UE4 – Rein et voies urinairesFinielz

Date : 04/11/2015 Plage horaire : 9h30-10h30Promo : DCEM1 Enseignant : Finielz

Ron é istes : BOYER Aurélie BOUCHER Luc-Olivier

Augmentation de la cr é atinine plasmatique

I. La cr é atinine 1. G é n é ralit é s

2. Le d é bit de filtration glom é rulaire

II. Distinction entre insuffisance r é nale aigu ë ou chronique

III. Insuffisance r é nale aigu ë 1. Etiologies de l ’ IRA

2. Diagnostic de l ’ IRA

3. Les 3 types d ’ IRA

IV. Insuffisance r é nale chronique 1. Diagnostic de l ’ IRC

2. Causes de l ’ IRC

3. Classification de l ’ IRC 1

V. Cas cliniqueVI. Conclusion

I. La cr é atinine 2

1. G é n é ralit é s

L’insuffisance rénale est définie par une diminution du nombre de néphrons fonctionnels. Le néphron, unité fonctionnelle du rein, se compose du glomérule et du système tubulaire. Il a pour rôle principal le maintien de l’homéostasie du milieu intérieur.

Représentation schématique du glomérule avec une fonction endocrinienne ! Le calcitriol, l’EPO et la rénine.

- La synthèse de l’enzyme 1-alpha-hydroxylase permettant la formation du calcitriol. Le calcitriol va modifier le métabolisme phospho-calcique.

- La synthèse de l’érythropoïétine entraîne la transformation des réticulocytes en érythrocytes, dont le déficit entraine une anémie.

- La rénine va réguler la tension artérielle.

La formation de l’urine passe par 2 étapes :

- La filtration glomérulaire qui aboutit à l’urine primitive,

- La réabsorption tubulaire qui aboutit à l’urine définitive (500 ml à 2L /24h).

Grâce aux ions présents dans l’urine (anions et cations), il y aura une stabilité remarquable du milieu intérieur.

L’insuffisance rénale est liée à une réduction de la filtration glomérulaire.

La créatininémie est l’estimateur de la fonction rénale (filtration glomérulaire) le plus employé. L’élévation de la concentration plasmatique de créatinine ne présente d’intérêt

3

qu’en ce qu’elle reflète de façon plus ou moins fiable : la dégradation de la fonction rénale.

La créatinine est un déchet métabolique azoté, produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire (stockée dans le muscle (98% du pool) sous forme de créatine phosphate, sachant que chaque jour, 1,6% à 1,7% du pool total est converti en créatinine et éliminé dans les urines, soit 12 mmol/jour pour un adulte avec une fonction normal).

La production de créatinine est stable (sauf si le patient maigrit ou grossit) et dépend essentiellement de la masse musculaire; ainsi quelqu’un qui possède peu de muscles produira peu de créatinine et inversement, quelqu’un avec beaucoup de muscles en produira beaucoup.

Cette créatinine, qui est une petite molécule, est librement filtrée dans le glomérule. Il existe cependant une sécrétion tubulaire négligeable (5%).

Donc cette créatinine, qui vient de la formation de la créatine phosphate, est éliminée dans les urines. Si on a une augmentation de la créatinine, ça veut que l’on a une dégradation de la filtration glomérulaire. Donc la molécule est mal passée à travers le filtre glomérulaire : il y a une rétention dans le sang. Cela signe donc l'insuffisance rénale.

L’augmentation de la créatinine dans le sang pour un patient reflète une diminution de la filtration glomérulaire et donc une dégradation de la fonction rénale.

La créatininémie varie selon le sexe :

- entre 60 et 107 μ mol/L chez la femme

- entre 80 et 115 μ mol/L chez l’homme (plus élevée que chez la femme car normalement l’homme a plus de muscles).

On retiendra une variation entre 80 et 120 μmol/L. La créatinine représente le meilleur marqueur biologique de la filtration glomérulaire mais dépend de la masse musculaire. Mais il n’est pas le marqueur idéal. Son dosage peut donc être pris à défaut dans certaines circonstances particulières

4

Patient très musclé  qui aura beaucoup de créatine phosphate. Créatininémie en dehors des normes de laboratoire, mais surement dû à  son énorme masse musculaire, de 155 μmol/L.

Patiente anorexique avec une faible masse musculaire et 25μmol/L de créatinémie. Il faut bien comprendre que la créatinémie est un bon marqueur de la fonction rénale mais il faut adapter à la masse musculaire du patient.

