Chirurgiedanslecancerdel’estomac :

Nicolade’Angelis,MD,PhDPraticienHospitalier-Universitaire

ServicedeChirurgieDigestiveetTransplantationHepatiqueHopitalHenri-Mondor,AP-HP,Créteil

Pourqui ?Quand ?Quelsgestes àviséecarcinologique?

Embriologie

Anatomiedel’Estomac

Anatomiedel’Estomac

Plan

• Indicationsàlachirurgie

• Préparationàlachirurgie• Techniqueschirurgicales

• Gastrectomietotalepourcancer

• Gastrectomiepartielle(4/5)pourcancer

• Gastrectomieparcœlioscopie

• Chirurgierobotique:présentouavenir?

Endoscopieœsogastriqueavecbiopsie

DIAGNOSTICETBILAND’EXTENSION

Scannerthoraco-abdomino-pelvien Echoéndoscopie

OPTIONS:• Laparoscopieexploratrice• TOGD• IRM• TomographieparEmissionde

Positons(TEP)• Marqueurs tumoraux

BILANPRE-THERAPEUTIQUE

REUNIONDECONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE

Évaluation

▪ Étatgénéral▪ Onco-gériatrique▪ Nutritionnelle▪ Cardiologique▪ Pulmonaire▪ Rénale

RECHERCHED’UNEPREDISPOSITION

FAMILIALE

REUNIONDECONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE

DECISIONTHERAPEUTIQUE

• RésectionChirurgicale

• ChimiothérapiePéri-Opératoire

• ChimiothérapieNéo-adjuvante

• ChimiothérapiesPalliatives

Lachimiothérapiepériopératoire,devenueletraitementderéférencedescancersgastriques,apermisuneaméliorationdupronostic,

MAIS lachirurgieresteaucentredelapriseencharge

o ChimiothérapiePost-Opératoire

RésectionChirurgicale

• Seuleoptionthérapeutiquecurative• Lebutdelachirurgieducancerdel’estomacestd’aboutiràunerésectioncomplète,sanslaisserderésidusmacroscopiquesoumicroscopiques(R0)

• Lachirurgie doits'adapter :1. Extensionducancerdel’estomacensurface2. Extensiondansl’épaisseurdelaparoi3. Extensionverslesganglions,verslepéritoineetverslefoie4. Invasiondesorganesadjacentes

MsikaSetal.SurgTreat2001

R0obtenuchez60%descasdanslescentresspécialisés;RésectionR1estassociéeàundiminutionde50%desurvie

IndicationsàlaChirurgie

• Cancerrésécable

PourQui?Quand?

L’indicationreposesurunestadificationprécise

Critères:

IndicationsàlaChirurgie

• Cancerrésécable– Absencedemétastaseviscérale– Absencedecarcinosepéritonéale– Absenced’envahissementcoeliaque

PourQui?Quand?

L’indicationreposesurunestadificationprécise

Critères:

IndicationsàlaChirurgie

• Cancerrésécable• PatientASA≤III• Absenced’invasiondesprincipauxpédiculesvasculaires(ex.artèrehépatique,aorte)

PourQui?Quand?

L’indicationreposesurunestadificationprécise

Critères:

PréparationàlaChirurgie

1. Étatgénéral2. Antécédentschirurgicaux3. Évaluationonco-gériatrique(siage>70ans)4. Évaluationnutritionnelle

• pourcentaged’amaigrissement,• bilanbiologique :protidémieetalbuminémie

5. Évaluationcardiologique• ECG• échocardiographie (siunechimiothérapiecardiotoxiqueest

envisagée)6. Évaluationpulmonaire(EFR)enfonction duterrainsiunechirurgieavec

thoracotomieestenvisagée

L'HASrecommandel’administrationpendant les7jourspréopératoiresd’ORALIMPACT®(3briquettespar jour)avanttoutechirurgiedigestivemajeurequelquesoitl'étatnutritionneldupatient(has.sante.fr 2010).

MaranoLetal.AnnSurgOncol2014;SiewertJRetal.SurgTreat2001;HoyaYetal,IntJSurg2008

PourQui?Quand?

TechniquesChirurgicalesQuelsgestes àviséecarcinologique?

CancerproximalGASTRECTOMIETOTALE

TechniquesChirurgicalesQuelsgestes àviséecarcinologique?

CancerproximalGASTRECTOMIETOTALE

TechniquesChirurgicalesQuelsgestes àviséecarcinologique?

Cancerdel’antrelinitiqueGASTRECTOMIETOTALE

CancerproximalGASTRECTOMIETOTALE

TechniquesChirurgicalesQuelsgestes àviséecarcinologique?

