AVC 2013 Recommandations

Télé-AVC

Pr M. GiroudNeurologie – CHU Dijon Réseau Bourgogne-AVC

Réseau Télé-AVC

05.11.13

� 130 000 AVC/an en France

� 25 % de récidives

� 1ère cause de handicap moteur� 2ème cause de démence

� 3ème cause de mortalité

1) Epidémiologie des AVC

QUOI DE NEUF ?

2) 2 types d’AVC : pour les différencier : l’imagerie cérébrale

� Ischémique 80 % � Hémorragique 20 %

3) Infarctus cérébral = 1 course contre la montre car traitement curatif

4) Mesures règlementaires :

� Plan AVC : 2010-2014

� Plan Télé-AVC : 2011-2015

� HAS (Télé-AVC) : 2012

Quoi de neuf à la phase aiguë ?

1) AVC = IDM depuis 2003

� Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires :- 20 % de décès en moins- 20 % de patients totalement guéris en plus

(Reco AHA + ASA.2013)

(HAS.2012)

0

0,3

0,5

0,8

1

UNV

Neurologie

Ailleurs

1 an

Kapgra, 2002

Survie

2) Un traitement médical efficace de l’AVC ischémique mais dangereux : La Fibrinolyse

� Par rt-pa (Actilyse*) avant 3 h (> 80 ans)

� Par rt-pa avant 4 h 30 (< 80 ans)

(AHA + ASA.2013)

(HAS.2012)

Prévention primaire AHA + ASA. 2013

� Comme IDM :

� HTA de 5 mmHg : � 42 % AVC (Collins.1990)

Cholestérol : statine : � 15 % AVC (Di Mascio.CVD.2000)

Tabac : � 30 % AVC (Banita.1999)

Diabète : pas d’effet (≠ IDM) sauf si TA < 130/80 (UKPDS.1998)

Traitement antithrombotique

� Aspirine : NON (Hankey, Warlow, 1999)

� AVK : � 60 % sur ACFA (SPAF.1993)

� NACO : � 60 % (Rely.2009 - Rocket.2010 - Aristotle.2011)

Prévention secondaire

Infarctus cérébral par athérome des gros vaisseaux : 30 %

Prévention secondaire - AVC athérothrombotique

Infarctus cérébral par athérome des artérioles perforantes= lacunes : 20 %

Prévention optimale

� Ordonnance Express (IEC + Statines + AAP)

� Express. Lancet Neurol. 2009

Prévention secondaire - AVC cardio-embolique

Hématome cérébral

Prévention des hématomes cérébraux

� Lutter contre HTA +++- chute de 60 % du risque (Sacco.1999 ; Progress.2009)

Efficacité globale de la prévention secondaire des AVCHankey et Warlow. Lancet 1999 ; Aguilar et Hart. Stroke 2006

80128152

8 000 (75 %)101619

Anti-agrégants-Asp. (50 à 1 300 mg/j)-Clos. (75 mg/j)-Asp. + Dipyr. (400 mg/j) (ESP-2)

32850 (7 %)38Sténose de CI

852 130 (20 %)42Cardiopathie

814 800 (40 %)17Cholestérol

843 600 (30 %)23Tabac

1326 000 (50 %)22HTA

n. AVC évités / 1 000 000

Population cible (12 000 hab.)

n. AVC évités /1 000 traités

La Télé-AVCune solution pour traiter l’AVC à

distance

Pourquoi ?

� L’AVC = une hyper-urgence

- 18 % des entrées médicales dans un hôpital

- 1ère cause de handicap

- 2ème cause de démence

- 3ème cause de mortalité

- 3ème cause des dépenses

� 2 traitements :

1) Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires� 20 % de décès en moins� 20 % de patients guéris en plus

2) la Fibrinolyse� 20 % de patients guéris en plus

Volonté nationale, régionale et locale

� Plan AVC 2010-2014

� Plan Télé-Médecine 2011-2015

� Priorité n°1 du Programme Régional de Santé en Bourgo gne 2012-2016

� Obtention de 2 Appels à Projet : - ASIP : 800 000 euros (2011)- DGOS : 550 000 euros (2012)

4 contraintes majeures

� Indications posées par un neurologue

� Pas suffisamment de neurologues formés en France (94 / an au lieu de 140)

� Course contre la montre : - < 1 h 30 : traiter 4 AVC - < 3 h : traiter 9 AVC- < 4 h 30 : traiter 14 AVC

� La Bourgogne : - vaste territoire- 3 services de Neurologie pour 1 600 000 habitants (Dijon, Chalon/Saône, Mâcon, Sens)- 6 500 AVC/an

� De ces difficultés, nous avons bâti le projet

Conditions de la Télé-Fibrinolyse

� Formation des urgentistes pour identifier :

- l’AVC - l’indication à la Télé-Fibrinolyse- la contre-indication

� 1 Télé-Fibrinolyse : - 1 télé-consultation à 3 en urgence 24 h / 24 +++(urgentiste – malade – neurologue)- on expertise l’image cérébrale- on assiste à la perfusion de 60 minutes- puis le malade est transféré dans l’USINV pour 48 h

Les moyens

� ARS :- 1 poste de PH : animateur du parcours de soins : Dr Marie Hervieu-Begue (2012)- 1 garde en Neurologie (2011)

� CHU :- USINV : 6 à 8 lits- et 24 lits de dégagement en Neurologie

� Réseau Bourgogne-AVC (2004)

= Système intégratif (du domicile au domicile)

1er résultat depuis le 12 avril 2012

� 2 / jour pour l’instant

� 6 à 8 / jour

Télé-Médecine

� Conclusion : 3 clés pour réussir ce nouveau service régional

- 1 volonté ARS et Hôpitaux

- 1 trio : 1 médecin – 1 paramédical – l’administration

- des moyens � évaluation médico-économique