Pour estimer la fonction rénale plus finement, il faut calculer le débit de filtration glomérulaire.

2. Le d é bit de filtration glom é rulaire

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le volume de plasma filtré par le glomérule par unité de temps (en mL/minute). C’est une valeur qui permet de quantifier l’activité du rein. Ce débit peut être mesuré ou estimé.

➢ Le d é bit de filtration glom é rulaire mesur é

Ce DFG se mesure par exemple lors des études sur de nouveaux médicaments, où l’on étudie précisément la fonction rénale du patient, on utilise pour cela des marqueurs :

- Exog è nes : inuline (injection pendant 1h, puis observation de son élimination au niveau urinaire), iohexol ou radioisotopes. On aura donc un DFG très précis et donc une fonction rénale très précise; mais ce n’est pas fait en routine : seulement dans les laboratoires spécialisés ou en médecine nucléaire.

- Endog è ne : créatinine. La mesure de la clairance de la créatinine nécessite un recueil des urines de 24h, un dosage de la créatinine et un dosage de la créatininurie des 24h.

Elle se mesure selon la formule suivante :

Masse de substance filtrée (concentration urinaire X débit urinaire) = concentration substance dans l’urine primitive (plasma) X le débit de filtration glomérulaire.

Créatininurie X Volume urinaire = créatinine X DFG.

Ainsi, DFG = , qu’on normalise à la surface corporelle.

Une clairance normale varie entre 80 à 120 ml/min/1,73m².

Cet examen n’est plus vraiment utilisé, le recueil des urines sur 24h n’étant pas très pratique pour les patients car on le demande souvent à des personnes âgées (on sait qu’ils auront le plus souvent une IR, des problèmes de prostate ou d’incontinence urinaire et des problèmes

5

de compréhension). On aura donc un recueil d’urine faux avec une clairance fausse.

A noter que la clairance de la créatinine calcule le débit de filtration glomérulaire mais aussi les 5% de sécrétion tubulaire. Or, c’est uniquement la fonction de filtration du rein qui nous intéresse, il y a donc ici une minime surévaluation concernant la fonction rénale.

➢ Le d é bit de filtration glom é rulaire estim é

Des formules existent pour estimer le DFG (prenant en comptent la créatinine, l’âge, le sexe, +/-poids, ethnie) :

• La formule de Cockcroft et Gault qui a longtemps été utilisée. Mais ne doit plus être utilisée car très imprécise, sous-estime la fonction rénale. Obligés de l'utiliser quelques fois pour adapter des médicaments car toutes les études pharmacocinétiques ont été faites avec cette formule.

• La formule du MDRD et la formule CKD-EPI qui estiment le débit de filtration glomérulaire (travail glomérulaire). L’HAS recommande l’utilisation cette dernière formule (CKD-EPI).

= 186.3 x x x 0.742 if female X 1.21 if black

eGFR = 141 x x x x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]

II. Distinction entre insuffisance r é nale aigu ë ou chronique

L ’ insuffisance r é nale aigu ë (IRA) se caractérise par une augmentation récente (au cours du dernier mois) et réversible (le plus souvent) de la concentration plasmatique de la créatinine d’au moins 40 μmol/L ou un dédoublement de la concentration plasmatique de la créatinine.

L ’ insuffisance r é nale chronique (IRC) représente l’altération progressive et permanente des fonctions exocrines et endocrines du parenchyme. Elle correspond à une diminution permanente (> 3 mois) du débit de filtration glomérulaire.

Ainsi, devant une élévation de la créatininémie, la première étape consiste à préciser le caractère aigu ou chronique de l’insuffisance rénale.

En faveur du caractère chronique de l’insuffisance rénale, il existe 3 critères :

- Crit è re anamnestique : antécédents familiaux, personnels de maladie rénale, dosages élevés antérieurs (plusieurs mois ou années).

- Crit è re é chographique : diminution de la taille des reins <10 cm à l’échographie (dans l’insuffisance rénale aiguë, le rein n’a pas le temps de se rétracter).

6

- Crit è res biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC :➔ l’anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut de production d’érythropoïétine) bien tolérée de par son caractère chronique.

➔ l’hypocalcémie hyperphosphorémie car carence en vitamine D active (calcitriol, défaut d’hydroxylation en 1-alpha-hydroxylase par les tubules).

Mais bien sûr, il existe des exceptions !

