Ch Thivolet, 2003 Diaporama Endocrinologie Mode demploi Les diapositives qui constituent ce...
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Ch Thivolet, 2003 Diaporama Diaporama Endocrinologie Endocrinologie Mode d’emploi Mode d’emploi Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules 14, 1 et 2. Ce diaporama n’intègre pas les actualités et cas cliniques didactiques qui sont exposés lors des cours magistraux Ce diaporama peut être complété par un support écrit accessible à l’adresse suivante: cri-cirs-wnts.univ-lyon1/Polycopies/Endo crinologie
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Ch Thivolet, 2003
Diaporama EndocrinologieDiaporama EndocrinologieMode d’emploiMode d’emploi
Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules 14, 1 et 2.
Ce diaporama n’intègre pas les actualités et cas cliniques didactiques qui sont exposés lors des cours magistraux
Ce diaporama peut être complété par un support écrit accessible à l’adresse suivante: cri-cirs-wnts.univ-lyon1/Polycopies/Endocrinologie
Ch Thivolet, 2003
Situation anatomiqueSituation anatomique
Ch Thivolet, 2003
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
T4l, T3L
TSH
Anté-H Post-H
Médullosurrénale
TISSUSCIBLES
Îlotparathyroide
TRH
THYROIDE
+
+
-
Ch Thivolet, 2003
Axe thyréotropeAxe thyréotrope
Anté-Hypophyse
+
TRH
R-TRH
TSH
R-TSH
T4T3 R-T
+
+Thyroide
Hypothalamus
Tissuscibles
Ch Thivolet, 2003
Traceurs radioactifs pour Traceurs radioactifs pour l ’exploration thyroidiennel ’exploration thyroidienne
Isotopes classiques : Iode 131, Iode 123 et Technetium 99
Critères de choix:- concentration préférentielle dans la glande thyroide- émission gamma pour permettre la détection- faible irradiation de la thyroide et de l ’organisme- Cout
HyperthyroidiesHyperthyroidies
Ch Thivolet, 2003
HyperthyroidiesHyperthyroidiesQuel bilan?Quel bilan?
T4L, TSH
Anticorps anti-TPO ou anti-TG: pas en routine
Anticorps anti R-TSH: en 2° intention pour la
maladie de BasedowIodémie en cas de saturation iodée probable
Ch Thivolet, 2003
Maladie de BasedowMaladie de Basedow
Effets périphériques de l ’hyperhormonémie
Stigmates de l’autoimmunité
Amaigrissement
énervement, thermophobie
Signes cardiaques
Signes digestifs
Signes oculaires
Goitre
Signes cutanés
Maladies associées
Ch Thivolet, 2003
Maladie de BasedowMaladie de BasedowSignes oculairesSignes oculaires
Peuvent exister avant l ’hyperthypoidie
Evoluent de façon indépendante à l ’évolution du
bilan hormonalSont aggravés par le tabagisme, l ’iode radio-actif
Nécessite un traitement spécifique
corticoïdes
radiothérapie anti-inflammatoire
chirurgie palpébrale et osseuse
Ch Thivolet, 2003
Maladie de BasedowMaladie de BasedowTraitementTraitement
Traitement symptomatique et non pas étiologique
Médical
Chirurgical
isotopiqueIndications chirurgicales
goitre volumineux
échecs des ATS
Necessité préparation médicale
inconvénients (3 à 6%)Indications isotopiques
petit goitre
absence de signes oculaires
Ch Thivolet, 2003
Maladie de BasedowMaladie de Basedowtraitement par ATStraitement par ATS
Débuter par Neomercazole 40mg/jour
Contrôle 1 mois plus tard: NFP, T4L, TSH
Associer au Neomercazole du Levothyrox (1à 1,5µg/kg)
Contrôler 1 mois plus tard, T4L, TSH pour adapter
Garder l ’association 18 mois
Arréter le traitement, en contrôlant T4L, TSH à 1 mois puis
tous les 3 mois la 1° année puis tous les ans pendant 3ansSurveiller la NFP tous les mois pendant 3 mois et en cas
de fièvre ou d ’angine
Ch Thivolet, 2003
Les étapes du traitement Les étapes du traitement médicalmédical
Attaque
0 à 2 mois
ATS
Durée
TT
Bilan T4libre
Entretien
14 à 16 mois
ATS+
T4
T4libreTSH
Evaluation
T4libreTSH
Ch Thivolet, 2003
Traitement par iode radioactifTraitement par iode radioactif
Doses moyennes: 200 à 400 mBq (5 à 10 mci). Possibilité d ’administration en ambulatoire (< 20 mci)
Guérison quasi-constante après 1 à 3 doses. Effet volumétrique mais risque d ’échec si goitre trop volumineux.
Pas de risque mutagène
Risque d’hypothyroidie (40% dans les 10 ans)
HyperthyroidiesHyperthyroidies
Autres étiologies
Ch Thivolet, 2003
Goitre multi-nodulaire toxiqueGoitre multi-nodulaire toxique
Mme B Marie-Jeanne, 65ans
Notion de goitre depuis 12ans
Palpitations
TSH: 0,18mU/l
T4L: 18pM/l
T3L: 9,1pM/l
Ch Thivolet, 2003
Thyrotoxicoses facticesThyrotoxicoses factices
Contexte favorisant
Situations pièges
Bilan hormonal inexpliqué
en cas de prise de T3: T3 haute
TSH basse
T4 basse
dans tous les cas (T3 ou T4)
TG nulle
Fixation nulle
Ch Thivolet, 2003
Saturations iodéesSaturations iodées
Fréquentes: produites de contraste, médicaments (cordarone)
Prédisposition: goitre, ATCD de dysthyroidies
Fixation nulle, TG=0
Arrêt de la saturation
Traitement: ATS à hautes doses en 1° intention
Ch Thivolet, 2003
HyperthyroidiesHyperthyroidiesComplicationsComplications
Basedow
Œil
peau et phanères Hyperthyroidies
Cardiothyréoses
signes digestifs
Poids
Ch Thivolet, 2003
HyperthyroidiesHyperthyroidieset femme enceinteet femme enceinte
En cas de maladie de Basedow,
passage trans-placentaire des anticorps à activité
bloquante ou stimulante du R-TSHcontre-indication de ’ l ’iode radioactif
Chirurgie exceptionnelle
Pour les ATS, risque de malformations dans
les premières semaines
Utilisation du PTU, danger de l ’hypothyroidieEn cas d ’adénome toxique ou de GMNT
PTU puis chirurgie après l ’accouchement
Ch Thivolet, 2003
HyperthyroidiesHyperthyroidiesConclusions pratiquesConclusions pratiques
Diagnostic facile sur des signes le plus souvent
non spécifiques à confirmer par la biologie
Diagnostic étiologique en fonction du contexte clinique
Le traitement dépend de l’étiologie
Dangers cardio-vasculaires chez le sujet agé
Risques spécifiques de la maladie de Basedow
HypothyroidiesHypothyroidies
Ch Thivolet, 2003
