UE8 - De l’agent infectieux à l’hôteDr ROQUEBERT

Date : 27/04/2016 Plage horaire : 8H30-9H30Promo : 2015-2016 Enseignant : Dr ROQUEBERTRonéistes : SOUPIN-COULIN QUENTIN AKBARALY MOURTAZA

HPV

I. Introduction

II. Classification 1. Carte d’identité du virus 2. Multiplication et cycle viral

III. Pouvoir pathogène chez l’homme 1. Infections cutanées bénignes : verrues

A. Généralités B. Diagnostic clinique C. Classification des verrues D. Traitement des verrues

2. Infections muqueuses : condylomes A. Généralités B. Epidémiologie C. Infections des muqueuses D. Aspect clinique E. Traitement F. Chez les immunodéprimés (greffés) G. Chez les immunodéprimés = VIH

3. Cancer A.Transformation cellulaire B.Rôles des protéines E6 et E7 C.Lésions cutanéo-muqueuses précancéreuses et cancéreuses D.Le dépistage E. Cancer du col de l’utérus F. Histoire naturelle du cancer du col

IV. Diagnostic biologique 1. Quelles sont les façons de rechercher la présence d’HPV pour en faire le

diagnostic   ? 2. Exemple INNO LIPA HPV 3. Vaccination

I. Introduction Les verrues et les condylomes sont connus depuis l’Antiquité. L’origine virale a été supposée dès 1907 par un médecin qui s’est s’inoculé lui-même le virus. Des lésions ce sont développées et comme il n’observait rien au microscope il a conclu à l’origine virale. Les particules virales ont été mises en évidence en 1950. Ces virus sont très difficiles à cultiver in vitro. D’où l’intérêt de l’identification par PCR (identification des génomes et des différents sous types). Ces virus sont à l’origine d’infections cutanéo-muqueuses fréquentes et bénignes. Au niveau génital, elles se nomment condylome = MST.Le cancer du col de l’utérus est le premier cancer reconnu comme viro-induit.

II. Classification

1. Carte d’identité du virus

C’est un virus de la famille des Papillomaviradae et appartient au genre Papillomavirus. Il existe deux sous-familles principales chez l’homme. Le genre A ou à tropisme oral et génital et le genre B ou à tropisme cutané. Il existe 170 types d’HPV : le séquençage des souches se fait par biomoléculaire, si <50% d’homologie entre deux HPV, on les considère comme appartenant à deux souches différentes (on a fait de même pour les souches du VIH 1 et 2).Ce sont de petits virus, faisant entre 52-55 nm de diamètre. Ce sont des virus nus (non enveloppés). La nucléocapside est à symétrie cubique. Le génome correspond à de l’ADN bi-caténaire circulaire de 8000pb.

2. Multiplication et cycle viral

Les HPV ayant un tout petit génome, il ne possède pas de polymérase et utilise donc l’ADN polymérase de l’hôte. Multiplication virale :

1) Le virus pénètre dans la couche basale de l‘épiderme ou d’un épithélium à la suite d’une microlésion +++ IMPt.

2) Multiplication dans le tissu grâce à la cellule (polymérase de l’hôte).

Le génome viral est divisé en deux régions :

- précoce E (early) qui correspond entre autres aux protéines virales E6 et E7. +++IMPT. Car oncogéniques.

- tardive L (late) donne les protéines tardives L1 formation de virion et association de cellules et L2 encapsidation du virion et pénétration membranaire. Moins important à retenir. Constituent la nucléocapside du virus.

3) Synthèse complète du virion se fait dans les couches supérieures de l’épiderme. Car à ce niveau, les cellules sont bien différenciées. Lié au fait que la multiplication du virus se fait grâce à la cellule. C’est au fur et à mesure de la maturation de la cellule que la cellule se multiplie.

Le plus souvent, le système immunitaire élimine le HPV. Néanmoins, certains virus développent des stratégies d’échappement entraînant des infections persistantes pouvant être à l’origine de cancers. Dans les zones profondes de l’épiderme, le virus est en multiplication ou en latence Persistance virale dans les couches profondes.

III. Pouvoir pathogène chez l’homme

Les HPV ont un tropisme cellulaire : kératinocytes de la peau et cellules épithéliales des muqueuses. Infections persistantes cutanées :- verrues (= tumeurs bénignes)- lésions précancéreuses- cancers ano-rectaux, cervico-utérins ou pharyngé.

