Marc DOUCET, DCEM 4Service de Psychiatrie, Dr FERRANDTrimestre Juillet – Septembre 2006

PRESENTATION DE L’EXPOSE :

CAS CLINIQUE

REFLEXIONS

Présentation d’un cas rencontré à l’hôpital

DEFINITION

Réflexions sur l’addiction au jeu

Définition de l’addiction au jeu, du jeu pathologique

BIBLIOGRAPHIE

DEFINITION

L'addiction désigne l'asservissement d'un sujet à une substance ou une activité dont il a contracté l'habitude par un usage plus ou moins répété.

Définition de l’addiction au jeu, du jeu pathologique (ou jeu compulsif ou jeu excessif)

Notion d’abus d’une substance

Utilisation inadéquate et répétée d’une substance,conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffranceavec au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :- conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, à de mauvaises performances- conduisant à des problèmes judiciaires répétés- dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (conduite…)- malgré des problèmes interpersonnels ou sociauxPas de critères de dépendance pour ladite substance

Notion de dépendance à une substance

Utilisation inadéquate et répétée d’une substance,conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffranceavec au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :- tolérance (besoin d’augmentation des quantités, effet diminué)- sevrage (syndrome de sevrage, prise de la substance pour soulager les symptômes de sevrage)- prise fréquente en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue- désir persistant, efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance- beaucoup de temps passé pour obtenir la substance ou récupérer ses effets- abandon d’activités sociales, professionnelles ou de loisirs- poursuite bien que le personne sache avoir un problème psychologique ou physiqueAvec ou sans dépendance physique (présence ou non d’une tolérance ou d’un sevrage)

CAS CLINIQUE

Madame F se présente aux urgences pour syndrome anxiodépressif.Elle est hospitalisée dans le service de psychiatrie ce jour-même.

Aux urgences :

Patiente de 53 ans

Signes de dépression exposés par la patiente :anhédonie, aboulie, insomnie, difficultés de mémoire et de concentration

Visiblement anxieuse

Demande à être prise en charge pour son syndrome anxiodépressif connu,et pour son addiction au jeu (casino)

Hospitalisation en service ouvert décidée le jour-même.

Antécédents :

Familiaux :

Chirurgicaux :

Personnels :

HTA, HCT

appendicectomie, cholécystectomie

Médicaux :apnées du sommeil, souffle cardiaque, HTA, tabagisme

(46 PA)

Trt à l’entrée :Lercan, Acuilix, AldactoneRivotril, Imovane, Théralène

Psy : dépression, jeu pathologique

Examen physique : (RAS)

Cardiovasculaire : RAS (souffle cardiaque non entendu)

Locomoteur : (douleur scapulaire gauche)

Abdominal : RAS

Pulmonaire : RAS (malgré le tabagisme à 46 PA)

Neurologique : RAS

Urinaire : RAS

Dermatologique : (notion d’éruptions cutanées photosensibles)

Histoire de la maladie :

Mariée de 1977 à 1990 (divorce)

A l’époque : régisseuse générale des spectacles à CannesCommence à jouer au casino (machines à sous +++, parfois roulette)

=> Se transforme en jeu pathologique

Actuellement : près de 50.000 € de dettes

Installation d’une thymie dépressive depuis la cinquantaine

Père joueur excessif, décédé d’un accident de voiture à la sortie du casino,alors qu’elle avait 5 ans

Janvier 2006 : IMV l’ayant conduit en réanimation, avec intubation et ventilation

Prise en charge en clinique psychiatrique,sortie prématurée pour besoin de soins d’escarre

Traitement antidépresseur prescrit par son médecin généraliste

A un fils de 28 ans qui va être papa dans la semaine à venir, ce qui la raccroche à la vie

Histoire de son addiction au jeu :

A l’époque : régisseuse générale des spectacles à Cannes1990 : commence à jouer au casino (machines à sous +++, parfois roulette)

Père joueur excessif, décédé d’un accident de voiture à la sortie du casino,alors qu’elle avait 5 ans

Commence à gagner (« chance du débutant  »)À partir de 100 F => jusqu’à 15.000 F - 100.000 FUtilise cet argent pour régler ses affaires personnelles (factures, courses…)

Puis perd de plus en plus=> Revient chaque jour afin de regagner ce qu’elle a perdu

Horaires de jeux variables :Peut jouer ½ heure au moment du repas, comme après le travail de 18H à 3H du matin

Commence alors une véritable addiction, avec le cercle vicieux :

Joue de 1990 à 2006=> Endettement important (près de 50.000 €)