III. L ’ insuffisance r é nale aigu ë 1. Etiologies de l ’ IRA

Il existe 3 groupes é tiologiques :

IRA fonctionnelles ou pr é -r é nales  → l’étiologie se situe juste avant le rein, au niveau de la vascularisation rénale : diarrhée avec chute de tension, choc hémorragique, toutes étiologies qui entrainent une baisse de la pression artérielle et donc une chute de la perfusion rénale. Le rein, qui va bien moins marcher car moins vascularisé, n’arrivera pas à éliminer la créatinine.

IR organique (le rein qui est malade) → la principale cause est la nécrose tubulaire. L’étiologie principale est le choc hémorragique ou la gastro-entérite très importante, chute de tension. Au départ, il y a une IR fonctionnelle mais il y a assez de rein pour que la créatinine ne s’élève pas. Si le patient n’est pas rapidement perfusé, la cellule tubulaire, très sensible à l’ischémie, va se nécroser : c’est l’IRA organique.

7

IRA obstructive ou post-r é nales → le rein est bien vascularisé, il n’y a pas d’atteinte parenchymateuse mais un obstacle qui va entrainer une dilation des cavités calicielles, l’obstruction puis l’IR.

2. Diagnostic de l ’ IRA

Il se base sur :

o L ’ anamn è se : dosage antérieur de la créatinine, traitement médical, antécédents.

o L ’ examen clinique : pression artérielle, recherche état de choc (pas assez de sang arrivant aux reins), touchers pelviens (blindage pelvien : caractère obstructif, cancer de l’utérus comprimant les uretères par ex.), signe de déshydratation.

o Les examens biologiques : augmentation de la créatinine, NFS, protides…

o Les examens compl é mentaires : échographie rénale.

Tout cela va permettre de répondre à plusieurs questions : Existe-t-il un obstacle ? IRA post-rénale (écho) ?Existe-t-il une cause fonctionnelle IRA pré-rénale ? (clinique)Existe-t-il une cause organique ?

3. Les 3 types d ’ IRA

⇨ L ’ insuffisance r é nale aigu ë post-r é nale ou obstructive survient lorsqu’il existe un obstacle sur les voies urinaires des deux reins ou un obstacle sur un rein unique acquis (antécédent de néphrectomie ou agénésie) ou fonctionnel (rein détruit). Les principales étiologies pour ce type d’IRA sont :

8

o Obstacle sous-vésical : adénome ou cancer de prostate.

o Obstacle vésical : vessie neurologique (qui ne se contracte pas →  globe et hyperpression).

o Obstacle sus-vésical : lithiase, nécrose papillaire (chez les diabétiques par ex), caillot sanguin, cancer, compression extrinsèque (cancer du col et du corps de l’utérus, colo-rectal, carcinose péritonéale, fibrose rétropéritonéale, anévrisme de l’aorte abdominale pouvant englober les uretères).

Ces nombreuses étiologies sont relativement faciles à déterminer par une simple échographie :

Images   de   gauche  :  reins normaux 

Dans l ’ insuffisance r é nale fonctionnelle ou pr é -r é nale , il n’y a pas de lésion rénale, elle est donc réversible lorsque la cause sous-jacente est corrigée rapidement (prise en charge qui doit être rapide avant le stade de nécrose corticale).

On distingue comme principales étiologies :

o L’hypovolémie absolue : déshydratation extra-cellulaire (diarrhée), état de choc hémorragique.

o L’hypovolémie relative ou efficace : il existe un troisième secteur (liquide piégé  quelque part qui ne participe pas à  la pression artérielle), œdèmes dans syndrome néphrotique, ascite dans cirrhose décompensée (volémie qui participe à la vascularisation rénale est diminuée).

9

Groupe calicielleCalices et bassinets dilatés (signe l’obstacle)

o La diminution du débit cardiaque : insuffisance cardiaque, infarctus (→ IR fonctionnelle, il n’y a pas assez de sang qui arrive aux reins)…

o L’atteinte de l’hémodynamique intra-rénale : la plus fréquente; dans ce cas la volémie est normale, mais ce sont les médicaments qui modifient la spasticité  de l’artériole afférente et de l’artériole efférente, ainsi l’hémodynamique intra-glomérulaire entrainant une diminution de la perfusion : inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens (prostaglandines qui vasodilatent les 2 artérioles, débit trop faible pour filtration glomérulaire).

⇨ L ’ insuffisance r é nale aigu ë organique est définie par des lésions anatomiques du tissu rénal au niveau tubulaire, interstitiel, vasculaire ou glomérulaire.

