UE5 – Appareil Locomoteur Dr Guérin-Dubourg-Palette

Date : 23/11/15 Plage horaire : 10-11h30Promo : DFGSM3

Ron éistes: GOULAMHOUSSEN AmmarLEMAUVAIS Cynthia

M é dicaments et rhumatologie (partie 2)

III. M é dicaments de l ’ ost é oporose 1. Rappels physiopathologiques 2. Ostéoformation 3. M édicaments de l’ ost é oporose

A. BiphosphonatesB. RaloxifèneC. Ranélate de strontiumD. Dénosumab E. Autres médicaments dans l’ostéoporose

IV. M é dicaments de la polyarthrite rhumato ï de 1. Rappels physiopathologiques 2. Anti TNF a

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1. M é dicaments de l ’ ost é oporose

Pour toutes les ostéroporoses, on va donner du calcium et de la vitamine D (qui permettra l’absorption intestinale de ce calcium). La prévalence de l’otéoporose est importante : 39% des femmes au-delà de 65 ans. Les manifestations cliniques sont des fractures, augmentant exponentiellement avec l’ostéoporose et mo-difiant de façon importante la qualité de vie et la morbi-mortalité associée. L’étiologie de l’ostéoporose est un déséquilibre entre résorption et formation osseuse : vous allez avoir une résorption osseuse plus importante et une diminution de la formation de l’os.

On peut avoir des ostéoporoses tératogènes : en cas de prise de corticoïdes sur le long cours, d’inhibi-teurs de l’aromatase et de médicaments anti-androgènes.

A. Biphosphonates

Sp é cialit és disponibles en France • Acide alendronique

– Seul : Fosamax®,– Associé à la vitamine D3 : Fosa-

vance®, Adrovance®.• Acide étidronique

– Seul : Didronel®.• Acide ibendronique

– Seul : Bonviva®.

• Acide risédronique– Seul : Actonel®,– Associé à la vitamine D3 et au calcium : Actonelcombi®.

A savoir en pratique : ce sont des médicaments –dronique, associés ou non avec la Vit D3 et/ou Calcium.

D éfinition • Analogues du pyrophosphate,• Forte affinité pour l’hydroxyapatite de l’os.

M écanisme d’action • Freinent la résorption osseuse :

– Action sur les ostéoclastes (qu’ils inhibent),– Augmentation progressive de la densit é miné-

rale osseuse (pro-minéralisation),– Action hypocalcémiante (attire le calcium

dans l’os).

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• Effets a priori réversibles à l’arrêt du traitement (mais temps d’élimination du traitement de l’ordre du mois).

• Possibles effets sur la minéralisation osseuse :– Inhibition de la formation et de la dissolution des

cristaux d’hydroxyapatite.

Au final : principalement une inhibition des ostéoblastes, l’activa-tion de l’apoptose ayant un effet moins évident.

Pharmacocin étique • Très faible absorption après administration orale

– Biodisponibilité <10 %, mais tout de même donnés PO ! Attention à la prise : toujours à l’écart des repas (cela ne servirait effectivement à rien puisqu’il n’y aurait aucune ab-sorption digestive à ce moment-là  : biodisponibilité ~0). Le but étant d’éviter notamment les aliments comportant du calcium, puisqu’il va y avoir formation de complexes entre le calcium et les bisphosphonates, empêchant d’un même coup l’absorption des bisphospho-nates et celle du calcium.

• Majoritairement séquestrés dans le tissu osseux :– Présents dans l’organisme de manière prolongée.

• Pas de métabolisme,• Élimination urinaire,• Demi-vie extrêmement longue, s’élimine lentement et agit en très faible dose : on le prend une

fois par mois.

Interactions alimentaires et médicamenteuses• Aliments riches en calcium, sels de calcium, sels de fer, topiques gastro-intestinaux, anti-acides...

Accumulation possible en cas d’insuffisance rénale (l’impact de cette accumulation par contre reste encore à évaluer cliniquement).

Effets indésirables • Troubles gastro-intestinaux +++ (principalement oesophagiens)

– Dysphagie, œsophagite, érosion/ ulcération oesophagienne (les atteintes et les ulcérations oesophagiennes sont très importantes) (il faut rester debout pendant l’absorption).A contre-indiquer en cas de maladie de l’œsophage.

