Chirurgie bariatrique Quelles indica3ons? Pour quels paents?

ChirurgiebariatriqueQuellesindica3ons?Pourquelspa3ents?

PrMaudROBERTChirurgiediges3veetbariatrique

PavillonD,HEH

FHU

Objec3fs

1-Définirlera3onnelpourlachirurgiebariatrique2-Connaîtrelesdifférentestechniques,leursindica<onsetleursrisques3-Idéedel’évolu<ondelachirurgiebariatriqueetsonavenir

Plan

•  Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique

•  Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique•  Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves•  Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes•  Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir

Obésité=IMC>30kg/m²

Obésitémorbide=IMC>40kg/m²(OMS)

↓de10à15ansl’espérancedevie

↑lerisquecardio-vasculaire↑cancers

AVC

HTA

IDM

Dyslipidémies

SAOS

Hépatopathiesdysmétaboliques

Diabète

Ostéo-ar3culaire

Co-morbidités

Conséquences majeures sur le plan socio-économique

Epidémiologie de l’obésité

Problème de santé publique

Prévalencedel’obésitéen2015

13%delapopula3onmondiale

Historique

1ères interventions chirurgicales pour obésité = 1960 objectif pondéral

Bypass jéjuno-colique,

Payne 1963

Omega loop bypass,

Mason1969

Bypass gastrique avec anse en Y,

Griffen1977

Dérivation bilio-pancrétique,

Scopinaro1979

Évolution des techniques avec l’expérience complications, effets secondaires, résultats pondéraux

Gastroplastie Verticale Calibrée, Mason1982

Anneau gastrique, Kuzmak 1984

Sleeve gastrectomy Marceau et Gagnier, 2000

Objec3f=Commentaméliorerlesrésultatsetlamorbiditédechaquetechnique?

Y Ωminibypass

•  Évolu<ondubypass…

!  Évolu<ondeladériva<onbiliopancréa<que

Scopinaro SwitchDuodenal

SADI

Plan



1-L’obésité"lamortalité

KitaharaetalPLOSMedicine2014

1ères études observationnelles :2004 SOS Study Sjostrom et al N Eng J Med

Métaanalyse de Buchwald H JAMA

Pertedepoids RémissionduDiabètedetype2

2-LaChirurgie>>traitementmédical

3-Lachirurgie#mortalité

SOSstudy,Sjöströmetal

Causededécès

Chirurgien=2010

Contrôlen=2037

cardiaque 35 44

AVC 6 6

AutreC-V 2 3

Tumeurs 29 48

Infec3on 12 3

Thrombo-embolique

5 7

autres 12 18

Total 101 129

•  IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 avec comorbidités

•  en 2ème intention après échec d’un traitement médical,

nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois

•  évaluation et prise en charge préopératoires pluridisciplinaires

•  patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi à long terme

•  âge > 18 ans

Recommandations 2009

Plan



ProcéduresRestric3ves=#quan<tés"sa<été

1/Gastroplas,eparanneaumodulable

2/Gastroplas,eVer,caleCalibrée(MasonMcLean)3/SleeveGastrectomy++(Gastrectomieenmanchon)

1990s

2000s

1980s

1-L’anneaugastrique

Réversible10à20%depertedepoidsPeumorbide:Complica<onschirurgicalesprécoces<1%

-perfora<ongastriquepostérieure-hémorragies

<10%desprocéduresenFrance

Contrôle radiologique anneau bien positionné

Complica<onschirurgicalestardives<5%•  Glissement(slippage)(2%)Facteursderisque:nonfixa<on,BED,serrageexcessif,

femmesgynoïdes

Desserrageenurgenceabla3on

•  Migra3onintragastrique(1%)

au-delàde3ansparfoisasymptoma<que

ouinfec<onduboî<er

Diagnos<c:fibroscopie++

Complica<onsfonc<onnelles

+fréquentes

•  Refluxetdilata3onoesophagienne(25%)

anneautropserré

•  Troublesmoteursdel’oesophage

Pseudo-achalasiesecondaireSymptomatologie:Régurgita<ons,vomissements,blocages,dysphagie,épigastralgiesDéfini<onmanométrique:<20%decontrac<onspropagées

Abla3on

2- Gastroplastie Verticale Calibrée

( GVC) années 1990 ++

par voie ouverte = ancêtre de l’anneau

Résultats à 10 ans

médiocres:

•  dilatation de poche •  Reperméabilisation de

la ligne d’agrafes

Années 2005

> 60% des procédures

25 à 30% de perte de poids à 2 ans

3-SleeveGastrectomy

Complica3onschirurgicalesprécoces=4à5%

•  Fistulegastrique(2à3%)

PrécoceDélai:5à7joursSymptômes:sepsisavectachycardie>120/mindouleurHCGirradiantàl’épaule

TypesdefistulesNedelcuetalObesSurg2013

TypeIV

TypeII TypeIIITypeI

Diagnos,c+tardifExempledelaPyléphlébite

Chroniques

Fistulegastro-bronchiqueAbcèssplénique

Fistulesgastriques=GRAVES

Facteursfavorisants??calibragetroppe<t$hyperpressionHauteurdesagrafesATCDdeGVC,d'anneau…