1. Verrues

A. Généralités

Verrues = lésions cutanées bénignes. La prolifération est induite par certains HPV.Il existe différents types de verrues que l’on classe selon : - aspect clinique- localisation anatomique- type de HPV. Le HPV appartient à la flore microbienne cutanée (en tout cas certains HPV). La charge virale élevée dans les lésions est associée à la contagiosité.

B. Diagnostic clinique

Les verrues peuvent présenter une régression spontanée après plusieurs mois ou années. Ils sont ubiquitaires, présents à tous les âges, mais, on observe une augmentation de la fréquence entre 10-16 ans et chez les immunodéprimés (chez qui on observe une extension à une surface corporelle importante). Les verrues vulgaires : 60-70% des verrues. +++ Mains et des pieds. Surtout chez les enfants. Taille variable : 1 à plusieurs mm. Unique ou multiple (si multiple <10 lésions).+/- claires, planes ou surélevés.

C. Classification des verrues

Les verrues plantaires :20-30 % des verrues. Facteurs favorisants : hyperhydrose planaire, traumatismes locaux et fissures.L’aspect ponctué dû à la présence de capillaires thrombosés. En général non douloureuses, sauf si accroissement sur une zone de pression (gros orteils, talon).

Les verrues planes : Petites papules à surface lisse, de couleur chaire ou érythémateuse. Se localise sur le visage, les mains ou les avant-bras.

Les verrues péri-unguéales :+++ Douleur. Lésions matricielles avec décollement du lit de l’ongle. Traitement long et difficile.

D. Traitement des verrues

La guérison spontanée est possible.Traitement destructeurs physiques : le plus souvent par cryothérapies (azote liquide sur verrues avec un coton tige). Associés souvent à un traitement à acide salicylique pendant 20 à 30 jours guérison des verrues. Traitement : destructeurs chimiques +++ chez les immuno-déprimés.Traitement chimiques non destructeurs : pas de preuve clinique actuel de leur efficacité. Il existe des possibilités de récidives : échec du traitement ou réinfection

2. Condylomes

A. Généralités

Condylomes = infection des muqueuses anales et génitales à HPV+++. Mais possibilité infection muqueuse buccale. Observables dès l’âge des premiers rapports sexuels = MST.

B. Épidémiologie

50% d’infections HPV ayant un tropisme pour la muqueuse cervicale chez les jeunes filles dans les 3 ans suivant un premier rapport. 80% de femmes ont déjà eu un contact avec HPV durant leur vie (rappel : tous les HPV ne sont pas oncogènes, le plus souvent l’action du SI permet la guérison). Si on recherche l’ADN plus tard chez une femme ayant eu un HPV 6 mois après l’absence d’ADN dans 50% des cas et 2 ans plus tard 90%. Correspond à l’IST la plus fréquente avec un pic d’incidence de 25 ans pour les femmes et 29 ans pour les hommes. Prévalence 4/5%.

C. Infection des muqueuses

Il existe des facteurs favorisants la persistance virale :- génotypes viraux HPV6 et HPV11 (possèdent un faible risque oncogène) - charge virale au moment de l’infection - l’âge jeune du premier rapport sexuel (13 ans) - tabagisme (mais on ignore le mécanisme) - nombre de partenaires, FDR de tous les MST. - infection par VIH.

PRESERVATIF = PROTECTION

2 modes de prévention : préservatif et vaccination.

Attention !!!! Il existe une possibilité d’auto-infection chez un même individu par ces propres lésions cliniques ; peut aussi toucher les muqueuses buccales (66% cancer amygdales associé à HPV).

D. Aspect clinique

Condylomes acuminés = lésions papuleuses variables en taille mm à cm, en couleur normal ou plus pigmentées, surface rugueuses, soit en crêtes de coq ou plan. Se retrouvent au niveau de plusieurs muqueuses.Rarement douloureuse. Sur-infections possibles ou encore nécrose. Taux de récidives IMPt.

E. Traitement

Traitement exérèse topique ou médico-chirurgicale dépendant de la localisation.Parfois, évolution vers une régression spontanée est possible (plus rare que pour les verrues). Risque de récidive 25/50% dans les 6 mois après le traitement. On peut utiliser Imiquinod, un immunomodulateur AMM pour traitement des condylomes principalement acuminés gênants, cette molécule induit le TNF.

F. Chez les immunodéprimés (greffés)

Chez les immunodéprimés dont les greffés, le déficit immunitaire va augmenter le risque des infections et des cancers viro-induits. Ici vous avez par exemple une éruption profuse chez un greffé rénal de verrues.

