34 Correspondances en neurologie vasculaire - n° 4 - janvier-février-mars 2002

D o s s i e r t h é m a t i q u e

■ ■ Prothèses

valvulaires

et AVC

S. Alamowitch*

Chaque année, près de 10 000 interventions deremplacement valvulaire sont réalisées enFrance. La mise en place d’un matériel artificieldans un large orifice en contact avec le flux san-guin peut entraîner la formation d’un thrombussur la prothèse à l’origine de complicationsemboliques dans la circulation cérébrale oupériphérique. Près de 10 % des accidents isché-miques d’origine cardioembolique sont dus auxcomplications des prothèses valvulaires. La sur-venue de complications thromboemboliques vadépendre de différents facteurs : le type dematériel implanté et sa localisation, les caracté-ristiques du flux sanguin (turbulence, stagna-tion) et l’état de coagulabilité du patient (1).

Le type de prothèse est un facteur déterminantdans sa thrombogénécité. On distingue les pro-thèses mécaniques et les bioprothèses, les pro-thèses mécaniques étant plus thrombogènesque les prothèses biologiques. La nécessitéd’un traitement anticoagulant chez de nom-breux patients porteurs de prothèses valvu-laires les exposent à un risque de complicationhémorragique. Le traitement antithrombotiquedevra répondre à deux impératifs : prévenir lesaccidents thromboemboliques et limiter lesaccidents hémorragiques iatrogènes.

DIFFÉRENTS TYPES DE PROTHÈSESLes premiers succès des remplacements valvu-laires remontent aux années 1960 avec le déve-loppement en parallèle des prothèses méca-niques et biologiques. Il existe maintenant denombreux modèles de valves mécaniques etbiologiques (tableau I) (1). Parmi les prothèsesmécaniques, on distingue les prothèses à bille,les prothèses à disque oscillant et les pro-thèses à double ailette. Les prothèses bio-logiques sont réalisées à partir de valves aor-tiques de porc ou de tissu péricardique de veau. Les prothèses diffèrent les unes des autres enfonction de leur durabilité, de leur thrombo-génécité et de leur profil hémodynamique. Lesprothèses mécaniques ont une meilleure dura-bilité que les prothèses biologiques mais sontplus thrombogènes. Les prothèses mécaniquessont préférées chez les patients jeunes avecune espérance de vie de plus de 10 à 15 ans ouqui auraient une autre indication à un traite-ment anticoagulant (comme une fibrillationauriculaire). Inversement, les bioprothèses sontindiquées préférentiellement chez les patientsavec une espérance de vie inférieure à 10 à15 ans ou qui présentent une contre-indicationà un traitement anticoagulant.

COMPLICATIONS CÉRÉBROVASCULAIRESDES PROTHÈSES VALVULAIRES

AVC et prothèses mécaniques Les patients porteurs d’une prothèse valvulairemécanique sont exposés à un risque importantd’embolie, dont la grande majorité sont céré-brales. Les données les plus fiables concernantle risque embolique viennent d’une méta-ana-lyse réalisée en 1994 (1). À noter que seules46 des 180 études publiées antérieurement

* Unité neurovasculaire, service de neurologie, hôpital Tenon, Paris.

Type de valve Thrombogénécité Modèle

Mécanique

Prothèse à bille (caged-bell) + + + + Starr-Edwards

Prothèse à disque oscillant (tilting disk) +++ Bjork-ShileyAllcarbonMedtronic-HallOmniscience (Omnicarbon)

Prothèse à double ailette (bileaflet) + + Saint-Jude-MedicalATSSorin BicarbonCarbomedicsEdward-MiraDuromedics (Tekna-Edwards)

Biologiques

Hétérogreffe + à ++ Carpentier-EdwardsHancockMedtronic IntactMedtronic MosaicIonescu-Shiley

Homogreffe +

Tableau I. Classification des principaux types de prothèses.