– Ulcère gastrique ou duodénal.• Céphalées,• Réactions d’hypersensibilité,• Troubles ophtalmologiques :

– Uvéite, sclérite ou épisclérite.• Ostéonécrose de la mâchoire +++ (ou mandibule pour les puristes)

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– Souvent associée à une chirurgie dentaire et/ou une infection locale (il faut une bonne hy-giène bucidentaire),

– Importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire.

Indications• Ostéoporose post-ménopausique,• Ostéoporose masculine,• Acide alendronique et acide risédronique,• Autres indications possibles :

– Hypercalcémies sévères,– Maladie de Paget,– Métastases osseuses.

Modalit és de traitement • Règles d’administration par voie orale +++

– Comprimés à prendre le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robi-net (l’eau du robinet ce n’est pas pour faire rire : il faut de l’eau soit la moins minéra-lisée possible; or si l’eau minérale hydrate +, c’est parce qu’elle est + minéralisée).

Ne pas se coucher dans les 30 minutes après la prise (pour éviter les ulcérations oesopha-giennes).Très lourd, mais heureusement 1 pris par mois.

Maladie de Paget : amène à une ostéosytrophie anarchique. En inhibant le remodelage osseux, on em-pêche les ostéodystrophies.

B. Raloxif è ne

Sp é cialit és disponibles en France • Raloxifène seul : Evista®, Optruma®

M écanisme d’action • Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes

– Action sur les tissus sensibles aux oestrogènes :• Os, utérus, sein, hypothalamus, métabolisme du cholestérol.

– Agoniste ou antagoniste des récepteurs (récepteurs intracellulaires, les Œstrogènes étant liposolubles).

• Au niveau osseux– Agoniste des récepteurs sur les ostéoclastes.

Augmentation de la densité minérale osseuse,Réduction de l’incidence des fractures VER-TÉBRALES.

Illustration « fausse » puisque le récepteur est en surface !!! 

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Pharmacocin étique • Absorption rapide après administration orale,• Effet de premier passage hépatique +++

– Métabolites glucuroconjugués,• Forte liaison aux protéines plasmatiques,• Cycle entéro-hépatique

– Longue demi-vie plasmatique : 28 heures,• Élimination fécale (liposoluble).

Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique.

Effets indésirables • Troubles vasculaires (1ers mois de traitement +++)

– Bouffées de chaleur,– Accidents thrombo-emboliques (TE) veineux.

➔ Contre-indiqué en cas d’antécédents d’accidents TE veineux ou d’ac-cident TE veineux en évolution (risque thromboembolique est augmenté de 15-20x pour l’utilisation d’oestrogéniques; c’est le trouble vasculaire qui est donc le plus important à retenir).

• Crampes dans les jambes,• Œdème périphérique.

Indications– Ostéoporose post-ménopausique

• Prévention et traitement.

Autres contre-indications • Signes ou symptômes de cancer de l’endomètre,• Saignement génital inexpliqué,• Femme en âge de procréer (parce qu’elles sont généralement sous pilule, mais en théorie le pro-

blème ne se posera pas puisqu’on a plutôt affaire dans notre cas à des patientes de la cinquan-taine ménopausées).

C. Ran é late de strontium

Sp é cialit é disponible en France • Ranélate de strontium seul : Protelos®

Le strontium est un minéral qui se trouve déjà dans l’os, on va en rajouter ici.

M écanisme d’action • Mécanisme mixte

– Augmentation de la formation osseuse :• Augmentation de la réplication des précurseurs ostéoblastiques,• Augmentation de la synthèse de collagène.

– Diminution de la résorption osseuse : 2• Diminution de la différenciation des ostéoclastes,• Diminution de l’activité des ostéoclastes.

Pharmacocin étique • Faible et lente absorption après administration orale

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– Biodisponibilité : 25 %,• Forte affinité pour le tissu osseux,• Pas de métabolisme,• Élimination rénale et intestinale ➔ Interactions alimentaires et médicamenteuses,• Aliments, lait et produits laitiers, sels de calcium, fer, zinc (en pratique il y a une forte interaction

avec les espèces ioniques doublement chargées: Ca2+, Fe2+, Zn2+),• Tétracyclines et fluoroquinolones orales.