HypothyroidiesHypothyroidies
Très fréquentes: prévalence de 2 à 3%
Moyenne d’âge: 50ans
Rapport femme/homme de 9/1
Hypothyroidie du post-partum: 5 à 10% des femmes
Ch Thivolet, 2003
HypothyroidiesHypothyroidiessignes cliniquessignes cliniques
Signes non spécifiquesasthéniefrilositéprise de poids
dépressionconstipationpeau sècheperte de cheveux
Hypercholestérolémie
Ch Thivolet, 2003
HypothyroidiesHypothyroidiessignes cliniquessignes cliniques
Signes d ’examenbradycardieœdème péri-orbitaireteint jaune
Syndrome du canal carpienMyo-oedème
Goitre ferme ou petite thyroide
Ch Thivolet, 2003
Diagnostic des HypothyroidiesDiagnostic des Hypothyroidies
H YPO T H YR O ID IEPER IPH ER IQ U E
T 4L ba sse et T SH ha ute
LESIO N H YPO T H ALAMIQ U E
R éponse norm a le
LESIO N H YPO PH YSAIR E
Absence de réponse
T est T R H
T 4L ba sse et T SH norm a leou ba sse
T 4L et T SH
Ch Thivolet, 2003
HypothyroidiesHypothyroidiesétiologiesétiologies
Thyroidite lymphocytaire chronique (Hashimoto)
Hypothyroidies iatrogènes IRA, chirurgieHypothyroidie du post-partum (dont 2/3
avec forme transitoire de 6-12 mois) Thyroidite sub-aigueMédicaments: ATS, cordarone, interferonFormes centralesIrradiation cervicaleFormes congénitales
Ch Thivolet, 2003
Thyroidites d’Hashimoto: Thyroidites d’Hashimoto: formes cliniquesformes cliniques
Formes compliquées: lymphome thyroidienFormes transitoires avec hyperthyroidie:
HashitoxicosisFormes sans goitre: destruction autoimmune
du corps thyroideRecherche des anticorps anti-R TSH chez la
femme enceinte
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies infra-cliniques: Hypothyroidies infra-cliniques: Insuffisances de réserveInsuffisances de réserve
10 à 20% des femmes après 50ans
T4L normale, TSH légèrement élevée
Valeur prédictive des ACAT
Intérêt du test TRH
Ch Thivolet, 2003
Insuffisance de réserveInsuffisance de réserve
TR AITEMEN T
AC AT positifs
TSH >10m U /l
sym ptom es, go itre ,C T ou LD L é levés
surveillance/an
bilan norm al
TSH <10m U /l
AC AT negatifs
D osage des anticorpsanti-thyro ide
Eléva tion de T SHT 4L et T 3L norm a les
Ch Thivolet, 2003
HypothyroidiesHypothyroidiesTraitementTraitement
LT4: Levothyrox ou L-thyroxine
Objectifs:fonction de l’âgedisparition signes cliniquesnormalisation de la TSH
Modalités:augmentation par paliers de 25gchez sujets à risque: ECG
b-bloquants
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies de l’enfant: Hypothyroidies de l’enfant: Aspects cliniquesAspects cliniques
Ictère persistantVoix rauqueConstipation et somnolence
Nouveau-Né
NourrissonMacroglossie et visage évocateurRetard de croissance avec petite tailleGros abdomen, peau sèche
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies de l’enfantHypothyroidies de l’enfant
Les enjeux– Crétinisme– Retard de taille
La prévention– Dépistage systématique du taux de TSH
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies néonatalesHypothyroidies néonatales
Dysgénésies: athyréose (20%) Ectopie linguale Pathologies maternelles transmises
– Basedow– Anti-thyroidiens de synthèse
Troubles de l’hormonogénèse– Familiaux avec goitre– Défaut captation des iodures– Défaut d’organification de l’iodure– Déficit en iodotyrosine deshalogénase
Les thyroiditesLes thyroidites
Ch Thivolet, 2003
ThyroiditesThyroidites
Thyroidites aigues: abcès thyroidienThyroidites sub-aiguesThyroidites silencieusesThyroidites choniques: HashimotoThyroidites du post-partum
Ch Thivolet, 2003
Thyroidites sub-aiguesThyroidites sub-aigues
Inflammation du corps thyroideTableau douloureuxEvolution habituelle en 3 phases
– Hyperthyroidie transitoire– Hypothyroidie transitoire– Guérison sans séquelles– Élévation de la thyroglobuline
Ch Thivolet, 2003
Thyroidites sub-aiguesThyroidites sub-aigues
Traitement anti-inflammatoire– Salicylés– Corticoides
– Durée de 1 mois, décroissance sur 15 jours– Surveillance par dosage CRP, Thyroglobuline
GoitresGoitres
Ch Thivolet, 2003
GoitresGoitres
Hyperplasie du corps thyroidePlus fréquent en cas de carence iodéePlus fréquent chez la femmeLe plus souvent non compliquéParfois compliqué
– Hyperthyroidie– Compression – cancer
Ch Thivolet, 2003
Goitre compressifGoitre compressif
Dyspnée trachéale
Paralysie récurrentielle
Circulation collatérale
Syndrome de Claude Bernard Horner
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenirConduite à tenir
Aspects cliniques: – symptomatique ou non– ancienneté, évolutivité
Bilan hormonal– Euthyroidie– Hyper ou hypothyroidie
Demande du malade– contexte, gène esthétique– Antécédents familiaux
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenirConduite à tenir
Surveillance– Clinique– biologique
Traitement freinateur– hormones thyroidiennes– TSH freinée
Chirurgie– hormones thyroidiennes indispensables
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenirConduite à tenir
Aspects cliniques: – symptomatique ou non– ancienneté, évolutivité
Bilan hormonal– Euthyroidie– Hyper ou hypothyroidie
Demande du malade– contexte, gène esthétique– Antécédents familiaux
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenirConduite à tenir
Surveillance– Clinique– biologique
Traitement freinateur– hormones thyroidiennes– TSH freinée
Chirurgie– hormones thyroidiennes indispensables
Nodules thyroidiensNodules thyroidiens
Ch Thivolet, 2003
Nodules thyroidiensNodules thyroidiens
Pathologie fréquente (20% des femmes après 40 ans)
le plus souvent bénigneDépistage chez des sujets asymptomatiques
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenirConduite à tenir
NODULE THYROIDIEN
T4l et TSHcalcitonine
Bilan thyroidien Normalet/ou calcitonine élevée
PONCTION
Hyperthyroidie périphérique
CARTOGRAPHIE
HEMATOCELE
BENIN
MALINADENOME TOXIQUE
Ch Thivolet, 2003
Echographie et nodulesEchographie et nodules