➢ La nécrose tubulaire aiguë est la principale (70%). Il va y avoir nécrose du tubule entrainant une IRA qui disparait au bout de 3 semaines, après régénérescence du tubule. Les plus fréquentes sont:

▪ post-isch é mique , dans le cas d’un état de choc qui a duré longtemps (plus de 48h), avec une transfusion ou réhydratation tardive.

▪ pigmentaire : hémolyse et rhabdomyolyse (muscles abimés qui vont déverser beaucoup de myoglobine dans le sang, qui vont arriver dans les urines. Cette myoglobinurie passe dans les tubules ce qui va abimer les tubules et entrainer l’IR).

▪ n é phrotoxique : aminosides (largement employés), AINS (effets sur le glomérule aussi), cisplatine (utilisé lors de chimiothérapie), produits de contraste iodés, immunoglobines intraveineuses…

➢ La néphropathie glomérulaire aiguë entraine une insuffisance rénale rapidement progressive avec protéinurie, hématurie et HTA. Il est nécessaire d’effectuer une biopsie rénale précoce pour affirmer le diagnostic.

➢ La néphropathie interstitielle aiguë peut survenir dans un contexte infectieux (leptospirose) ou immunoallergique (médicaments++).

➢ La néphropathie vasculaire se caractérise par l’occlusion des gros vaisseaux du rein (cardiopathie emboligène ou athérome généralisé) ou des petits vaisseaux rénaux : syndrome hémolytique et urémique.

IV. L ’ insuffisance r é nale chronique Elle se définit par l’altération progressive et permanente des fonctions

10

exocrines et endocrines du parenchyme rénal, appelée au début du XIX le « Mal de Bright » puis urémie (début du XX).

La 1ère appellation provient de la découverte, par Richard Bright, d’une atrophie bilatérale rénale et d’une hypertrophie cardiaque (HTA) lors des dissections de cadavres de patients. Ensuite, au début du XXe siècle, avec  le début de la biologie quantitative en néphrologie, l’urée a pu être dosée, montrant ainsi que les patients présentant ces 2 caractéristiques avaient des taux d’urée très élevés.

L’IRC ou maladie rénale chronique concerne 10% de la population adulte, soit 3 millions d’individus en France.

1. Diagnostic de l ’ IRC

Il passe par :

o L ’ anamn è se : dosages de créatinine antérieurs, antécédents médicaux, antécédents familiaux de néphropathie.

o L ’ examen clinique : pression artérielle, œdèmes, hématurie macroscopique, signes extra-rénaux de maladie systémique.

o Les examens biologiques : créatinine, NFS, Ca, PO4, parathormone, vitamine D, réserve alcaline, protides, auto-immunité,

Protéinurie, hématurie microscopique,

ECBU.

o Les examens compl é mentaires : échographie rénales et des voies urinaires, biopsie rénale.

2. Causes de l ’ IRC

➢ Les néphropathies glomérulaires qui peuvent se classer en 2 groupes :

Les n é phropathies secondaires , pour lesquelles c’est une maladie générale qui entraîne la destruction du rein → diabète sucré première cause d’IRC au stade de suppléance (30-40% des diabétiques).

Mécanisme : par caramélisation des protéines par exemple, l’hémoglobine devient de l’hémoglobine glyquée et d’autres protéines glyquées vont se fixer sur le glomérule, on aura aussi une cause hémodynamique avec une hyper filtration par l’artériole glomérulaire avec un hyper débit du sang qui va abimer le glomérule. L’atteinte glomérulaire est parallèle à l’atteinte des yeux par la micro-circulation. Quand on a un diabète, une protéinurie et une rétinopathie diabétique, on ne biopsie pas le patient car on est sûr que c’est d’origine diabétique.

Les n é phropathies primitives (que le rein qui est atteint) : la néphropathie à IgA (dépôt d’Ig sur le glomérule chez le sujet souvent jeune).

11

➢ Les néphropathies vasculaires sont très fréquentes; l’hypertension artérielle entraine de façon progressive une néphroangiosclérose (sclérose des structures vasculaires du rein) et ainsi une IRC, c’est la deuxième cause après le diabète.

➢ Les néphropathies interstitielles aux analgésiques (prise très importante de ces médicaments) sont assez rares. Il existe aussi l’uropathie liée à des reflux vésico-urétéraux touchant les jeunes enfants (reflux des urines de la vessie aux uretères), qui donne progressivement une atteinte rénale (rare car diagnostic et traitement très précoces).

