CHAPITRE 4 Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé ischémique ou hémorragique est fatale, les...

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Section 4 : Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé Mise à jour de 2012-2013

4e édition, FINAL Mise à jour le 21 mai 2013 Page 0 of 41

RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L'AVC

4e édition Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, Phillips S (rédacteurs),

au nom du Comité consultatif sur les Pratiques optimales et normes de soins de l'AVC

CHAPITRE 4 Soins du patient avec AVC

aigu hospitalisé (MISE À JOUR en mai 2013)

Casaubon LK, Suddes M (coprésidents)

au nom du Groupe de rédaction des pratiques optimales de soins de l’AVC en phase aiguë 2013

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Section 4 : Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé Mise à jour de 2012-2013 Table des matières

4e édition, FINAL2 Mise à jour le 21 mai 2013 Page 1 of 41

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC

Chapitre sur les soins du patient avec AVC aigu hospitalisé ~ 4e édition (mis à jour en mai 2013)

Table des matières

Sujet Page RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC –

INTRODUCTION 2

CHAPITRE 4 : SOINS DU PATIENT AVEC AVC AIGU HOSPITALISÉ 3

Faits saillants de la mise à jour de 2013 des Recommandations 4

Soins de l’AVC hyperaigu et aigu – Définitions 5

Cadre canadien de prestation exemplaire de soins de l’AVC 6

Élaboration des Recommandations 7

GROUPE DE RÉDACTION DES RECOMMANDATIONS EN PHASE AIGUË 2012 8

EXAMINATEURS EXTERNES DES RECOMMANDATIONS 2012 10

GROUPE DE TRAVAIL SUR LES PRATIQUES OPTIMALES ET LES NORMES 11

PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVEC AVC AIGU HOSPITALISÉ 12

4.1 Soins en unité d’AVC 12

4.2 Prévention et prise en charge des complications post-AVC ou AIT 17

4.2.1 Investigations cardiovasculaires 17

4.2.2 Prophylaxie de la thromboembolie veineuse 18

4.2.3 Prise en charge de la température 18

4.2.4 Mobilisation 19

4.2.5 Continence 19

4.2.6 Nutrition et dysphagie 20

4.2.7 Soins bucco-dentaires 20

4.2.8 Prise en charge des crises d’épilepsie 21

4.3 Soins palliatifs et soins en fin de vie 34

4.4 Planification préalable des soins 38

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Section 4 : Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé Mise à jour de 2012-2013 Vue d’ensemble

4e édition, FINAL2 Mise à jour le 21 mai 2013 Page 2 de 41

RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC

Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC visent à fournir des lignes directrices actualisées fondées sur l'expérience clinique pour la prévention et la prise en charge de l'AVC. La diffusion et l'adoption de ces recommandations ont pour but de réduire les variations dans les soins fournis aux patients avec AVC à l'échelle du Canada et de diminuer l'écart entre les éléments probants et la pratique. Les recommandations sont mises à jour tous les deux ans. L’objectif primordial de chaque mise à jour consiste à vérifier si les recommandations reflètent encore les plus récentes données issues de la recherche sur l’AVC et l’opinion des experts. Une analyse documentaire de la littérature médicale et connexe à la santé est entreprise pour chaque mise à jour. Elle oriente les décisions au sujet de la modification de recommandations et d’indicateurs de rendement qui permettent d’évaluer l’impact des recommandations. Tout est mis en œuvre pour que les recommandations s’alignent sur les lignes directrices d’autres organismes canadiens dans des domaines connexes à l’AVC, par exemple l’hypertension, la fibrillation auriculaire et le diabète. Par ailleurs, si d’importantes nouvelles données probantes sont disponibles entre les cycles de mise à jour, un processus Delphi modifié a été adopté pour leur évaluation rigoureuse et pour obtenir un consensus sur leurs répercussions sur les recommandations actuelles. Les modifications issues de ce processus sont immédiatement rendues accessibles grâce au format en ligne adopté pour les recommandations. La présente est la 4e édition des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC; la première était diffusée en 2006. Le thème de la mise à jour de 2012-2013 est AGIR. Il met l'accent sur le rôle et la responsabilité qu'ont les fournisseurs de soins de santé à chaque étape du continuum des soins de veiller à ce que les recommandations soient suivies et adoptées. En fournissant les meilleurs soins dans le cadre le plus approprié, AGIR mènera vers des résultats de santé optimaux pour chaque patient avec AVC. Par cela nous entendons l'accès rapide et efficient aux services de diagnostic, à l'expertise en AVC et en interventions médicales et chirurgicales, aux soins de réadaptation et aux soutiens requis en vue d'une récupération continue et d'une bonne réintégration dans la collectivité. AGIR s'entend d'une approche en équipe dévouée et d'une coordination robuste à l'échelle des régions, des réseaux de santé et des fournisseurs de soins préhospitaliers, actifs, de réadaptation et en milieu communautaire, tous travaillant ensemble dans le but d'assurer des résultats de santé optimaux pour les patients et les familles quel que soit l'endroit où ils vivent. AGIR s'applique aussi aux patients qui ont été victimes d'un AVC, à leurs familles et aux proches aidants. Le patient et sa famille auront avantage à participer activement à la récupération et à communiquer ouvertement avec l'équipe de soignants. Ils sont aussi vivement encouragés à participer avec l’équipe de soins à la définition des buts à atteindre durant la récupération post-AVC. Il est important que les patients et les familles partagent avec l'équipe de soignants les enjeux physiques, émotionnels et cognitifs qui les préoccupent, ce qui optimisera les soins nécessaires à une récupération touchant tous les aspects de santé.

TOUTES LES RECOMMANDATIONS POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC, AINSI QUE LA

DOCUMENTATION À L’APPUI ET LES OUTILS EN VUE DE L’APPLICATION SONT DISPONIBLES SUR LE SITE

WEB DES PRATIQUES OPTIMALES À : WWW.PRATIQUESOPTIMALESAVC.CA



SECTION 4.0 VUE D’ENSEMBLE DES SOINS DU PATIENT AVEC AVC AIGU HOSPITALISÉ

AGIR EN SOINS DE L’AVC EN PHASE AIGUË AGIR s’impose à l’échelle des systèmes de soins, des fournisseurs de soins de santé, des patients, des familles et de la société dans son ensemble. Les piliers des soins de l’AVC en phase aiguë à l’hôpital visent la récupération optimale et les meilleurs résultats de santé possibles. Pour ce, il faut dans tous les hôpitaux adopter une approche aux soins coordonnée et fluide qui assure l’accès rapide aux diagnostics et interventions, aux consultations d’autres services et à un éventail de thérapies de réadaptation. Les preuves en faveur de la prise en charge des patients avec AVC en phase aiguë dans des unités d’AVC désignées à l’hôpital sont dorénavant irréfutables. Les handicaps et la mortalité chez les patients qui ont été soignés dans des unités d’AVC ont été moindres et ils ont obtenu de meilleurs résultats de santé. Chaque hôpital qui soigne des patients avec AVC devrait AGIR en vue d’offrir ces soins en unité d’AVC. Dans un rapport sur la qualité des services dans les hôpitaux mesurée à l’aide d’indicateurs de rendement, intitulé La qualité des soins de l’AVC au Canada (2011), il appert qu’à l’échelle du Canada seuls 23 % des patients avec AVC étaient soignés dans des unités d’AVC et que dans les hôpitaux qui disposaient d’une telle unité seuls 53 % des patients avec AVC y avaient séjourné quelque temps durant leur séjour à l’hôpital. À la lumière des preuves robustes des avantages qu’offrent les unités d’AVC, ces chiffres étonnent. La recommandation 4.1 du présent chapitre décrit les caractéristiques de base des soins en unité d’AVC : une équipe avec une formation spécialisée en AVC, un endroit distinct dans l’établissement où les patients avec AVC sont regroupés, des protocoles fondés sur l’expérience clinique pour tous les aspects des soins de l’AVC, des rencontres en équipe pour revoir les cas et l’accès précoce aux évaluations et aux thérapies en vue de la réadaptation. Les hôpitaux où sont soignés des patients avec AVC qui ne disposent pas d’une unité d’AVC désignée devraient Agir et voir à mettre sur pied tous les éléments de base des soins en unité d’AVC et à tout le moins regrouper les patients avec AVC dans un endroit d’un service où le personnel reçoit la formation particulière requise. Si cela n’est pas possible, alors ces hôpitaux devraient Agir en transférant les patients avec AVC en phase aiguë à l’hôpital le plus proche qui fournit des soins en unité d’AVC.

L’équipe de l’AVC de concert avec les autres professionnels de la santé indiqués devrait Agir afin que le plan de soins de chaque patient avec AVC soit personnalisé. La coordination des soins de l’AVC exige des communications efficaces entre les professionnels de la santé et les services de l’hôpital. Dans chaque hôpital, il faut des protocoles, conformes aux Pratiques optimales canadiennes, et des ententes qui assurent l’accès rapide en toute priorité aux spécialistes et services qui permettent de réduire le risque de complications, optimisent les résultats de santé et répondent aux besoins des patients et des familles à chaque étape de la récupération post-AVC. Agir en soins de l’AVC en phase aiguë comprend également reconnaître que l’AVC peut avoir un effet dévastateur et que ce ne sont pas tous les patients qui survivront. Si l’issue d’un AVC ischémique ou hémorragique est fatale, les spécialistes des soins palliatifs de l’hôpital devraient être invités à se joindre à l’équipe de l’AVC aussitôt que possible.



FAITS SAILLANTS DE LA MISE À JOUR DE 2013 DES RECOMMANDATIONS POUR LES SOINS DU PATIENT

AVEC AVC AIGU HOSPITALISÉ

La mise à jour de 2013 du chapitre sur les soins de l’AVC en phase aiguë des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC s'appuie sur le corpus croissant et évoluant de données probantes issues de la recherche qui orientent l’évaluation, le diagnostic, les interventions et la prise en charge suivie des patients avec AVC dès leur admission à l’hôpital.

Parmi les messages clés de 2013 et les changements importants aux recommandations antérieures de soins de l’AVC aigu du patient hospitalisé, mentionnons :

ü Les unités d’AVC organisées et dotées d’une équipe interprofessionnelle ont démontré de la manière la plus probante qu’ils ont un impact mesurable sur les résultats de santé obtenus par les patients.

ü Il faudrait redoubler les efforts visant à élargir la disponibilité tant en nombre d’unités d’AVC qu’en localités desservies à l’échelle du Canada.

ü S’il ne dispose pas d’une unité d’AVC, l’hôpital devrait déployer tous les efforts possibles en vue de transférer les patients avec AVC appropriés à un établissement où il y a une unité d’AVC, sinon organiser un modèle de soins selon lesquels les patients avec AVC sont regroupés dans un endroit de l’hôpital où ils peuvent bénéficier des éléments de base des soins optimaux de l’AVC.

ü La prise en charge du patient avec AVC aigu hospitalisé axée sur une récupération optimale comprend l’accès rapide aux évaluations et aux soins de réadaptation, y compris l’évaluation et la prise en charge de la dysphagie, à la mobilisation précoce, aux programmes de continence et à ceux visant à réduire les complications telles que la pneumonie et la thromboembolie veineuse.

ü Les enjeux que constituent les soins palliatifs en AVC grave font l’objet d’un traitement plus approfondi.

ü Des recommandations sur l’amorce des discussions entourant la planification préalable des soins avec les patients et les membres de la famille.

ü L’élaboration d’une trousse de ressources appelée AGIR EN VUE DE SOINS OPTIMAUX DE L’AVC comprenant des renseignements utiles, des modules pédagogiques, des tableaux récapitulatifs et des liens à des ressources.

LA TROUSSE DOCUMENTAIRE DE LA MISE À JOUR DE 2013 RELATIVE AUX SOINS DU PATIENT AVEC AVC AIGU HOSPITALISÉ COMPREND :

i. Recommandations pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en

phase aiguë ii. AGIR EN VUE DE SOINS OPTIMAUX DE L’AVC : manuel et diaporamas sur tous les

sujets iii. Tableaux récapitulatifs : Outils d’évaluation des soins de l’AVC en

phase aiguë iv. Liens aux ressources pour la mise en œuvre dans chaque sujet



SOINS DE L’AVC EN PHASE HYPERAIGUË ET AIGUË - DÉFINITIONS Les soins en phase hyperaiguë et aiguë de l’AVC comprennent tous les soins directs, la prestation des soins et les interactions qui interviennent dans le système de soins de santé depuis l’apparition des symptômes d’un AVC aigu jusqu’au congé de l’urgence ou des soins actifs en vue de la prochaine étape de soins ou du retour dans la collectivité.

SOINS DE L’AVC EN PHASE HYPERAIGUË Par soins en phase hyperaiguë il faut entendre toutes les interventions clés qui entourent l’évaluation, la stabilisation et les soins dans les premières heures qui suivent l’apparition de l’AVC. Parmi elles se trouvent tous les soins préhospitaliers et d’urgence initiaux pour l’accident ischémique transitoire (AIT), l’AVC ischémique, l’hémorragie intracérébrale, l’hémorragie sous-arachnoïdienne et la thrombose aiguë du sinus sagittal, notamment la thrombolyse et les interventions endovasculaires pour l’AVC ischémique aigu, les interventions neurochirurgicales d’urgence et les évaluations diagnostiques et de stratification du risque le jour même de l’AIT. Les cibles principales dans cette phase sont le diagnostic du type d’AVC et la coordination et l’amorce du plan de soins dans les plus brefs délais. De par leur nature, les soins en phase hyperaiguë ont une durée de vie critique que l’on peut compter en minutes s’il s’agit d’un AVC invalidant et en heures pour un AIT. Par ailleurs, des interventions particulières sont caractérisées par leur propre délai d’efficacité maximale. Règle générale, « hyperaigu » s’entend de soins offerts dans les 24 premières heures après l’AVC (ischémique et hémorragique) et les 48 premières heures après l’AIT.

SOINS DE L’AVC EN PHASE AIGUË

Par soins en phase aiguë il faut entendre toutes les interventions clés qui entourent l’évaluation, la prise en charge et la récupération précoce dans les premiers jours qui suivent l’apparition des symptômes. Parmi elles se trouvent toutes les procédures diagnostiques initiales qui visent la détermination de la nature et des mécanismes de l’AVC, les soins interprofessionnels en vue de prévenir les complications et de promouvoir une récupération précoce, la mise en œuvre d’un plan personnalisé de prévention secondaire et les discussions avec le survivant et sa famille afin de dresser un plan de transition vers le prochain niveau de soins (y compris une évaluation exhaustive des besoins de réadaptation). À cet égard, de nouveaux modèles de soins ambulatoires commencent à émerger dont les cliniques et unités de jour d’évaluation rapide de l’AIT et des mini-AVC.