Augmentation des incidentalomes thyroidiensUtile pour le suiviCritères péjoratifs
– Contours irréguliers– Image vasculaire intra-nodulaire– microcalcifications
Ch Thivolet, 2003
Complications post-opératoiresComplications post-opératoires
HypothyroidieParalysie récurrentielleHypoparathyroidieDétresse respiratoire (trachéomalacie)
Cancers thyroidiensCancers thyroidiens
Ch Thivolet, 2003
Cancers thyroidiensCancers thyroidiens Classification de l ’OMS révisée en 1988
– Tumeurs primitives épithéliales malignes (> 95%)
Carcinome papillaireCarcinome vésiculaireCarcinome médullaireCarcinome indifférenciéAutres
– Tumeurs malignes primitives non épithéliales
LymphomesAutres (sarcomes, hémangioendothéliomes)
– Métastases
Ch Thivolet, 2003
Cancer thyroidienCancer thyroidien
Forme nodulaireGoitre ancien augmentant de volumeSignes de compression
– Dysphagie– Dysphonie– Circulation collatérale
Ch Thivolet, 2003
Cancer anaplasiqueCancer anaplasique
augmentation rapide de volume Consistance dureGoitre ancien devenu symptomatiquecirculation collatérale
Ch Thivolet, 2003
Cancer médullaire thyroidienCancer médullaire thyroidien1 gène
RET
cancer des cellules Cde la thyroïde
mutation activatrice
somatique, au sein d ’une cellule sporadique
germinale héréditaire, dominante, forte pénétrance,
20 à 30 % des cas
TRAITEMENTSTRAITEMENTS
Ch Thivolet, 2003
Traitements des cancers Traitements des cancers thyroidiensthyroidiens
Les cancers différenciés épithéliaux hormono-sensibles (papillaire-vésiculaire)– Thyroidectomie totale
Cancer vésiculaire Cancer papillaire >2cm
– Lobo-isthmectomie Cancer papillaire <2cm
– Freinage par hormones thyroidiennes
Ch Thivolet, 2003
Traitements des cancers Traitements des cancers thyroidiensthyroidiens
Les cancers différenciés épithéliaux non hormono-sensibles (médullaire)– Thyroidectomie totale élargie avec curage– Pas de freinage par hormones thyroidiennes– Bilan de NEM 2– Recherche mutation RET et dépistage familial
Ch Thivolet, 2003
Cancers différenciésCancers différenciés
Cancer Origine surveillance
Papillaire Thyréocytes thyroglobuline
Vésiculaire Thyréocytes thyroglobuline
Médullaire Cellules C calcitonine
Ch Thivolet, 2003
Traitement du cancer Traitement du cancer orthoplasiqueorthoplasique
Vésiculaire– Thyroidectomie totale– Totalisation isotopique– Traitement freinateur
Papillaire– Lobectomie isthmectomie si nodule <1cm sans adp– Thyroidectomie totale et totalisation isotopique si
nodule >1cm
Ch Thivolet, 2003
Facteurs du pronosticFacteurs du pronostic
Type histologiqueSexeâgeDegré d’extensionDifférenciation et hormono-dépendance
Ch Thivolet, 2003
Récidive d’un cancer Récidive d’un cancer vésiculaire ou papillairevésiculaire ou papillaire
Élévation de la thyroglobuline malgré le freinage thyréotrope
Scintigraphie corporelle à l’I131
Arrêt du Levothyrox 1 mois avant
Cynomel 3cp/jour pendant 15j puis arrêt
Attendre une TSH>40mU/l
Alternative: scinti après injection de thyrogen
CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES DIABETESDIABETES
Ch Thivolet, 2003
Critères diagnostiquesCritères diagnostiques
Glycémie à jeûn sur sang veineux >1.26g/l (7mM/l)
HGPO: glycémie 2hrs après 75g de glucose >2g/l (11.1mM/l)
Symptômes de diabète et glycémie sur sang veineux dans la journée >2g/l (11.1mM/l)
Ch Thivolet, 2003
Pourquoi 1,26g/l?Pourquoi 1,26g/l?
Augmentation du risque de macroangiopathie
Augmentation du risque de microangiopathie (rétine)
Facilite le dépistage des sujets à risquePas de standardisation de l’HbA1C
Ch Thivolet, 2003
Symptômes du diabète sucréSymptômes du diabète sucré
Dépendent du niveau glycémiqueSont le plus souvent absents ou méconnus
– Polyurie– Soif, notamment pour les boissons sucrés– Perte de poids inexpliquée– Infections plus fréquentes
Ch Thivolet, 2003
ClassificationClassification
Diabète type 1Diabète type 2Autres types
– Génétiques– Pancréatiques– Endocrinopathies– Secondaires
Diabète gestationnel
Ch Thivolet, 2003
Diabète de type 1Diabète de type 1
Autoimmun– Sujet jeune– Anticorps spécifiques (GAD, IA2, insuline)– HLA: DR3-DQB1*0201, DR4-DQB1*0302– Destruction des cellules béta
Idiopathique– Fibrose kystique du pancréas
Ch Thivolet, 2003
ClassificationClassification
Diabète type 1Diabète type 2Autres types
– Génétiques– Pancréatiques– Endocrinopathies– Secondaires
Diabète gestationnel
Ch Thivolet, 2003
Diabètes type 2Diabètes type 2
Maladie hétérogèneFormes avec insulinorésistanceFormes avec déficits de sécrétion d’insulineProblême du diabète de type 1 à marche
lente (7% des diabètes de type 2)
Ch Thivolet, 2003
Diabètes génétiquesDiabètes génétiques
Défauts de la cellule béta– HNF-4 (MODY1)– Glucokinase (MODY2) – HNF-1 (MODY3)– PDX-1 (MODY4)– HNF-1(MODY5)– NeuroD/BETA2 (MODY6)– Mutation ADN mitochondrial
Défauts d’action de l’insuline– Mutation du récepteur de l’insuline– Gène de la lamine et lipoatrophies
Ch Thivolet, 2003
Diabètes pancréatiquesDiabètes pancréatiques
PancréatitesPancréatectomiesCancer du pancréasMucoviscidoseHémochromatose
Ch Thivolet, 2003
Diabètes secondairesDiabètes secondaires
Médicaments– Corticoïdes– Diurétiques– Interféron a– Anti-viraux pour le VIH– pentamidine
Infections– Rubéole– CMV
Ch Thivolet, 2003
Diabètes et endocrinopathiesDiabètes et endocrinopathies
AcromégalieCushingGlucagonomePhéochromocytomeHyperthyroidieHyperaldostéronisme 1°
Ch Thivolet, 2003
Diabète gestationnelDiabète gestationnel
Apparaît au cours du 2° et 3° trimestreConcerne 2 à 4% des femmesPlus fréquent en cas de surpoidsHGPO 100g: glycémie 2Hrs>2g/lExpose le fœtus à des complicationsExpose à un diabète de type 2 dans les
10ans qui suivent en cas de surpoids
Ch Thivolet, 2003
Dépistage du diabète de type 1Dépistage du diabète de type 1
dans les familles de diabétiques
dans la population générale
DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1
