindre épaisseur de la paroi vésicale chez le patient âgé pourrait favoriser la survenue d’une perforation lors de la RTUV. Dans une cohorte de 77 patients, S. Golan et al. ont récemment rapporté un risque accru de perforation chez les sujets plus âgés, ayant une tumeur de localisation postérieure et des antécé-dents de RTUV (9). Ces résultats contredisent ceux précédemment rapportés par M.D. Balbay et al. qui montraient, chez 36 patients, que seule la taille tumorale est un facteur de risque de perforation vésicale (10). Au total, l’âge avancé doit amener le chirurgien à une vigilance toute particulière lors de la RTUV.

✓ TURP syndrome L’absorption du liquide d’irrigation a été rapportée dans 46 % des résections endoscopiques avec 5 à 10 % des patients ayant absorbé plus de 1 litre de liquide (11).

Cependant, l’incidence des conséquences cliniques de cette absorption a été de 1 à 2 % (12). La surcharge volémique, les variations de la natrémie et la toxicité directe de la glycine contenue dans le liquide d’irri-gation expliquent les conséquences cliniques de son absorption (13). Avec l’âge avancé, les fonctions ventri-culaires gauche (supportant la surcharge volémique), rénales (régulation de la natrémie) et hépatiques (métabolisme de la glycine transformée en ammoniac) sont susceptibles d’être altérées, et les conséquences de l’absorption du liquide d’irrigation peuvent être aggravées. Cependant, l’âge n’a pas été rapporté comme étant un facteur indépendant de risque de TURP syndrome (11).Au fi nal, les indications de RTUV ne sont pas modifi ées chez les patients âgés. Une attention particulière doit être apportée en préopératoire quant à la présence d’une anémie, d’une insuffi sance cardiorespiratoire, rénale et/ou hépatique. Le patient bénéfi ciera alors tout particulièrement du fait que le chirurgien a une expérience avancée en RTUV (14).Concernant les instillations vésicales, il n’y a pas de restriction de leur indication liée à l’âge des patients. Cependant, une étude rétrospective récemment rapportée par D. Margel et al. a montré une effi cacité moindre du BCG chez les patients âgés de plus de 75 ans (15).

Cystectomie totale chez le sujet âgé

Le pronostic des tumeurs de la vessie a été plus mauvais chez les patients âgés (16, 17). La mortalité spécifi que a été augmentée, d’une part, par un retard diagnostic et, d’autre part, par un accès plus restreint à la chirurgie curatrice (4, 18). Cette explication est soutenue par les données sur l’importance pronostique du délai entre le diagnostic et la cystectomie (19). La TVIM chez le sujet âgé constitue donc une urgence diagnostique et thérapeutique.Dans les faits, certains médecins peuvent avoir des réticences à faire subir une cystectomie totale à des sujets âgés (20). Leur rationnel repose sur l’importante morbidité de cette chirurgie et ses conséquences psychologiques chez des patients jugés fragiles tant sur le plan physiologique que cognitif (21).

Morbimortalité de la cystectomie totale chez le sujet âgéPlusieurs études rétrospectives de cohortes ont montré que la morbidité et la mortalité de la cystectomie totale ont été plus élevées chez les patients âgés de plus

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 2525

Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgé

de 70 ans que chez les plus jeunes (22-24). Dans l’analyse multivariée faite récemment par T.M. Morgan et al., l’âge a été un facteur de risque indépendant de mortalité dans les 90 jours suivant la cystectomie totale (25). Les morbidités compétitives ont également été corrélées au pronostic péri-opératoire (23, 26). L’évaluation de morbidité compétitive, par exemple par le score de Charlson (27), apporte une information pronostique complémentaire, mais ne modifi e pas, en soit, le pronostic du patient (23). En eff et, recenser les faiblesses des patients sans les corriger ou adapter la prise en charge péri-opératoire n’a pas d’autre intérêt que celui d’évaluer le risque de complication et de décès. L’évaluation gériatrique globale et la mise en place des mesures correctives qu’elle préconise pourraient apporter une réduction de morbimortalité péri-opératoire (28). Néanmoins, aucune étude sur l’éva-luation gériatrique globale dans la condition spécifi que des patients âgés subissant une cystectomie totale n’a été faite. Par ailleurs, la nécessité d’une intervention rapide est diffi cilement compatible avec la réalisation d’une évaluation gériatrique globale et, a fortiori, avec la mise en place de toutes ces mesures correctives qui, en pratique, demandent plusieurs mois.