Les cibles principales dans cette phase sont le diagnostic du type et des mécanismes de l’AVC, la prévention de complications post-AVC, la promotion de la récupération précoce et (dans le cas des AVC les plus graves) les soins palliatifs ou en fin de vie. Règle générale, « aigu » s’entend des soins donnés dans les premiers jours jusqu’aux premières semaines aux survivants hospitalisés avant qu’ils passent de ce niveau de soins à la réadaptation en milieu hospitalier, à des services de réadaptation dans la communauté, au retour à la maison (sans ou avec soutiens), aux soins continus ou aux soins palliatifs. La phase de soins aigus est habituellement considérée comme terminée au moment du congé d’une unité de soins actifs ou à 30 jours après l’admission à l’hôpital.



CADRE CANADIEN DE PRESTATION EXEMPLAIRE DE SOINS DE L’AVC CONFORMES AUX

PRATIQUE OPTIMALES Au sein du système canadien de soins de santé, il existe des variations dans les niveaux de soins fournis pour l’AVC. Ces services embrassent l’éventail allant des soins minimaux non spécialisés, dans des établissements qui offrent des soins de médecine et de chirurgie généraux, aux centres de soins avancés et complets de l’AVC (Figure 1). Chaque organisation offrant des services pour l’AVC devrait poursuivre le but de se doter de l’expertise et des processus nécessaires à la prestation de soins optimaux, tenant compte de sa situation géographique, de la population de patients, des ressources structurelles et de ses relations avec d’autres centres dans sa région sanitaire ou son système de santé. Dès qu’un certain niveau de services pour l’AVC a été atteint, l’organisation devrait chercher à élaborer et à intégrer des éléments du prochain palier de soins et à soutenir la croissance de ses services, le cas échéant, ainsi qu’à assurer la poursuite de l’amélioration de la qualité du niveau de soins offert. Figure 1: CADRE CANADIEN DE PRESTATION EXEMPLAIRE DE SOINS DE L’AVC CONFORMES AUX PRATIQUE OPTIMALES

POUR OBTENIR PLUS DE PRÉCISIONS SUR LE CADRE DE SERVICES POUR L’AVC, VEUILLEZ CONSULTER LA

RESSOURCE INTITULÉE « AGIR EN VUE DE SOINS OPTIMAUX DE L’AVC » QUI SERA DISPONIBLE EN LIGNE

LE 21 MAI 2013 À WWW.PRATIQUESOPTIMALESAVC.CA



ÉLABORATION DES RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE

L'AVC Les détails de la méthodologie utilisée dans l'élaboration et la diffusion des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC figurent à l'adresse http://www.strokebestpractices.ca/index.php/methods/?lang=fr. Remerciements

L’équipe des Pratiques optimales à la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC et le Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires remercient sincèrement les chefs et les membres des groupes de rédaction, les examinateurs externes et tous ceux qui ont donné de leur temps et partagé leurs connaissances. Nous remercions le Groupe consultatif sur la qualité et le rendement des soins de l’AVC pour la mise à jour des indicateurs de rendement qui accompagnent chacune des recommandations et Norine Foley et Katherine Salter pour leur travail sur les outils de mise en œuvre. Nos remerciements vont également à Robert Teasell, Andrew McClure et leur équipe qui ont effectué une analyse exhaustive de la littérature et produit les tableaux de données probantes, ainsi qu’à Marie-France Saint-Cyr et Jan Carbon pour la traduction.

Financement Le Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires a financé intégralement la production du présent document; le Réseau est financé par le programme des Réseaux de centres d’excellence. Aucun financement pour l'élaboration des présentes lignes directrices ne provient d’intérêts commerciaux, y compris les sociétés pharmaceutiques. Les membres des groupes de rédaction et les examinateurs externes sont des bénévoles et n'ont reçu aucune rémunération pour leur participation à l'élaboration, à l'actualisation et à l'examen des lignes directrices. Tous les participants ont signé une déclaration de conflits d’intérêt; ces déclarations ont été revues par l’agent responsable de la protection de la vie privée et des renseignements personnels du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires. Citation bibliographique de la mise à jour de 2013 sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë Casaubon LK, Suddes M, au nom du Groupe de rédaction sur les soins de l’AVC en phase aiguë. Chapitre 4 : Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé dans Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M et Phillips S (rédacteurs) au nom du Comité consultatif sur les pratiques optimales et les normes de soins de l'AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC 2013; Ottawa, Ontario, Canada : Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. Commentaires Nous invitons les intéressés à présenter leurs commentaires, suggestions et questions sur l’élaboration et la mise en œuvre des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et des mises à jour. Veuillez les faire parvenir à l’équipe des Pratiques optimales et normes de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC en envoyant un courriel à [email protected].

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Section 4 : Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé Mise à jour de 2012-2013 Participants


RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC Groupe de rédaction des recommandations pour les soins en phase aiguë de l’AVC 2012 – 2013 : NOM RESPONSABILITÉS PROFESSIONNELLES LIEU DE TRAVAIL

Casaubon, Leanne Coprésidente

Coprésidente du Groupe de rédaction des recommandations pour les soins de l’AVC en phase aiguë; neurologue spécialisée en AVC, directrice, Unité de l’AIT et de l’AVC mineur, Hôpital Toronto Western/Réseau universitaire de santé; Professeure adjointe de médecine, Université de Toronto

Ontario

Suddes, Michael Coprésident

Gestionnaire, Programme de l’AVC de Calgary, ministère de la Santé de l’Alberta

Alberta

Blacquiere, Dylan Chercheur postdoctoral en neurologie de l’AVC, Université d’Ottawa

Ontario

Bastyr, Barbara Travailleuse sociale, Neurochirurgie, Centre de santé Trillium Ontario

Cournoyer, Roxanne

Infirmière clinicienne spécialisée, Suivi systématique des patients en neurologie vasculaire, Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)

Québec

Doody, Irene Orthophoniste Terre-Neuve

Fleetwood, Ian Président du sous-groupe sur la neurochirurgie; neurochirurgien, professeur agrégé, Division de neurochirurgie, Université de Victoria

Colombie-Britannique

Lariviere, Christian Urgentologue, Hôpital général de St-Boniface, Programme de résidence en médecine palliative, Université du Manitoba

Manitoba

Martin, Charmaine Infirmière spécialisée en neurochirurgie, Unité intégrée de l’AVC, Sciences de la santé de Hamilton

Ontario

Moses, Brian Médecine interne générale, chef de médecine, Autorité sanitaire du district Sud-Ouest

Nouvelle-Écosse

Steacie, Adam Médecin de famille, équipe de la santé de la famille, Upper Canada

Ontario

Stotts, Grant Neurologue spécialisé en AVC, directeur médical du programme de l’AVC, L’Hôpital d’Ottawa; professeur adjoint, Département de neurologie, Université d’Ottawa

Ontario

Talbot, Jo-Ann Urgentologue, Hôpital régional de Saint John; professeure adjointe, Département de médecine d’urgence, Université Dalhousie

Nouvelle-Écosse

Taralson, Colleen Infirmière autorisée, gestionnaire de programme par intérim, Programme régional de l’AVC d’Edmonton

Alberta

Travers, Andrew Président du sous-groupe sur les SMU; directeur médical, SMU de la Nouvelle-Écosse

Nouvelle-Écosse

SOUS-GROUPE DE LA NEUROCHIRURGIE Fleetwood, Ian Président

Neurochirurgien, professeur agrégé, Division de neurochirurgie, Université de Victoria


Kelly, Michael Neurochirurgien, Région sanitaire Regina Qu'Appelle; professeur adjoint de neurochirurgie, Université de la Saskatchewan

Saskatchewan

Martin, Charmaine Infirmière praticienne en neurochirurgie, Unité intégrée d’AVC, Sciences de la santé de Hamilton

Ontario

Silvaggio, Joseph Neurochirurgien, professeur adjoint, Section de neurochirurgie, Département de chirurgie, Université du Manitoba

Manitoba



Tymianski, Dawn Infirmière praticienne, Chirurgie cérébrovasculaire, chef de pratique en neurosciences Krembil, Réseau universitaire de santé

Ontario

SOUS-GROUPE DE L’AVC PÉDIATRIQUE

Kirton, Adam Président

Neurologue pédiatre, directeur, Programme de l’AVC pédiatrique de Calgary, Hôpital pour enfants de l’Alberta; professeur agrégé, Université de Calgary

Alberta

Chan, Anthony Neurologue pédiatre, Hôpital pour enfants McMaster; professeur, Université McMaster

Ontario

D’Anjou, Guy Neurologue pédiatre, CHU Ste-Justine, Montréal; professeur, Université de Montréal

Québec

deVebers, Gabrielle Neurologue pédiatre, directrice, Programme de l’AVC pédiatrique, Hôpital pour enfants de Toronto Professeure, Université de Toronto

Ontario

Dilenge, Marie-Emmanuelle

Neurologue pédiatre, Hôpital de Montréal pour enfants, Département de neurologie et de neurochirurgie, Université McGill

Québec

Rafay, Mubeen Neurologue pédiatre, Département de pédiatrie et de la santé de l’enfant, Hôpital pour enfants Professeure adjointe, Université du Manitoba

Manitoba

Yau, Ivanna Infirmière praticienne en AVC pédiatrique, Division de neurologie, Hôpital pour enfants de Toronto

Ontario

SOUS-GROUPE DE L’AVC CHEZ LES JEUNES ADULTES Swartz, Richard Président

Neurologue spécialisé en AVC, Hôpital Sunnybrook, Programme des sciences du cerveau; professeur adjoint, Université de Toronto

Ontario

Buck, Brian Neurologue spécialisé en AVC, Hôpital des Sœurs grises; professeur adjoint de neurologie, Université de l’Alberta

Alberta

Casaubon, Leanne Neurologue spécialisée en AVC, directrice, Programme de l’AVC, Unité d’AIT et d’AVC mineur, Hôpital Toronto Western; professeure adjointe, Université de Toronto

Ontario

Green, Theresa Professeure adjointe, Sciences infirmières, Université de Calgary; rédactrice en chef, Le journal canadien des infirmiers et infirmières en sciences neurologiques

Jeerakithil, Thomas Neurologue spécialisé en AVC, Hôpital de l’Université de l’Alberta; professeur adjoint, Université de l’Alberta

Alberta

Lanthier, Sylvain Neurologue spécialisé en AVC Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM); professeur adjoint, Université de Montréal

Québec

Saposnik, Gustavo Neurologue spécialisé en AVC, directeur, Unité de recherche sur les résultats de santé après un AVC, Hôpital St. Michael's; professeur agrégé, Université de Toronto

Ontario



RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L'AVC Soins de l’AVC en phase hyperaiguë, examinateurs externes 2013 :

NOM RESPONSABILITÉS PROFESSIONNELLES LIEU DE TRAVAIL

Alcock, Susan Infirmière autorisée, Programme de l’AVC, Centre de sciences de la santé, Winnipeg

Manitoba

Boulanger, Jean Martin Neurologue spécialisé en AVC Québec

Churchward, Katherine Orthophoniste Alberta

Dennis, Martin Gériatre, Perth Australie

Desjardins, Marie-Andrée

Physiothérapeute, Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)

Québec

Liam, Nathania Physiatre Ontario

Martiniuk, Shauna Urgentologue, Université de Toronto Ontario

Martins, Sheila Neurologue spécialisée en AVC Brésil

Pereira-Novo, Miriam Ergothérapeute, Programme de l’AVC de la région Fraser Colombie-Britannique

Montague, Melanie Infirmière autorisée, Programme de l’AVC de l’île de Vancouver


Selchen, Daniel Neurologue spécialisé en AVC Ontario

Summers, Debbie Infirmière autorisée, évaluatrice internationale États-Unis



RECOMMANDATIONS CANADIENNES POUR LES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L'AVC Groupe de travail sur les pratiques optimales et les normes Nom Responsabilités professionnelles Lieu de travail

Phillips, Stephen

Coprésident

Neurologue spécialisé en AVC, Centre de sciences de la santé Queen Elizabeth II; professeur, Division de neurologie, Faculté de médecine, Université Dalhousie

Nouvelle-Écosse

Bayley, Mark

Coprésident

Physiatre; professeur agrégé, Université de Toronto

Lésions cérébrales acquises, médecine physique et réadaptation, Institut de réadaptation de Toronto

Ontario

Graham, Ian Scientifique principal, Centre de recherche et d'innovation pratique, Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa; professeur agrégé, École de sciences infirmières, Université d'Ottawa

Ontario

Gubitz, Gord Neurologue spécialisé en AVC, directeur, Clinique neurovasculaire, Centre de sciences de la santé Queen Elizabeth II; professeur adjoint, Faculté de médecine (neurologie), Université Dalhousie

Nouvelle-Écosse

Harris, Devin Urgentologue, Hôpital St. Paul's; professeur clinicien agrégé, Département de médecine d’urgence, Université de la Colombie-Britannique


Joiner, Ian Physiothérapeute; directeur, AVC, Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada

Canada

Lafferty, Katie Directrice exécutive, Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires

Canada

LeBrun, Louise- Hélène Neurologue spécialisée en AVC, directrice du Centre des maladies vasculaires cérébrales, Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Québec

Lindsay, Patrice

Directrice, Rendement et normes, Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires; membre du personnel pilote des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC

Canada

Markle-Reid, Maureen Infirmière spécialisée, professeure agrégée, École de sciences infirmières; membre associé, Épidémiologie clinique et biostatistiques, Université McMaster

Ontario

Millbank, Robin Gestionnaire, Formation et perfectionnement professionnel, Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires

Canada

Smith, Eric Professeur agrégé, Département de neurosciences cliniques, radiologie et sciences de santé communautaire; membre, Institut du cerveau Hotchkiss, Université de Calgary

Alberta

Rowe, Sarah Physiothérapeute, Région sanitaire Vancouver Coastal Health Colombie-

Britannique

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Section 4 : Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé Mise à jour de 2012-2013 Recommandations


Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé Recommandations pour les pratiques optimales

SECTION 4.0 PRISE EN CHARGE DU PATIENT AVEC AVC AIGU HOSPITALISÉ Recommandation pour les pratiques optimales 4.1 Soins en unité d’AVC

DÉFINITION Une unité d’AVC est une unité spécialisée, géographiquement distincte dans un hôpital, vouée à la prise en charge des patients avec AVC et dotée d’une équipe interprofessionnelle. Pour plus de précisions sur les critères d’une unité d’AVC, voir Agir en vue de soins optimaux de l’AVC.