CliniqueClinique
Ch Thivolet, 2003
Diabète de type 1Diabète de type 1
Forme classique à début brutal chez l’enfant ou l’adulte jeune
Forme progressive de l’adulte: diabète de type 1 à marche lente
Autoimmunité anti-cellules ß entrainant une carence en insuline
Ch Thivolet, 2003
Diabète de type 1Diabète de type 1
Prévalence de 0,2% de la population soit 180 000 personnes en France
incidence de 10 cas pour 105 habitants/ an (x5 en Finlande)
Le diabète de type 1 à marche lente concerne 7% des diabètes de l’adulte soit une prévalence théorique d’environ 0,2%
Ch Thivolet, 2003
Aspects cliniquesAspects cliniques
Acido-cétose inaugurale– Perte de poids– Syndrome polyuro-polydypsique– Tableau abdominal– Troubles de conscience– Coma profond– Hyperglycémie, acidose métabolique– Urines: S=++++, AC=+++
Ch Thivolet, 2003
Prise en charge initialePrise en charge initiale
Débuter le traitement par insulineRechercher un facteur favorisantPrendre un charge le déséquilibre aiguEduquer le patient
– L ’informer sur sa maladie– aspects de son traitement– Autosurveillance glycémique– favoriser l ’autonomie
DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1
TraitementTraitement
Ch Thivolet, 2003
Acido-cétose diabétiqueAcido-cétose diabétiqueHospitalisation, voies d ’abords, GDS si
RA<10mM/l)Insulinothérapie intensive
– Insuline d ’action rapide– IV puis sc (0,1unité/kg/h)– Adaptation en fonction des glycémies
Réhydratation (10cc/kg/h)– Salé isotonique puis salé + glucosé5%– Apports KCl (2g/l)– Bicarbonates si pH<7,15
Traitement d ’un facteur infectieux
Ch Thivolet, 2003
Les différentes insulinesLes différentes insulines
Suppression des insulines animales (1999)Insulines recombinantes humainesConcentration à 100U/mlAction rapide ou retard en présence de
protamine ou de zincPrémélanges rapide/intermédiaireAnalogues rapide/ retard
Ch Thivolet, 2003
Besoins en insulineBesoins en insuline
Variables en fonction de l ’âge, de l ’alimentation, de l ’activité physique
Doses moyennes de 0,7unité/kgs à 1 unité/kgAdaptation en fonction des besoins post-
prandiaux
Ch Thivolet, 2003
Facteurs de variationFacteurs de variation
Hygiène alimentaireDose d ’insulineCinétique de l ’insulineActivité physiqueTempératureSite d ’injectionRéserve insuliniqueVidange gastrique
Ch Thivolet, 2003
Quelle diététique?Quelle diététique?
Réduction des sucres rapides en dehors des repas
Équilibrer les repasVeiller à ne pas sauter de repasPrendre des féculents à chaque repasAdapter son traitement en fonction des repasAttention aux graisses saturées
Ch Thivolet, 2003
Paramêtres d’équilibreParamêtres d’équilibre
Glycémique– GAJ<1,3g/l et GPP<1,60g/l– HbA1C <=7%
Tension artérielle <140/80mmHg Pas de tabac Activité physique régulière Poids physiologique BMI<25 Bilan lipidique normal
– Cholestérol total, HDL– Triglycérides
DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2Prise en chargePrise en charge
Ch Thivolet, 2003
Dépistage du diabète 2 Dépistage du diabète 2
Dosage de la glycémie à jeûn devant:
Chez un homme après 45ans, une femme après 55ans
Chez les obèses androïdes
En cas d ’antécédents de macrosomie foetale
Chez les hypertendus
Chez les coronariens ou après AVC
En cas de dyslipidémie
Chez les intolérants au glucose
Ch Thivolet, 2003
Quand dépister le diabète 2?Quand dépister le diabète 2?
Fréquence du diabète de type 2– Après 45ans chez les hommes, 55ans chez les
femmes– Chez les obèses– En cas d’HTA, d’infarctus, d’AVC– En cas de dyslipidémie– En cas d’ATCD de diabète gestationnel
Fréquence de l’obésité
Ch Thivolet, 2003
Dépistage du diabète 2Dépistage du diabète 2
Le diabète se définit par une glycémie >1,26g/l
Recontrôler tous les 3 ans ce dosage en cas de facteur de risque
Ch Thivolet, 2003
Interventions précocesInterventions précoces
Etude stop-NIDDM– 1418 sujets avec intolérance au glucose– Randomisation acarbose vs placebo
Etude DPP– Effets de l’activité physique et de la diététique
Ch Thivolet, 2003
Prise en charge du diabète 2Prise en charge du diabète 2en fonction de l ’HbA1Cen fonction de l ’HbA1C
ANAES 2000ANAES 2000
Régime activité physique
>8 6,6-8 <=6,5
Monothérapie orale
>8 6,6-8 <=6,5
Bithérapie orale?
>8 6,6-8 <=6,5
INSULINE ?
Ch Thivolet, 2003
Biguanides: MetformineBiguanides: MetformineBase forte hydrophilePic sérique: 1 à 2hrs, 1/2 vie: 1,5 à 5hrsPas de protéine porteuse, élimination rénaleAugmente la sensibilité à l’insulineDiminue la production hépatique de glucoseAméliore l’utilisation périphérique du glucoseDiminue l’oxydation des acides grasInconvénients: acidose lactique, tolérance
digestive
C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1
Ch Thivolet, 2003
SulfamidesSulfamides
Agissent sur un transporteur membranaire des cellules béta ATP-dépendant (SUR)
Fermeture du canal K et ouverture des canaux Ca: migration des granules d’insuline
Stimulent l’insulinosécrétion Elimination rénale et/ou biliaire Effets extra-pancréatiques discutés Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies
C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1
Ch Thivolet, 2003
Inhibiteurs des Inhibiteurs des -glucosidases-glucosidases
Compétiteurs enzymatiques des entérocytesHaute affinité pour le site de liaison des
hydrates de carbone des -glucosidasesRéduisent l’absorption des glucidesAcarbose, Miglitol, VogliboseEffet de réduction sur l ’HbA1C: -0,5 à 1%Inconvénients: tolérance digestiveMonothérapie ou associations?
Ch Thivolet, 2003
Insulino-sécrétagogues: Insulino-sécrétagogues: glinidesglinides
Stimulent la sécrétion d’insuline par un mécanisme différent des sulfamides
Molécules dérivées de la phénylalanineAméliorent le pic précoce sécrétoireDemi-vie très courte, faible élimination rénaleRepaglinide et nateglinideMonothérapie ou association avec biguanides?