JEU

Perte +++

Gain +/-

Envie de regagnerce qui a été perdu

Envie de continuer le jeu

A l’entretien :

Bon contact avec la patiente

Signes de dépression exposés par la patiente :anhédonie, aboulie, insomnie, difficultés de mémoire et de concentration au travail

Souriante, semble au premier abord de bonne humeur ;mais dit que c’est un masque qu’elle porte depuis 2002

Depuis 2002 : repli social,prise de poids (depuis la ménopause) avec image péjorative d’elle-même +++

Très investie dans le travail, notion de surmenage récemment

Célibataire. Trouve qu’elle a des difficultés avec les hommes car trop exigeante

Rapporte des conflits avec sa mère.Décrit sa mère comme peu aimante (« Je me suis sacrifiée pour toi »),Idéalise un peu son père.

Conclusion : syndrome dépressif possible, avec trouble de personnalité probableaddiction au jeu

A consulté un psychothérapeute, mais ne supportait pas le silence

Se sent coupable de son IMV (effectuée le jour où son fils a appris qu’il allait être père)

A des amies sur qui elle peut compter.

Perception du jeu par la patiente :

Simple plaisir, pour passer le temps (adore les jeux de société)Pour « tuer une heure » avant la reprise du travail

Au début :

Puis :

=> Envie de regagner ce qui a été perdu

=> Envie de faire comme son pèreC’est aussi une façon de protester contre sa mère,qui dit qu’elle s’est « sacrifiée pour elle » et en exprime de la rancoeur

Sortie 10 jours après :

Amélioration sur le plan thymique

Traitement de sortie :

RivotrilImovaneThéralèneAtarax

AcuilixLercanAldactone

REFLEXIONSLE JEU : définition

LE JOUEUR NORMAL & LE JOUEUR PATHOLOGIQUE

ASPECTS DU JEU, ASPECTS ECONOMIQUES

FACTEURS FAVORISANT L’ADDICTION

SOLUTIONS

LE JEU : définition

Selon Huizinga : action « dénuée de tout intérêt matériel et de toute utilité »(exclut les jeux d’argent)

Selon R. Caillois : Le jeu est une activité…- libre et volontaire, source de joie et d’amusement- séparée, soigneusement isolée du reste de l’existence, dans des limites précises de temps et de lieu- Incertaine- Comportant des règles précises, arbitraires, irrécusables- Fictive : accompagnée d’une conscience spécifique de la réalité seconde- Improductive

Les pratiques ludiques occupent une place importante dans la vie des adultes, comme dans la marche de la société.

LE JEU PATHOLOGIQUE : limites de l’appellation ?

Selon certains auteurs : il s’agit d’une authentique maladie.

Selon d’autres : il s’agit de l’extrémité d’une courbe de Gauss (notion de continuité).

Le jeu devient une maladie ou une dépendance se traduisant par une impulsion incontrôlable à miser de l’argent.DSM IIIR (1980) : reconnaît le jeu pathologique comme un trouble de l’impulsion.

Dans le jeu normal, il y a une pratique ludique avec notion de défi par rapport à soi-même, ou par rapport à un ou plusieurs partenaires

Dans le jeu pathologique, il y a un enjeu ; il ne s’agit plus d’une activité ludique.

Le jeu devient pathologique lorsqu’il génère plus de difficultés dans la vie de la personne que de divertissements. Le jeu accapare l’argent dévolu à d’autres fins, ou encore il constitue une dépendance.

1. Préoccupation par le jeu (exemple : préoccupation par la remémoration d'expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines ou par les moyens de se procurer de l'argent pour jouer).

2. Besoin de jouer avec des sommes d'argent croissantes pour atteindre l'état d'excitation désiré.

3. Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu.4. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d'arrêt de la pratique du jeu.5. Joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique

(exemple : des sentiments d'impuissance, de culpabilité, d'anxiété, de dépression).6. Après avoir perdu de l'argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour

recouvrer ses pertes (pour « se refaire »).7. Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d'autres pour dissimuler l'ampleur réelle de

ses habitudes de jeu.8. Commet des actes illégaux tels que falsifications, fraudes, vols ou détournement

d'argent pour financer la pratique du jeu.9. Met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités

d'étude ou de carrière à cause du jeu.10. Compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir de situations financières

désespérées dues au jeu.

Critères diagnostiques du DSM-IV pour le jeu pathologique

LE JOUEUR NORMAL & LE JOUEUR PATHOLOGIQUE

Le joueur normal

Plus attaché à la satisfaction d’avoir vaincu le hasard que d’avoir gagné de l’argent.Considère la somme à payer (modeste) comme une dépense.Attend sans passion le tirage. Sait que sa chance est minime.