La chirurgie doit-elle être modifi ée du fait de l’âge du patient ?Le traitement chirurgical curateur des TVIM consiste en une cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l’homme) avec curage ganglionnaire pelvien. Dans une étude du registre SEER, F. Abdollah et al. ont montré que le curage ganglionnaire pelvien a été moins fréquemment réalisé chez les patients de plus de 80 ans, alors que ses valeurs pronostiques et thérapeutiques étaient virtuellement les mêmes que chez les patients moins âgés (29). L’argument du non intérêt du curage en tant qu’élément d’information pronostique est recevable si, comme pour certaines équipes, l’âge avancé du patient contre-indique une chimiothérapie adjuvante. En revanche, la valeur théra-peutique du curage ganglionnaire a été démontrée (30) et se justifi e d’autant plus qu’aucune chimiothérapie ne sera proposée aux patients en postopératoire. Par conséquent, l’âge du patient ne constitue pas une justifi cation pour surseoir au curage ganglionnaire.La dérivation des urines après cystectomie est rendue impérative par la suppression du réservoir vésical et peut être schématiquement assurée soit par un abouchement cutané des uretères direct (urétérostomie cutanée) ou à travers un segment intestinal (urétérostomie transiléale de type Bricker, la plus fréquemment utilisée), soit par un remplacement vésical orthotopique ( entérocystoplastie).

Il n’y a pas d’étude comparative randomisée permettant de démontrer la supériorité d’une technique sur les autres, que ce soit en termes de complications péri- ou postopératoires ou en termes de qualité de vie. A. Pycha et al. ont comparé les complications péri- et postopératoires de 130 patients à haut risque de compli-cations (défi ni sur le score ASA) en fonction du type de dérivation cutanée réalisée (31). Contrairement à ce qui était attendu, la morbidité de l’urétérostomie cutanée, technique la plus simple, n’a pas été signifi cativement plus faible que celle des dérivations utilisant un segment digestif. Néanmoins, les 3 groupes de l’étude n’étaient pas comparables sur le plan du score ASA, au détriment des patients ayant eu une urétérostomie cutanée (31). Si la morbidité potentielle de la technique de dérivation augmente avec sa complexité, elle est essentiel-lement dépendante de l’expérience des équipes qui la pratiquent et, dans ce domaine, les résultats des centres à haut volume d’activité ont montré leur supériorité (32). Concernant la qualité de vie, la récupération de la conti-nence urinaire après entérocystoplastie a été plus aléatoire chez les patients âgés de plus de 75 ans (33). Cependant, là encore, l’expérience de l’environnement (gériatres, kinésithérapeutes, infi rmières, psychologues et stomathérapeutes) a été déterminante dans le résultat fonctionnel et son ressenti pour le patient (20, 34).En résumé, les principes carcinologiques de la cystec-tomie totale ne doivent pas être remis en cause du fait de l’âge du patient. En revanche, les sujets âgés bénéfi cieraient d’une chirurgie réalisée dans un environ-nement adapté, c’est-à-dire disposant d’une équipe ayant un maximum d’expérience de cette chirurgie, avec, idéalement, une prise en charge péri-opératoire gériatrique globale.

Traitements chirurgicaux palliatifs

Les traitements chirurgicaux du cancer de la vessie peuvent être distingués selon leur objectif carcino-logique : à titre curatif, il s’agit de la résection endo-scopique de la vessie pour TVNIM et de la cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l’homme) avec curage ganglionnaire pelvien pour les TVIM. À titre palliatif, il s’agit de la RTUV pour les TVIM, de la cystectomie et des dérivations urinaires cutanées. Les RTUV palliatives ont permis le contrôle transi-toire des hématuries et, dans une moindre mesure, une réduction des symptômes algiques et irritatifs liés au volume tumoral intravésical. Dans le cas d’une obstruction des méats urétéraux par la tumeur, la RTUV peut permettre de reperméabiliser les voies excrétrices

d o s s i e r t h é m a t i q u e

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 20122626

supérieures. Les résultats sont, là aussi, transitoires. La mise en place d’endoprothèses urétérales a permis d’améliorer la durée des résultats (35). Cependant, la mise en place de telles endoprothèses a également été corrélée à des symptômes irritatifs vésicaux altérant la qualité de vie (36). Lorsque les voies excrétrices supérieures étaient obstruées et que la dérivation n’était pas possible par voie rétrograde (mise en place d’endoprothèse urétérale [sonde JJ]), la mise en place d’une néphro-stomie a permis de traiter une insuffi sance rénale aiguë ou une pyélonéphrite obstructive. Néanmoins, la mise en place de tels drains a été associée à une altération de la qualité de vie (37) alors même que l’espérance de vie médiane des patients ayant une obstruction urétérale n’a été que de 3 mois environ (38). Par conséquent, l’évaluation du bénéfi ce de cette dérivation doit être déterminée en prenant en considération la vitesse de croissance tumorale et les possibilités de chimiothérapie qui peuvent être proposées aux patients (36).

