Central CCAC

CASC du CentreProjet pilote sur l’équilibre des

soins:Résultats favorables

Le Ngo-Cheng, direction des services communautaires, Soins équilibrés, DSS

Mary Burello-Cordovado, gestionnaire supérieur, Projets, CASC du Centre

Le 21 septembre 2010de 10 h 40 à 11 h 45

1

Central CCAC

Objectifs• Aperçu des Soins équilibrés• Souligner un partenariat collaboratif comme

modèle de prestation de soins innovateur• Exemples de clients ayant réussi • Résultats du projet • Leçons apprises• Étapes suivantes

2

Central CCAC

Remerciements

• Collaboration avec la University of Toronto, la Ryerson University et David Challis (PSSRU) de la University of Manchester• A. Paul Williams, Ph. D., professeur titulaire et

codirecteur du Réseau canadien de recherche pour les soins (RCRSC)

• Classification déterminée de clients ayant des besoins particuliers

• Emploi du Triangle de Kaiser Permanente• Modèle de soins à gestion de cas de haut niveau

3

Central CCAC

Gestion de soins ciblée et intégrée

Triangle de Kaiser Permanente Source : UK Department of Health(2005)

4

Central CCAC

Downsview Services for SeniorsMission : Downsview Services for Seniors aspire à répondre aux besoins des personnes âgées et de leurs soignants de notre communauté diversifiée. Notre objectif est de fournir des services équitables, accessibles et de qualité supérieure afin d’appuyer et promouvoir l’autonomie.

Agence de services de soutien communautaire sans but lucratif au service des personnes âgées et des individus ayant une incapacité dans la région de Downsview de Toronto Nord établie en 1972.

Frontières : av. Steeles au nord, rue Bathurst à l’est, rue Briar Hill au sud et la rivière Humber à l’ouest.

5

Central CCAC

Les services comprennent :• Popote roulante• Transport• Intervention et soutien au client• Aide ménagère• Soins personnels• Soins de répit• Programme Home at Last• Programme de Soins équilibrés (Balance of

Care)

Downsview Services for Seniors

6

Central CCAC

Downsview Services for Seniors

Centres de jour pour adultes• Healthier Living Centre • Branson Place• BOOST• *Valleyview Day Program for Seniors (Soins

équilibrés)

Central CCAC8

• 14 CASC à travers l’Ontario, plus de 200 au total

• 7000 employés (5000 à temps plein)

• CASC fournissent leurs services dans le cadre du

RLISS

1,7 $ milliard en 2007-2008

CASC – Qui nous sommes

Central CCAC

Les CASC de l’Ontario

586 000 clients uniques par an

9

Central CCAC10

Ce que nous faisons

Hôpitaux

Médecins

Agences communautaires

Accès aux foyers de soins de longue

durée

Soins de répit

Fournisseurs de services

• Soins infirmiers• Aide personnelle• Thérapies• Travail social• Diététique• Fournitures et

équipement médicaux

Renseignements et acheminement

Soins de fin de vie

Soutien communautaire

pour les personnes atteintes du

cancer

Thérapie et soins infirmiers pour enfants à

l’école

Central CCAC

CASC du CentreVolume annuel des unités de service (2009-2010)

11

Central CCAC

Newmarket 1100, rue Gorham

Bureau 1Newmarket (Ontario)

L3Y 8Y8 Tél. : 905-895-1240

Richmond Hill 9050, rue Yonge

Bureau 400 Richmond Hill (Ontario)

L4C 9S6 Tél. : 905-763-9928

Sheppard  45, avenue Sheppard Est

Bureau 700North York (Ontario)

M2N 5W9Tél. : 416-222-2241

12

Central CCAC

CASC du CentreStatistiques 2009-2010

Financement pour 2009-2010 204 millions $

Nombre d’employés 709

Clients uniques par an 65 000

Nombre de clients servis lors d’un jour typique 26 000

Pourcentage de clients âgés de 0 à 18 ans 16 %

Pourcentage de clients âgés de 19 à 64 25 %

Pourcentage de clients âgés de 65 et plus 59 %

Nombre de clients acheminés par an 53 000

Plus grande source de clients acheminés de l’intérieur du RLISS du Centre

Southlake (4 200)