Effets indésirables • Réactions d’hypersensibilité

– Éruption cutanée parfois sévère.• Possible DRESS syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symp-

toms)Arrêt impératif du traitement en cas d’éruption cutanée (il faut savoir que le DRESS syndrome est une complication dermatologique spécifique du Ranélate de Stron-tium, il faut donc la connaître !).

• Augmentation des évènements thrombo-emboliques (TE) veineuxPrécautions chez les patientes à risque d’évènements TE veineux (antécé-

dents…),• Troubles gastro-intestinaux

– Stomatite et/ou ulcération buccale,• Douleurs musculosquelettiques, arthralgies,• Céphalées.

Ce qu’il faut retenir comme effets indésirables : c’est atteintes cutanées et risque TE.

Indication• Ostéoporose post-ménopausique.

Modalit és de traitement • À prendre au moment du coucher au moins 2h après le dîner.

D. D é nosumab

Spécialité disponible en France• Dénosumab : PROLIA® (molécule + récente et + avancée que celles précédemment décrites).

Mécanisme d’action• Ac anti-RANKL (RANKL est une molécule qui active les ostéoclastes. Le médicament est un anti-

corps monoclonal : l’administration ne se fera donc pas PO !) → Antagoniste• Inhibe la différenciation, activation et survie des ostéoclastes.

Effets indésirables : (on manque de recul encore)• Infections• Douleurs membres inférieurs

CI : Hypocalcémie

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Ce qu’il y a d’important à voir sur ce schéma, c’est que ce sont les ostéoblastes qui sécrètent le RANKL (ligand) qui va pouvoir stimuler les CFU-M (précurseurs de la lignée cellulaire des Monocytes-Macro-phages) afin de les différentier en ostéoclastes.OPG : ostéoprotégérine (synthétisée par les LT et ostéoblastes), agit comme un Ac anti-RANK physiolo-gique, qui va empêcher la liaison enter RANKL et son récepteur membrane (voir sur schéma ci-dessous les activateurs et inhibiteurs de cette OPG).

Modalité de traitement• Injection (mensuel voire trimestriel)

E. Autres m é dicaments dans l ’ ost é oporose

Té riparatide (Forsteo®)• Polypeptide de 34aa• Partie active PTH (analogue de la PTH : voir schéma précédent pour comprendre du coup l’inté-

rêt de ce médicament) → stimule la régénération osseuse• Voie parentérale

Mé canisme d’ action • Active les ostéoblastes• Augmente réabsorption rénale calcium• Augmente absorption intestinale du calcium.

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C’est donc un médicament principalement hypercalcémiant, plutôt utilisé associé à une autre molécule du fait de son action activatrice (paradoxale) de la résorption osseuse.

Effets in d é sirables : nausées, vertiges

CI : radiothérapie, métastases osseuses, maladie de Paget

Calcium et Vitamine D

Ils sont absolument indispensables si le patient présente des carences !1e indication = biphosphonate qui est hypocalcé-miant, 2nde = raloxifène. Mais dans tous les cas d’ostéoporose, on donne quand même du calcium et de la vit D !

IV. M é dicaments de la PAR (polyarthrite rhumatoïde)1. Rappels physiopathologiques

A. Définition

Il s’agit d’une maladie de système (dérégulation du système immunitaire cellulaire acquis, notamment des lymphocytes B) : elle touche l’ensemble de l’organisme. C'est une maladie dysimmunitaire. Il y aura une réponse inflammatoire excessive à un stimulus normal. Il s’agit également d’une maladie auto-immune, causant un rhumatisme inflammatoire chronique avec une lésion élémentaire : la synovite inflammatoire (recrutement cellulaire au niveau de la synovie). L’évolution spontanée en l’absence de prise en charge est la destruction articulaire. L'inflammation se voit au niveau de chaque synovie : déformations...

B. Epidémiologie :

Concernant l’épidémiologie, c’est la cause de rhumatisme inflammatoire chronique la plus fréquente, qui touche 0,3 à 0,8% de la population globale. Elle touche principalement les femmes de plus de 50 ans ménopausées, bien qu’il existe des formes juvéniles, ou qui touche parfois les hommes. Il s’agit d’une affection multifactorielle grave : 50 % de sujets présentent un handicap fonctionnel à 10 ans d’évolution.

(C'est comme toute les maladies de systèmes, ça touche globalement plus les femmes : il y aurait une part de génétique, une part d'environnement, l'imprégnation œstrogénique forte, les grossesses...)