Éléments caractérisant les soins complets des troubles neurovasculaires et de l’AVC : o Soins spécialisés axés sur les patients avec AVC ischémique, hémorragie

intracérébrale (HI) et accident ischémique transitoire (AIT) (incluant dans certains établissements l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et d’autres troubles neurovasculaires);

o Équipe de soins de l’AVC désignée regroupant de multiples disciplines : soins infirmiers en neurochirurgie, neurologie, physiatrie, réadaptation, pharmacie, etc.;

o Regroupement des patients avec AVC dans un même service où des lits leur sont réservés, service doté d’un personnel expérimenté et ayant reçu une formation spécialisée, incluant des professionnels de la réadaptation;

o Accès 24/7 à l’imagerie et à l’expertise en neuroradiologie d’intervention; o Accès aux soins d’urgence en chirurgie neurovasculaire; o Protocoles pour la prise en charge de l’AVC en phase hyperaiguë et aiguë,

transitions sans faille entre les étapes de soins (dont les soins préhospitaliers, en urgence et au patient hospitalisé);

o Protocoles de dépistage de la dysphagie chez tous les patients avec AVC sans délais prolongés avant la nutrition et l’administration de médicaments per os;

o Accès à des soins de réadaptation post-AVC aigu, soit à titre de patient hospitalisé, soit dans la communauté, ou au congé précoce avec soutiens;

o Planification du congé amorcée aussitôt que possible après l’admission en anticipation des besoins au congé afin d’obtenir des transitions fluides;

o Visites au chevet du patient quotidiennes/bihebdomadaires de l’équipe de soins en vue de la revue du cas, des discussions sur les enjeux de sa prise en charge, des besoins ou préoccupations de la famille et de la planification du congé (congé ou transition au prochain niveau de soins, moment approprié, exigences entourant la transition);

o Enseignement au patient et à la famille structuré et coordonné ciblant les besoins d’apprentissage et l’état de préparation du patient et de la famille;

o Soins palliatifs, le cas échéant, idéalement fournis par une équipe spécialisée; o Formation professionnelle continue de tous les membres du personnel, portant sur

les nouvelles connaissances acquises en AVC, les pratiques fondées sur l’expérience clinique, le renforcement des compétences et l’orientation des stagiaires;

o Participation de la recherche clinique aux soins de l’AVC.

Il est entendu que ce ne sont pas tous les hôpitaux qui ont toutes ces caractéristiques. Voir la Figure 4.1 Cadre canadien de prestation exemplaire de soins de l’AVC



Recommandations

4.1 Il faudrait soigner les patients hospitalisés en raison d’un AVC aigu ou d’un AIT dans une unité d’AVC pour patients hospitalisés [niveau de preuve A].

i. Les patients devraient être admis dans une unité d’AVC, soit une unité spécialisée, géographiquement distincte dans un hôpital, et dédiée à la prise en charge des patients avec AVC [niveau de preuve A].

a. L’établissement qui ne dispose pas d’unité d’AVC désignée devrait s’efforcer d’instaurer les éléments caractéristiques des soins complets de l’AVC (patients regroupés, équipe interprofessionnelle, accès précoce à la réadaptation, visites de l’équipe au chevet des patients, protocoles de soins, enseignement au patient). Pour plus de précisions, voir Éléments caractérisant les soins complets des troubles neurovasculaires et de l’AVC.

ii. L’équipe interdisciplinaire de base devrait comprendre du personnel ayant un niveau approprié d’expertise de l’AVC dans les domaines suivants : médecine, soins infirmiers, ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, travail social et nutrition clinique (diététique) [niveau de preuve A].

a. L’équipe devrait inclure le pharmacien de l’hôpital afin d’assurer la sécurité du patient, le bilan comparatif des médicaments pris et l’enseignement à l’équipe et au patient et sa famille sur les médicaments (particulièrement leurs effets secondaires et effets à éviter et leurs interactions), sur le respect des ordonnances et sur les besoins au congé (p. ex., dosettes) [niveau de preuve B].

b. Parmi les membres qui peuvent s’ajouter à l’équipe interprofessionnelle figurent les planificateurs du congé ou les gestionnaires de cas, les (neuro) psychologues, les spécialistes des soins palliatifs, les récréothérapeutes et ergothérapeutes, les fournisseurs de soins spirituels, les pairs survivants et les représentants de groupes de soutien à la récupération [niveau de preuve B].

iii. L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients moins de 48 heures après l’admission et dresser un plan de prise en charge [niveau de preuve B].

a. Les cliniciens devraient utiliser des outils normalisés et validés pour mesurer les incapacités liées à l’AVC et l’état fonctionnel du patient [niveau de preuve B]. Pour plus de précisions, voir le Tableau récapitulatif des outils d’évaluation de l’AVC.

b. Parmi les évaluations, il faut inclure celles de la dysphagie, de l’état fonctionnel, de la température, de la nutrition et des fonctions urinaires et fécales, ainsi que la planification du congé et la prophylaxie de la thromboembolie veineuse [niveau de preuve B]. Pour plus de précisions, voir la Section 4.2 Recommandations.

c. Parallèlement aux évaluations cliniques initiales et régulières de l’état fonctionnel, une évaluation du patient à l’aide d’un protocole normalisé (p. ex, alpha-FIM) devrait servir à déterminer le type de soins de réadaptation requis, et ce, moins de 72 heures après l’AVC [niveau de preuve B]. Pour plus de précisions sur la réadaptation du patient hospitalisé, qui devrait être amorcée le plus rapidement possible durant le séjour en soins actifs, voir la recommandation 5.3.

iv. Un enfant admis à l’hôpital en raison d’un AVC devrait être soigné dans un centre spécialisé en soins de l’AVC pédiatrique, si disponible, sinon être pris en charge selon les protocoles pédiatriques normalisés relatifs à l’AVC chez l’enfant [niveau de preuve B].

4.1.2 AVC en soins actifs : Les patients hospitalisés avec diagnostic confirmé d’un nouvel AVC devraient être évalués en temps opportun et avoir accès aux soins pour patients avec AVC hospitalisés en fonction de leurs déficits dus à l’AVC et de leur état



médical/chirurgical [niveau de preuve B].

Justification Les soins dans une unité d’AVC réduisent jusqu’à 30 % le risque de mortalité et d’incapacité chez les hommes et les femmes de tout âge qui sont victimes d’un AVC léger, modéré ou grave. L’unité d’AVC se distingue par son travail en équipe interdisciplinaire coordonnée en vue de la prévention des complications et de la récidive de l’AVC, de la mobilisation accélérée et de la prestation précoce de soins de réadaptation. Les études suggèrent que dans les unités d’AVC aigu, le taux de complications est moindre, les pneumonies sont détectées plus tôt et la mobilisation est plus précoce. Les patients devraient être traités dans une unité d’AVC définie géographiquement, car les voies de soins pour l’AVC et les équipes itinérantes de soins de l’AVC n’offrent pas les mêmes avantages que les unités d’AVC. L’accès précoce à des soins de réadaptation est un aspect clé des soins offerts en unité d’AVC. Les patients avec AVC devraient recevoir aussitôt que possible des soins de réadaptation, soins qui devraient être envisagés à tout moment et dans tout cadre à l’échelle du continuum des soins de l’AVC. Exigences pour le système • Systèmes de soins organisés de l’AVC incluant des unités d’AVC qui disposent de la masse

critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée (équipe interprofessionnelle); si cela n’est pas possible, des mécanismes permettant de coordonner les soins des patients avec AVC afin que les pratiques optimales soient appliquées et les résultats optimisés

• Protocoles et mécanismes permettant le transfert rapide des patients de l’urgence à une unité interdisciplinaire d’AVC dès que possible après l’arrivée à l’hôpital, idéalement dans les trois premières heures

• Centres de soins complets et avancés de l’AVC exerçant un leadership au niveau de leur région donnant accès aux soins spécialisés de l’AVC pour les patients qui se présentent d’abord dans un centre de soins généraux (habituellement en région éloignée ou rurale) ou un établissement disposant seulement de services de base pour l’AVC

• Utilisation optimale de la TéléAVC dans le but de donner accès aux services spécialisés pour l’AVC dans le continuum des soins en fonction des besoins individuels (incluant l’accès à la réadaptation et aux spécialistes de l’AVC)

• Information sur l’emplacement géographique des unités d’AVC et des autres modèles de soins spécialisés de l’AVC mise à la disposition des fournisseurs de services communautaires afin de faciliter l’orientation vers les ressources appropriées et de renforcer les liens entre les secteurs dans le continuum des soins de l’AVC

Indicateurs de rendement

1. Nombre de patients avec AVC soignés dans une unité d’AVC ou spécialisée en AVC à n’importe quel moment durant leur séjour à l’hôpital pour un AVC aigu (numérateur) par rapport au nombre total de patients avec AVC admis à l’hôpital (dénominateur) (prioritaire)

2. Pourcentage des patients admis à l’hôpital en raison d’un AVC qui rentrent chez eux à leur congé de l’hôpital (prioritaire)

3. Proportion des patients avec AVC qui décèdent à l’hôpital à moins de 7 jours et à moins de 30 jours de l’admission à l’hôpital en raison du premier AVC (par type d’AVC)

4. Proportion de la durée totale d’hospitalisation pour un AVC aigu passée dans une unité d’AVC

5. Pourcentage de l’accroissement de la couverture de la télésanté ou de la TéléAVC dans



des collectivités éloignées en appui de soins organisés dans le continuum des soins de l’AVC

Pour plus de précisions sur les indicateurs de rendement et leur calcul, voir le Manuel sur la mesure du rendement à http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2012/07/CSS-Performance-Manuel-2008_FR.pdf.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

• Indicateur 1: calculé pour tous les cas, puis stratifié par type d’AVC • La définition d’unité d’AVC varie d’un établissement à l’autre. Lorsqu’il n’y a pas d’unité

d’AVC qui correspond aux critères énoncés dans la recommandation, une hiérarchie d’autres modèles de soins de l’AVC peut être envisagée : a) une unité réservée aux soins de l’AVC; b) un secteur désigné dans une unité de soins généraux ou neurologiques où sont regroupés les patients avec AVC; c) une équipe mobile de soins de l’AVC ou d) la prise en charge des patients avec AVC dans une unité de soins généraux par un personnel qui suit des lignes directrices et des protocoles relatifs à l’AVC.

• Il est important de noter la définition opérationnelle d’unité d’AVC utilisée par l’établissement qui recueille les données de manière à assurer la normalisation et la validité des données recueillies et rapportées pour l’ensemble des établissements.

• Les sondages sur l’expérience vécue par les patients et les familles contribueraient à la surveillance de la qualité des soins fournis durant le séjour à l’hôpital en raison d’un AVC.

Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances o Canadian Stroke Best Practices Patient Order Set for Admission to Inpatient Stroke Care

o Canadian Stroke Best Practices Table 3.3A Screening and Assessment Tools for Acute Stroke

o Canadian Stroke Best Practices Table 3.3B Recommended Laboratory Investigations for Acute Stroke and Transient Ischemic Attack

o HSF Stroke Nurses Assessment Pocket Cards http://www.heartandstroke.on.ca/site/c.pvI3IeNWJwE/b.5852913/k.AC4B/Order_Resources/apps/ka/ct/contactcustom.asp

o Canadian Stroke Best Practices Implementation guide: Taking Action Towards Optimal Stroke Care

o RNAO Stroke Assessment Across the Continuum of Care (2005) http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Stroke_Assessment_Across_the_Continuum_of_Care

Résumé des données probantes Stroke patients who receive stroke unit care are more likely to survive, return home, and regain independence as compared to patients who receive less organized conventional care (Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2009). Stroke units are characterized as hospital units in which care is provided by an experienced interprofessional stroke team (including physicians, nurses, physiotherapists, occupational therapists, speech therapists, etc.) dedicated to the management of stroke patients, often within a geographically defined space.(Langhorne & Pollock, 2002) Stroke units also typically involve staff members who have a specialist interest in stroke, participate in routine team meeting and continuing education/training, engage in interprofessional rehabilitation, and involve caregivers in the rehabilitation process. (Langhorne & Pollock, 2002) In a Cochrane Review, the Stroke Unit Trialists’ Collaboration identified 31 randomized and quasi-randomized trials (n=6,936) comparing stroke unit care with alternative, less organized care (e.g., an acute medical ward)(Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2009). As compared to treatment in a less organized unit, stroke unit care was associated with a significant reduction in death (OR=0.82, 95% CI 0.73 to 0.92, p=0.001),



death or institutionalization (OR=0.81, 95% CI 0.74 to 0.90, p<0.001), and death or dependency (OR=0.79, 95% CI 0.71 to 0.88, p<0.001) at a median follow-up period of one year. Based on the results from three trials, the authors also reported that the benefits of stroke unit care are maintained for periods up to 5 and 10 years post-stroke. Moreover, subgroup analyses demonstrated benefits of stroke unit care regardless of sex, age, or stroke severity (Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2009). In a more recent study, Saposnik et al. investigated the differential impact of stroke unit care on four subtypes of ischemic stroke and reported that stroke unit care is associated with reduced 30-day mortality across all four subtypes (Saposnik et al., 2011). Seenan and colleagues conducted a systematic review of observational studies to determine if the benefits of stroke unit care described in clinical trials are replicated in clinical practice (Seenan et al., 2007). Twenty-five observational studies (n=42,236) comparing stroke unit care to non-stroke unit care were identified for inclusion, although only 18 provided data on case fatality or poor outcome. The authors reported that stroke unit care was associated with significantly reduced odds of death (odds ratio=0.79, 95% CI=0.73 to 0.86; p<0.001) and of death or poor outcome (odds ratio=0.87, 95% CI=0.80 to 0.95; p=0.002) within one-year of stroke. Although the analyses were subject to significant heterogeneity, similar findings were reported for the outcome of death at one year in a secondary analysis limited to multi-centered trials, which did not suffer from significant heterogeneity (OR=0.82, 95% CI 0.77 to 0.87, p<0.001) (Seenan et al., 2007). Although observational studies are associated with a greater risk of bias than RCTs, it is noteworthy that the benefit of stroke unit care observed in observational studies of clinical practice is comparable to that observed in clinical trials. In a synthesis of evidence demonstrating the benefits of organized stroke care, Kalra and Langhorne noted that an important challenge for stroke units is a conceptual shift in the philosophy of stroke care from being predominantly engaged with patient-oriented interventions to a strategy in which the patient and the caregiver are seen as a combined focus for intervention, with the objective of empowering and equipping caregivers to be competent facilitators of activities of daily living when caring for disabled patients after stroke (Kalra & Langhorne, 2007). Research has consistently shown that better outcomes are associated with comprehensive and early processes of stroke-specific assessments, particularly assessments for swallowing and aspiration risk, early detection and management of infections, maintenance of hydration and nutrition, early mobilization, clear goals for function, and communication with patients and their families (Kalra & Langhorne, 2007). Evidence Table 4.1 and References available on our website at www.strokebestpractices.ca



Recommandation pour les pratiques optimales 4.2 Prévention et prise en charge des complications post-AVC ou AIT Pour plus de précisions sur la prise en charge des patients mourants et qui ont besoin de

soins en fin de vie, voir la Section 4.3. 4.2 Pour tous les patients avec AVC et AIT hospitalisés, il faudrait mettre en œuvre les

investigations et les stratégies de prise en charge qui optimisent la récupération, évitent les complications et préviennent une récidive ainsi que, le cas échéant, les soins palliatifs qui s’imposent.

i. Les patients avec AVC aigu hospitalisés devraient passer les évaluations requises permettant de déterminer les mécanismes de l’AVC et d’orienter les décisions de prévention et de prise en charge de l’AVC (niveau de preuve B].

ii. Le plan de soins personnalisé doit tenir compte de la nutrition, des soins de la bouche, de la mobilisation et de l’incontinence et viser à réduire le risque de complications telles qu’une infection des voies urinaires, une pneumonie d’aspiration et une thromboembolie veineuse [niveau de preuve B].

iii. La planification du congé doit être amorcée dès l’évaluation initiale du patient à son admission et se poursuivre tout au long du séjour à l’hôpital dans le cadre des soins continus aux patients avec AVC aigu hospitalisés [niveau de preuve B]. Pour plus de précisions, voir la recommandation 6.3.

iv. Tous les membres de l’équipe interprofessionnelle devraient fournir en temps opportun des renseignements complets, un enseignement et une formation axée sur les compétences au patient, à sa famille et à son proche aidant [niveau de preuve A]. Pour plus de précisions voir les recommandations 6.1 et 6.2.

v. Au chapitre des antécédents des patients avec AVC aigu hospitalisés, il faut noter tout signe antérieur ou actuel de dépression ou de déficit cognitif d’origine vasculaire [niveau de preuve C]. Pour plus de précisions, voir les recommandations 7.1 et 7.2.