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Urgences cardiologiques dans l’AVC

remplissaient les critères de qualité exigés parcette méta-analyse. Les résultats portaient sur53 647 patients/année, comprenant 1 225 pa-tients/année sans aucun traitement antithrom-botique, et 1 226 patients/année sous anti-agrégants plaquettaires. Chez les patients sans aucun traitement anti-thrombotique, le taux d’embolies majeuresentraînant la mort ou un déficit neurologiquepersistant était de 4 % par an. Le taux dethromboses sur valve, d’embolies mineures etmajeures était de 8,6 % par an. Le taux d’em-bolie majeure était réduit à 2,2 % par an pourles patients sous antiagrégants plaquettaires(5,4 % par an pour les patients sous dipyrida-mole et 1,4 % par an pour ceux sous aspirine).Il était réduit à 1 % par an pour les patientssous anticoagulant. Le risque d’embolie céré-brale était plus élevé chez les patients avecune prothèse en position mitrale (RR = 1,8) ouune prothèse aortique et mitrale (RR = 1,9) parcomparaison avec les patients ayant une pro-thèse aortique. Les patients avec une valve àbille avaient un risque d’embolie plus élevéqu’avec les autres types de prothèse méca-nique. D’autres variables sont associées à unrisque accru d’accident embolique : une fibril-lation auriculaire, un âge au-dessus de 70 ans,une dysfonction ventriculaire gauche systo-lique et un antécédent d’accident embolique(3). Le taux de saignement majeur était de1,4 % par an chez les patients sous anticoagu-lant (1). Le risque d’hémorragie cérébrale étaitlié au niveau d’anticoagulation et aux caracté-ristiques du patient (âge, comorbidité).

AVC et prothèses biologiques Dans les 3 premiers mois suivants le remplace-ment valvulaire, le risque d’embolie s’élèveaux alentours de 6 % chez les patients sanstraitement anticoagulant (3). Le risque d’em-bolie à long terme chez les patients sans trai-tement anticoagulant avec prothèses bio-logiques est compris entre 1 et 2 %, similaireau risque observé chez les patients avec pro-thèse mécanique sous anticoagulant. Onretrouve, comme chez les patients avec pro-thèse mécanique, des facteurs de risque quiaugmentent le risque d’embolie (fibrillationauriculaire, dilatation de l’oreillette gauche,antécédent d’accident embolique, diminutionde la fraction d’éjection).

Conduite à tenir devant une suspiciond’AVC chez un patient avec prothèse valvulaireLa survenue d’un déficit neurologique brutalchez un patient porteur d’une prothèse valvu-laire impose, comme pour toute suspiciond’AVC, une imagerie cérébrale pour déterminers’il s’agit d’un accident ischémique ou hémor-ragique. Pour les patients sous AVK, il faudrapréciser le niveau d’anticoagulation à l’arrivéedu patient et dans les semaines précédantl’AVC. En cas d’hémorragie cérébrale associée àune mise en jeu du pronostic vital au cours d’unsurdosage en AVK, l’administration de PPSBsera préférée à l’administration de vitamine K.Dans les autres cas d’hémorragie cérébrale eten cas d’accident ischémique étendu ou avectransformation hémorragique, le traitementanticoagulant sera interrompu chez les patientssous AVK et réintroduit après 7 à 10 jours enfonction de l’évolution neurologique clinique etradiologique. L’attitude thérapeutique devantun accident ischémique cérébral dépendra duniveau d’anticoagulation observé par rapport àcelui théoriquement souhaité (INR cible)(tableau II) (4). Devant un accident ischémiquecérébral chez un patient avec prothèse, l’exa-men déterminant est l’échographie cardiaquepar voie transthoracique et transœsophagienne,qui devra être réalisée rapidement pour recher-cher une endocardite ou une thrombose survalve. À noter que la présence d’une prothèsevalvulaire ne dispense pas d’un bilan artériel àla recherche d’une autre cause de l’accidentischémique cérébral.

Les thromboses de prothèse valvulaire sontdéfinies par tout thrombus se situant à proxi-

• INR observé < niveau d’INR cible : augmenter la dosed’AVK pour arriver à l’INR cible

• INR observé = INR cible entre 2 et 3. La dose d’AVKpourra être augmentée pour arriver à un INR entre 2,5 et3,5

• INR observé = INR cible entre 2,5 et 3,5. La dose d’AVKpourra être augmentée pour arriver à un INR entre 3,5 et4,5

• INR > 3,5, adjonction d’aspirine 80 à 100 mg/jour

Tableau II. Attitude thérapeutique devant un accidentischémique cérébral embolique chez un patient avec pro-thèse valvulaire sous AVK (4).