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L’objectif aujourd'hui n'est pas de traiter mais de ralentir son évolution. On essaye de maîtriser la réaction immunitaire. Évolution lente qui entraîne des déformations articulaires.

C. Clinique

On distingue une phase initiale avec une atteinte souvent bilatérale et symétrique, contrairement à la goutte, principalement au poignet et à la main, voire au niveau du pied. Il est surtout important de retenir l’absence de signes extra-articulaires dans cette phase initiale, avec des douleurs de rythme inflammatoire et un syndrome inflammatoire biologique (marqueurs de l'inflammation augmentés).

On a ensuite une phase d’aggravation et d’extension secondaire, caractérisée par une évolution par poussées (comme la SEP), avec déformation caractéristique des articulations, particulièrement remarquable au niveau des doigts. Contrairement à la phase initiale, cette phase peut toucher toutes les articulations synoviales (douleurs mâchoire, main…). C’est donc à partir de cette phase qu’on peut parler de polyarthrite. On peut également avoir des possibles manifestations extra-articulaires. Ne retenez pas ça on vient de dire le contraire dans la phase initiale : on arrive dans le domaine de médecine interne, la distinction entre lupus et PR est parfois difficile.

D. Etiologie

Il faut surtout retenir que la PAR est une anomalie de l’immunité à médiation cellulaire. La destruction articulaire est due principalement à des phénomènes à médiation cellulaire. Pour le reste, le processus pathologique est complexe, et le mécanisme déclenchant non totalement élucidé. Voici les principales étapes connues (il n’a fait que les lire, sans insister dessus) :

1 - Accumulation locale de macrophages2 - Action de cytokines chimiotactiques et du TNF-α3 - Recrutement non spécifique de lymphocytes T (LT)4 - Interaction macrophages / LT5 - Activation LT amplifiée par LT CD4+6 - Cascade d’activations cellulaires7 - Augmentation de la production de cytokines - Pro-inflammatoires : TNF-α, IL1, IL6 - Favorisant angiogénèse et prolifération cellulaire : VEGF...(Beaucoup de TNF- α dans la synovie)L’activation de toutes ces cytokines aboutit à l’augmentation de l’inflammation locale et à la destruction tissulaire des articulations synoviales.

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Les différents médicaments employés dans les traitements de la PAR. Ils ne sont plus particulièrement utilisés actuellement, maintenant qu’on en sait plus sur la pathologie, on développe des médicaments plutôt anti-inflammatoires ou immuno-modulateurs. Le traitement de première intention = les glucocorticoïdes (dont on ne parlera que très brièvement, logique). On va surtout parler du méthotrexate (immunosuppresseur et inhibiteur de l’acide folique), des anti-TNF alpha (deux types  : les anticorps monoclonaux et les récepteurs solubles) et d’autres classes pharmacologiques utilisées moins souvent, comme les sels d’or et le Plaquenil®.

Corticoïdes   : traitement de première intention .

2. Methotrexate  (classé dans les immunosuppresseurs)

Ronéo 2014Il est disponible en France sous deux formes : orale (Méthotrexate Bellon® et Novatrex®) et injectable (Méthotrexate Bellon® et Metoject®).

● Mécanisme d’action :

- Antimétabolite de l’acide folique (par inhibition compétitive de la dihydrofolate réductase) Inhibition de➔ la synthèse de tétrahydrofolate, de purine et pyrimidine et d’ADN et d’ARN.- Propriétés antinéoplasiques et immunosuppressives

(Si on n’a pas de folate  : plus de fabrication d'ADN)

● Pharmacocinétique

Il est important de retenir qu’il existe d’importantes variabilités inter-individuelles d’absorption et de distribution.

- AbsorptionRapide après administration orale (faibles doses +++)Rapide et complète par voie intra-musculaire

-DistributionFixation aux protéines plasmatiques: 50%. Cette fixation ne se fait pas uniquement avec l’albumine, et c’est là la source de variabilités inter-individuelles dans la distribution du Methotrexate (car deux personnes n’ont pas les mêmes concentrations plasmatiques en protéines).