Le joueur pathologique

Ne maîtrise plus l’argent qu’il est en mesure de dépenser.Comportement irrationnel, favorise le registre de l’émotionnel.Sait que la perte est l’issue la plus probable, mais n’en a cure.Commence par essayer de gagner, puis lorsqu’il perd, rejoue pour essayer de récupérer l’argent perdu, contre toute raison. (Certains auteurs assimilent cette démarche à une forme de masochisme)

Joue pour le plaisir de jouer, avec une excitation inappropriée.

- Incapacité d’accepter la réalitéd’où l’évasion dans un mode de rêve irrationnel : le jeu

- Insécurité émotionnelleun joueur compulsif n’est à l’aise que lorsqu’il est « en action »

- Immaturitédésir d’acquérir tous les biens de la vie sans faire d’efforts ; sentiment de toute puissance

Caractéristiques essentielles du joueur compulsif

Selon J.P.G Martignoni-Hutin, le joueur serait, non celui qui joue, mais celui qui rejoue= notion de fréquence, d’habitude

I. Kusyszyn distingue les joueurs « sociaux », « professionnels » et « pathologiques »

E. Bergler, dans « The Psychology of Gambling » (1957) : caractéristiques du joueur pathologique :- joue régulièrement- le jeu prévaut sur tous les autres intérêts- optimisme non entamé par les expériences répétées d’échec- ne s’arrête jamais tant qu’il gagne- vécu subjectif de « thrill » durant les phases de jeu

- Dépression et états maniaques ou hypomaniaques

- Personnalités antisociales (délinquance)

- Usage de drogues et d’alcool

- Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie)

Comorbidités psychiatriques +++

Passe beaucoup de temps à créer des images ou des scénarios de toutes les choses merveilleuses qu’il fera quand il aura remporté le gros lotBaigne dans le fantasme d’une vie plaisante, rendue seulement possible grâce aux sommes d’argent obtenues par le jeu, par une victoire sur le hasardLorsqu’il échoue, joue dans un climat de désespoir insensé, s’enfonce sans fin dans un gouffre de misère, tandis que son monde de rêve s’écroule

Mondes de rêve du joueur compulsif

S. Freud :décrit la personne de Dostoïevski (« Le joueur », avec son héros son héros A.

Ivanovitch)séquence cyclique et répétitive : accès frénétique et ruineux de jeu

puis phase de remords et autoflagellationet de nouveau créativité littéraire

=> la perte au jeu devient une punition par l’entité paternelle, le destin lui-même est une projection du père

Théories psychanalytiques

E. Bergler : « The Psychology of Gambling »retour à la fiction de la toute-puissance infantilerébellion contre la logique (perte assurée lors du jeu) = rébellion contre la loi parentale

Sort du joueur pathologique

- Faillite personnelleendettement, suicide…

- Faillite relationnellele joueur ne peut se dissimuler longtemps, il va compromettre toute sa vie

relationnelle

- Faillite de l’éthiqueemprunt d’argent sous des motivations mensongères, vol, détournement, escroquerie=> suicide, délinquance et incarcération, fuiteLe joueur perd donc tout sens de l’éthique, au mépris, le plus souvent, de sa nature profonde.

Trajectoire du joueur pathologique

- Winning phase

- Loosing phase

- Desperation phase

Appel à l’aide

Test des 20 questions :

- 1) Avez vous déjà perdu du temps au travail ou à l’école à cause du jeu ? - 2) Le jeu a-t-il parfois rendu votre vie familiale malheureuse ? - 3) Le jeu nuit-il à votre réputation ? - 4) Avez-vous déjà ressenti du remords après avoir joué ? - 5) Avez vous déjà joué pour tenter d’obtenir de l’argent afin de régler des dettes ? - 6) Le jeu a-t-il parfois réduit votre ambition ou votre efficacité ? - 7) Après avoir perdu au jeu, avez-vous déjà éprouvé la nécessité de rejouer en vue de regagner vos pertes ? - 8) Après avoir gagné, avez-vous été tenté de rejouer pour gagner davantage ? - 9) Vous est-il arrivé de jouer jusqu’au dernier sou que vous aviez en poche ? - 10) Avez-vous déjà emprunté de l’argent pour jouer ? - 11) Avez-vous déjà vendu quelque chose pour pouvoir jouer ? - 12) Avez-vous déjà hésité à risquer au jeu l’argent que vous réserviez à une dépense normale? - 13) Le jeu vous a-t-il conduit à négliger votre bien-être et celui de votre famille ? - 14) Avez-vous déjà joué plus longtemps que vous ne l’aviez prévu ? - 15) Avez-vous déjà joué pour échapper aux soucis et aux problèmes ? - 16) Avez-vous déjà commis ou tenté de commettre un acte illégal pour financer le jeu ? - 17) Le jeu a-t-il déjà perturbé votre sommeil ? - 18) Les déceptions, désappointements ou frustrations vous ont-ils déjà poussé à jouer ? - 19) Avez-vous déjà éprouvé le besoin de jouer pendant quelques heures pour célébrer un événement heureux ? - 20) Avez-vous déjà considéré le suicide comme issue possible pour éliminer définitivement votre passion de jouer ?