➢ Les néphropathies héréditaires avec la polykystose hépatorénale ou le syndrome d’Alport (défaut de collagène IV : néphropathie avec hématurie, surdité de perception, troubles oculaires)…

3. Classification de l ’ IRC

L’IRC ou MRC (maladie rénale chronique) peut être classée en 5 stades comme le montre le tableau ci-dessous :

MRC 1 : débit de filtration glomérulaire normal, mais présence d’une protéinurie ou d’une hématurie d’origine néphrologique.

Le dosage de la créatininémie et l’estimation du DFG (dans l’insuffisance rénale chronique) vont permettre :

• de faire le diagnostic de la maladie rénale,

• d’évaluer sa gravité (MRC 1 à 5),

• de proposer un programme de consultations en fonction de la gravité et de l’évolution de sa maladie rénale (DFG/10 en mois) si DFG=30 → consultation néphro tous les 3 mois, pas la même fréquence de consultation selon le niveau de MRC,

• de proposer une stratégie thérapeutique,

12

• d’adapter la posologie des médicaments éliminés par le rein (90% des médicaments sont à élimination rénale).

V. Cas clinique

Ce cas clinique représente le fil conducteur de ce cours. Notre patient se nomme Monsieur Néphron. Son bilan biologique indique une créatininémie à 180 μmol/L. Il a 50 ans et pèse 80 kg. Il n’est pas noir.

Son DFG estimé par la formule CKD-EPI est de 37 mL/mn/1,73 avec une clairance de créatinine (obtenue par la formule de Cockcroft et Gault) égale à 50 mL/mn. A ce stade, on peut dire qu’il présente une insuffisance r é nale , la norme du DFG é tant sup é rieure  à  80 mL/mn/1,73. Il faut maintenant établir le caractère aigu ou chronique de cette insuffisance.

On complète son observation : il n’a pas d’antécédent familial particulier, pas d’antécédent médical personnel, et c’est son premier bilan sanguin.

Il a une tension artérielle de 170/85, il est donc hypertendu, peut être dû   à  une surcharge → IRA?

Il présente des œdèmes rétro malléolaires mais pas d’autre élément clinique particulier.

A l ’é chographie : les reins sont de taille sensiblement normale, il n’y a pas de dilatation des cavités pyélocalicielles (pas d’obstacle au niveau des voies urinaires →  pas d’IRA obstructive).

Des examens biologiques sont effectués : - l’hémoglobine est à 11g/dL, - la calcémie est un peu basse à 2,08 mmol/L (devrait être à 2, 40),- le phosphore un peu élevé à 1,78 mmol/L, - la prot é inurie est de 1,7g/24h,- de plus, il a au culot urinaire une h é maturie microscopique .

→ anémie, troubles phosphocalciques, signes d’atteintes glomérulaires avec la protéinurie et l’hématurie = glomérulopathie chronique. La protéinurie et l’hématurie sont en faveur d’un diagnostic d’IRC.

Le dosage initial de la créatinine permet de mettre en évidence chez M. Néphron :

➢ une insuffisance r é nale d ’ allure chronique ,

➢ un syndrome de glom é rulon é phrite chronique (protéinurie, HTA, hématurie, IRC),

➢ MRC au stade 3 (modérée) entre 60 et 30.

Le diagnostic étiologique sera précisé par une biopsie rénale : c’est une glom é rulon é phrite à IgA. Une surveillance néphrologique tous les 3 mois est mise en place car MRC au stade 3 avec DFG = 37, ainsi qu’un traitement néphroprotecteur par anti-hypertenseur et conservateur

13

par EPO pour ne pas que ses os se déminéralisent.

VI. ConclusionLe dosage de la créatinine est un examen biologique très important, ce déchet métabolique étant utilisé comme marqueur pour étudier la fonction rénale (la filtration glomérulaire). Le DFG sera le plus précis.

Devant toute élévation de la créatinine et toute baisse du DFG, il faut déterminer le caractère aigu ou chronique de l’insuffisance rénale (valeurs antérieures +++).

L’interrogatoire, l’examen clinique et le bilan biologique vont permettre une enquête étiologique et apprécier les retentissements de la maladie.

La créatinine est cependant un marqueur peu sensible de la MRC, et il est nécessaire en routine d’apprécier la filtration glomérulaire par les formules mathématiques pour vérifier la réalité de l’IR, sa gravité, son évolutivité et adapter le dosage des médicaments.

14