Ch Thivolet, 2003
Thiazolidine-diones: glitazonesThiazolidine-diones: glitazones Liaison au récepteur des PPAR, les rendant plus
sensibles à l’action de l ’insuline Améliorent la sensibilité à l’insuline Diminuent les taux circulants d’insuline, d’AgL et de
triglycérides Rosiglitazone et Pioglitazone en attente d’AMM
avec efficacité comparable Monothérapie ou association avec biguanides? Effets secondaires: poids, hausse du C-LDL
Ch Thivolet, 2003
InsulineInsuline
Schémas mixtes: insuline intermédiaire au coucher - ADO
Schémas à deux injections d ’insuline intermédiaire
Schéma à 3 injections d’analogues rapidesInconvénients: prise de poids, hypoglycémiesInsulinothérapie précoce ou après échec des
ADO?
DIABETESDIABETES
ComplicationsComplications
Ch Thivolet, 2003
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
Aigues– Métaboliques– infectieuses
Chroniques– Microangiopathie– Macroangiopathie– Liées à l’insulinothérapie
Ch Thivolet, 2003
RétinopathieRétinopathie
Concerne 70% des diabétiques après 10 ans Survenue fonction
– de l’équilibre glycémique– du niveau tensionnel
Parfois compliquée– d’œdème maculaire– d’hémorragies dans le vitré– de diminution de l’acuité visuelle
Importance de la prévention L’angiographie n’est pas systématique Traitement par Laser
Ch Thivolet, 2003
Rein et diabèteRein et diabète
Stades CAT
Microalbumine IEC
Protéinurie, HTA
Infections urinaires
Contrôle TA
antibiotiques
Insuffisance rénale terminale
Dialyse
Greffes rein-pancréas
Ch Thivolet, 2003
Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétique
Neuropathie périphérique
Neuropathie végétative
Ch Thivolet, 2003
Neuropathie végétativeNeuropathie végétative
Hypotension orthostatiqueStase vésicaleStase gastriqueConstipationSécheresse cutanéedépilation
Ch Thivolet, 2003
Pied diabétiquePied diabétique
Facteurs prédisposants– Neuropathie périphérique– Artériopathie– infections
Facteurs déclenchantsPlaie
Ampoule non soignée
brûlures
Ch Thivolet, 2003
Examen du piedExamen du pied
Mycoses interdigitales et unguéalesOngles incarnésHyperkératose têtes métatarsiennesDéformation de la voûte plantaireExamen de la peau (ampoules)Crevasses, peau sèchePoulsSensibilité superficielle et profonde
Ch Thivolet, 2003
Complications cutanéesComplications cutanéesde l’insulinothérapiede l’insulinothérapie
Hématomes après injection intra-musculaire
Lipodystrophies– Atrophiques– hypertrophiques
Ch Thivolet, 2003
Complications cutanéesComplications cutanéesdu diabète de type 1du diabète de type 1
Nécrobiose lipoïdique
Bullose diabétique
Rubéose du visage
Maladie de Dupuytren
Candidoses, furonculose
Ch Thivolet, 2003
Prise en charge précocePrise en charge précoce
Bilan annuel
Objectifs thérapeutiques
Ch Thivolet, 2003
Bilan et surveillanceBilan et surveillance
Eléments Fréquence
HbA1C 3 mois
Bilan lipidique Au moins 1/an
créatinine Au moins 1/an
Microalbumine Au moins 1/an
Electrocardiogramme Au moins 1/an
Doppler artériel En fonction
Fond d’œil Au moins 1 fois/an
Angiographie rétine En fonction
Ch Thivolet, 2003
Grossesse et diabèteGrossesse et diabète
Implique une prise en charge multidisciplinaireContrôle glycémique indispensable dès la
conceptionTraitement intensifCentres ayant de l ’expérience avec structure de
réanimation néonatale
Ch Thivolet, 2003
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
Aigues– Métaboliques– infectieuses
Chroniques– Microangiopathie– Macroangiopathie– Liées à l’insulinothérapie
Ch Thivolet, 2003
Acido-cétose diabétiqueAcido-cétose diabétique
Parfois inauguraleLe plus souvent chez des diabétiques connus
– Après arrêt de l’insuline– Lors d’un épisode infectieux– Après erreurs alimentaires
PREVENTION TRAITEMENT AU STADE INITIAL
Ch Thivolet, 2003
HypoglycémiesHypoglycémies
Liées le plus souvent à un surdosage volontaire ou non d’insuline
Ne sont pas ressenties en cas de neuropathie végétative
Danger des hypoglycémies nocturnesRôle des sucres lents (prévention) et rapides
(correction)Intérêt du glucagon
Ch Thivolet, 2003
Complications infectieusesComplications infectieuses
Terrain prédisposant
Manifestations– Cutanéo-muqueuses– Digestives– Urinaires– ORL- dentaires
Diabète et grossesseDiabète et grossesse
Cours Module 2
Ch Thivolet, 2003
Glycorégulation de la femme Glycorégulation de la femme non diabétiquenon diabétique
Pendant la 1° partie de la grossesse– Augmentation de l’insulinémie– Augmentation de la sensibilité à l’insuline
Pendant la 2° partie de la grossesse– Insulinorésistance (HPL, progestérone, cortisol,
leptine)– Hyperinsulinisme réactionnel
Ch Thivolet, 2003
Diabète et grossesseDiabète et grossesse
Diabète pré-gestationnel: type 1 ou type 2
Diabète gestationnel
GROSSESSE
Ch Thivolet, 2003
Glycorégulation de la femme Glycorégulation de la femme diabétiquediabétique
1° moitié de la grossesse– Tendance aux hypoglycémies et à la cétose
2° moitié de la grossesse– Diabète pré-gestationnel: augmentation des besoins
en insuline ou nécessité de mise en route de l’insulinothérapie
– Diabète gestationnel: hyperglycémie post-prandiale
Ch Thivolet, 2003
Echanges foeto-maternelsEchanges foeto-maternels
MERE FOETUS
Glucose
Acides gras libres
Glucose
Acides gras libres
Acides aminés Acides aminés
Corps cétoniques Corps cétoniques
Glycérol Glycérol
InsulineInsuline
Ch Thivolet, 2003
ComplicationsComplications
HYPERGLYCEMIE MATERNELLE
HYPERINSULINISME FOETAL
MacrosomieMalformations
HypoxieRetard maturation
pulmonaire
Hypoglycémie néonatale
Ch Thivolet, 2003
MalformationsMalformations
Plus fréquentesLiées à l’équilibre glycémique en début de
grossesseHyperglycémie et cétonémie interfèrent