Plus grande source de clients acheminés de l’extérieur du RLISS du Centre

Sunnybrook (1 900)

Clients acheminés par les services d’urgences d’hôpitaux du RLISS du Centre

7 000

Période d’attente s’écoulant entre le moment de l’acheminement et la première visite à domicile

5,8 jours

Nombre de fournisseurs de service contractuels 32

Cliniques communautaires 6

13

Central CCAC

Listes d’attente pour les SLD• Centre de Toronto 1684• Centre 2631• Centre-ouest 725• North Simcoe Muskoka 1758

*Les chiffres sont fondés sur des recherches achevées en 2008

Statistiques du CASC portant sur les placements de soins de longue durée

14

Central CCAC

Le besoin pour des solutions de rechange communautaires

• Progrès dans les technologies médicales• Vieillissement de la population• Attentes du public élevées• Augmentation des coûts et conséquences

• Visites inappropriées aux salles d’urgence• Lits pour les soins alternatifs• Listes d’attentes remplies pour les soins de longue durée

(SLD)

15

Central CCAC

Les Soins équilibrés – c’est quoi?• Les Soins équilibrés visent l’atteinte d’un

mélange équilibré de ressources institutionnelles et communautaires au niveau local afin de satisfaire les besoins d’une population vieillissante.

Source : Dr David Challis – voir le www.CRNCC.ca

16

Central CCAC

Objectifs des Soins équilibrés• Vieillir chez soi – Améliore la qualité de vie• Sécurité du client• Maintenir l’indépendance du client• Offrir du soutien aux soignants• Diminuer le fardeau des salles d’urgence, des lits de soins

alternatifs et du système des SLD • Retarder l’admission prématurée aux SLD• Offrir des soins de santé préventifs et éviter les situations

de crise• Déterminer les besoins et les lacunes des services • Augmenter la capacité des agences de service

communautaire de soutien

17

Central CCAC

Soins équilibrés – Phase IEn septembre 2008, le RLISS a approuvé et financé le

modèle des Soins équilibrés• Le CASC est le partenaire-chef, responsable de développer,

de mettre en œuvre, de surveiller les résultats et de rendre compte au RLISS du Centre

• Le CASC du Centre et trois agences de services communautaires de soutien ont établi un partenariat pour le modèle des Soins équilibrés• Partenaires :

• Circle of Care

• CHATS

• Downsview Services for Seniors

18

Central CCAC

Les Soins équilibrés – Phase IIEn décembre 2009, le RLISS du Centre a financé l’expansion du programme des Soins équilibrés vers Markham. La Phase II a été mise en œuvre en janvier 2010.

Partenaires : • Carefirst Seniors and Community Services Association• Yee Hong Centre for Geriatric Care• CHATS• Unionville Home Society• Social Services Network

• 155 clients• Offre une gamme de services promouvant l’autonomie.

19

Central CCAC

• 65 ans ou plus• Résultats au RAI-HC de niveau MAPLe

• Modéré– 3• Élevé – 4

• Client actuel du CASC présentement sur une liste d’attente pour soins de longue durée

• Habite dans la région de Richmond Hill, Downsview ou Markham

• Le client a besoin d’au moins UN service communautaire de soutien

Soins équilibrés – Critères d’admissibilité

20

Central CCAC

Gamme de services disponibles par l’entremise des Soins équilibrés

• Popote roulante • Transport • Deux centres de jour pour adultes financés par Soins

équilibrés• Services de répit aux soignants• Repas collectifs• Systèmes de réponse d’urgence à domicile• Services d’aide ménagère

21

Central CCAC

Partenariat et Collaboration• Opérationnel

• Chef de projet• Cinq gestionnaires de cas de CASC désignés pour

Soins équilibrés• Trois coordonnateurs des services communautaires de

soutien désignés• Communication fréquente entre le gestionnaire de cas

de Soins équilibrés et le coordonnateur de services communautaires de soutien

• Du point de vue de la gouvernance• Réunions mensuelles au sujet des activités de Soins