Ces infections, pour la majeure partie d’entre elles, surviennent durant les premiers mois qui suivent la transplantation. Chez les greffés rénaux, des études ont rapporté qu’à 5 ans post-transplantation 80% de ces greffés avaient des verrues qui restent bénignes (donc ce n’est pas embêtant par rapport au pouvoir oncogène, ce qui est gênant c’est le fait qu’elles soient profuses).

G. Chez immunodéprimés = VIH

Chez le VIH, on une modification de l’histoire naturelle de l’infection au HPV avec : • Une diminution des taux de régression qu’on peut observer normalement chez un patient séronégatif• Une augmentation de la réactivation des infections latentes• Et une progression plus rapide vers des lésions de haut grade (des lésions très cancéreuses) donc chez un patient infecté par le VIH on fera un frottis du col utérin chez les femmes et un dépistage anal chez les femmes et les hommes beaucoup plus fréquemment que chez un patient séronégatif.

3. Cancer

A. Transformation cellulaire

Correspond au passage d’une infection bénigne à lésion précancéreuse.

La transformation cellulaire est caractérisée par : • Le fait que le génome est resté à l’état latent sous forme épisomale dans les cellules• Les protéines oncogènes virales ont perturbé la croissance cellulaire • Les protéines oncogènes virales ont perturbé la différenciation cellulaire• Apparition d’un processus oncogène avec apparition d’une aneuploïdie (nombre anormal de chromosomes)• Absence de régulation cellulaire et d’apoptose grâce à des protéines

Ce qui suit est écrit sur la diapo mais n’a pas été dit : • Perte de la multiplication virale• Intégration du génome viral dans génome cellulaire• Les cellules basales prolifères

B. Rôle des protéines E6 et E7 Ce sont des protéines qui ont un potentiel cancérigène pour les HPV oncogènes. Elles exercent leurs fonctions en s’associant à des cellules de l’hôte et donc en bloquant leur action cellulaire.

• E6 interagit avec P53 qui est un facteur de régulation dans l’expression de nombreux gènes du cycle cellulaire et dans l’apoptose.E6 va se lier à P53 et ce complexe E6-P53 sera dégradé. P53 ne pourra alors plus jouer son rôle et on aura une inhibition de l’apoptose des cellules abîmées et apparition d’anomalies génétiques.

• E7 va se lier à une protéine de régulation du cycle cellulaire (Prb), il y aura alors dérégulation du cycle cellulaire et engagement des cellules épithéliales dans un processus de cancérisation.

C. Lésions cutanéo-muqueuses précancéreuses et cancéreuses

Les virus HPV sont responsables de cancers viro-induits, donc on les retrouve : • Dans 100% des carcinomes du col de l’utérus et de l’anus • Dans 30 à 40% des cancers de la vulve• Dans 60 à 70% des cancers du vagin• Dans 50 % des cancers de la verge • Dans 40% des cancers de la tête et du cou en Europe dont 66% des cancers des amygdales. Certaines études rapportent que le fait que certains de ces cancers (tête et cou) soient associés à de l’HPV est plutôt un facteur de bon pronostic.

Le fait que dans les cancers du col et les autres cancers on a association avec l’HPV et tout d’abord l’apparition de condylomes qui vont pouvoir s’aggraver en lésions de bas grade puis de haut grade ont fait que l’HAS recommande le dépistage des ces cancers du col.

D. Le dépistage

Le dépistage commence par un frottis chez les femmes qui doit être effectué tous les 3 ans entre 25 et 65 ans en cas de négativité à 2 frottis à 1 an d’intervalle. Le frottis se fait à la jonction entre l’exocol et l’endocol, on étale ce prélèvement sur une lame et on fixe.Sur ce frottis, on va pouvoir voir s’il y a des lésions précancéreuses, s’il y a un condylome. Les lésions précancéreuses des épithéliums ano-génitaux s’appellent les néoplasies intraépithéliales (NIE). On va ensuite grader les lésions de I à III. Le type III est celui qui précède les lésions cancéreuses. Quand on a des lésions de grade I, on ne va pas forcément aller vers des lésions de grade II puis III puis cancer, parfois on aura des régressions spontanées. Le diagnostic se fait par anatomopathologie et on associe au diagnostic maintenant la recherche d’HPV (oncogène ou non).

Différents systèmes classent les anomalies qu’on peut retrouver au niveau des cellules malpighiennes : • Atypie (ASC) ce sont les lésions à grade indéterminé et là on recherche de l’HPV • Lésion de bas grade (LSIL)• Lésion de haut grade (HSIL)

Après ce frottis on va faire une colposcopie, c’est un examen sous loupe binoculaire pour vision agrandie du col ce qui permet d’objectiver la zone de développement de la lésion et de pouvoir la biopsier.