avec la fermeture du tube neural dans les 7 1° semaines de gestation
Augmentation des fausses couches spontanés
Ch Thivolet, 2003
Complications tardivesComplications tardives
Macrosomie fœtale – poids de naissance > 4kgs– Dystocie des épaules lors des accouchements par
voie basse, paralysie du plexus brachialHydramniosHypotrophie fœtaleHypertrophie du septum inter-ventriculaireDétresse respiratoire et maladie des membranes
hyalines
Ch Thivolet, 2003
Complications néonatalesComplications néonatales
Hypoglycémie
Hypocalcémie
Complications liées à la prématurité
Prise en charge néonatalogique
Ch Thivolet, 2003
Complications maternellesComplications maternelles
Hypertension artérielle– Risque accru en cas de néphropathie préexistante– Difficultés thérapeutiques du fait des contre-indications– Risque de toxémie gravidique
Rétinopathie– Aggravation d’une rétinopathie préexistante– Facteurs de risque– Prévention et surveillance
Néphropathie
Ch Thivolet, 2003
Diabète et grossesseDiabète et grossesseun exemple de prise en charge multi-disciplinaireun exemple de prise en charge multi-disciplinaire
Centres obstétricaux spécialisés
Surveillance diabétologique/ mois
Surveillance opthalmologique/ 3mois
Autres avis spécialisés si besoin
Ch Thivolet, 2003
Prise en charge Prise en charge diabétologiquediabétologique
Programmation des grossesses: importance de l’information des jeunes femmes
Equilibre du diabète à l’arrêt de la contraception
Arrêt des traitement hypoglycémiant oraux et recours à l’insuline pour les diabètes de type 2
Traitement d’une rétinopathie
Ch Thivolet, 2003
Surveillance obstétricaleSurveillance obstétricale
Echographie précoce (11SA)
Recherche de malformations (20 à 22SA)
Biométrie fœtale, placenta, volume du liquide amniotique
Recherche de l’hypertrophie du SIV (32 à 34SA)
Echographie-doppler du cordon
Monitoring fœtal à partir de la 36° SA
Ch Thivolet, 2003
Surveillance obstétricaleSurveillance obstétricale
Poids
Tension artérielle
Recherche microalbuminurie, protéinurie
Surveillance créatinine
Le diabèteLe diabètemodèle de pathologie modèle de pathologie
chroniquechronique
Cours Module 1
Ch Thivolet, 2003
Une pathologie complexeUne pathologie complexe
Voies métaboliques Tissus cibles Risque vasculaire
global Aspect multigénique
Milieu psycho-social Prise en charge Croyances de santé Lieu de contrôle observance
Physiopathologie Maladie chronique
Ch Thivolet, 2003
Traitement intensif du diabète Traitement intensif du diabète 11
Multi-injections d’insulineEquilibre entre apports alimentaires,
activité physique et doses d’insulineAutocontrôle glycémique et protocole
d’adaptation des dosesobjectifs individuels à évaluercontacts fréquents avec les soignantssupport psychologique
Ch Thivolet, 2003
Aider les patients à gérer Aider les patients à gérer leur diabèteleur diabète
Connaître les étapes d’acceptation et de prise en charge
S’adapter à chaque étape traversée
Ch Thivolet, 2003
Les étapes du déni du diabète 1Les étapes du déni du diabète 1
Choc initial La dénégationLa révolteLe marchandageLa tristesse, le retour sur soiL’acceptationLa résignation, apprendre à faire avec
Ch Thivolet, 2003
Les croyances de santéLes croyances de santé
Vais-je faire une complication?Est-ce que ce diabète va être grave pour moi?Mon traitement est-il efficace?Mon traitement me fait-t-il du mal?
Pathologies hypophysairesPathologies hypophysaires
Ch Thivolet, 2003
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
SurrénalesGonadesThyroide
foie
ACTHLH, FSHTSHGH
Anté-H Post-H
PRL VP, OCMédullosurrénale
TISSUSCIBLES
Ilotparathyroide
Ch Thivolet, 2003
Adénomes hypophysairesAdénomes hypophysaires
Hypersécrétion d ’origine tumorale
Déficits anté ou post-hypophysaires par compression de l ’hypophyse saine
Syndrome tumoral– Anomalies du champ visuel– HTIC
HyperprolactinémiesHyperprolactinémies
Ch Thivolet, 2003
Manifestations cliniquesManifestations cliniques
Chez la femme: – syndrome aménorrhée- galactorrhée– Stérilité, troubles de la libido
Chez la femme ménopausée: – syndrome tumoral
Chez l’homme: troubles de l’érection, syndrome tumoral– Fréquence des macroprolactinomes
Ch Thivolet, 2003
Etiologies de Etiologies de l’hyperprolactinémiel’hyperprolactinémie
anomalies de la tige pituitaire– Section– Infiltration– compressions
Médicaments: antidepresseurs, cimetidine, estrogénes, neuroleptiques
Hypothyroidie Insuffisance rénale, cirrhose
Ch Thivolet, 2003
ExplorationsExplorations
Prolactinémie– Basale, après 10mn de repos allongé
Tests dynamiques– Test TRH:
non réponse en cas de prolactinome Stimulable dans les formes secondaires
Bilan hypophysaire Champ visuel IRM
Ch Thivolet, 2003
Conséquences des formes Conséquences des formes non traitéesnon traitées
Liées à la tumeur– Troubles visuels par compression du chiasma– HTIC– hypopituitarisme
Liées à l’hyperprolactinémie– Ostéoporose par effet anti-gonadotrope– infertilité
Ch Thivolet, 2003
Stratégies thérapeutiquesStratégies thérapeutiques
Formes secondaires à identifier– Traitement de la cause– Traitement hypoprolactinémiant
Prolactinomes– Si macroprolactinome
Chirurgie après traitement médical
– Si microprolactinome Traitement médical d’emblée Chirurgie à discuter dans le suivi
Ch Thivolet, 2003
Traitement Traitement hypoprolactinémiantshypoprolactinémiants
Agonistes dopaminergiques
Bromocriptine (Parlodel): 2,5 à 10mg/j
Carbergoline (Dostinex): 0,5 à 2mg/ S
Quinagolide (Norprolac): 75 à 150g/j
Ch Thivolet, 2003
TraitementTraitementhypoprolactinémianthypoprolactinémiant
Débuter par de petites doses le soirPrévenir les effets secondaires
– Hypotension orthostatique– Troubles digestifs