équilibrés • Réunions trimestrielles du comité directeur de Soins

équilibrés

22

Central CCAC

Processus d’acheminement des clientsGestionnaire de cas de CASC en Soins équilibrés• Visite à domicile – évaluer et mettre au point un

plan d’intervention avec le client/sa famille• Client orienté vers les services de Soins équilibrés

est acheminé aux agences partenaires de services communautaires de soutien

• Gestion de cas intensive • RAI-HC est rempli pour la première fois après trois

mois et, ensuite, au plus tard tous les six mois.

23

Central CCAC

Suivi de service• Système de suivi de service mis au point pour

faire le suivi de tous les services offerts par Soins équilibrés

• Tous les services sont convertis en unités• Maximum de 80 unités disponibles par mois• Flexibilité pour composer le panier de services en

respectant le maximum de 80 unités par mois• Suivi de service effectué avec le client et sa

famille

24

Central CCAC 25

Central CCAC 26

Central CCAC 27

Central CCAC

Offres de lits pour les placements en soins de longue durée

• Les clients de Soins équilibrés ont un dossier de placement actif et, lorsqu’un lit leur est offert, les directives régissant l’acceptation des soins de longue durée sont conformes aux directives et aux lois du ministère de la Santé et des Soins de longue durée

• Si le client refuse une offre de lit, le dossier de placement est fermé

• Les clients recevant des Soins équilibrés qui refusent une offre de lit demeureront inscrits au programme et continueront de recevoir tous les services

28

Central CCAC

Exemple de cas no 1• M. M est un homme âgé de 85 ans• Antécédents de polyarthrite rhumatoïde, arthrose et

de détérioration de la vue • Sa famille habite à l’extérieur de la ville• Son épouse habite dans un foyer de SLD situé dans la

même région que lui• Il a besoin d’aide avec son hygiène personnelle, la

lessive, les tâches ménagères légères et l’épicerie• M. M ne conduit plus et a besoin de transport pour

aller rendre visite à son épouse chaque jour

Central CCAC30

À quoi ressemblerait le plan de services de M. M?

Central CCAC

Quels services l’équipe des Soins équilibrés fournit-elle?

• Soins personnels• 1 heure, 3 jours par semaine

• Tâches ménagères• 2 heures/semaine• Alterne entre faire l’épicerie et la lessive et les tâches

ménagères légères• Transport

• 5 jours/semaine pour visiter son épouse dans un foyer de SLD

Central CCAC

Comment avons-nous fait une différence pour M. M?

• Conserver l’indépendance• Aide avec les AVQ et les AIVQ• Relation avec son épouse

Central CCAC

Exemple de cas no 2

• M. D – homme de 78 ans atteint de démence• Vit seul, épouse décédée, famille habite à l’extérieur de la

ville• Revenu restreint, ses finances sont gérées par le TCP• A besoin d’aide avec les soins personnels, la lessive, les

tâches ménagères légères et l’épicerie. Il doit être escorté à ses rendez-vous médicaux

• Des inquiétudes ont été soulevées en raison de l’isolement du client, du manque de nourriture dans son réfrigérateur et de l’absence d’un téléphone à domicile.

33

Central CCAC

À quoi ressemble le plan de services de M. D?

34

Central CCAC

Quels services l’équipe des Soins équilibrés ont-ils fournis?

Au début• Soins personnels

• 1,5 heure, 3 jours par semaine• Tâches ménagères

• 5 heures/semaine• Popote roulante

• 5 jours/semaine

Réévaluation après 6 mois• Centre de jour pour adultes, 2 jours par semaine• Transport, 2 jours par semaine

35

Central CCAC

Comment avons-nous fait une différence pour M. D?