En conclusion, la prise en charge chirurgicale des cancers de la vessie chez les patients âgés doit être à la fois préparée au mieux avec les équipes gériatriques, les nutritionnistes, les psychologues, les assistantes sociales, etc., dans le but d’en réduire la morbidité péri-opératoire, et doit être rapide afi n de ne pas retarder l’intervention dont les principes carcinologiques sont les mêmes que chez le patient plus jeune. L’expertise oncogériatrique des équipes médicales et chirurgicales est un facteur pronostique particulièrement important dans ce contexte. ■

1. Schultzel M, Saltzstein SL, Downs TM et al. Late age (85 years or older) peak incidence of bladder cancer. J Urol 2008;179(4):1302-5.

2. Remontet L, Estève J, Bouvier AM et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003;51(1 Pt 1):1334-9.

3. Bolenz C, Ho R, Nuss GR et al. Management of elderly patients with urothelial carcinoma of the bladder: guideline concordance and predic-tors of overall survival. BJU Int 2010;106(9):1324-9.

4. Prout GR Jr, Wesley MN, Yancik R et al. Age and comorbidity impact surgical therapy in older bladder carcinoma patients: a population-based study. Cancer 2005;104(8):1638-47.

5. Uchida T, Ohori M, Soh S et al. Factors infl uencing morbidity in patients undergoing transurethral resection of the prostate. Urology 1999;53(1):98-105.

6. Cullen DJ, Apolone G, Greenfi eld S, Guadagnoli E, Cleary P. ASA physical status and age predict morbidity after three surgical procedures. Ann Surg 1994;220(1):3-9.

R é f é r e n c e s

Édition spéciale sous l’égide de

Avec le soutien

institutionnel de

Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur

l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas

être mises en pratique. Ce compte-rendu a été réalisé sous la seule responsabilité du coordonnateur, des auteurs et du directeur de la publication qui

sont garants de l’objectivité de cette publication.

Directeur de la publication : C. Damour-TerrassonRédacteurs en chef : P. Beuzeboc, S. Oudard

Retrouvez les rubriques

dès le sur

®D’après les congrès

®

San Francisco, 2-4 février 2012

Paris, 25-28 février 2012

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - no 1 - janvier-février-mars 2012 35

Chirurgie du cancer de la vessie chez le sujet âgé

7. Senay S, Toraman F, Karabulut H, Alhan C. Is it the patient or the physician who cannot tolerate anemia? A prospec-tive analysis in 1854 non-transfused coronary artery surgery patients. Perfusion 2009;24(6):373-80.

8. Beyer I, Compté N, Busuioc A et al. Anemia and transfusions in geriatric patients: a time for evaluation. Hematology 2010; 15(2):116-21.

9. Golan S, Baniel J, Lask D, Livne PM, Yossepowitch O. Transurethral resection of bladder tumour complicated by perforation requiring open surgical repair − clinical characte-ristics and oncological outcomes. BJU Int 2011;107(7):1065-8.

10. Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A et al. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. J Urol 2005;174(6):2260-2.

11. Gray RA, Lynch C, Hehir M, Worsley M. Intravesical pressure and the TUR syndrome. Anaesthesia 2001;56(5):461-5.

12. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP) − incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006;50(5):969-79.

13. Gravenstein D. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathophysiology and mana-gement. Anesth Analg 1997;84(2):438-46.

14. Nieder AM, Meinbach DS, Kim SS, Soloway MS. Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and postoperative complications in a residency setting. J Urol 2005;174(6):2307-9.

15. Margel D, Alkhateeb SS, Finelli A, Fleshner N. Diminished efficacy of bacille Calmette-Guérin among elderly patients with nonmuscle invasive bladder cancer. Urology 2011;78(4): 848-54.