4.2.1 Investigations cardiovasculaires i. Après l’électrocardiogramme initial, des électrocardiogrammes en série (p. ex.,

quotidiens) devraient être effectués au cours des 72 premières heures après l’AVC afin de dépister la fibrillation auriculaire (FA) et les autres arythmies aiguës [niveau de preuve B].

ii. Les électrocardiogrammes en série durant les 72 premières heures combinés à un moniteur Holter durant la période d’hospitalisation peuvent être envisagés afin de faciliter le dépistage de la FA [niveau de preuve C]. 215

iii. L’échocardiographie, soit 2D, soit transœsophagienne, devrait être envisagée pour les patients présumés victimes d’un AVC embolique dont l’imagerie neurovasculaire est normale [niveau de preuve B] et chez qui il n’y a pas de contre-indications à l’anticoagulation. Ceci est particulièrement pertinent pour les jeunes adultes avec AVC ou AIT d’étiologie inconnue.

iv. Les enfants avec AVC devraient passer une évaluation cardiaque exhaustive, incluant l’échocardiographie, et leur rythme cardiaque minutieusement surveillé si



cela est cliniquement justifié [niveau de preuve B].

4.2.2 Prophylaxie de la thromboembolie veineuse Le risque de thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire) doit être évalué chez tous les patients avec AVC. Parmi les patients à haut risque on compte ceux qui ne sont pas en mesure de bouger l’un ou l’autre ou les deux membres inférieurs et ceux qui ne peuvent pas suivre un protocole de mobilisation sans aide, ceux qui ont des antécédents de thromboembolie veineuse (TEV), ceux qui sont déshydratés et ceux qui présentent des comorbidités telles qu’un cancer.

i. Les patients avec AVC aigu devraient tous être encouragés à suivre un protocole de mobilisation précoce et à s’hydrater adéquatement dans le but de prévenir une TEV [niveau de preuve C].

ii. Les patients à haut risque de TEV devraient amorcer immédiatement une prophylaxie de la TEV s’il n’y a pas de contre-indications (p. ex., hémorragie systémique ou intracrânienne) [niveau de preuve A].

a. Pour les patients avec AVC ischémique aigu à haut risque de TEV, il faudrait envisager l’administration d’héparines à faible poids moléculaire ou, en cas d’insuffisance rénale, de l’héparine non fractionnée [niveau de preuve B].

b. L’utilisation seule de bas « anti-embolie » à titre de prophylaxie de la TEV post-AVC n’est pas recommandée [niveau de preuve A]. 275

iii. Pour les patients à saignement actif ou à haut risque de saignement, l’utilisation de bas de compression pneumatique « anti-embolie » peut être une solution raisonnable [niveau de preuve B].

iv. Les preuves de la sécurité et de l’efficacité d’une prophylaxie anticoagulante de la thrombose veineuse profonde après une hémorragie intracérébrale sont rares [niveau de preuve C]. Il faudrait éviter les antiplaquettaires et les anticoagulants au moins durant les 48 premières heures après l’apparition de l’hémorragie [niveau de preuve C].

a. Les patients avec hémorragie intracérébrale qui sont considérés comme à haut risque de TEV peuvent être traités 48 heures après l’apparition des symptômes de l’AVC après une évaluation prudente du risque [niveau de preuve C]. Il est conseillé de consulter un hématologue ou un expert en thrombose [niveau de preuve C].

Note: Additional research evidence from the CLOTS3 trial will become available May 30th, 2013. When it is publicly released the results will be reviewed by the Acute Stroke Writing Group and appropriate edits to this section will be made if required.

4.2.3 Prise en charge de la température

i. La température devrait être surveillée dans le cadre des évaluations de routine des signes vitaux, idéalement toutes les quatre heures pendant les 48 premières heures et ensuite selon la routine du service ou en fonction du jugement clinique [niveau de preuve C].

ii. Si la température dépasse 37,5 °C, il faut augmenter la fréquence de la surveillance, amorcer des mesures réduisant la température, vérifier la présence possible d’une infection (p. ex., pneumonie ou infection urinaire) [niveau de preuve C], et amorcer une thérapie antipyrétique ou antimicrobienne, le cas échéant [niveau de preuve B].



4.2.4 Mobilisation

Par mobilisation, on entend le processus visant à ce que le patient bouge dans son lit, s’assoie, se mette debout et éventuellement marche.14

i. Les patients admis à l’hôpital en raison d’un AVC aigu devraient tous suivre un protocole de mobilisation dès et aussi fréquemment que possible [niveau de preuve B], préférablement moins de 24 heures après l’apparition des symptômes de l’AVC, à moins que cela ne soit contre-indiqué [niveau de preuve C].

a. Parmi les contre-indications à une mobilisation précoce mentionnons notamment les patients qui ont subi une ponction artérielle en vue d’une intervention, un état médical instable, une faible saturation en oxygène et une fracture ou lésion d’un membre inférieur.276

ii. Les patients admis à l’hôpital en raison d’un AVC aigu devraient tous être évalués par des spécialistes en réadaptation dès que possible après leur admission [niveau de preuve A], et préférablement au cours des 24 à 48 premières heures [niveau de preuve C]. Pour plus de recommandations sur la mobilisation post-AVC aigu, voir la Section 5.

4.2.5 Continence

i. Il faut dépister l’incontinence et la rétention urinaire (avec ou sans débordement), l’incontinence fécale et la constipation chez tous les patients avec AVC [niveau de preuve C].

ii. L’utilisation d’un appareil à ultrasons portable est recommandée en tant que méthode préférée d’évaluation non invasive du résidu post-mictionnel [niveau de preuve C].

iii. La prise en charge de la continence repose également sur l’évaluation des facteurs qui contribuent à l’incontinence dont une infection des voies urinaires, les médicaments, la nutrition, le régime alimentaire, la mobilité, l’activité, la cognition, l’environnement et la communication [niveau de preuve C].

iv. Un outil structuré d’évaluation des fonctions devrait être utilisé par des membres du personnel ayant reçu la formation appropriée pour l’évaluation des patients avec AVC souffrant d’incontinence urinaire en vue d’en déterminer la cause et de dresser un plan de prise en charge personnalisé [niveau de preuve B].

v. L’utilisation d’une sonde à demeure devrait être évitée dans la mesure du possible à cause du risque d’infection des voies urinaires [niveau de preuve A]. Une sonde à demeure, si utilisée, doit être évaluée quotidiennement et enlevée aussitôt que possible [niveau de preuve A] et d’excellentes stratégies de soins et de prévention de l’infection doivent être adoptées pour minimiser le risque d’infection [niveau de preuve C].

vi. Les patients avec incontinence urinaire devraient suivre un programme d’entraînement vésical [niveau de preuve C], incluant l’échelonnement et la stimulation de la miction selon un horaire cohérent [niveau de preuve B].

vii. Il faudrait adopter un échéancier de pose intermittente d’une sonde en fonction de la quantité des résidus post-mictionnels (niveau de preuve B).

viii. Les patients avec constipation persistante ou incontinence fécale devraient suivre un programme d’entraînement intestinal [niveau de preuve A].



4.2.6 Nutrition et dysphagie i. Il faut évaluer la capacité d’avaler et l’état nutritionnel et d’hydratation des patients

avec AVC moins de 48 heures après leur admission, et ce, à l’aide d’un outil validé [niveau de preuve B]. Voir le Tableau récapitulatif des outils de dépistage et d’évaluation validés.

ii. Les résultats anormaux à l’évaluation initiale ou régulière de la capacité d’avaler devraient déclencher le renvoi vers une orthophoniste, ergothérapeute et/ou diététiste pour une évaluation plus approfondie et la prise en charge de la capacité d’avaler et de l’état nutritionnel et d’hydratation [niveau de preuve C]. Un plan de prise en charge personnalisé devrait être dressé tenant compte du traitement de la dysphagie, des besoins alimentaires et des plans de nutrition spécialisée [niveau de preuve C].

iii. Le patient avec AVC chez qui l’on présume la présence de problèmes relatifs à la nutrition, l’hydratation et la dysphagie ou d’autres comorbidités qui peuvent affecter la nutrition (tel le diabète) devrait être dirigé vers une diététiste afin qu’elle :

a. recommande les moyens de satisfaire les besoins en nutriments et liquides par voie orale, tout en envisageant les modifications en matière de texture des aliments et de consistance des liquides recommandées par une orthophoniste ou autre professionnel ayant suivi une formation appropriée [niveau de preuve B];

b. envisage un soutien nutritionnel entéral (par sonde nasogastrique) pour les patients qui ne sont pas en mesure d’avaler et de satisfaire leurs besoins en nutriments et liquides par voie orale. La décision prise au plus tard sept jours après l’admission du patient doit être prise de concert avec l’équipe interprofessionnelle, le patient, sa famille ou son subrogé (mandataire spécial) [niveau de preuve B].

Pour plus de précisions sur le dépistage, l’évaluation et la prise en charge de la dysphagie, voir la recommandation 5.6.

4.2.7 Soins bucco-dentaires

i. Dès ou peu après l’admission à l’hôpital, la santé bucco-dentaire de tous les patients avec AVC devrait être évaluée, notamment en vue de détecter les signes de maladie bucco-dentaire et de constater le niveau d’hygiène buccale et la présence d’appareils dentaires [niveau de preuve C].

ii. Il faut déterminer si les patients portant des prothèses dentaires partielles ou complètes ont les habiletés neuromotrices nécessaires pour les porter et les utiliser de manière sécuritaire [niveau de preuve C].

iii. Un protocole approprié de soins bucco-dentaires devrait être suivi pour tout patient avec AVC, y compris ceux qui portent des prothèses dentaires [niveau de preuve C]; ce protocole doit être conforme aux recommandations de l’Association dentaire canadienne [niveau de preuve B] et aborder des questions telles que la fréquence des soins bucco-dentaires (idéalement après les repas et avant le coucher), les types de produits à utiliser (dentifrice, soie dentaire et rince-bouche) et la prise en charge de patients atteints de dysphagie.277

iv. Si la mise en œuvre du protocole de soins bucco-dentaires est une source de problèmes, il faut envisager la consultation d’un dentiste, d’un ergothérapeute, d’un orthophoniste et/ou d’un hygiéniste dentaire [niveau de preuve C].

v. Si la santé bucco-dentaire et/ou les prothèses dentaires sont une source de préoccupations, le patient devrait être dirigé aussitôt que possible vers un dentiste



pour consultation et prise en charge [niveau de preuve C].

4.2.8 Prise en charge des crises d’épilepsie

i. Les nouvelles crises d’épilepsie qui surviennent chez les patients avec AVC aigu hospitalisés devraient être traitées avec des médicaments à durée d’action brève (p. ex., le lorazepam IV) si elles ne disparaissent pas spontanément [niveau de preuve C]

a. Un épisode unique d’épilepsie à l’apparition des symptômes de l’AVC ou moins de 24 heures après un AVC aigu (considéré comme une épilepsie « immédiate » post-AVC) et qui guérit spontanément ne devrait pas être traité avec un anticonvulsant à action de longue durée [niveau de preuve C]. AAN, ASA

b. Les patients avec épilepsie immédiate post-AVC devraient être suivis en vue de déterminer les possibles récidives en surveillant les signes vitaux et l’état neurologique. Les récidives d’épilepsie chez les patients avec AVC ischémique doivent être traitées conformément aux recommandations pour les soins de l’épilepsie dans d’autres troubles neurologiques [niveau de preuve C]. Ø Les crises épileptiques se manifestent fréquemment chez les

nouveau-nés et les enfants en présence d’AVC. Il faudrait envisager une surveillance accrue dans les populations à risque que sont les nouveau-nés, les enfants avec AVC et les adultes qui présentent un niveau de conscience réduit inexplicable autrement [niveau de preuve C].

Ø La surveillance par électroencéphalogramme peut être appropriée chez les patients à risque de crises d’épilepsie, tels que les nouveau-nés et les enfants [niveau de preuve C].

c. Les patients qui ont une ou plusieurs crises épileptiques jusqu’à quatre semaines après le premier AVC ou au-delà dans la phase post-AVC doivent être traités conformément aux recommandations pour les soins de l’épilepsie dans d’autres troubles neurologiques [niveau de preuve C]. D’autres investigations dont l’électroencéphalogramme (EEG) et les tests permettant d’écarter d’autres causes déclenchant des crises d’épilepsie (p. ex., les infections) pourraient être justifiées pour ces patients [niveau de preuve C].

d. L’utilisation prophylactique d’anticonvulsants pour les patients avec AVC aigu n’est pas recommandée [niveau de preuve C]. Aucune donnée probante ne soutient l’utilisation d’anticonvulsants chez les patients avec AVC aigu. Certaines données indiquent les effets possiblement dommageables et les répercussions négatives qu’ils pourraient avoir sur la récupération neurologique.