ASPECTS DU JEU

Lieux du jeu :

- casino (surtout machines à sous : >80% revenus, roulette, jeux de cartes : poker, blackjack…)

- hippodromes (PMU)

- cercles, associations (PMU, française des jeux : Loto…)

- Internet : « casino virtuel »

- Jeux vidéos en ligne (pas d’argent en jeu, mais système de points et de classement)

Autres

Jeux de type « Gambling »

Dans tous les cas, les jeux d’argents entraînent une distorsion cognitive chez les joueurs :C’est ce qui les attire à jouer et rejouer…

Un petit gain est en général toujours rejoué : c’est la base même du système de profit mis en œuvre par l’entrepreneur de jeu.

Habile combinaison entre la fréquence relativement élevée de lots et les montants de ceux-ciTaux de retour : 92 %Taux d’encaissement : 78 %

Stimulation d’un processus mécanique dans les machines à sous de type électronique,faisant croire au joueur qu’il a toutes ses chances

Aspect attrayant du jeu, mettant en avant le côté ludique, masquant le côté lucratif et addictif(machines à sous…80 à 90% des joueurs pathologiques sont accros aux différentes formes d’appareils de loteries électroniques)

ASPECTS ECONOMIQUES

Casinos :> 80% des revenus proviennent des machines à sous (« bandits manchots »)France : 154 casinos, 6,1 milliards Fprélèvements de l’état : 3,1 milliards F

PMU :principale institution33,8 milliards Fprélèvement de l’état : 5,6 milliards F

Française des jeux :33,5 milliards Fprélèvement de l’état : 9 milliards F

Epidémiologie en France :

Entre 300.000 et 500.000 personnes

> 90 % hommes

25 à 44 ans, surtout 40-44 ans

Le plus souvent mariés, avec enfants

Une majorité de ces joueurs sont surendettés,et l’altération des relations conjugales est une conséquence fréquente.

La plupart ne jouent qu’à un seul jeu, les femmes surtout aux machines à sous.

Près de 20% des joueurs ont commis des délits.

PMU : 27% ouvriers, 19% employés

DSM IIIR : entre 2% et 3% de la population adulte

FACTEURS FAVORISANT L’ADDICTION& Facteurs amenant au jeu pathologique

Pas de cause universelle ;dans la plupart des cas, le joueur essaie de fuir ou d’exprimer un besoin ou un malaise intérieur.

Impressions ressenties :- nécessité de succès spectaculaires, de performances- expression de colère, d’une rébellion- quête d’une libération d’un état de dépendance émotive, par une activité contrôlée- fuite d’émotions douloureuses (libération d’endorphines, calme l’hyperactivité, distraction)

Dépendance physique & études psychobiologiquesCf étude publiée par la revue NeuronAnalyse par IRM des régions impliquées dans la consommation de cocaïne(nucleus, SLEA : subtenticular extended amygdala) Un réseau commun de circuits neurologiques sont activés avec l’attribution de certaines récompenses. Plus l’exposition au jeu est longue et fréquente, plus le risque de dépendance physiologique est élevé. Différents neurotransmetteurs, tels l’endorphine et la dopamine, semblent jouer un rôle (comme pour les drogues neurostimulantes)

Selon certains auteurs : dysfonctionnement du système noradrénergique centralperturbations des mécanismes des endorphines

Modèles comportementalistes et cognitifs :

- comportementalisme opérant ou Skinnérien

- comportement répondant ou Pavlovien

R. Ladouceur :

La première motivation des joueurs est de gagner de l’argent.Le joueur aura d’autant plus tendance à s’attribuer le résultat du gain qu’il aura exercé une part active dans le déroulement de la séquence du jeu.