Cancerdel’antrenonlinitiqueGASTRECTOMIEDES4/5

Cancerdel’antrelinitiqueGASTRECTOMIETOTALE

CancerproximalGASTRECTOMIETOTALE

GASTRECTOMIETOTALE

GastrectomieTotale• Indications:Traitementdescancersdutiersproximaletmoyenrésécables

• Curageganglionnaireassocié:typeD1ouD2(extensif)

GastrectomieTotale

ParLaparotomie

ParCélioscopie

ParRobotique

GastrectomieTotale

Sectionduduodénumàl’agrafeuselinéaire Ligaturedupédiculegastriquegauche

GastrectomieTotaleRETABLISSEMENTDELACONTINUITEDIGESTIVE

• Dépendessentiellementdugestederésectionréalisée.

• Plusieursoptionssontpossible.

Ex.AnastomoseœsojéjunalesuranseenY(selonRoux),enutilisantuneansegrele

interposéepédiculéeavecousansréservoir.

GastrectomieTotaleANASTOMOSEOESO-JEJUNALEMECHANIQUE VS.MANUELLE

Rétablissementdelaconanuité• Quellequesoitlagastrectomie,iln’yaaucunstandardderétablissementdeconanuité.Celui-ciestlaisséauchoixduchirurgien.

• Lestatutnutritionneldesmaladestraitéspourcancergastriquedoitetreamélioréoupréservépendanttoutelapriseencharge.

• Unealimentationentéraleparsondeoujéjunostomie estpréférableàlanutritionparentérale,quin’estenvisageablequedanslapériodepéri-opératoire.

MargesdeRésection

• Pouradénocarcinomesgastriques▪ Margedesécuritésupérieure:5- 6cm▪ Margedesecuritéinférieure:2- 3cm

• L’examenextemporanédelatranchedesectionoesophagienneestindiquépourlescarcinomesdifférenciés.

• Danslasituationoùlesmargesdesécuriténepeuventetrerespectées,uneexérèseélargieestrecommandée,aumieuxguidéeparl’examenextemporanédestranchesdesection.

Recommandations:

MargesdeRésection

étendrelarésectionauxorganesdevoisinage,enbloc,danslecasoùcelle-cipermetd’atteindrel’objectifdelarésectionR0,enl’absencedemétastaseshépatiquesoupéritonéalessilatumeurn’estpasdetypeindifférencié.

Recommandations:

GastrectomieTotale

• RecommandépourlescancersdestadeIetpourlespatientsàrisqueopératoireélevé.

• Aumoins15ganglions(accordd’experts).

CurageGanglionnaireD1

• Comprenantlecuragecoeliaque,gastriquegauche,hépatiquecommune

• RecommandécommeREFERENCEencasdegastrectomietotale.

• Aumoins25ganglions(accordd’experts).

CurageGanglionnaireD2sanssplénectomie

Cuschieri1999,Harting2004,Songun2010

GastrectomieTotaleCURAGEGANGLIONNAIRE

GastrectomieTotaleCURAGEGANGLIONNAIRE

CurageGanglionnaireD1vs.D2• LecurageD2augmentaitlamorbiditéetlamortalitépostopératoirescomparativementaucurageD1,avecunemortalitépostopératoiremulapliéepar3.

• Lesrésultatsà15anssontenfaveurducurageD2,permettantdediminuerdemanièresignificativelesrécidivesloco-régionalesetlesdécèsparcancer,comparativementaucurageD1,endépitdel’augmentationdelamorbi-mortalitépostopératoire.

McCulloch P,etal.CochraneDatabaseSystRev.2003;Songun I,etal.LancetOncol 2010.

Lesdonnéesdelaligératurepermettentderecommander laréalisationd’uncurageD2sanssplénopancréatectomiecaudale,devantemporterauminimum

25ganglions afind’obtenir unstagingganglionnaire suffisant.

GastrectomieTotaleparCœlioscopie

• Lacœlioscopieaétéintroduitedanslapriseenchargedescancersdel’estomacdanslebutdediminuerlamorbiditépostopératoire,laduréedeséjouretd’accélérerleretouràlavieactive

• Basésurdesméta-analyses,CŒLIOSCOPIEvs.LAPAROTOMIE:

• Pertessanguinesinférieures

• Duréeopératoiresupérieure

• Morbiditépostopératoireinférieure

• Douleurpostopératoireinférieure

• Nombredeganglionsprélevésinferieurcomparativementàlavoieouverte.