Justification Parmi toutes les causes d’hospitalisation, l’AVC aigu occasionne parmi les plus longues durées d’hospitalisation au Canada et est des plus exigeantes en matière de ressources hospitalières. Cela est encore davantage le cas si des complications surviennent. Les patients avec AVC en phase aiguë sont particulièrement à risque de complications durant les phases précoces de la récupération. Une des priorités des soins hospitaliers consiste donc à prendre en charge les séquelles de l’AVC afin d’optimiser la récupération, d’éviter les complications post-AVC qui peuvent nuire à la récupération et de prévenir une récidive de l’AVC. Les interventions pour atteindre ces buts reposent sur des données cliniques



probantes faibles à modérées, ce qui ne minimise aucunement leur importante ni leur contribution à l’obtention de résultats de santé les meilleurs possibles pour le patient avec AVC, y compris en matière de la durée du séjour à l’hôpital et des complications post-AVC.

Exigences pour le système • Protocoles normalisés fondés sur les données probantes visant les soins optimaux aux

patients où qu’ils soient dans l’établissement de santé (unité d’AVC ou autre type de service) et dans le système régional de soins de santé de l’AVC

• Occasions de perfectionnement professionnel et de formation régulières disponibles à tous les professionnels de la santé qui fournissent des soins aux patients avec AVC en phase aiguë

• Système d’orientation assurant l’accès rapide à des soins spécialisés tels que les soins dentaires et l’hématologie

Indicateurs de rendement 1. Pourcentage des patients avec AVC aigu diagnostiqué hospitalisés qui éprouvent une

ou plusieurs complications (thromboembolie veineuse, embolie pulmonaire, hémorragie cérébrale secondaire, saignement gastrointestinal, plaies de pression, infection urinaire, pneumonie, crise épileptique (ou convulsions) durant le séjour à l’hôpital

2. Durée médiane du séjour à l’hôpital des patients avec AVC en phase aiguë (prioritaire) (stratifiée par type d’AVC)

3. Pourcentage des patients dont le séjour à l’hôpital a été prolongé par rapport à la durée prévue à cause d’une ou de plusieurs complications

4. Durée médiane du séjour en soins actifs de tous les patients avec AVC admis à l’hôpital qui éprouvent une ou plusieurs complications durant l’hospitalisation (prioritaire) (stratifiée par type d’AVC et de complication)

Pour plus de précisions sur les indicateurs de rendement et leur calcul, voir le Manuel sur la mesure du rendement à http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2012/07/CSS-Performance-Manuel-2008_FR.pdf.


• Ajustement du risque en fonction des comorbidités, de l’âge et du sexe • Analyse de la durée du séjour stratifiée par la présence ou l’absence de

complications qui peuvent avoir pour effet de prolonger la durée du séjour • Les sondages sur l’expérience vécue par les patients et les familles contribueraient à

la surveillance de la qualité des soins fournis durant le séjour à l’hôpital en raison d’un AVC.

Pour plus de précisions sur les indicateurs de rendement relatifs à chaque élément des soins à l’hôpital, voir le Manuel sur la mesure du rendement à http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2012/07/CSS-Performance-Manuel-2008_FR.pdf.

Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

o Canadian Stroke Best Practices Taking Action Towards Optimal Stroke Care Resource Kit

o Canadian Stroke Best Practices Patient Order Set for Admission to Inpatient Stroke Care (Adhawk to add link)

o Canadian Stroke Patient Order Set - Prevention of Stroke



http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2010/10/SPOS4_Secondary-Prevention_FINAL_12Sept12.pdf

o Canadian Stroke Best Practices Table 3.3A Screening and Assessment Tools for Acute Stroke

o Canadian Stroke Best Practices Table 3.3B Recommended Laboratory Investigations for Acute Stroke and Transient Ischemic Attack HSF Stroke Nurses Assessment Pocket Cards http://www.heartandstroke.on.ca/site/c.pvI3IeNWJwE/b.5852913/k.AC4B/Order_Resources/apps/ka/ct/contactcustom.asp

o Stroke Best Practices Stroke Prevention Pocket Cards 2012 http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2012/10/CSN-Taking-Action-Poster_WEBFFF.pdf

o Stroke Best Practices Stroke Prevention Posters 2012 http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2012/10/CSN-Taking-Action-Poster_WEBFFF.pdf

o RNAO Stroke Assessment Across the Continuum of Care (2005) http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Stroke_Assessment_Across_the_ Continuum_of_Care

o RNAO Guidelines for Oral Health: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Oral_Health_-_Nursing_Assessment_and_Interventions.pdf; http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Promoting_Continence_Using_Prompted_Voiding.

o RNAO Guidelines for Falls Prevention in the Older Adult: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Prevention_of_Falls_and_Fall_Injuries_in_the_Older_Adult.pdf

o Canadian Continence Guidelines http://www.canadiancontinence.ca/english/health-profs/guidelines.html

o CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012 http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0828-282X/PIIS0828282X12000463.pdf

o American College of Chest Physicians (ACCP) Anticoagulation Guidelines http://professionalsblog.clotconnect.org/2012/02/27/new-accp-guidelines-%E2%80%93-dvt-and-pe-highlights-and-summary/

o Canadian Association of Radiologists 2012 guidelines http://www.car.ca/en/standards-guidelines.aspx

Résumé des données probantes Cardiovascular Investigations: An electrocardiogram (ECG) should be performed immediately for all patients with stroke and TIA presenting to the emergency department for the potential to identify arrhythmias. Atrial fibrillations (AF) are commonly diagnosed post-stroke, and are of particular concern due to their role in forming emboli. Immediate testing is important; Suissa and colleagues found that the greatest odds of AF detection were within the first 24 hours after stroke (OR 9.82; 95% CI 3.01 to 32.07) (Suissa et al., 2012). It is important to note, however, that an initial ECG is often not enough to detect all cases of AF. In the same study, it was found that ECG monitoring beyond the baseline assessment resulted in the identification of additional cases of AF in 2.3%-14.9% of the population (Suissa et al., 2012). The greatest number of new cases was identified with continual monitoring in an intensive stroke unit (Suissa et al., 2012). For sites not equipped with continuous monitoring equipment, the use of serial ECG assessments is an effective means of diagnosing AF (Douen et al., 2008). There was a statistically significantly greater percentage of patients diagnosed with AF as a result of serial ECG assessments within 72 hours of stroke compared to the percentage of patients diagnosed with AF at baseline (P=0.001) in this study (Douen et al., 2008). A Holter monitor may offer additional sensitivity to identify cases of AF (Douen et al., 2008). A 2007 systematic review found that the use of a Holter monitor for



variable durations of time following acute stroke identified AF in approximately 5% of patients (Liao et al., 2007). The use of a Holter monitor as an adjunct to serial ECGs offers the greatest ability to detect AF (Douen et al., 2008). The use of a transesophageal echocardiography (TEE) is indicated when there is suspected cardiac embolism involvement. For patients with an unknown cause of stroke following baseline diagnostic assessments, and no contraindications to anticoagulation therapy, TEE was found to identify possible sources of cardiac embolism (de Bruijn et al., 2006). In this study, TEE was found to perform better than transthoracic echocardiography in identifying possible sources of cardiac embolism, and was appropriate for all ages in the population of patients assessed (>45 years and ≤45 years) (de (de Bruijn et al., 2006). Venous Thromboembolism Prophylaxis: The risk of venous thromboembolism in patients hospitalized with stroke is 20–50 percent (Hirsh, Guyatt, Albers, Harrington, & Schunemann, 2008). Additional pre-existing risk factors may increase the risk of venous thromboembolism and pulmonary embolism and should be addressed individually in each patient admitted with an acute stroke. Recommendations for the routine use of prophylactic anticoagulation for venous thrombo-embolism in stroke patients are controversial (Stroke Foundation of New Zealand, 2003). The benefit of prophylaxis with an anticoagulant low-density unfractionated heparin or low molecular weight heparin should be weighed against the risk of serious bleeding complications in patients with additional risk factors for venous thromboembolism. The Royal College of Physicians guidelines states that prophylactic anticoagulation should not be used routinely (Grade A recommendation) (Royal College of Physicians of London, 2006). Although subcutaneous heparin and low-molecular-weight heparin may prevent venous thrombo-embolism, this beneficial effect may be counterbalanced by an increased risk of intracranial hemorrhage. The American Stroke Association (ASA) and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network both recommend prophylactic administration of heparin, low-molecular-weight heparin, or heparinoids to prevent venous thrombo-embolism in immobilized people following a stroke (Grade A recommendations) (Canadian Stroke Network & Heart and Stroke Foundation of Canada, 2006; SCORE, 2007; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2013). The PREVAIL study investigated optimal treatment for venous thrombo-embolism prophylaxis to compare the efficacy and safety of enoxaparin with that of unfractionated heparin for patients with stroke (Sherman et al., 2007). One thousand, seven hundred and sixty-two patients with acute ischemic stroke who were unable to walk unassisted were randomly assigned within 48 hours of symptoms to receive either enoxaparin (40 mg subcutaneously once daily) or unfractionated heparin (5000 U subcutaneously every 12 hours for 10 days). Patients were stratified by National Institutes of Health Stroke Scale score (severe stroke ≥14, less severe stroke <14). In the efficacy population (i.e. one or more dose received, presence of deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or assessment for venous thrombo-embolism), enoxaparin (n=666) and unfractionated heparin (n=669) were given for 10.5 days (SD 3.2). Enoxaparin reduced the risk of venous thrombo-embolism by 43 percent compared with unfractionated heparin (68 [10%] vs. 121 [18%]; relative risk 0.57, 95% CI 0.44–0.76, p=0.0001; difference –7.9%, –11.6 to –4.2); this reduction was consistent for patients with an NIHSS score of 14 or more (26 [16%] vs. 52 [30%]; p=0.0036) or less than 14 (42 [8%] vs. 69 [14%]; p=0.0044). The occurrence of any bleeding was similar with enoxaparin (69 [8%]) or unfractionated heparin (71 [8%]; p=0.83). The frequency of the composite of symptomatic intracranial and major extracranial hemorrhage was small and closely similar between groups (enoxaparin 11 [1%] vs. unfractionated heparin 6 [1%]; p=0.23). Sherman noted no difference for symptomatic intracranial hemorrhage between groups (4 [1%] vs. 6 [1%], respectively; p=0.55); the rate of major extracranial bleeding was higher with enoxaparin than with unfractionated heparin (7 [1%] vs. 0; p=0.015). It was suggested that for patients with acute ischemic stroke, enoxaparin is preferable to unfractionated heparin (Sherman et al., 2007). A follow-up study on the PREVAIL trial examined the economic impact of enoxaparin vs UFH after acute ischemic stroke (Pineo et al., 2011). The study used a decision analytic model to calculate the clinical costs associated with VTE prophylaxis with enoxaparin or UFH in patients with acute ischemic stroke. The model examined the overall clinical costs per patient using enoxaparin or UFH and costs based on patient’s classification according to National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores. The study found an



overall average net savings of $1096 per patient with enoxaparin, even though the drug costs were higher for enoxaparin than UFH ($260 vs $59). A total costs savings of $1800 were found for patients with more severe strokes (NIHSS score≥14) receiving enoxaparin compared to UFH; while less severe stroke individuals (NIHSS score<14) receiving enoxaparin had a total costs-savings of $488 per patient (Pineo et al., 2011). The use of LMWH was associated with a significant risk reduction for any VTE (odds ratio [OR], 0.54; 95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.70; p < 0.001). Limiting the analysis to proximal VTEs also indicated that LMWHs were superior (OR with LMWH vs UFH, 0.53; 95% CI, 0.37 to 0.75; p < 0.001). LMWH use led to fewer PEs as well (OR, 0.26; 95% CI, 0.07 to 0.95; p = 0.042). There were no differences in rates of overall bleeding, intracranial hemorrhage, or mortality based on the type of agent employed. Restricting the analysis to the reports employing enoxaparin did not alter their findings (Shorr et al., 2008). Definitive research evidence is lacking for the use of anticoagulants and antithrombotics for deep vein thrombosis prophylaxis after intracerebral hemorrhage (Boeer, Voth, Henze, & Prange, 1991). The use of anticoagulants may increase the risk of worsening the initial hematoma. Orken and colleagues investigated the safety of low dose low molecular weight heparin (LMWH) for DVT prophylaxis in patients with ICH and the effect of heparin on the enlargement of hemorrhage (Orken et al., 2009). Seventy-five primary ICH patients were randomized to subcutaneous LMWH (Enoxaparin sodium 40mg/d) or long compression stockings (CS) after the first 48 hours. All patients had cranial computed tomography (CT) scan at admittance, 1, 3, 7 and 21 days, as well as CT pulmonary angiography and bilateral lower extremity venous Doppler on day seven. Hematoma volumes were calculated on the initial and follow-up CTs with ABC/2 method. The study did not find any hematoma enlargement at 72 hours, 7 and 21 days in either group. In addition, no other systemic bleeding complications were observed in LMWH group. Four asymptomatic DVTs were detected (3 in LMWH and 1 in CS group). As a result of the study, investigators were able to calculate the rate of asymptomatic DVT and PE in ICH patients, at 4% and 2.5% in the LMWH group. The investigators concluded that low-dose heparin treatment after 48 hours of stroke in ICH patients was not associated with an increased hematoma growth, though sample size was small, and should be considered for DVT and PE prophylaxis. Tetri and colleagues conducted a retrospective review of 407 ICH patients in which 232 had received anticoagulant therapy for DVT prophylaxis using enoxaparin (Tetri et al., 2008). They found similar three-month mortality rates of 19% in the treated group compared to 21% in the group who did not receive prophylaxis. Hematoma enlargements occurred in 9% and 7% of the treated and untreated patients, whereas symptomatic venous thromboembolic complications were observed in 3% and 2%, respectively. The investigators discuss the fact that the safety of earlier initiation of prophylaxis in the ICH population is unknown and a randomized trial is needed to generate evidence to better guide clinicians. The recommendation around the use of external compression stockings has been removed from this edition of the Canadian Best Practice Guidelines. In past editions external compression stockings were a recommended intervention that could be used for patients with acute ischemic stroke at high risk of venous thromboembolism in the absence of contraindications. This was based on evidence that showed external compression stockings are effective for surgical patients (Amaragiri & Lees, 2000). However, two more systematic reviews concluded there is currently insufficient evidence of the effectiveness of physical methods to prevent DVT (Andre, de Freitas, & Fukujima, 2007; Naccarato et al., 2010). Of importance, a recent randomized controlled trial study (CLOTS trial 1) has shown that thigh length compression stockings do not significantly reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (The CLOTS Trials Collaboration, 2009). The CLOTS trial 1 was a multi-centre study in which 2518 patients were recruited within 3 days of admission after stroke. The primary outcome was a symptomatic or asymptomatic DVT in the popliteal or femoral veins. The primary outcome occurred in 126 (10.0% patients) allocated to thigh-length graduated compression stockings and in 133 (10.5%) in patients who were not treated with graduated compression stockings. Graduated compression stockings were not significant in reducing the risk of the occurrence of DVT (0.5%) compared with no graduated compression stockings. Graduated compression stockings did not affect secondary outcomes including PE and death. Also, graduated compression stockings were not effective in subgroups, such as patients treated early, those with leg weakness and those not given concomitant anticoagulation. However, the use of graduated compression stockings was associated with an increased risk of skin breaks, ulcers, blisters and necrosis. One trial has assessed the use of intermittent pneumatic compression (IPC) in conjunction with elastic