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Pénétration cellulaire d’une certaine quantité (foie +++, c’est pourquoi il est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique : il entre dans les hépatocytes dont il empêche le métabolisme et la prolifération)Passage de la barrière hémato-méningée (doses moyennes à fortes)

-MétabolismePrincipalement intracellulaire (cellules néoplasiques, hépatocytes)

- É limination Urinaire +++ (➔ contre-indiqué dans les insuffisances rénales et/ou hépatique sévère)

• Important  : Contre-indiqué chez l’insuffisant rénal et/ou hépatique sévère-Surveillance hépatique et rénale avant et pendant le traitement

Important : Interactions médicamenteuses pharmaco-cinétiques (nombreuses+++)

-Aspirine et AINSDiminution de la clairance rénale du méthotrexate (augmentation de la concentration plasmatique)Association contre-indiquée :

-Aspirine à dose antalgique et méthotrexate à dose > 20 mg/semaine-Avec la phénylbutazone

- Association avec d’autres AINS possible mais nécessitant une surveillanceBeaucoup d’autres interactions pharmacocinétiques

Majoration de la toxicité du méthotrexate (hématologique +++)➔

● Effets indésirables-Troubles hématologiques (avant traitement : bilan complet rénal et hépatique)

• 1er signe d’une toxicité générale• Toxicité médullaire

Thrombopénie, leucopénie, anémie, agranulocytose voire pancytopénie

➔ Important : Surveillance régulière de la NFS et du taux de plaquettes

-Atteintes rénales (les atteintes rénales et hépatiques sont les plus importantes à retenir)• Possible insuffisance rénale irréversible• Nécrose tubulaire et précipitation sous forme de cristaux

-Atteintes hépatiques• Aiguë réversible• Possible fibrose et cirrhose hépatique

-Traitement au long cours

-Fortes doses

-Atteintes pulmonaires (moins importantes à retenir)• Pneumopathies interstitielles (toux +++)• Infectieuses ou immuno-allergiques

-Important : Si immuno-allergique : méthotrexate non réintroduit-Augmentation de la sensibilité aux infections

• Propriétés immunosuppressives-Important : Médicament potentiellement tératogène et anomalies de la fertilité. Contre indiqué aux femmes enceintes, déconseillé aux femmes en âge de procréer de manière générale. Ce qui tombe bien, car la PAR touche surtout les femmes ménopausées, du coup il est très rare de devoir en prescrire à des femmes fertiles. Néanmoins, on peut être contraint de le prescrire à des femmes enceintes, principalement en cas de PAR résistante aux glucocorticoïdes. Dans ce cas, on fait systématiquement une ITG (interruption thérapeutique de grossesse) (sinon, on a des ‘bébés-monstres’ dixit Guerin).

• Contre-indiqué au cours de la grossesse• Nécessité d’une contraception efficace chez l’adulte en âge de procréer

● Indications– Rhumatologiques

• Polyarthrite rhumatoïde sévère et active• Arthropathie idiopathique juvénile sévère et active (une forme de PR)

– Dermatologiques• Psoriasis

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– Diverses indications oncologiques (pour ses propriétés antinéoplasiques principalement)

• Modalités de traitement (polyarthrite rhumatoïde et psoriasis)– 7,5 à 25 mg / semaine par voie orale ou intra-musculaire

• Doses généralement bien tolérées (doses >> en oncologie)– Instauration progressive du traitement (il s’agit d’un traitement dangereux, pour lequel on manque de recul, on ne le prescrit donc JAMAIS en première intention, dont on préfère se passer dans la mesure du possible. Aussi on ne donnera JAMAIS de dose de charge : on donne la dose la plus faible possible, et on augmente progressivement si on n’observe pas d’amélioration)

Le méthrotexate est un immunosuppresseur, anticancéreux et immunomodulateur. /!\ : le prof dit qu’il passe le methrotexate, qu’il ne sait plus s’il en a mis une question; mais si c’est le cas il contactera X. Combes (coordinateur de l’UE) pour lui demander de l’enlever !

3. Anti-TNF alpha

Deux types d’anti-TNF alpha sont disponibles en France : les anticorps monoclonaux - JAMAIS utilisés par voie orale, toujours parentérale (important, à retenir, « ça, c’est la base » dixit Guerin) - qui auront un suffixe -mab et les récepteurs solubles avec le suffixe -cept.