Adapter la posologie en fonction– De la prolactinémie– Des effets secondaires
Surveiller l’IRM après 6 mois de traitement
acromégalieacromégalie
Ch Thivolet, 2003
HYPOPHYSE
FOIE
TISSUS CIBLES
GH
R-GH
IGF-1
R-IGF-1
IGF-BP
GRF
+
SRIF_
Ch Thivolet, 2003
Acromégalie (clinique)Acromégalie (clinique)
Déformations des parties molles, maxillaire inférieur, organomégalie
Acromégalo-gigantisme chez l ’enfantSueursDiabèteHTAPathologies ostéo-articulaires
Ch Thivolet, 2003
Acromégalie (biologie)Acromégalie (biologie)
Augmentation de GH, IGF-1, IGF BP3Non freination de GH au cours de l ’HGPOAdénomes mixtes GH-PRL ou GH-TSH,
ACTH, ss
Déficits hormonaux associés
Ch Thivolet, 2003
Acromégalie: traitementsAcromégalie: traitements
Chirurgical
Médical– Analogues de la somatostatine– Agonistes dopaminergiques
Radiothérapie conformationnelle
Insuffisances anté-Insuffisances anté-hypophysairehypophysaire
Ch Thivolet, 2003
HYPOTHALAMUS
HYPOPHYSE
SurrénalesGonadesThyroide
foie
ACTHLH, FSHTSHGH
Anté-H Post-H
PRL VP, OCMédullosurrénale
TISSUSCIBLES
Ilotparathyroide
Ch Thivolet, 2003
CRF
Cortisol
ACTH
+
+
rhCRF
HypoglycémieITT
Composé S
Métopyrone
CRF
ACTH
+
+
Exploration corticotrope
Ch Thivolet, 2003
Pan-hypopituitarismePan-hypopituitarisme
Signes cliniques– Asthénie, troubles sexuels– Pâleur, atrophie de la peau et des phanères– Régression des caractères sexuels– Hypotension artérielle
Signes biologiques– Anomalies de tous les secteurs de l’anté-
hypophyse
Ch Thivolet, 2003
Pan-hypopituitarismePan-hypopituitarisme Déficit corticotrope
– ACTH, cortisol bas non stimulables par CRF, ITT ou métopyrone
Déficit thyréotrope– T3L, T4L, TSH bas non stimulables par le TRH
Déficit gonadotrope– Baisse de la testo chez l’homme et de E2 chez la femme
avec LH, FSH basses et non stimulables par le LHRH
Déficit somatotrope– Baisse de GH et IGF-1 avec GH non stimulable par ITT,
GRF, glucagon-propranolol
Ch Thivolet, 2003
EtiologiesEtiologies
Congénitales
Acquises– Tumeurs endocriniennes– Tumeurs à developpement intra-sellaire ou
comprimant la tige: craniopharyngiome, méningiome, métastases
– Causes inflammatoires, vasculaires– Iatrogènes: chirurgie, radiothérapie
Ch Thivolet, 2003
Traitements du pan-hypopituitarismeTraitements du pan-hypopituitarismeSecteur Thyréotrope
– LevothyroxSecteur gonadique
– Androtardyl 250mg IM, ou E2 Secteur corticotrope
– HydrocortisoneSecteur post-hypophysaire
– minirinSecteur somatotrope
– GH
Ch Thivolet, 2003
Traitements par GHTraitements par GHtransition enfants - adultestransition enfants - adultes
Différences d’objectifs
Chez l’enfant: gain statural
Chez l’adulte: bénéfices sur
- composition corporelle
- métabolisme osseux
- fonction cardio-vasculaire
- qualité de vie
Pathologies de l’ADHPathologies de l’ADH
Ch Thivolet, 2003
Actions de l’ADHActions de l’ADH
Aquaporine
ADH RGs ACADH
RGs AC
AMPc
PKA
Ch Thivolet, 2003
L’ADHL’ADH Provient d’une prohormone la neurophysine libérée
par voie axonale dans la post-hypophyse Sécrétion régulée par des osmo-récepteurs
hypothalamiques (pression osmotique) et des barorécepteurs (volémie)
Agit au niveau – de récepteurs V1: foie, anté- hypophyse, cerveau– de récepteurs V2: néphron
Ch Thivolet, 2003
Diabète insipideDiabète insipide
Impossibilité de réabsorption de l’eau au niveau distal du rein
Syndrome polyuro-polydypsieOsmolarité urinaire basse avec impossibilité
de concentrer les urinesDeux formes distinctes:
– Diabète insipide neurogène– Diabète insipide néphrogénique
Ch Thivolet, 2003
Hypersécrétion d’ADHHypersécrétion d’ADH
Tableau d’intoxication par l’eauHyponatrémieOsmolarité plasmatique basse et ADH très
élevéeTableau amélioré par la restriction hydrique
(<500ml/24h)Cancers bronchiques, lésions du SNC,
anesthésiques, opiacés, surdosage en ADH
Pathologies de la Pathologies de la surrénalesurrénale
Ch Thivolet, 2003
Maturation de la POMCMaturation de la POMC
POMC
NT JP ACTH
LPH
LPH END
MSH JP MSH CLIP MSH END 1-27
PC1PC2
Insuffisances surrénalesInsuffisances surrénales
Ch Thivolet, 2003
EtiologiesEtiologiesPrimaires
– Autoimmune– Infectieuses– Hémorragie bilatérale– Métastases– génétiques
Secondaires– Iatrogènes (Mitotane, corticoides)– Insuffisances corticotropes
Ch Thivolet, 2003
Tableau clinique forme Tableau clinique forme périphériquepériphérique
Perte de poidsMélanodermieHypotension artérielleAsthénieHyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémieCortisol bas, ACTH haute
Ch Thivolet, 2003
CAT devant une ISACAT devant une ISA
Traitement hormonal– Hémisuccinate d’hydrocortisone 100mg toutes les
6 heuresApports
– Salé isotonique 9°/°°– Glucosé 5%– Surveillance de la kaliémie, apports de KCl au
besoinAntibiothérapie si nécessaire
Ch Thivolet, 2003
Traitement d’un déficit en Traitement d’un déficit en glucocorticoidesglucocorticoides
Hydrocortisone 10mg– 20mg matin- 10mg midi
Fludrocortisone – 50g matin et soir
Carte d’informationPrescrire une ampoule d’Hydrocortisone en cas
de besoinSurveillance par recherche hypoTA orthostatique
Ch Thivolet, 2003
CHOLESTEROL
PREGN
17OHPREGN
DHEA
SDHEA
3ol TESTO
PROG
17-OHPROG
D4
E2 E3
21OHase
DOC
Composé S
ZG
11OHase
Cortico-stérone
Cortisol
18OHCS
ALDOSTERONE
Ch Thivolet, 2003
Formes de déficits en Formes de déficits en 21OHase21OHase
Formes non classiques
Formes classiques
Perte desel
Virilisantespures
Puberté précoce
Acnée HirsutismeStérilité
Fœtus Nourisson Enfant Adolescent Adulte
HypercorticismesHypercorticismes
Ch Thivolet, 2003
Diagnostic positif cliniqueDiagnostic positif cliniqueObésité androïdeChangement de la répartition des graissesFragilité capillaireHTADiabèteHirsutismeostéoporose
Ch Thivolet, 2003