stockings (Lacut et al., 2005). The study reported a reduced incidence of asymptomatic DVT for patients with ICH in an ICU setting. However, the study was too small to detect clinical/symptomatic DVT differences between the groups and a higher number of patients in the intervention group discontinued treatment. The ongoing study CLOTS trial 3 may provide direction around the use of intermittent pneumatic compression. Temperature Management: It is recognized that body temperature is an important predictor of clinical outcome following stroke(Lakhan & Pamplona, 2012). A meta-analysis by Prasad and Krishnan demonstrated that fever within first 24 hours of ischemic stroke onset was associated with almost twice the risk of short-term mortality (Prasad & Krishnan, 2010). Conversely, Jorgenson et al. found that a 1°C decrease in temperature corresponded to almost doubling the likelihood of a good outcome (Jorgensen et al., 1999). The harmful effect of high temperature has been shown to occur in the first 48 hours (Blanco et al., 2012), thus continuous temperature monitoring during this time is necessary. Various forms of temperature management have been discussed in the literature. Administration of antipyretic agents, such as paracetamol, is recommended but only in stroke patients with pyrexia. A prophylactic use of the drug in acute stroke patients with no signs of pain and/or fever is discouraged as it tends to exacerbate patient outcome (Frank et al., 2013). Sequential administration of four antipyretic interventions (1 g paracetamol, 1 g metamizole, calf packing, and 500 ml 0.9% NaCl), collectively known as the Standard Operating Procedure (SOP), is also an effective alternative since it can potentiate antipyretic properties by sustaining normothermia in acute stroke patients (Kallmunzer et al., 2011). Finally, therapeutic hypothermia may be initiated for stroke-mediated pyrexia when the body temperature exceeds 37.5°C. Ideally, hypothermic therapy should be maintained for 12 to 24 hours. It is important to consider alternative effects of this treatment including decreased urine output and higher risk of pneumonia (Guluma et al., 2010; Hemmen et al., 2010). Therefore, careful monitoring of temperature is recommended to avoid physiological complications brought on my prolonged cooling. Mobilization: Early mobilization post stroke may have a number of benefits for the stroke survivor. Prevention of complications, pressure sores, painful shoulders, and respiratory problems are thought to be some of the positive effects of mobilization of a patient as soon as possible following a stroke (Bernhardt J et al., 2010; Langhorne P, Pollock A, & Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2002). It has been described as one of the “simplest yet most important components of effective stroke unit care” (Bernhardt J, Dewey H, & Thrift A, 2008). Mobilization of patients early after stroke is currently a common practice on many stroke care units. Health professionals require an evidence-based approach to deliver safe and effective care to acute stroke patients, including early mobilization. Despite an absence of definitive positive benefit, several well-developed stroke guidelines promote early mobilization following stroke (European Stroke Organization (ESO) Executive Committee & ESO Writing Committee, 2008; Morgenstern LB et al., 2013; National Stroke Foundation, 2005; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2005). In a systematic review by Diserens and colleagues, a benefit of early mobilization was noted (Diserens K, Michel P, & Bogousslavsky J, 2006). This review defined ‘early’ mobilization as activities within the first three days following stroke. Authors observed that standardized procedures for early mobilization of patients post stroke may contribute to good long term outcomes. They concluded that, despite the potential positive benefits, early mobilization guidelines are poorly defined and need to be standardized to better evaluate their clinical effectiveness. A more recent meta-analysis by Craig et. al. looked at two randomized trials (Craig LE et al., 2010). These two trials employed comparable protocols for early mobilization of patients post stroke. Pooled analysis demonstrated that patients receiving an early mobilization treatment experienced significantly greater odds of independence at three months (OR 3.11; 95% CI: 1.03-9.33), were more likely to be independent in activities of daily living (OR 4.41; 95% CI 1.36-14.32), and were less likely to experience complications of immobility (OR 0.20; 95%CI 0.10-0.70) than individuals receiving standard care. Authors concluded that early mobilization improved patient outcomes post stroke. The most recent randomized trials examining the effects of early post stroke mobilization were completed by Diseren et al. (Diserens K et al., 2011) and Sundseth et. al. (Sudseth A et al., 2012). Both trials compared early vs. late mobilization in stroke patients. Diseren et al. observed significantly more severe complications in the delayed mobilized group (47%) vs. early mobilized group (8%) (p<0.006), however, no significant differences were found in the rate of minor



complications, neurological deficits, or blood flow modifications (Diserens K et al., 2011). Conversely, Sundseth et. al. demonstrated poorer outcomes in individuals in the early mobilization group including a greater risk of death and dependency at follow up; however, these results were statistically significant (Sudseth A et al., 2012). The AVERT trial (A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke) is currently underway with the intent of providing further clarity on this topic. At this time, the safety and feasibility report for AVERT has been published. A 2009 Cochrane review included this report as its sole study (Bernhardt J et al., 2010). This study found that fewer patients who received very early mobilization (within 24 hours) were dead or disabled at three months, however, this was not statistically significant. A secondary analysis examined complication rates at 3 months comparing the intervention and standard care groups (Sorbello D et al., 2009). In this Phase II study, there were no significant differences in complication rates between the two groups. Overall, most patients (81.6%) experienced at least one complication, most commonly falls. Patient quality of life at one-year following a stroke was also assessed using the Assessment of Quality of Life scale (AQoL) (Tyedin K, Cumming TB, & Bernhardt J, 2010). The very early mobilization treatment group reported a higher median overall AQoL score (0.32) compared to standard care patients (0.24), however, this was not found to be statistically significant. Early mobilization patients also reported higher quality of life than standard care patients in the physical function related 'Independent Living' domain of the AQoL (adjusted for age, p = 0.03; adjusted for stroke severity, p = 0.04). Variations in practice for the timing of mobilization following stroke have been found to range from 24 hours to several days (Bernhardt J, 2008). A Canadian survey study assessed functional mobility training for individuals admitted to acute care following a stroke event (Masters L, Barreca S, Ansley B, & et.al., 2007). One third of the 18 responding acute care settings reported that there were no written guidelines related to mobilization or positioning following a stroke, and few sites reported provision of stroke-specific education. Arias and Smith also examined practices for early mobilization of acute stroke patients through a survey in the United Kingdom (Arias M & Smith LN, 2007). It was noted that although early mobilization in acute stroke care is recommended in a range of European, American and United Kingdom policy guidelines as a strategy to minimize or prevent complications, the evidence to support early mobilization in acute stroke is conflicting. Although the evidence base for early mobilization post stroke is growing, there is a need for a coordinated and consistent approach to early mobilization and physical care for stroke patients in the acute care setting. Continence: Urinary incontinence (UI) is a debilitating condition that can impede one’s personal, economic and psychosocial livelihood (Brittain et al., 1999). The prevalence of urinary incontinence (UI) post stroke is thought to exceed 50 percent (Kolominsky-Rabas, Hilz, Neundoerfer, & Heuschmann, 2003) and can remain prevalent for up to 2 years later (Patel, Coshall, Rudd, & Wolfe, 2001). There is strong evidence that all stroke patients should be screened for UI within two days of admission (Herr-Wilbert et al., 2010) via a portable ultrasound device. This device provides a similar degree of precision as indwelling catheters when measuring bladder volume, but unlike the latter, the portable ultrasound device boasts simplicity and lacks invasiveness (Chan, 1997; Ersoz et al., 2007; Granier et al., 2002; Herr-Wilbert et al., 2010; Thomas et al., 2005b). There is also growing evidence that patients should be assessed for additional non-urological factors that may exacerbate incontinence, including estrogen deficiency, polyuria via drugs or glycosuria, cognitive impairments, and premorbid incontinence (Brittain et al., 1999; Granier et al., 2002). The aforementioned assessments and management of care should be performed by a specialized professional team as research suggests individuals experience fewer urinary symptoms as compared to their own care conducted in the community (Thomas et al., 2005b). The use of indwelling catheters is largely discouraged in clinical settings to avoid the onset of urinary tract infections (UTIs). The negative health implications of indwelling catheters are well-documented in literature. Chan reported that the risk of UTI in acute stroke patients was greater than 90 percent after five days of treatment with indwelling catheters (Chan, 1997). Similarly, Ersoz et al. demonstrated that UTIs were observed in 50 percent of patients treated with indwelling catheters (Ersoz et al., 2007). Consequently, the use of indwelling catheters is typically limited to patients with incontinence who cannot be managed any other way. If used, however, it should be changed or removed as soon as possible, ideally within 48 hours (Duncan et al., 2005).



Several infection prevention strategies outlined by Maki et al. should be considered to prevent or delay the onset of catheter-associated UTIs (Maki & Tambyah, 2001). Most notable catheter-care practices include inserting the catheter using aseptic technique, correctly positioning the drainage tube and the collection bag, maintaining uncompromising closed drainage, achieving spontaneous voiding, and administering intermittent catheterizations. In addition, employing silver alloy-coated urinary catheters instead of industry standard silver oxide catheters should further attenuate the risk of UTI (Duncan et al., 2005). Bladder-training programs, which typically include timed/prompted voiding, bathroom training, pelvic floor exercises, and/or drug therapy, are highly recommended when managing bladder dysfunction in the acute phase of stroke. In a study of 37 patients receiving a bladder retraining program, 84 percent achieved urinary continence within one month (Chan, 1997). Similarly, out of 44 patients subject to systemic interventions, which included habit training, prompted voiding and administration of anticholinergic drugs, 67 percent achieved continence within 30 days (Herr-Wilbert et al., 2010). Further evidence suggests that implementation of evidence-based interventions by an interdisciplinary rehabilitation team may generate greater clinical efficacy and lessen the burden on care management personnel (Cournan, 2012). Although the benefits of the evidence-based interventions are relatively well-established, only two percent of occupational therapists and three percent of physical therapists in Canada use best practice interventions (Dumoulin et al., 2007), a situation which warrants the implementation of formal and structured UI management protocol. Acute Stroke Units (ASU) across Australia face the similar problem in that less than half of ASUs have a formal plan for the management of post-stroke UI. Perhaps there is a need for a universal protocol, as participants of the study by Herr-Wilbert et al. expressed that the use of standardized terminology will expedite professional assessment of post-stroke UI (Herr-Wilbert et al., 2010). Nutrition and Dysphagia: Screening for dysphagia within the first 48 hours post stroke is an important component of acute stroke care. Dysphagia, a common result following stroke, has been associated with medical complications, such as pneumonia, which can lead to death (Hinchey et al., 2005b). A simple bedside screen for dysphagia is both feasible and cost-effective. Hinchey et al. evaluated adherence to screening for dysphagia and associated pneumonia among individuals with ischemic stroke in the United States (Hinchey et al., 2005b). The authors found that pneumonia occurred less frequently among those who had received a dysphagia screen. The results were echoed in a similar study by Lakshminarayan et al. in that unscreened patients had a greater risk of developing pneumonia compared to patients who had passed dysphagia screening (OR=2.2; 95% CI 1.7-2.7) (Lakshminarayan et al., 2010b). Not only do screens aid in the identification of dysphagia, and thus help to prevent unnecessary complications (i.e., aspiration pneumonia), but they also facilitate timely treatment such that proper nutrition is provided throughout the healing process. Post-stroke dysphagia impairs one’s swallowing, and thus one’s ability to consume sufficient calories and protein. Malnourishment is a predictor for increased dependency and poor outcome post stroke. To adequately manage swallowing issues, appropriate personnel must develop a plan of care. Speech-language pathologists, occupational therapists, and registered dieticians, for example, have the professional expertise to establish these plans. Evidence suggests that there are many effective therapies for the treatment of dysphagia (e.g., drug therapy, neuromuscular stimulation, thermal therapy, behavioural therapy, etc.) (Geeganage et al., 2012). For example, in treating dysphagia among 92 patients with acute stroke, Kushner et al. reported that individuals receiving neuromuscular stimulation had a significant improvement in swallowing performance compared to individuals receiving traditional dysphagia therapy with progressive resistance (P<.001) (Kushner et al., 2013). For individuals that cannot orally meet nutrient and fluid needs by altering food textures may require enteral nutrition support (nasogastric tube feeding). For these individuals, the decision to use enteral support should be made within the first seven days post stroke. In one of the large FOOD trials (Dennis et al., 2005a), 1,210 patients were randomized into four groups representing two arms of the trial. The first arm examined the effect of early (< 7 days) versus late (> 7 days) enteral support on absolute risk of poor outcome and death at six months. The second arm examined the effect of percutaneous enteral gastroscopy versus nasogastric tube nutritional support on the same outcomes. Results suggested that early nutritional support, particularly via a nasogastric tube, had a lower absolute risk of poor outcome and death (Dennis et al., 2005a). This