16. Nielsen ME, Shariat SF, Karakiewicz PI et al.; Bladder Cancer Research Consortium (BCRC). Advanced age is associated with poorer bladder cancer-specific survival in patients treated with radical cystectomy. Eur Urol 2007;51(3):699-706.

17. Resorlu B, Beduk Y, Baltaci S, Ergun G, Talas H. The prognostic significance of advanced age in patients with bladder cancer treated with radical cystectomy. BJU Int 2009; 103(4):480-3.

18. Shariat SF, Sfakianos JP, Droller MJ et al. The effect of age and gender on bladder cancer: a critical review of the literature. BJU Int 2010;105(3):300-8.

19. Gore JL, Lai J, Setodji CM, Litwin MS, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project. Mortality increases when radical cystectomy is delayed more than 12 weeks: results from a surveillance, epidemiology, and end results-medicare analysis. Cancer 2009;115(5):988-96.

20. Shariat SF, Milowsky M, Droller MJ. Bladder cancer in the elderly. Urol Oncol 2009;27(6):653-67.

21. Somani BK, Gimlin D, Fayers P, N’Dow J. Quality of life and body image for bladder cancer patients undergoing radical cystectomy and urinary diversion − a prospective cohort study with a systematic review of literature. Urology 2009; 74(5):1138-43.

22. Liberman D, Lughezzani G, Sun M et al. Perioperative mortality is significantly greater in septuagenarian and octogenarian patients treated with radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder. Urology 2011;77(3):660-6.

23. Peyromaure M, Guerin F, Debre B, Zerbib M. Surgical mana-gement of infiltrating bladder cancer in elderly patients. Eur Urol 2004;45(2):147-53.

24. Madersbacher S, Bauer W, Willinger M et al. Radical cystec-tomy for bladder cancer in the 70+ population: a nation-wide registry analysis of 845 patients. Urol Int 2010;85(3):287-90.

25. Morgan TM, Keegan KA, Barocas DA et al. Predicting the probability of 90-day survival of elderly patients with bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2011;186(3):829-34.

26. Aghazadeh MA, Barocas DA, Salem S et al. Determining factors for hospital discharge status after radical cystectomy in a large contemporary cohort. J Urol 2011;185(1):85-9.

27. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40(5):373-83.

28. Koroukian SM. Assessment and interpretation of comor-bidity burden in older adults with cancer. J Am Geriatr Soc 2009;57(Suppl. 2):S275-8.

29. Abdollah F, Sun M, Shariat SF et al. The importance of pelvic lymph node dissection in the elderly population: implications for interpreting the 2010 National Comprehensive Cancer Network practice guidelines for bladder cancer treatment. J Urol 2011;185(6):2078-84.

30. Karl A, Carroll PR, Gschwend JE et al. The impact of lympha-denectomy and lymph node metastasis on the outcomes of radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2009; 55(4):826-35.

31. Pycha A, Comploj E, Martini T et al. Comparison of complications in three incontinent urinary diversions. Eur Urol 2008;54(4):825-32.

32. Hautmann RE, Hautmann SH, Hautmann O. Complications associated with urinary diversion. Nat Rev Urol 2011;8(12): 667-77.

33. Neuzillet Y, Yonneau L, Lebret T et al. The Z-shaped ileal neobladder after radical cystectomy: an 18 years experience with 329 patients. BJU Int 2011;108(4):596-602.

34. Weizer AZ, Palella GV, Montgomery JS. Managing muscle-invasive bladder cancer in the elderly. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10(6):903-15.

35. Flam T, Géraud M, Zerbib M, Debré B, Steg A. Dérivation pallative par sonde urétérale autostatique après résection endoscopique du méat urétéral dans les tumeurs pelviennes T4. Ann Urol 1990;24(6):530-2.

36. Allen DJ, Longhorn SE, Philp T, Smith RD, Choong S. Percutaneous urinahgry drainage and ureteric stenting in malignant disease. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010;22(9): 733-9.

37. Aravantinos E, Anagnostou T, Karatzas AD et al. Percutaneous nephrostomy in patients with tumors of advanced stage: treatment dilemmas and impact on clinical course and quality of life. J Endourol 2007;21(11): 1297-302.

38. Ishioka J, Kageyama Y, Inoue M, Higashi Y, Kihara K. Prognostic model for predicting survival after palliative urinary diversion for ureteral obstruction: analysis of 140 cases. J Urol 2008;180(2):618-21.

R é f é r e n c e s (suite de la p. 26)