KoderaY,etal.JAmCollSurg2010;BestLMetal.CochraneDatabase2016

GastrectomieTotaleparCœlioscopie

REVIEWCOCHRANE2016

• 12RCT:1288patienstraitéspargastrectomieparcœlioscopie1240patienstraitéspargastrectomieparlaparotomie

BestLMetal.CochraneDatabase2016

Cœlioscopie Laparotomie Statistique

Mortalitéà30J 0,6% 0,3% NS

ComplicationsSévèresà90J 3,6% 6% NS

Iln’yapasdesdifférencessignificativesentregastrectomieparcœlioscopieoulaparotomiepourmorbiditéetmortalitéàcourtetlongterme

GastrectomieTotaleparCœlioscopie

BushanKetal.2015

GastrectomieTotaleparCélioscopie

BushanKetal.2015

GASTRECTOMIE4/5

Gastrectomie4/5

Indications:• Cancerdistal

Margederésectionproximal:• 5cm

Margederésectiondistal:• 2cm

Aprèsgastrectomiepartielledes4/5emes:

a. Anastomosegastro-duodénaleselonBillroth1b. Anastomosegastro-jéjunaleselonBillroth2c. Anastomosegastro-jéjunaleselonRoux-en-Y

Gastrectomie4/5

Gastrectomie4/5parCœlioscopie

InokuchiMetal.IntJSurg2015

META-ANALYSE2015

• 5RCT+13etudescas-temoins:1065patienstraitéspargastrectomie4/5parcœlioscopie1079patienstraitéspargastrectomie4/5parlaparotomie

L’incidenced’INFECTIONdusitechirurgicaletdela

plaieétaitsignificativementINFERIEUREparcœlioscopie

CompterenduanatomopathologiqueIldoitcomporteraumoins:

• Lesdonnéesmacroscopiques aveclatechniquedemesuredesmarges• LaclassificationdeLaurenet/ouOMS• L’existenced’emboleslymphatiques,vasculairesoupérinerveux• L’extensionpariétaleetganglionnaire(nombre deganglions envahis/nombre deganglionsanalysés)

• LaclassificationTetN• Lestromatumoral:fibreux, lymphoide ouinflammatoireàpolynucléaires• Lesmargesderésectionpermettantdequalifier l’exérèsedeR0,R1ouR2avecl’aideducompterenduopératoire

• L’analysedesbiopsiesdesitesmétastatiquessuspectéspour laclassification M• Larechercheenimmunohistochimie d’unehyperexpressiondeHER2.

L’EnvahissementGanglionnaire

• L’envahissementganglionnaireestleprincipalfacteurpronostiquedel’adénocarcinomegastrique

• Aprèsrésectioncomplète,lasurvieà5ansest:• 70% enl’absenced’envahissementganglionnaire• 30% encasd’envahissementdesganglionspérigastriques• 5% pourlesganglionsrégionaux

SiewertJR,etal.AnnSurg1998;BozzettiF,etal.SurgGynecolObstet1986;HohenbergerP,etal.Lancet2003;DickenBJ,etal.AnnSurg2005.

QualitédeVieaprèsGastrectomie

• Qualitédeviedétérioréeà3moispost-op,meilleureavecletemps

• MAIS laqualitédevieresteinferieureà5ansaprèsGASTRECTOMIETOTALE:

• Fonctionnementsocial,difficultésfinancières• Nausées/vomissements,perted'appétit,reflux,restrictionsalimentaires• Imagecorporellealtérée

• Les gastrectomiespartiellespermettentunemeilleurequalitédeviequelesgastrectomiestotales

Kimetal.AnnSurg2014;Leeetal.IntJSurg2014;Daviesetal.WorldJSurg1998

Lamajoritédepatientsvaperdrele25%dupoidsavantl’intervention70%despatientsresteaninsuffisancepondéraleaprèsgastrectomietotale

Chirurgierobotique:présentouavenir?

• Cameraavecunevision3D

• TechnologieEndoWrist,quipermetauchirurgieunedissectionbeaucoupplusprécise

• Courbed’apprentissageplusrapide

• Outilexcellentpourl’enseignement

Avantagesdelachirurgierobotiquesurlacélioscopie

DoubleSurgical Console

Chirurgierobotique:présentouavenir?

• LerobotDaVinciaétémissurlemarchéenFrance pourlapremièrefoisen2000

• Lenombred’installationsderobotsDaVinciaconnuuneimportanteprogressioncesdernièresannées.EnOctobre2013,80robotsentaientenserviceenFrancepour3000unitésdanslerestedumonde.

17146Interventionschirurgicales

réaliséesaveclerobotdepuis2011enFrance

Chirurgierobotique:présentouavenir?

GastrectomieRobotiquevs.Laparotomie

LiaoGetal.PlosOne2013

META-ANALYSE20153

• 4étudesretrospectives:520patienstraitéspargastrectomierobotique5260patienstraitéspargastrectomieparlaparotomie

GastrectomieRobotiquevs.Laparotomie

LiaoGetal.PlosOne2013

LagastrectomieparROBOTestassociéeàuntempsopératoirepluslong,despertessanguinesinferieures,etuntempsd’hospitalisationréduitparrapport

àlalaparotomie

Graziedellavostraattenzione!