evidence is supported by other studies that demonstrate a reduction in weight loss post stroke with the use of nutritional supplementation (Gariballa et al., 1998; Ha et al., 2010). Oral Care: Physical weakness following stroke may prevent patients from independently completing their activities of daily living, particularly oral care. Poor oral care, combined with many side effects of medication (e.g., dry mouth, oral ulcers, stomatitis), may contribute to a greater amount of bacteria in the mouth (McNally et al., 1999). Oral aerobic gram-negative bacilli has been shown to be very common in the mouths of stroke patients and is also correlated with dysphagia (Millns et al., 2003). Patients with dysphagia are at a high risk for aspiration pneumonia due to reduced cough sensation, significant bacterial colonization, and the potential to aspirate on their own saliva (Millns et al., 2003). In addition to the obvious physical aspects of poor oral care, acute stroke patients have also reported a lower oral health-related quality of life as a result of poor or inadequate dental care (Schimmel et al., 2011). On admission to the hospital, all stroke patients should have an oral/dental assessment to examine mastication, tooth wear, disease and use of appliances (Talbot et al., 2005). At this time it should be determined whether the patient had the ability to independently wear and clean their appliance, if applicable. Oral care protocols have been described briefly in the literature. Talbot et al. examined 70 stroke units in Scotland and found that 21% of senior nurses reported using a formal oral care protocol and 23% used an oral care assessment tool (Talbot et al., 2005). Frequency of oral care has also been assessed and general consensus dictates that patients should clean, or have cleaned, their teeth and/or dentures at minimum once per day (Kuramoto et al., 2011; McNally et al., 1999; Talbot et al., 2005). Optimal oral care includes cleaning either twice per day or after every meal (Kuramoto et al., 2011; McNally et al., 1999; Talbot et al., 2005). Typical cleaning agents include toothbrushes, chlorohexidine washes and mouth swabs (Kuramoto et al., 2011). Significant issues identified during the initial or ongoing assessment should be further investigated by dental professionals. Evidence suggests that some hospitals (27% - 91%) collaborate with community dentists, patients’ dentists, or dental hygiene staff for more specialized dental care (Kuramoto et al., 2011; McNally et al., 1999; Talbot et al., 2005). Dental professionals may provide dental prostheses, conduct extractions, or periodontal therapy/restorative dentistry (McNally et al., 1999). Management of oral care is an interdisciplinary process that requires collaboration between nurses, speech language pathologists, occupational therapists, registered dieticians, and/or dental professionals to address both mouth hygiene and swallowing issues. Seizure Management: Post stroke seizure incidence has been reported to range from 5 to 15% and varies between stroke aetiologies, severity, and location (Gilad R, 2012). Definitions of early and late post stroke seizures differ greatly, and incidence rates can range from 2-6% for early seizures and 3-6% for those classified as late seizures. Approximately 5-20% of individuals with seizure post stroke will experience a second seizure, and a small subset of this group will develop epilepsy (Silverman IE, Restrepo L, Gregory C, & Mathews C, 2002). Although difficult to predict, there are several risk factors for the development of post stroke seizures. Stroke type and location can have an impact, with hemorrhagic events and cortical lesions experiencing the highest risk of both first and recurrent seizure (Gilad R, 2012; Ryvlin P, Montavont A, & Nighoghossian N, 2013). Occurrence of an early post stroke seizure has also been found to be predictive of increased risk of late seizure, and subsequent risk of developing epilepsy (Ryvlin P et al., 2013). The risk of seizure is especially high in children, and approximately one quarter of children with stroke will experience a seizure event, most within the first 24 hours. A large proportion of these will develop epilepsy (Singh RK et al., 2012; Yang JS, Park YD, & Hartlage PL, 1995; Zimmer JA, Garb BP, Williams LS, & Golomb MR, 2007). These rates may be even higher in infants (Singh RK et al., 2012). Evidence surrounding the treatment of post stroke seizures is limited. Several studies have been conducted examining the effects of antiepileptic medications on the prevention of subsequent seizures following a first event, however, no placebo controlled studies exist. Much of the current evidence is in support of the effectiveness of antiepileptic medication (Gilad R et al., 2007; Gilad R, Lampl Y, Eschel Y, & Sadeh M, 2001;



Rowan AJ et al., 2005). Studies have focused on the use of three anticonvulsants: lamotrigine, carbamazepine, and gabapentin. Although significant differences in the effectiveness of these treatments in preventing seizure events have not been found, lamotrigine is often favoured due to a lower risk of adverse side effects (Gilad R et al., 2007; Rowan AJ et al., 2005). However, it is generally recommended that treatment decisions remain individualized to each patient (Gilad R, 2012; Ryvlin P et al., 2013; Silverman IE et al., 2002). There is currently no evidence to support the prophylactic treatment of post stroke seizures (van Tuijl JH et al., 2011). Evidence Table 4.2 and References available on our website at www.strokebestpractices.ca


4e édition, FINAL Mise à jour le 21 mai 2013 Page 31 de 41

Tableau 4.2 Pratiques optimales canadiennes de soins de l'AVC : outils de dépistage et d'évaluation de la déglutition Author/Name of test Components of test

Details of validation study Results of original validation study

Daniels et al. 1997 1

“Any Two”

Items included: 6 clinical features-dysphonia, dysarthria, abnormal volitional cough (includes water-swallowing test), abnormal gag reflex, cough after swallow and voice change after swallow were assessed. Scoring: Presence of any 2 of the items distinguished patients with/without dysphagia

Sample: 59 acute stroke survivors were studied within 5 days of hospital admission.

Diagnostic standard: VMBS exam Prevalence of dysphagia: 74.6% The sensitivities and specificities of individual items ranged from 31%-76.9% and 61%-88%, respectively. Overall: Sensitivity: 92% Specificity: 67%

Logemann et al. 1999 2 28 items divided into 5 categories: i) 4 medical history variables ii) 6 behavioural variables iii) 2 gross motor variables iv) 9 observations from oromotor testing v) 7 observations during trial swallows Scoring: logistic regression was used to identify best single predictors and best combination of predictors. The tool was designed to identify the presence or absence of aspiration, oral stage disorder, pharyngeal delay, and pharyngeal stage disorder. Sample: 202 consecutive patients (34% stroke) referred by their physicians for possible dysphagia.

Diagnostic standard: VMBS exam Prevalence of dysphagia: 57.5% Aspiration: Throat clearing, reduced laryngeal elevation and a history of recurrent pneumonia were the best combination of predictors. Sensitivity: 69% Specificity: 73% Pharyngeal stage swallow disorder: reduced laryngeal elevation was the best single predictor. Sensitivity: 72% Specificity: 67%

Perry 2001 3 Standardized Swallowing Assessment

7 items in 2 sections plus water swallowing test Section 1: 2 items to ensure the patient is physically capable of taking the test. Section 2: 5 items comprising a checklist Scoring: if answers to any question is no, then patient fails the screen, otherwise, proceed to water swallow test (3 trials of 1 teaspoon with progression to ½ cup). If any sign of problems (coughing, choking, change in voice quality), then patient fails. Sample: 200 consecutive admissions of acute stroke.

Diagnostic Standard: Clinical judgement of SLP Prevalence of dysphagia: 47% Sensitivity: 97% Specificity: 90%

Trapl et al. 2007 4

Preliminary Assessment (vigilance, throat clearing, saliva swallow) Direct swallow ( semisolid, liquid, solid swallow trials)

Diagnostic standard: fiber optic endoscopic evaluation using the Penetration Aspiration Scale to interpret the results.



Author/Name of test Components of test Details of validation study

Results of original validation study

The Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Scoring: Total scores ranged from 0 (worst) - 20 (no dysphagia). A cut-off score of 14 was selected Sample: 50 first-ever acute stroke patients with suspected dysphagia

Prevalence of dysphagia: 73% First group of 19 patients using the GUSS to identify subjects at risk of aspiration: Sensitivity: 100%, Specificity: 50% Second group of 30 patients Sensitivity: 100% Specificity: 69% Interrater reliability: Kappa=0.835

Martino et al. 2009 5 The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST)

Items included: presence of dysphonia before/after water swallowing test, impaired pharyngeal sensation and abnormal tongue movement. Scoring: pass=4/4 items; fail ≥1/4 items Sample: 311 stroke patients (103 acute, 208 rehabilitation)

Diagnostic standard: VMBS exam. Prevalence of dysphagia: 39% Sensitivity: 91% Specificity: 67% Interrater reliability (based on observations from 50 subjects) ICC =0.92 (95% CI: 0.85-0.96)

Edmiaston et al. 2009 USA 6 Acute Stroke Dysphagia Screen

Items included: Glasgow Coma Scale score <13, presence of facial, tongue or palatal asymmetry/weakness. If no to all 3 items, then proceed to 3 oz water swallowing test. Scoring: If there is evidence of change in voice quality, cough or change in vocal quality 1 minute after water swallowing test = fail. Sample: 300 acute stroke patients screened by nurses within 8 to 32 hours following admission.

Diagnostic standard: Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA), performed by a SPL. Prevalence of dysphagia: 29% Sensitivity (Dysphagia): 91% Specificity: 74% Sensitivity (aspiration risk): 95% Specificity: 68% Interrater reliability: Kappa=94%

Turner-Lawrence et al. 2009 7 Emergency Physician Dysphagia Screen

The two-tiered bedside tool was developed by SLPs. Tier 1 items included: voice quality, swallowing complaints, facial asymmetry, and aphasia. Tier 2 items included a water swallow test, with evaluation for swallowing difficulty, voice quality compromise, and pulse oximetry desaturation (≥ 2%). Patients failing tier 1 did not move forward to tier 2. Scoring: Patients who passed both tiers were considered to be low-risk. Sample: a convenience sample of 84 stroke patients (ischemic/hemorrhagic) screened by 45 ER MDs.

Diagnostic standard: formal assessment conducted by an SLP Prevalence of dysphagia: 57% Sensitivity: 96% Specificity: 56% Interrater reliability: Kappa=0.90

Antonios et al. 2010 8 12 of the 24 MASA items were retained including: alertness, co-operation, Diagnostic standard: MASA conducted by SLP



Author/Name of test Components of test Details of validation study

Results of original validation study

Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)

respiration, expressive dysphasia, auditory comprehension, dysarthria, saliva, tongue movement, tongue strength, gag, volitional cough and palate movement. Scoring: Maximum score is 100 (no dysphagia). A cut-off score of 94 was used to identify patients at risk of dysphagia Sample: 150 consecutive patients with acute ischemic stroke were assessed by 2 neurologists shortly after admission to hospital.

Prevalence of dysphagia: 36.2% Sensitivity: 87% & 93% Specificity: 86% & 84% Interrater reliability: Kappa=0.76

Schrock et al. 20119 MetroHealth Dysphagia Screen

5 Items included: Alert and able to sit upright for 10 minutes, weak, wet or abnormal voice, drooling, slurred speech and weak, or inaudible cough. Scoring: ≥1 items answered yes=failed screen Sample: 283 patients admitted to the Emergency department with acute stroke and screened for the presence of dysphagia by nurses

Diagnostic standard: VMBS Prevalence of dysphagia at 30 days: 32% Sensitivity: 95% Specificity: 55% Interrater reliability: Kappa=0.69

Reference List

1. Daniels SK, McAdam C, Brailey K, et al. Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6:17-24 2. Logemann JA, Veis S, Colangelo L. A screening procedure for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia 1999;14:44-51 3. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by

nurses. J Clin Nurs 2001;10:463-73 4. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke 2007;38:2948-52 5. Martino R, Silver F, Teasell R, et al. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): development and validation of a dysphagia screening tool for

patients with stroke. Stroke 2009;40:555-61 6. Edmiaston J, Connor LT, Loehr L, et al. Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care 2010;19:357-64 7. Turner-Lawrence DE, Peebles M, Price MF, et al. A feasibility study of the sensitivity of emergency physician Dysphagia screening in acute stroke patients. Ann

Emerg Med 2009;54:344-8, 348 8. Antonios N, Carnaby-Mann G, Crary M, et al. Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient stroke unit: the modified Mann Assessment of

Swallowing Ability. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010;19:49-57 9. Schrock JW, Bernstein J, Glasenapp M, et al. A novel emergency department dysphagia screen for patients presenting with acute stroke. Acad Emerg Med

2011;18:584-89



Recommandation pour les pratiques optimales 4.3 Soins palliatifs et en fin de vie

Définitions Les soins palliatifs visent à assurer le confort et la qualité de la vie des personnes souffrant d’une maladie limitant l’espérance de vie tels que les vastes AVC hémisphériques et les graves AVC hémorragiques. Ils ont pour but de prévenir et d’alléger les souffrances physiques, sociales, psychologiques ou spirituelles des patients avec AVC, de leurs familles et de leurs proches aidants. Les soins palliatifs peuvent compléter les thérapies qui prolongent l’espérance de vie ou modifient la maladie post-AVC, et ne doivent donc pas être réservés uniquement aux patients dont le décès est imminent. Les soins en fin de vie ou terminaux font partie des soins palliatifs et visent la prise en charge et les soins des patients mourants ainsi que leurs familles et proches aidants. La période en fin de vie est souvent marquée par une évolution (un diagnostic qui se détériore) plutôt que par un épisode aigu.

4.3 Soins palliatifs et soins en fin de vie

Il faut envisager la mise en œuvre de soins palliatifs pour les cas d’AVC catastrophiques ou d’AVC en présence d’une comorbidité préexistante grave en vue d’offrir des soins en fin de vie optimaux au patient avec AVC mourant, à sa famille et ses proches aidants [niveau de preuve B].

i. Les communications avec les patients, leurs familles et proches aidants devraient les informer et les conseiller régulièrement sur le diagnostic, le pronostic et la prise en charge du patient et plus précisément sur :

a. la pertinence des mesures de prolongation de la vie telles que l’assistance respiratoire, l’alimentation entérale/intraveineuse et les liquides par intraveineuse [niveau de preuve B];

b. la réévaluation de tous les médicaments et les recommandations visant à cesser la prise de médicaments qui ne sont plus nécessaires lorsque les objectifs des soins évoluent vers les mesures qui ne servent qu'à assurer le confort du patient (p. ex., antiplaquettaires, anticoagulants, statines, hypoglycémiants) [niveau de preuve C];

c. les soins bucco-dentaires [niveau de preuve C] d. l’évaluation et la prise en charge de la douleur [niveau de preuve B] e. l’évaluation et la prise en charge du délire [niveau de preuve C] f. l’évaluation et la prise en charge de la détresse respiratoire et des sécrétions

[niveau de preuve B] et g. l’évaluation et la prise en charge de l’incontinence, des nausées, des

vomissements, de la constipation, des soins de la peau et des plaies [niveau de preuve C].

ii. Les patients, les familles, les proches aidants et l’équipe de soins devraient pouvoir consulter des spécialistes en soins palliatifs pour les patients avec AVC dont les symptômes sont difficiles à contrôler ou complexes ainsi que pour les décisions en fin de vie complexes ou conflictuelles et les discussions portant sur les enjeux familiaux psychosociaux complexes [niveau de preuve C].

iii. L’équipe interprofessionnelle devrait avoir les connaissances et les habilités de communication requises pour composer avec les besoins physiques, spirituels, psychologiques et sociaux des patients recevant des soins en fin de vie, de leurs familles et proches aidants. Il devrait y avoir des communications régulières avec le patient, la



famille et les proches aidants visant à assurer que leurs besoins sont satisfaits [niveau de preuve C].

iv. Il faudrait envisager un cheminement clinique pour les patients en soins palliatifs visant à introduire et à surveiller des normes de qualité des soins fournis par une équipe spécialisée en soins en fin de vie aux patients et à leurs familles [niveau de preuve B].

