UE5 – CardiologieDate : 15/09/2017 Plage horaire : 16h15-18h15Promo : DFGSM2 2017/2018 Enseignant : Braunberger

Ronéistes : Beral Emma / Lequette Léo

Cours : Anatomie du cœur

Introduction1) Situation du cœur 2) Auscultation du cœur

3) Forme du cœur 4) Orientation du cœur 5) Mensuration du cœur

6) Volume du cœur

I. La morphologie externe du cœur 1) La face sterno-costale 2) La face diaphragmatique 3) La face pulmonaire

A. La base de la pyramideB. L’apex

II. Les rapports du cœur

III. Les structures du cœur 1) Pressions et valves

2) Structure A. Les anneaux fibreux du cœurB. Les fibres musculaires

IV.Morphologie interne du cœur 1) Atrium droit 2) Ventricule droit

A. Paroi sterno-costaleB. Paroi diaphragmatiqueC. Paroi septaleD. Muscle papillaires septauxE. Trabécule septo-marginaleF. ApexG. BaseH. Valve atrio-ventriculaire droite

3) Atrium Gauche

A. Paroi dorsaleB. Paroi gaucheC. Paroi septale ou médialD. Parois craniale et caudaleE. Paroi ventrale

4) Ventricule Gauche A. Faces diaphragmatique et latéralesB. Face septaleC. ApexD. BaseE. Valve atrio-ventriculaire gaucheF. Ostium de l’aorte (traité dans le prochain cours)

Introduction :

Jusqu’au milieu du siècle précédent, on considérait que lorsque le cœur s’arrêtait, la personne était morte. Aujourd’hui, ce n’est plus toujours le cas, grâce à des techniques d’assistance circulatoire, temporaires ou à long terme. Il y a à la Réunion 70 poses de cœurs artificiels par an. La dysfonction cardiaque ne provoque donc pas toujours la mort. La vraie définition de la mort est la fin de l'activité cérébrale.

Le cœur battra, au cours d’une vie environ 3 milliards de fois.Il pèse 250-300g environ. C’est un organe central du système cardiovasculaire, puisqu’il exerce la fonction de pompe centrale: il récupère le sang veineux et envoie le sang artériel dans la circulation systémique.

On peut remarquer sur les vidéos de présentation que le cœur ne bat pas, contrairement à ce que l’on pense dans un seul plan. Il bat en effet avec un système de rotations et de torsions, expliqué plus loin.

C’est un muscle creux, animé de contractions automatiques dictées par le système cardionecteur (qui se comporte comme une sorte de pile électrique). Il est formé de deux parties contenant chacune 2 cavités (2 oreillettes et 2 ventricules).

Anatomiquement, on possède un cœur, et deux poumons.

Physiologiquement, c’est le contraire, puisque les deux poumons se comportent comme un seul, mais le cœur droit et le cœur gauche, bien qu’accolés et anatomiquement rassemblés, fonctionnent de manière extrêmement différente.

Il y a un système de valves, qui permet au sang de ne circuler que dans un seul sens.

Le cœur possède 4 valves, deux sur le cœur droit, et deux sur le cœur gauche. Ce sont les valves :Atriventri- culaire droite et gauche, et ventriculoarterielle droite et gauche.

Le coeur est contenu dans une enveloppe fibro-séreuse, appelée péricarde, qui permet au cœur un mouve- ment harmonieux sans frottements.

1) Situation du Cœur :

Le cœur est situé en intra-thoracique, en sus diaphragmatique, dans la partie inférieure du médiastin anté- rieur, en arrière du sternum et en avant des vertèbres T5-T8.

Il repose sur le centre tendineux du diaphragme et suit les mouvements de la respiration.

Il est donc à la partie supérieure du diaphragme, à gauche de la ligne médiane, entre la colonne verté- brale en arrière et le sternum en avant. Le cœur droit est en avant, et le coeur gauche en arrière, « il n'y a pas une année il n'y a pas au moins un ou deux QCM sur le sujet. »

2) L’auscultation, et les foyers d’auscultation : Lors de l’auscultation, grâce au stéthoscope, on doit entendre : « Poum – Tcha ». Ici le Poum correspond au premier bruit, et le Tcha au deuxième bruit. En fonction des foyers d’auscultation, ce qu’on entend décè- lera ou non des pathologies différentes. Les foyers d’auscultation correspondent à la projection des valves du cœur sur la poitrine.

Il y en a 4 :

ème- Le foyer pulmonaire, situé au niveau du 2 EIC gauche.

ème- Le foyer aortique, situé au niveau du 2 EIC droit.

ème- Le foyer mitral, situé au niveau du 5 EIC gauche, au

niveau de la ligne médio-claviculaire (ligne moyenne pas- sant par la clavicule).

ème- Le foyer tricuspide, situé au niveau du 5 EIC droit.

Par exemple, quand on ausculte le foyer aortique, on peut entendre le « Poum » correspondant à la ferme- ture des valves auriculo-ventriculaires (valve mitrale puisqu’on est à gauche), et le « Tcha » correspon- dant à la fermeture des valves ventriculo-artérielles (valve aortique dans ce cas).