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique
Hypokaliémie Cortisolémie augmentée le soir CLU ou cortisol salivaire du soir augmentés Non freinage du cortisol à 8h sous dectancyl
Diagnostic étiologique– Cortisol ACTH– Freinage du cortisol sous Dexamethasone IV– Cathétérisme des sinus pétreux
Ch Thivolet, 2003
HypercorticismesHypercorticismes
CRF
Cortisol
ACTH
CRF
Cortisol
ACTH
+
Cortisol
ACTH
Adénome surrénalien Mdie de Cushing Paranéoplasique
ACTH
CRF
Ch Thivolet, 2003
HypercorticismesHypercorticismes
ACTH dépendants (80%)– Adénome hypophysaire +++– Syndromes paranéoplasiques
Kc du poumon Thymome Kc médullaire thyroidien
ACTH indépendants (20%)– Adénome– Corticosurrénalome malin– iatrogènes
Ch Thivolet, 2003
Tumeurs surrénaliennes Tumeurs surrénaliennes hypersécrétanteshypersécrétantes
CORTISOL
ANDROGENES
CATECHOLAMINES
ALDOSTERONE
Ch Thivolet, 2003
CAT devant incidentalome CAT devant incidentalome surrénaliensurrénalien
Kaliémie +/- Aldostérone RénineMéthoxyamines plasmatiquesSDHEACortisol 20h, cortisol salivaire 20h
Si besoin– Test de freinage du cortisol– Dérivés méthoxylés urinaires
Ch Thivolet, 2003
Arguments en faveur du Arguments en faveur du corticosurrénalome malincorticosurrénalome malin
Tumeur >6cm de diamêtreSécrétion de cortisol et d’androgènes ou
d’oestrogènesAspect hétérogèneMétastases (foie, poumons)
AménorrhéesAménorrhées
Ch Thivolet, 2003
Axe gonadotropeAxe gonadotropeLHRH
LHFSH
Hypothalamus
Hypophyse
Ovaire
Utérus
+
+
-
-
E2D4
Prog
E2
Ch Thivolet, 2003
ExplorationsExplorations
E2D4
Prog
LHFSH
Hypothalamus
Hypophyse
Ovaire
Utérus
Test au LHRH
Test aux progestatifs
Test au clomidBloque l ’effet freinateur de E2
Ch Thivolet, 2003
CHOLESTEROL
PREGN
17OHPREGN
DHEA
SDHEA
3ol TESTO
PROG
17-OHPROG
D4
E2 E3
21OHase
DOC
Composé S
ZG
11OHase
Cortico-stérone
Cortisol
18OHCS
ALDOSTERONE
Ch Thivolet, 2003
Stéroides ovariensStéroides ovariens
Acétate
CholestérolVoie D4 Voie D5
PregnenoloneProgestérone
17OHP
17OHpgn
DHEAD4-androst
testostérone E1
E2
E1
Ch Thivolet, 2003
Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique
Antécédents gynécologiquesCaractères sexuels secondairespilositéAnomalies morphologiquesCroissance et tailleTroubles associés de l ’olfaction
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhée primaireAménorrhée primaire
Absence de règles à 15ans ou absence des caractères sexuels secondaires à 12ans
Causes: – Anomalies du développement du tractus génital– Anomalies endocriniennes
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées primaires (étiologie)Aménorrhées primaires (étiologie)
Causes centrales– Kallman- De Morsier
Affection récessive liée à l ’X (mutation du gène KAL) Déficit en LHRH par défaut de migration neuronale
– Tumeurs (craniopharyngiome)– Tumeurs hypophysaires– Kystes de la poche de Rathke
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées secondairesAménorrhées secondairesGrossesseOrigine ovarienne
– Ovaires polykystiques (PCO)– Tumeurs masculinisantes– Carence oestrogénique
Maladies hypothalamo-hypophysaires– Avec hyperprolactinémie– Sans hyperprolactinémie
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées primaires (étiologie)Aménorrhées primaires (étiologie)
Anomalies des androgènes:– Déficit en testostérone: PHM 46XY– Excès en androgènes: PHF 46XX– résistance aux androgènes: PHM 46XY
Causes périphériques– Turner: 45X– Résistance aux gonadotrophines– PCO– Dysgénésie gonadique
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées secondairesAménorrhées secondaires
CAUSES UTERINES
Courbe de température NleTest progestérone négatif
E2 normal
INSUFFISANCESOVARIENNES 1°
FSHLH élevées
CAUSESHYPOTHALAMIQUES
PRL normale
HYPERPROLACTINEMIES
PRL haute
INSUFFISANCESOVARIENNES 2°
FSH et LH basses
E2 bas
OPKTUMEURS
Testo hauteD4 haute
TUMEURS
E2haut
B-HCG<0E2, Testo L, D4
Ch Thivolet, 2003
Ovaires polykystiquesOvaires polykystiquesExcès pondéral, insulinorésistanceSignes d’hyperandrogènie: hirsutisme, acnéeAcanthosis nigricansLH élevée, explosive sous LHRHD4 androsténédione élevéeChute de la SBP
Ch Thivolet, 2003
Ovaires polykystiques (PCO)Ovaires polykystiques (PCO)
- fréquence de l ’obésité- rôle de l ’insulinorésistance- anovulation- signes d ’hyperandrogénie
- LH, D4, Testo libre en hausse- parfois hyperprolactinémie
Ch Thivolet, 2003
Conséquences de Conséquences de l ’aménorrhéel ’aménorrhée
Symptomatiques liées à la carence oestrogénique (bouffées de chaleur)
Ostéoporose
Maladie cardio-vasculaire précoce
L ’aménorrhée n ’est pas synonyme d ’infertilité
Ch Thivolet, 2003
Inductions d ’ovulationsInductions d ’ovulations
Action centrale– Clomid (nécessite une bonne imprégnation
oestrogénique et l ’absence de déficit en LHRH)– Pompe LHRH
Action périphérique– FSH recombinante
Ch Thivolet, 2003
HirsutismesHirsutismes
Excès pilaire dans des zones androgéno-dépendantes
Souvent associé à acnée et anomalies des règles
Traduit habituellement une hyperandrogénie– Hyperproduction d’androgènes– Augmentation de la conversion périphérique
Ch Thivolet, 2003
HYPOPHYSE
OVAIRES SURRENALE
LH FSH
DHEA
D4
Testo
DHT
SDHEA
Ch Thivolet, 2003
HirsutismesHirsutismes Formes congénitales: déficits en 21OHase
Formes idiopathiques
Formes acquises– Ovaires polykystiques– Cushing– Prolactinome, hypothyroidie– Thécomes– iatrogènes
Ch Thivolet, 2003
ExamenExamenDegré de l’hirsutismeImprégnation en androgènesPoids et répartition des graissesExamen peauBilan biologique: Testo L, 17OHPro, LH,
FSH, D4, DHEAS + bilan secondaire
Ch Thivolet, 2003
TraitementsTraitementsHormonaux
– Antiandrogènes– Progestatifs à activité anti-androgènes– Agonistes LHRH
Symptomatiques– Épilation électrique, laser