• Les risques à sa sécurité ont été réglés• Amélioration de sa vie sociale

• A rencontré de nouveaux amis et a créé de nouvelles relations

• Sentiment d’appartenance, raison d’être• Les centres de jours pour adultes se concentrent

sur les forces du client • Lui permettent d’exercer sa créativité• L’ont aidé a renforcer son estime de soi et sa confiance

en soi

36

Central CCAC

Succès des Soins équilibrés pour M. D

• Le gestionnaire de cas du CASC en Soins équilibrés a créé un plan de services en collaboration avec :• Circle of Care (fournisseurs de services du CASC)• Downsview Services for Seniors

• Résultat :• Approche centrée sur le client • Belle-fille rassurée quant aux soins que reçoit le client

37

Central CCAC

Indicateurs Total (actuel) Cible

Nombre de clients admis 412 400

Actifs avec le CASC 245 400

Sortant 155

SLD refusés 45

Nombre de clients décédés dans leur domicile 27

SLD reporté 17% 15%

Nombre de clients hospitalisés 33 100

Nombre de clients ayant visité les services d’urgence 47 90

Phase Soins équilibrésCibles atteintes, d’avril 2009 à mars 2010

38

Central CCAC

Les succès des Soins équilibrés• Partenariats consolidés avec les services

communautaires de soutien et autres agences communautaires

• Capacité accrue de gérer les clients du CASC• Coordination des soins entre le CASC et de

multiples agences de service• Offre aux clients une solution de remplacement

aux soins afin de retarder le placement en SLD

39

Central CCAC

Commentaires favorables• « Ils [les Soins équilibrés] ont donné à ma mère une vie bien à

elle »• « Mon beau-père participe désormais aux conversations avec la

famille »• « Le programme de Soins équilibrés a offert à mon père des

services complets et adaptés aux différences culturelles… y compris une option de repas asiatiques livrés à domicile, qu’il aime beaucoup! »

• « Le programme de Soins équilibrés offre du soutien et a traité de façon prioritaire les besoins de ma belle-mère, même lorsqu’il s’agissait d’une demande urgente de dernière minute. Nous sommes soulagés d’être entre de bonnes mains lorsque nous voyons la qualité des soins et services obtenus dans le cadre du programme! »

40

Central CCAC

Commentaires favorables

• « Ma mère avait fait le vœu de rester chez elle aussi longtemps que possible et avec l’aide du CASC, son vœu s’est exaucé »

• « Nous, la famille, vous remercions pour vos services de soutien, sans lesquels nous n’aurions pas pu fournir des soins d’une telle qualité à notre chère maman »

• « En offrant des services de répit et de soutien aux soignants, vous avez donné aux membres de la famille le temps de continuer leur travail, et la tranquillité d’esprit qui venait avec la connaissance que notre mère était entre bonnes mains et prête à assister quotidiennement au centre de jour pour adultes, ce qui nous a permis de mener une vie normale »

41

Central CCAC

Leçons apprises• Toujours avoir le client comme préoccupation centrale• Éviter la fatigue due aux évaluations• Trouver l’équilibre entre les choix et les besoins du

client• Simplifier la répartition des rôles et des responsabilités

entre le CASC et les partenaires• Composition de la charge de travail et nombre de cas

maximal que peuvent gérer les gestionnaires de cas de Soins équilibrés

• Cohérence d’une agence à l’autre dans la prestation de soins de qualité

42

Central CCAC

Leçons apprises• Bâtir des relations• Collecte et évaluation de données• Déterminer les besoins et les lacunes du service• Soutien au niveau du comité directeur

• Reconnaissance des obstacles• Élimination des obstacles, lorsque possible

• Limites des Soins équilibrés• Clients ayant un MAPLe de niveau 5• Financement

43

Central CCAC

Étapes suivantes• Révision du critère d’admissibilité pour la Phase I• Continuer sur la lancée des leçons apprises lors de la

Phase I• Simplifier les procédés de la Phase I des Soins

équilibrés• Améliorer les procédés de la Phase II à Markham

• Évaluation continue

44

Central CCAC

Questions?

Le Ngo-Chenglengocheng@downsviewservices.com

Mary Burello-Cordovadomary.burello@central.ccac-ont.ca

Merci

45