Rapport sur la chirurgie cardiaque à l'Assistance publique-hôpitaux ...
Chirurgie cardiaque: Accueil du patient en réanimation
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Chirurgie cardiaque:Accueil du patient en
réanimationMarie-Pierre Meynier - Emilie BREHIER
IDE en réanimation12 juin 2013
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L’Hôpital Privé Les Franciscaines
1892 2013création du centre de chirurgie cardiaque en 19886000 patients pris en charge2 salles de bloc opératoire dédiées46 lits de CTCV
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l’unité de réanimation
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en activité depuis 19918 lits de réanimation + 4 lits USCprise en charge: anesthésistes-réanimateursactivité de réanimation chirurgicale513 séjours en réanimation581 séjours en USC
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Planpréparation de l’accueilarrivée du patientla première heurele sevrageles suites post-opératoires immédiatesles complications précoces
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Préparer l’arrivéetiming concerté avec le bloc opératoirecheck-list ouverture de chambrematériel:
ventilation manuelle (ballon/valve/raccords O2)ventilateur (contrôle/tests/réglages par défaut)monitorage: scope, modules pression...manomètres réglage du videpousse-seringues/pompe perfusioncontentionschariot d’urgence/défibrillateur
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Recueil des informations à l’arrivéeLe pré-op:
Terrain, poids, taille, comorbidités, antécédents, traitements habituels
état cardiaque antérieur (FEVG, coro...)Le per-op:
type de chirurgie cardiaqueCEC (durée, déroulement, redémarrage...)transfusionACT après protamine
Le post-op:consignes particulières (PMK externe/analgésie...)
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Les «basics»:Branchement du monitorage
scope/ECGPVC/ Pression artérielle invasiveéventuellement autres moniteurs de débit cardiaque
(Swan-Ganz/Vigileo...)température vésicale
Branchement du respirateurMise en aspiration des drainagesRecueil de diurèse horairecontrôle des débits des perfusions/seringues
automatiques/robinets...mise en route des prescriptions initiales
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Monitorages spécifiques du débit cardiaque continu
Vigileo
Swan-Ganz
Thermodilution transpulmonaire Edwards EV1000
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mais parfois...Contre-pulsion intra-aortique
Assistance circulatoire (ECMO-VA)
Impella
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Du plus simple...au plus compliqué
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La première heure (1)Hémodynamique:
Coloration cutanée (marbrures), conjonctivesTA, rythme spontané (sinusal ?), réglages PMK
externePVC /PAP-PAPO si Swan-Ganz/autres moniteurs DCEx complémentaires: ECG, segment ST, troponine,
lactates +/- SvO2
Ventilation:surveillance clinique, coloration, adaptation au
respirateur. Encombrement bronchique. SpO2.réglages prescrits et mode de ventilation utilisé (en
général VAC)Rx pulmonaire et GDS artériels
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La première heure (2)Neuro:
échelle de sédation (RASS)pupillesmotricité des membres au réveiltempérature (vésicale en général)
Métabolique:glycémie capillaireionogramme plasmatique/protidémielactates
Diurèse: quantité, coloration (hématurie/hémolyse)
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Ennemi public N°1: le saignement
vérifications des systèmes de drainage (médiastin/plèvres/saphènes/sites de canulation)
débit de saignementperméabilité des drains (traite)Biologie:
ACT après antagonisation par protamineNFS-plaquettes-fibrinogène-TP-TCAcalcémie
Hypothermie
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Biologie délocalisée: gain de temps
GDSLactatesCalcémieHémochronTroponineNGAL
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En route vers le sevrage !Les pré-requis:
stabilité hémodynamiquenormothermieabsence de saignement «significatif»normoxie normocapniepas d’acidose. Lactates normaux
Gestion de la sédation:sédatifs à cinétique rapide (remifentanyl-propofol)
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Le sevrage respiratoirereprise de ventilation spontanéeréveildécurarisation (head lift test)Tube T ou ballon souplemodes de sevrage automatisés: AI-PROExtubation (idéalement vers H4).
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J1 à J2surveillance des paramètres vitaux habituelssystèmes de drainageBiologie: NFS, ionogramme, azotémie,
créatininémie, TP, TCA, troponine, lactates.ECG et RP quotidiensKiné respiratoire/fauteuil à J1 (pesée au premier
lever)pansements
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J3ablation des drains et des électrodes de PMK
(sauf complication)ablation VVC et KTAablation sonde urinairesortie de réanimation
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complications précoceshémodynamiquesrespiratoireshémorragiquesrénalesneurologiquesdigestives
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Complications hémodynamiquesHypotension
hypovolémie vraie > saignement vasoplégie
sédationréchauffementvasodilatateursSIRS post CEC
HypertensionréveilaminesdouleuranxiétéTerrain
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SaignementExtériorisé par les drains:
hémostase chirurgicaletroubles de l’hémostase/Thrombopénie/dysfonction
plaquettaireantagonisation par protamine insuffisante (relargage
héparine...)hypothermie/hypocalcémiemédicamenteux (antiagrégants préopératoires...)
La tamponnade:évolution insidieuse/intérêt ETT/ETO au moindre doutecaillotage péricardique ou défaut de perméabilité des
drainssignes cliniques évocateursurgence chirurgicale
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Complications respiratoiresEpanchements pleuraux:
hémo ou pneumothorax
AtélectasiesOAP: surcharge volémique/défaillance VGPneumopathie d’inhalation (urgences..),
pathologie intercurrente antérieure, décompensation BPCO...
Examen cliniqueAuscultation pulmonaireRadio thoraxGDS/6h
Drainage pleuralInstillations/bronchoaspirationsFibro aspiration bronchiqueVNIAntibiothérapie
Prévention +++ (aérosols/analgésie/kiné:éducation à l’expectoration...
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Complications rénalesinsuffisance rénale aiguë (patients à risque
majoré):bas débit cardiaquehypovolémiesepsisiatrogène (médicaments néphrotoxiques, produits de
contraste iodés)
Hématurie:sondage vésical/anticoagulants/antiagrégants
plaquettaires
HémolyseCEC longue
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Complications neurologiques
Pas gravetroubles comportementaux, agitations, syndromes
confusionnels transitoires, delirium
GraveAVC ischémique (thrombose/embolie cruorique, embolie
gazeuse accidentelle...)AVC hémorragique (terrain/malformation
vasculaire/HTA/anticoagulants)oedème cérébral post anoxique
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Complications digestivesPas grave:
retard de reprise du transit, sub-occlusion transitoireconstipation
Graves:hémorragie sur pathologie ulcéreuse gastro-duodénale
(prévention: IPP/reprise alimentaire précoce/gestions des anti-inflammatoires)
Redoutables: risque de défaillance multiviscérale irréversible
ischémies mésentériques: urgence vasculaire. diagnostic difficile.
explorations rapides: angioscanner/angiographie/coloscopietraitement rapide: optimisation hémodynamique, angioplastie
mésentérique/laparotomie exploratrice +/- résection grêle ou colique...
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Complications infectieusesrares à ce stade précoce.cas particulier des chirurgies urgentes dans un
contexte d’endocardite active.
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«Ce sont les faiblesses du coeur qui font les plus belles défaillances....»
Paul Géraldy