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■ ■ Pre

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mité de la valve interférant avec le fonctionne-ment valvulaire et non lié à une infection. Sonincidence est comprise, selon les études, entre0,5 et 5,7 % par patient-année. Les thrombosesde prothèse valvulaire sont généralement attri-buées à un niveau d’anticoagulation insuffisantet surviennent le plus souvent sur les prothèsesen position mitrale. Elles surviennent avec lamême fréquence chez les patients avec biopro-thèse et chez les patients avec valve mécaniquecorrectement anticoagulés. Les thrombosesvalvulaires peuvent être responsables d’embo-lies cérébrales parfois associées à un tableauclinique de détérioration hémodynamiqueaiguë (œdème pulmonaire, hypoperfusion péri-phérique) ou, plus insidieux, sur quelquessemaines ou quelques mois. Une fois le dia-gnostic établi par échocardiographie, un traite-ment anticoagulant par héparine à la seringueélectrique devra être initié. Si le thrombus estde petite taille en échocardiographie et qu’iln’obstrue pas la valve, le traitement médical estsuffisant avec surveillance de l’évolution duthrombus en échocardiographie. Un thrombusde plus grande taille obstructif ou responsabled’événements emboliques récurrents, malgréun traitement anticoagulant bien conduit, estassocié généralement à un pronostic péjoratifet nécessite un traitement plus agressif (rem-placement valvulaire, plus rarement thrombo-lyse). Le taux de mortalité associé à la chirurgiepour obstruction de la valve est d’environ15 % ; elle est indiquée en cas de défaillancehémodynamique. En raison du risque d’embolie(19 %) et de rethrombose au décours de lathrombolyse pour obstruction de valve par unthrombus, celle-ci sera limitée aux très rarespatients en état hémodynamique critique, àhaut risque chirurgical et sans risque hémorra-gique cérébral (AIT ou accidents ischémiquesmineurs).Les endocardites sur prothèse surviennent chez0,5 % patients par année, avec une incidencemaximale dans les 3 premiers mois postopéra-toires. Elles répondent aux mêmes critères queles endocardites sur valves natives et peuventse compliquer des mêmes événements (throm-bose, embolie, anévrysme mycotique, etc.). Iln’y a pas de certitude sur la conduite à tenirconcernant le traitement anticoagulant chez unpatient avec endocardite dans ce contexte.Après avoir écarté une hémorragie cérébrale etun accident ischémique cérébral étendu, le trai-

tement anticoagulant pourrait être poursuivid’après certains auteurs (1).

Traitement préventif des emboliesLes anticoagulants sont indiqués dans la pré-vention des embolies chez les patients porteursde valve mécanique ; ils permettent une réduc-tion du risque d’embolie majeure d’environ75 %. Le niveau optimal de l’anticoagulationpar antivitamine K, c’est-à-dire celui qui assu-rera une prévention efficace des complicationsemboliques sans augmentation inacceptabledu taux de complication hémorragique, estincertain. Les séries les plus anciennes utili-saient un haut niveau d’anticoagulation pourles patients avec valve mécanique (5). La ten-dance actuelle, fondée sur des essais thérapeu-tiques récents comparant des niveaux d’anti-coagulation différents, vise à réduire le niveaud’anticoagulation pour diminuer le risquehémorragique, comme l’illustrent les recom-mandations de l’American College of cardio-logy/American Heart Association et del’American College of Chest Physicians (3, 4, 6).Ces recommandations complexes sont résu-mées dans leurs grandes lignes dans letableau III ; elles ne sont pas toutes du mêmeniveau de preuve. De plus, il faut souligner cer-taines limites des données de la littérature : – nombreux résultats issus de séries sans ran-domisation ;– absence de stratification des patients en fonc-tion de leur risque embolique propre (dépen-dant du type de valve, de sa localisation, descomplications, etc.) ;– enfin, difficultés d’équilibration du traitementAVK pour obtenir l’INR cible défini dans l’étude. Chez les patients avec valve mécanique et àrisque embolique élevé, l’addition au traitementanticoagulant d’un traitement antiagrégantdiminuerait le risque d’embolie mais augmen-terait le risque d’hémorragie grave, notammentdigestive. Cette augmentation du risque hémor-ragique était observée dans les essais initiauxutilisant de fortes doses d’aspirine (plus de400 mg/jour) mais ne semble pas retrouvée parune étude plus récente (aspirine à faible dose[100 mg/jour] + anticoagulant [INR = 2,5-3,5]versus anticoagulant [INR = 3,5-4,5]) avec untaux d’hémorragie de respectivement 1,1 et2,3 % (non significatif ) (7). On ne sait pas