Profil psychologique particulier :

hommeaimant la compagnie, les groupesse conduit en meneur, décideur, hyperactif, extraverti, intelligent=> l’expérience lui a appris à prendre des risques, l’important est de gagner

Recherche de sensations :

Pr J. Ades : cette recherche de sensations occupe une place centrale dans un modèle bio-psycho-comportemental de l’addiction.

M. Zuckerman : Sensation Seeking Scale, avec entre autres pour items :- recherche de danger et d’aventure- recherche d’expérience- déshinibition- susceptibilité à l’ennui

Hypothèse ordalique : le « Jugement de Dieu »

M. Valleur, A.J. Charles-Nicolas : notion de conduites ordaliques=> la prise de risque peut être activement recherchée, à travers un vécu d’épreuve, voire de mort et de résurrection.

Deux faces :- abandon ou soumission au verdict du destin- croyance en la chance, et tentative de maîtrise, de reprise du contrôle sur la vie

SOLUTIONS

Abstinence : seule solution pour favoriser le rétablissement du joueur compulsif

Exemple : à l’hôpital universitaire Brugmann à Bruxelles : « contrat d’abstinence »

Groupes d’abstinents : « gamblers anonymes »« joueurs anonymes »

+ Prise en charge des comorbidités psychiatriques

De plus en plus : Thérapie Cognitivo-comportementale

CONCLUSION

La pratique du jeu par le joueur compulsif n’offre aucune autre porte de sortie que la déchéance morale, l’effondrement de toute échelle de valeurs, le désespoir et, à la limite, le suicide, particulièrement fréquent dans cette catégorie d’individus.C’est bien sa vie que le joueur mise, même s’il le fait par le moyen indirect de l’argent.

Contrairement aux drogues, le jeu ne crée pas de dépendance physique chez le joueur compulsif (sauf si on prend en compte les récents modèles psychobiologiques…).L’aspect psychologique du problème est essentiel à la compréhension du phénomène : c’est l’obsession mentale.

Autant que pour l’alcool, il est vain d’engager des attitudes prohibitionnistes.La prohibition ne semble pas une solution, car elle comporte le risque d’efflorescence de jeux clandestins, encore plus incontrôlables et pernicieux.Il faut bien constater que les activités d’établissements de jeu, et le loto, s’exercent de ce point de vue sans contrôles ou législations efficaces

Si l’industrie du gambling a beaucoup évolué depuis 25 ans, il semble que le discours des experts en matière de jeu pathologique n'ait guère lui évolué depuis l'époque de Dostoïevski. Ceux-ci ne prendraient pas suffisamment en compte les développements technologiques qui ont eu cours au sein de cette industrie. Les machines à sous électroniques et autres appareils électroniques de jeux n’ont apparemment rien de ludique puisqu'ils sont conçus pour créer une forte dépendance chez ceux qui s’y adonnent sur une base régulière et à une fréquence élevée.

Il convient de s’attarder sur l’aspect individuel du problème ; et d’envisager des possibilités thérapeutiques adaptées à chaque individu.

BIBLIOGRAPHIE

CIM 10DSM IIIRDSM IV

« Jeu pathologique », article de l’Encyclopédie Médico-ChirurgicaleJean Adès, Michel Lejoyeux(Service de Psychiatrie, hôpital Louis Mourier à Colombes)

PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov )

« Les jeux de hasard au Canada »,Rapport du Conseil national du bien-être social, hiver 1996

« Le jeu pathologique », 1997Dr Marc Valleur(Service de Psychiatrie, Centre médical Marmottan à Paris)Christian Bucher

« Jeu pathologique », Juillet 2000Dr Jean-Pierre Papart(Coordinateur Axe santé mentale – planification sanitaire qualitative, Suisse)

« Le plaisir du jeu : entre passion et souffrance »Serge Minet, Hôpital Brugmann, BruxellesEditions l’Harmattan

« Le jeu excessif, comprendre et vaincre le gambling »Robert Ladouceur, Caroline Sylvain, Claude Boutin, Céline DoucetEditions de l’Homme

« La psychologie des jeux de hasard et d’argent : aspects foncamentaux et cliniques », Loisir et Société, 1994Robert Ladouceur

« Pathological gambling and major affective disorder », 137th annual meeting of the APA, 1984RD Linden, JM Jonas, HG Pope

« Pathological gambling : psychosomatic, emotional and marital difficultiesas reported by the bambler », J Gambling Behavior, 1986VC Loren, R Yaffee

« Pathological gambling and depression », Journal of Gambling Studies, 1996E Becon, M Del Carmen Lorenzo, MJ Fuentes

Fin