Justification La mise en œuvre des pratiques optimales peut avoir pour effet de réduire la morbidité et la mortalité dues à l’AVC. Il y a lieu, toutefois, de noter que l’AVC demeure la troisième cause de décès au Canada. Les taux de mortalité chez les patients avec AVC hémorragique sont beaucoup plus élevés que pour les patients avec AVC ischémique dans les phases hyperaiguës et aiguës; les deux groupes ont besoin de soins experts et de renseignements clairs. Tout porte à croire que les besoins des victimes d’un AVC ne sont pas tous satisfaits. Lorsque le patient a subi un AVC qui réduit son espérance de vie ou se trouve en fin de vie, la qualité du temps qui lui reste devrait être assurée et les besoins du patient, de sa famille, de ses proches aidants et de l’équipe de soins devraient être reconnus et pris en compte. Exigences pour le système

• Processus établi d’orientation vers les services de spécialistes des soins palliatifs, soit dans le même établissement, soit par télémédecine en milieu rural ou éloigné

• Processus établi d’orientation vers les services de soins spirituels • Formation des médecins, du personnel infirmier et du personnel de la santé connexe en

communication axée sur les patients faisant face à un pronostic défavorable ainsi que sur leurs familles

• Protocoles de planification préalable des soins visant à dégager avec le patient et sa famille les objectifs et les préférences qu’ils ont en matière de soins, d’assurer que ces souhaits sont documentés et communiqués aux décideurs et aux membres de l’équipe de soins

• Protocoles en soins palliatifs intégrés dans la prestation continue des soins

Indicateurs de rendement 1. Pourcentage des patients avec AVC que l’on a invités à participer à la planification

préalable des soins et/ou pour lesquels on a documenté une conversation avec un fournisseur de soins de santé au sujet de la réanimation, de l’hydratation et de l’alimentation

2. Pourcentage des patients avec AVC qui ont nommé un subrogé 3. Pourcentage des patients qui ont convenu d’une directive préalable personnelle ou de

soins notée sur le dossier du patient 4. Pourcentage des patients avec AVC décédés qui ont eu accès à des services spécialisés

en soins palliatifs 5. Pourcentage des patients avec AVC qui décèdent dans le lieu qu’ils avaient indiqué dans

leur directive préalable 6. Pourcentage des patients mourants pour lesquels on a suivi le protocole des soins en fin de

vie 7. Score attribué par la famille et le proche aidant à l’expérience vécue des soins palliatifs au

décès d’un patient avec AVC

Notes relatives à la mesure des indicateurs • La documentation des directives préalables de soins en fin de vie peut figurer dans les

notes de consultation, du personnel infirmier ou du médecin; la présence d’une note



ordonnant une consultation en soins palliatifs ne devrait pas être acceptée comme une documentation suffisante.

• La qualité des données pour certains de ces indicateurs peut être problématique; il faudrait encourager les professionnels de la santé à améliorer la documentation.

• Les sondages sur l’expérience vécue par les patients et les familles contribueraient à la surveillance de la qualité des soins fournis en fin de vie.

Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances o Canadian Stroke Best Practices Implementation guide: Taking Action Towards Optimal

Stroke Care

o National Stroke Foundation (Australia) Palliative Care protocol http://www.strokefoundation.com.au/Palliative_care/care_pathway.htm

o Burton and Payne Palliative Care Pathway: http://www.biomedcentral.com/1472-684X/11/22

o Registered Nurses Association of Ontario Guidelines for End-of-Life Care http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/End-of-Life_Care_During_the_Last_Days_and_Hours_0.pdf

o Province of Ontario Guide to Advanced Care Planning http://www.seniors.gov.on.ca/en/advancedcare/docs/AdvancedCare.Guide.pdf

Canadian Stroke Best Practices case study of a palliative care conversation between healthcare team members and families of dying patients

Résumé des données probantes Palliative Care is defined by the World Health Organization (WHO) as ‘the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment” (i.e. chronic disease) (World Health Organization, 2010). Palliative care is comprehensive care that aims to control pain, provide comfort, improve quality of life, and effectively manage patients and their families’ psychosocial needs during advanced or chronic illness. Palliative care can be provided in acute care hospitals, long-term care facilities, hospice facilities, or in home settings and does not need to be reserved for those who are imminently dying (Payne, Burton, Addington-Hall, & Jones, 2010). Effective communication among all involved in end-of-life care (e.g. patients, family members, nurses, physicians) can help address issues that are important to patients during this period. In a study exploring end-of-life care needs in patients with acute stroke, Payne et al. reported that patients frequently have issues related to communication and information provision and wish to be more involved in their own medical decisions and management (Payne et al., 2010). Components of decision making regarding end-of-life care include information exchange, discussions about treatment options, and making–or not making–decisions (Payne et al., 2010). Specific issues that are important to discuss with patients during the end-of-life period include the patient’s prognosis, symptom management, and participation in decision-making as well as issues related to spirituality and psychosocial functioning and well-being (Cowey, 2012).

Palliative care pathways are tools that can be used to initiate, audit and implement cycles of change in the delivery of care for dying patients. In a recent Cochrane Review, Chan and colleagues failed to identify any randomized, quazi-randomized, or well-controlled before and after studies investigating the use of end-of-life care pathways within any population. Although 28 studies (3 of which were controlled before and after studies) examining end-of-life care pathways were identified, none met study design inclusion criteria. Given the lack of RCTs or other well-designed studies investigating the use of end-of-life care pathways, the authors concluded that recommendations regarding the use of such pathways cannot



be made. In contrast, in a review of all published literature (including letters and editorials) that examined the palliative care needs of stroke patients, Stevens et al. identified seven articles for inclusion (Stevens et al., 2007). One small intervention study (Jack et al., 2004) (n=20) was indentified describing the implementation of a palliative care pathway (the Liverpool Care Pathway) on an acute stroke unit. Following a before and after comparison, it was reported that Implementation lead to ‘marked’ improvement in the documentation of 6/7 areas of palliative care. Although larger, more rigorous trials are needed to examine the benefits of palliative care pathways, the use of such pathways is generally considered best-practice for end-of-life care (Cowey, 2012). Developing or using existing pathways that describe standards of care across physical, psychological, social, spiritual domains may allow care teams to optimize the delivery of care to dying patients. In these recommendations a distinction is made between generalist and specialist palliative care. Generalist palliative skills (the awareness of the palliative philosophy, sensitive communication and basic symptom management) are required by healthcare providers across all disciplines to function effectively in caring for stroke patients (World Health Organization, 2010). Specialist palliative care providers (e.g. nurses, physicians, allied health, spiritual care providers and volunteers with advanced palliative care training) and services (e.g. hospice, palliative home care and consult teams) should be available to provide support when suffering persists despite the use of generalist palliative interventions (Cowey, 2012). Evidence Table 4.3 and References available on our website at www.strokebestpractices.ca



Recommandation pour les pratiques optimales 4.4 Planification préalable des soins

Définitions La planification préalable des soins est le processus par lequel on aide le patient à envisager et à définir ses objectifs, valeurs et préférences relativement aux soins de santé futurs, dans l’éventualité où le patient ne serait plus en mesure de donner son consentement éclairé. Pour ce faire, le dialogue entre le patient, sa famille ou ses proches aidants revêt une importance capitale. Du point de vue du patient avec AVC, la planification préalable des soins est l’occasion de bien comprendre les séquelles, les complications et le pronostic de l’AVC, les bienfaits et les inconvénients des traitements envisageables, le type de cadre de soins approprié et son emplacement, ses propres objectifs et valeurs par rapport aux soins. Il s’agit d’un processus qui peut se dérouler sur la durée et qui peut être revu si la situation évolue. Les décisions issues de ces conversations peuvent être mises par écrit, dans un document appelé une directive préalable, dans laquelle est nommé un subrogé, un mandataire ou un représentant pouvant prendre des décisions au nom du patient et sont décrites les interventions médicales souhaitées par le patient dans un éventail de circonstances. Le processus est propice à des conversations et réflexions profondes sur le sens de la maladie et de la mort, la spiritualité et les pratiques religieuses entourant le décès. Il est essentiel que les décisions prises soient documentées afin de permettre d’en discuter ultérieurement et de planifier en conséquence.

4.4 Planification préalable des soins

L’équipe de soins devrait inviter les survivants d’un AVC, leurs familles et proches aidants à participer à la planification préalable des soins [niveau de preuve C].

i. Le principal objectif de la planification préalable des soins consiste à cerner les objectifs qu’a le patient relativement à ses soins [niveau de preuve B].

a. La planification préalable des soins peut comprendre la nomination d’un subrogé (mandataire ou représentant), l’élaboration d’une directive préalable [niveau de preuve C] et la détermination des préférences du patient ainsi que de la pertinence médicale de thérapies telles que l’alimentation entérale et l’hydratation, les soins des maladies présentes, l’admission aux soins intensifs, l’assistance à la respiration, la réanimation cardiorespiratoire et le lieu des soins [niveau de preuve B].

b. Les discussions relatives à la planification préalable des soins devraient être notées au dossier du patient et les formulaires de l’hôpital remplis et signés par le patient ou son subrogé et un membre de l’équipe de soins [niveau de preuve C].

ii. Les objectifs en matière de soins et les décisions de planification préalable des soins du patient devraient être périodiquement revus, notamment lorsque l’état de santé change [niveau de preuve B].

iii. L’équipe interprofessionnelle devrait avoir les connaissances et les habilités de communication nécessaires pour composer avec les besoins physiques, spirituels, psychologiques, éthiques et sociaux des patients, de leurs familles et proches aidants [niveau de preuve C].

a. La discussion respectueuse au sujet des valeurs et souhaits du patient doit être conciliée avec les renseignements relatifs aux soins médicalement appropriés dans la prise en charge de l’AVC et les soins médicaux futurs.



Justification L’AVC est la troisième cause en ordre d’importance de décès au Canada et une des principales causes d’handicap. Qui plus est, le risque de récidive est élevé, jusqu’à 20 % dans les trois mois qui suivent un AVC initial. Les patients à plus haut risque d’AVC et de récidive ainsi que ceux qui présentent de multiples comorbidités (vasculaires et autres) pourraient se retrouver avec une qualité de vie radicalement réduite qui exige des changements au niveau des conditions de vie et des niveaux de soins requis. L’amorce proactive de discussions parfois difficiles sur la planification préalable des soins peut fournir l’occasion au patient d’exprimer ses besoins, ses préférences et ses souhaits relatifs à ses soins médicaux futurs. Ces discussions peuvent améliorer la qualité de la vie et la satisfaction du patient, de la famille et des proches aidants tout comme celle de l’équipe de soins. Elles atténuent aussi les défis auxquels la famille et les proches aidants peuvent avoir à faire face dans les situations critiques où des décisions en matière de soins en fin de vie doivent être prises. Exigences pour le système • Formation des médecins, du personnel infirmier et du personnel de la santé connexe en

communication axée sur les patients et les familles les aidant dans la planification préalable des soins, à comprendre le pronostic actuel et futur et à documenter des décisions relatives aux soins médicaux futurs

• Processus d’aiguillage vers les travailleurs sociaux et les services de soins palliatifs soit dans le même établissement, soit par télésanté en milieu rural et éloigné

• Conversations de planification préalable des soins qui dégagent les objectifs et les préférences qu’ont le patient et sa famille en matière de soins; moyens de documenter et de partager ces renseignements avec les membres désignés de la famille et les subrogés

Indicateurs de rendement 1. Pourcentage des patients avec AVC que l’on a invités à participer à la planification

préalable des soins et/ou pour lesquels on a documenté une conversation avec un fournisseur de soins de santé au sujet de la réanimation, de l’hydratation et de l’alimentation

2. Pourcentage des patients avec AVC qui ont nommé un subrogé 3. Pourcentage des patients qui ont convenu d’une directive préalable notée à leur dossier 4. Nombre et pourcentage des membres de la famille du patient qui ont apprécié les

discussions sur la planification préalable des soins (sondage) 5. Pourcentage des patients dont les préférences, consignées dans leurs directives

préalables de soins, ont été suivies alors qu’ils recevaient des soins médicaux appropriés en fin de vie


• La documentation des décisions de planification préalable des soins en fin de vie peut figurer dans les notes de consultation, du personnel infirmier ou du médecin; la présence d’une note ordonnant une consultation en travail social ou en soins palliatifs ne devrait pas être acceptée comme une documentation suffisante.

• La qualité des données pour certains de ces indicateurs peut être problématique; il faudrait encourager les professionnels de la santé à améliorer la documentation et adopter des gabarits de documentation normalisés.



Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances t Santé Canada Guide de planification préalable des soins à http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-

sss/pubs/palliat/2008-acp-guide-pps/index-fra.php

t Province of Ontario Guide to Advanced Care Planning http://www.seniors.gov.on.ca/en/advancedcare/docs/AdvancedCare.Guide.pdf

t Province of British Columbia: http://www2.gov.bc.ca/assets/gov/topic/2038E757D68E49D5DC8C3CD0061E8E1B/pdf/ advancecareplanningquicktips.pdf

Résumé des données probantes Despite an increasing awareness of the importance of advance care planning, little research has been published exploring this area within the stroke population. Advance care planning involves discussion about the patients’ prognosis, treatment options, and goals of care as well as identification of end-of-life wishes and, if appropriate, nomination of a substitute decision maker (Detering et al., 2010). Advance care planning may provide peace of mind to patients and reduce the stress of families faced with representing their loved ones wishes during a subsequent critical illness (Detering et al., 2010). Documentation of advance care planning is important to insure that patients do not receive care that is contrary to their wishes (Kirchhoff et al., 2012). Unfortunately, there is some evidence that the concordance between stated and documented end-of-life preferences may be as low as 30.2% within advanced pulmonary, cardiac, liver disease, and metastic cancer populations (Heyland et al., 2013). Within non-stroke populations, interventions aimed at increasing advance care planning and the documentation of end-of-life wishes have been successful in significantly increasing the likelihood that end-of-life wishes are known and respected (Detering et al., 2010; Grimaldo et al., 2001; Kirchhoff et al., 2012). For example, in a study of 309 patients’ admitted to internal medicine, cardiology, or respiratory medicine, Detering et al. randomized to receive formal advance care planning from a trained facilitator or care as usual (Detering et al., 2010). Of the patients who died during the study period, end-of life wishes were significantly more likely to be known and respected for those in the intervention group as compared to those in the control group (86% vs. 30%, p<0.01). Detering et al. also reported that, following the death of a loved one, family members of those in the intervention group reported significantly less anxiety and depression and more satisfaction with the quality of their relatives death, as compared to control group family members (all at p<0.05) (Detering et al., 2010). Secondary stroke prevention clinics and community settings are ideal for pursuing the concept of advance care planning and following up on advance care conversations initiated in acute care. It is important to recognize that an individual’s healthcare preferences may change with time or circumstances. Advance care plans should be reviewed periodically or when there is a change in health status or care location. Evidence Table 4.4 and References available on our website at www.strokebestpractices.ca

CHAPITRE 4 Soins du patient avec AVC aigu hospitalisé ischémique ou hémorragique est fatale, les...

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