Au fur et à mesure des années, on vu qu’il fallait absolument dépister de façon fréquente au niveau anal chez les patients homosexuels masculins et encore plus chez ceux qui sont infectés par le VIH.

E. Cancer du col de l’utérus

C’est un cancer à caractère viro-induit obligatoire. Au niveau mondial c’est le deuxième cancer féminin en terme d’incidence et de mortalité. En France ça représente environ 2800 nouveaux-cas par an.Le pic d’incidence est à 40 ans c’est le temps que se développe le cancer, c’est un processus qui est lent. On a une survie à 5 ans à 68%.Les HPV oncogènes sont le 16, 18 (75% des cancers du col de l’utérus), 31, 33, 35, 45, 52, 58 et le 62.

F. Histoire naturelle du cancer du col

Infection à HPV sur un épithélium normal : dans 80% des cas on va se débarrasser du virus dans 20% des cas sur une période assez longue, on va avoir une apparition de lésion due à la persistance de l’HPV au niveau des cellules des muqueuses.

Les cofacteurs liés sont : • le type de virus (HPV 16 et 18 en particulier)• à l’hôte (immunodépression)• à l’environnement (tabac, contraception qui a été mise en cause dans l’aggravation de lésions cancéreuses, nombre d’enfant, allaitement)

IV. Stratégie de dépistage

• On fait un frottis. • Si on a un résultat avec présence de lésions de type ASCUS (lésion la moins développée juste des anomalies) on fait une colposcopie et/ou une biopsie pour voir si on a des lésions de bas grade ou de haut grade. • On recherche la présence associée d’HPV oncogène (16 et 18). • Si notre recherche d’HPV oncogène est négative, on refera une cytologie à 1 an.• Si c’est négatif, cytologie de routine tous les 3 ans• Si la recherche d’HPV oncogène est positive, on fera également une colposcopie et une biopsie.

1. Quelles sont les façons de rechercher la présence d’HPV pour en faire le diagnostic   ?

Soit on va rechercher la présence d’HPV sur des coupes ultrafines (en anapath) en utilisant des Ac spécifiques des Ag de structure des HPV qui seront couplés à un système de détection (soit colorimétrique, soit fluorescent). On retrouvera alors des inclusions dans le cytoplasme et le noyau des cellules épithéliales des couches les plus superficielles. On peut également à partir d’un frottis en milieu liquide utiliser des techniques d’hybridation moléculaire : on va détecter l’ADN cible (celui de l’HPV) en utilisant une sonde qui est spécifique de l’ADN recherché. On va révéler cette liaison ADN-cible-sonde par différentes techniques : PCR en temps réel, fluorescence ou par colorimétrie.

2. Exemple INNO LIPA HPV

C’est une technique qui va commencer par amplifier un fragment de 65pb de la région L1 du génome par PCR.

Les amplicons obtenus vont être hybridés sur une membrane de nitrocellulose sur laquelle on aura les différentes séquences spécifiques qui correspond aux différents types d’HPV. Les amplicons vont s’hybrider avec leurs séquences complémentaires. Après révélation on saura avec quelles séquences complémentaires se sont hybridés les différents amplicons.

En France, la recherche des HPV est remboursée uniquement après résultat d’ASCUS au frottis. Si ASCUS, présence d’HPV dans 30 à 50% des cas. Dans les lésions de bas grade dans 80% des cas on retrouvera de l’HPV.Dans les lésions de haut grade dans 100% des cas on retrouvera de l’HPV.

L’avantage de ces techniques de recherche d’HPV par PCR c’est la sensibilité, le fait qu’elles puissent détecter les différents types d’HPV.Mais, comme on peut détecter l’HPV même si on a très peu de copies, la question qui se pose est : est-ce qu’on arrive à la fin d’une infection bénigne à HPV qui se résorbe toute seule (dans 100% des cancers du col on a de l’HPV mais dans 100% des infections à HPV oncogène on a pas forcément cancer) ou est-ce qu’on est au tout début d’une infection ?

3. Vaccination

Il y a 2 possibilités de prévention : le préservatif ou surtout la vaccination.2 vaccins sont sur le marché : le vaccin tétravalent (GARNASIL) qui protège de l’HPV 6, 11, 16 et 18 et le vaccin bivalent (CERVARIX) qui va cibler principalement l’HPV 16 et 18.

Ce sont les filles de 11 à 19 ans qui sont ciblées. L’HAS est en train de se poser la question si il ne faut pas abaisser l’âge minimal à 9 ans pour protéger encore plus de monde voire la proposer aux garçons.