Diagnos<c=Scanner +inges<onPC Endoscopie

Difficilesàtraiter,plusieursséquencesthérapeu3ques

Complica3onschirurgicalesprécoces(suite)

•  SténosegastriqueMalfaçontechnique

-défautdecalibrage-Twist

Angulusgastrique++

•  Hémorragie(2à4%)Tachycardie,douleur,déglobulisa<onHémopéritoineprécoce=reprisechirurgicale

Complica<onsfonc<onnelles

•  RefluxGastro-Oesophagien:30%Favoriséparlapréexistenced’uneherniehiatale

ObesSurg2015

Plan



1/BypassgastriqueavecRouxenY(court-circuitgastrique)2/MiniBypass3/Diversionbilio-pancréa,que-Scopinaro- DuodenalSwitch(Marceau,Gagner)

Procéduresmixtes=restric3ve+malabsorp3ve

1977

2001

1979 2000s

Supplémenta3onVitaminiqueàvie

Indications

•  Diabétiques de type II (rôle des incrétines, ↗de la sensibilité à l’insuline,…)

•  sweet-eaters, Obèses compulsifs •  Hypométabolisme •  RGO sévère •  Après échec d’une chirurgie restrictive

1-BypassgastriqueavecRouxenY30%desprocéduresenFrance

40ansderecul…30à35%depertedepoids

Complica3onschirurgicalesprécoces

•  Fistules anastomotiques < 2 % Fréquence: Gastro-Jèj. > jéjuno-Jéj.

Diagnostic: tachycardie ++ subfébrile douleurs abdominales

Intérêt du Scanner avec ingestion

Fistuleprécocesymptoma3que=Reprisechirurgicalesansdélaidrainage$cicatrisetoujours

CAT

=50%siretardàlaPEC

•  Hémorragies - anastomotiques: 1,9 à 4,4%

CAT: transfusion clips endoscopiques

•  Occlusions -  Sténose anastomotique par malfaçon technique

-  Kingking au pied de l’anse

Scanner: dilatation du duodénum et de l’estomac exclu $ reprise chirurgicale

Complica3onschirurgicalestardives

•  Occlusions par Hernie interne

= 1,6 à 4,1 % 3 différents types de hernies internes

EspacedePetersen

Brèchemésentérique

Transmésocolique

$ Difficultésdiagnos<ques

ParfoisURGENCEchirurgicale

Diagnostic = clinique

Perte de poids massive

1 à 2 ans après le RYGBP

douleurs abdominales post-prandiales

$ Scanner = utile mais 70% de faux négatifs

Complica3onschirurgicalestardives

•  Ulcères et sténoses anastomotiques

Facteurs de risques d’ulcère - TABAC +++

- Arrêt des IPP

- Reflux biliaire (Omega Loop Bypass ++)

2-SpécificitésduOneAnastomosisGastricBypass (Minibypass)

NonrecommandéparlaHASnbdeprocéduresenFrance?

Pbdurefluxbiliaireetdeladénutri<on?...

•  Fistule=péritonitebiliaireImposelareprisechirurgicaleavecconversionenanseenY•  Ulcèresfréquents•  Peudeherniesinternes•  Carencesnutri<onnelles++(protéines,stéatorrhée…)

OAGBn=1163

RYGBn=494

p

5yearsEWL% 72,9% 60,1% <0,05

Majorcomplica<ons

1,8% 3,2% 0,07

Metabolicsyndrome

5.4% 14.1% 0.012

*

2012

Excellentsrésultatsmétaboliquesetpondéraux…

PHRCna3onalYOMEGANCT02139813

Inclusion period

18 months

Follow-up 26 months

May 2014 Inclusions ended

March 2016 May 2018

128  OLB 128 RYGB

START STOP

Mul<centrique(9centres)Nombresdesujetsinclus:256

RizzelloMetalGastroenterolResPract.2012

SuperobèsesEn1ou2temps

3-LaDériva3onBiliopancréa3que

<1%desprocéduresenFrance

Complica<onssimilairesaubypassmaisunpeuplusfréquentesCarencesprotéiquesetnutri<onnelles…

Plan



Nombre d’actes X 3 en 7 ans

>50000procédures/an

CNAM 2013

Répartition des actes par région

Prévalence de l’obésité par région

≠

Selon les pays

Etud

esRando

misé

es Résultats de la chirurgie bariatrique

à 5 ans sur le Diabète Type 2 Mingrone et al Lancet 2015

Chirurgiebariatrique=nouvellearmethérapeu3quepourobèsesDT2

Chirurgiemétaboliqueettraitementchirurgicaldudiabète

Takehomemessage!•  Chirurgiebariatrique>50000procédures/an

Sleeve>60%desprocéduresBypass=30%Anneau<10%

•  Complica3onsspécifiquesàchaquetechnique,diagnos<cdifficile

chezl’obèse:intérêtduscannerenurgence,avecinges<ondePC

•  Priseenchargepluridisciplinairespécialisée:coopéra<onradiologues,endoscopistesetchirurgiens

•  RémissionduDiabètedeType2:chirurgiemétabolique

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