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actuellement si l’association aspirine + AVK(INR = 2,5-3,5) est supérieure aux AVK à lamême dose. Cette attitude est recommandéepar certains auteurs chez les patients à hautrisque embolique en attendant d’autresétudes.Pour les patients avec bioprothèse, un traite-ment anticoagulant est indiqué dans les troispremiers mois suivant la chirurgie. Une anticoa-gulation au long cours ne se justifie que chezles patients à haut risque d’embolie. Dans lesautres cas, les antiagrégants plaquettaires

pourraient diminuer le risque d’embolies à longterme, ces données ne dérivent pas d’essaisthérapeutiques randomisés et nécessitentconfirmation (3, 4).

De larges études prospectives prenant encompte les facteurs de risque d’événementsemboliques sont nécessaires pour lever lesincertitudes qui persistent sur le niveau d’anti-coagulation optimale et le bénéfice de l’asso-ciation anticoagulant-antiagrégant chez lespatients porteurs de valves mécaniques.

R É F É R E N C E S

1. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E.Thromboembolic and bleeding complications in patientswith mechanical heart valve protheses. Circulation1994 ; 89 : 635-41.

2. Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange R. Prosthetic HeratValves. N Engl J Med 1996 ; 335 : 407-16.

3. Stein PD, Alpert JS, Bussey HI et al. Antithrombotictherapy in patients with mechanical and biological pros-thetic herat valves. Chest 2001 ; 119 : 220S-227S.

4. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC et al. Guidelinesfor the management of patients with valvular heartdisease. Circulation 1998 ; 98 : 1949-84.

5. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al.Optimal oral anticoagulant therapy in patients withmechanical heart valves. N Engl J Med 1995 ; 333 : 11-7.

6. Acar J, Jung B, Boissel JT et al. AREVA : multicenterrandomized comparison of low-dose versus standard-dose anticoagulation in patients with mechanical pros-thetic heart valves. Circulation 1996 ; 94 : 2107-12.

7. Meschengieser SS, Fondevilla CG, Frontroth J et al.Low-intensity oral anticoagulation plus low-dose ofaspirin versus high intensity oral anticoagulationalone : a randomized trial in patients with mechanicalprosthetic heart valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1997 ;113 : 910-6.

Valves mécaniquesTous les patients porteurs de valves mécaniques doivent recevoir un traitement anticoagulant

Patients à faible risque embolique

Valve à disque oscillant Medtronic Hall AVK : INR cible : 2,5 (2,0-3,0)ou double ailette en position aortique

Valve à disque oscillant ou double ailette AVK : INR cible : 3,0 (2,5-3,5)en position mitrale Ou INR cible : 2,5 (2,0-3,0) + aspirine 80 à

100 mg/jour (niveau faible de recommandation)

Valve à bille en position mitrale ou aortique AVK : INR cible 3,0 (2,5-3,5). L’adjonction d’aspirine 80-100mg/jour doit être considérée

Patients à haut risque embolique

Valves mécaniques AVK : INR cible 3,0 (2,5-3,5) + aspirine+ AC/FA, dysfonction cardiaque, antécédent 80-100 mg/jourd’accident embolique Ou AVK : INR : 3,5-4,5 (si aspirine contre-

indiquée)

Valves biologiques

Patients à faible risque embolique Anticoagulant dans les 3 premiers mois de la chirurgie : AVK avec INR cible à 2,5 (2,0-3,0) (héparine pour certains en attendant l'équilibre du traitement par AVK)Puis Aspirine 80 mg/jour

Patients à haut risque embolique AVK : INR cible 2,5 (2,0-3,0)+ AC/FA, dysfonction cardiaque, antécédent d’accident embolique

D’après les recommandations ACC/AHA 1998 (4) et Chest 2001 (3)

Tableau III. Recommandations pour le traitement antithrombotique chez les patients avec prothèsesvalvulaires.