La diapositive suivante porte sur les DCI des anticorps monoclonaux. Guérin précise que ce n’est pas important, que cela ne tombera pas, mais il prend quand même le temps de remarquer qu’on a un suffixe commun -mab (pour monoclonal antibody), et qu’après, on mettra avant le -mab d’autres suffixes, à savoir -o pour les anticorps murins (de moins en moins utilisés aujourd’hui), -xi pour les anticorps chimériques et -u pour les anticorps humains (ce sont les deux types d’anticorps monoclonaux les plus utilisés de nos jours) et -zu pour les anticorps humanisés. Si on a une DCI se terminant par -zumab, il s’agira donc d’un anticorps monoclonal humanisé, etc.

On voit ici les nombreuses cibles cellulaires différentes de TNF-alpha. Pour résumer, TNF veut dire Tumor Necrosis Factor, c’est-à-dire que le TNF-alpha favorise la mort cellulaire programmée (par apoptose), mais provoque également la différentiation et l’activation des macrophages, active les cellules endothéliales pour permettre la diapédèse des leucocytes et la dégradation des cartilages.

● Mécanisme d’action– TNFα est une cytokine impliquée dans les processus pathologiques de la PAR. En effet, dans les mécanismes de la PAR, on a une dérégulation et une hyperactivation de TNF.– Quelque soit l’anti-TNFα (anticorps monoclonal ou récepteur soluble) :

• Fixation spécifique au TNFα– Anticorps monoclonal : liaison antigène – anticorps

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– Récepteur soluble : liaison ligand – récepteur.• Blocage de l’interaction entre le TNFα et ses récepteurs situés à la surface

cellulaire. La stimulation des monocytes et macrophages va être bloquée car c'est le TNF-α qui est le médiateur numéro 1 de l'inflammation de la PAR.

• Classification – Spécialités disponibles en France

– Biomédicaments ou “biothérapies” ou “thérapies ciblées” – Anticorps monoclonaux -mab

• Infliximab Remicade®• Adalimumab Humira®

– Récepteurs solubles -cept • Étanercept Enbrel®

● Pharmacocinétique– Pas toujours clairement élucidée– Demi-vie longue quelque soit l’anti-TNFα.

Pas par voie orale  : les médicaments qui sont des protéines ne sont pas donnés par voie orale car les protéines sont digérées. Les Ac monoclonaux sont des immunoglobulines  : des protéines.

● Effets indésirables– Risque d’infections (principalement pulmonaires)

• Lié au rôle du TNF dans l’activation des macrophages et sur les PNN• Infections respiratoires hautes et urinaires fréquentes• Important  : infections opportunistes sévères, pneumonies, tuberculose

– Réactions d’hypersensibilité• Immédiates (1ères injections +++ : les réactions d’hypersensibilité sont très fréquentes dans les traitements par anticorps monoclonaux. Heureusement, elles ne se présentent toutes pas sous la forme de chocs) ou retardées (beaucoup plus rares, néanmoins on garde toujours le patient en observation plusieurs jours après le début d’un traitement d’anticorps monoclonaux).• Locales (éruption cutanée assez caractéristiques) ou systémiques (possible choc, en tout cas le patient reste fébrile et en sueur pendant 2-3 jours)• Risque plus élevé chez les sujets développant des anticorps dirigés contre l’anti-TNFα (lors de pathologies auto-immune)– Risque néoplasique serait fonction de la dose

Important : cancers cutanés (sauf mélanomes), lymphomes• Recul à ce jour encore insuffisant (comme pour le Methotrexate, on manque de recul et il a des effets dangereux ; néanmoins en cas d’échec d’un traitement par corticoïdes, on préférera utiliser des anti-TNF que du Methotrexate).

Atteintes hépatiques :- Hépatites aiguës parfois sévères- Réactivation d’hépatite B

• Éducation du patient et bilan pré-thérapeutique +++

• Indications– Polyarthrite rhumatoïde => +/- en association au méthotrexate– Spondylarthrite ankylosante– Rhumatisme psoriasique– Arthrite chronique juvénile– Autres indications en gastro-entérologie

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• Important  : Anti-TNFα ≠ traitement de 1e intention– Rapport bénéfice / risque +++ (risque d'infection important, néoplasique, hépatique..)

• Modalités de traitement– Voie injectable– Prescription restreinte

Le traitement de première intention de la PAR sont les glucocorticoïdes. En cas de résistance ou de réaction d’hypersensibilité trop importante, on prescrit en priorité les anti-TNF alpha, voire le methotrexate.

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