Si en auscultant au niveau du foyer aortique, on entend « Poum – Tff – Tcha », il s’agit d’un souffle systo- lique, qui survient au moment de la contraction du ventricule gauche, plus précisément au moment du pas- sage à travers de la valve aortique. Cela traduit dans ce cas un rétrécissement sur la valve aortique. On entend soit une régurgitation au niveau des vavles auriculo-ventriculaires, soit un souffle éjectionnel des valves ventriculo-artérielles.

Si l’on se place sur le foyer mitral et que l’on entend « Poum – Tff – Tcha », cela traduit une fuite mitrale, c’est-à-dire une régurgitation à travers l’orifice mitral.

On a les mêmes phénomènes sur les deux autres foyers.

L’auscultation peut donc nous donner une première idée, grâce au type de souffle, au temps de systole/dias- tole, et au foyer d’auscultation, des fuites ou rétrécissements du cœur du patient. Il est indispensable donc d’ausculter le patient.

3) Forme du cœur

Le cœur est une pyramide à 3 faces, qui possède une base dorsale, et un sommet : l’apex ventro-latéral gauche du cœur. Parmi les 3 faces, on retrouve :

- La face ventrale, ou Sterno-Costale antérieure

- La face caudale, ou Diaphragmatique

- La face latérale gauche, ou Pulmonaire, en contact avec la plèvre

4) Orientation du cœur Le cœur n’est pas comme on pourrait l’imaginer: le cœur droit n’est pas à droite, et le cœur gauche n’est pas à gauche. Le cœur droit est devant, et le cœur gauche est derrière. Il a un grand axe oblique, en bas, en avant, et vers la gauche. Les oreillettes sont à droite, les ventricules sont à gauche.

Chez les sujets longilignes, il est plutôt vertical, alors que chez les sujets brévilignes, il est plutôt horizontal. Sa position varie aussi avec la respiration: il un peu plus vertical en inspiration, et un peu plus horizontal en expiration.

5) Mensurations du cœur : Le grand-axe du cœur mesure environ 12cm, le plus grand diamètre est d’environ 10cm.

Le rapport Cardio-Thoracique (Rapport du grand axe du cœur sur le plus grand axe de la cage thoracique, rapport du « jaune/bleu »), est un des premiers élé- ments à analyser lors d’une radiographie du thorax. Il doit être inférieur à 0,5 pour un cœur « normal ». S’il est supérieur à 0,6, il peut s’agir d’une cardiomégalie, une augmentation de volume pathologique du cœur.

Sur la radio thoracique, la silhouette cardiaque possède 5 arcs, correspondant chacun a des structures anato- miques :

- L’arc inférieur droit, qui correspond aux oreillettes, droites et gauches. Une dilatation importante d’une des deux oreillettes se remarquera au niveau de cet arc.

- L’arc supérieur droit, les gros vaisseaux.

- L'arc supérieur gauche ou bouton aortique, qui correspond au passage de la crosse aortique, de l’aorte transverse.

- L’arc moyen gauche, qui correspond à l’auricule gauche, dilaté en cas de dilatation de l’oreillette.

- L’arc inférieur gauche, qui correspond aux ventricules, gauche et droit.

6) Les volumes du cœur :

Lors de la contraction, le volume du cœur va être différent selon les phases de la contraction. La systole cor- respond à la contraction du cœur et la diastole à son relâchement.

Volumes télédiastoliques (en fin de diastole) :

- 55 à 105 ml/m² pour le ventricule droit.

- 50 à 90 ml/m² pour le ventricule gauche.

- Correspond au moment où le cœur est le plus dilaté et donc le plus « plein » : c'est le volume maximal.

Volumes télésystoliques (en fin de systole) :

- 15 à 40 ml/m² pour le ventricule droit.

- 15 à 30 ml/m² pour le ventricule gauche.

- Correspond au volume de sang résiduel après la contraction, qui ne permet pas d'évacuer tout le sang à cause des nombreuses structures anatomiques à l'inté- rieur du ventricule : c'est le volume minimal.

On remarque qu’en fin de systole, il persiste un certain volume de sang dans le cœur, ce qui veut dire que la Fraction d’Ejection, n’est pas égale à 100%. La fraction d’éjection systolique normale est entre 60 et 70%, le cœur garde donc 30 à 40% du sang. Elle diminue si il y a insuffisance cardiaque: c’est donc le témoin de l'insuffisance cardiaque.

I. La morphologie externe du cœur (bien connaitre!) Le cœur apparait avec à sa surface des sillons remplis de graisse,limitant les cavités cardiaques.

- Les sillons atrio-ventriculaires, ou coronaires, séparent les deux atriums des deux ventricules. Il y a le sillon coronaire droit pour le cœur droit, et le sillon coronaire gauche pour le gauche.

- Il y a deux sillons inter-atriaux : le sillon inter atrial antérieur, et le sillon inter atrial postérieur, qui séparent les deux oreillettes. Dans le plan de ces sillons se trouve le septum inter-atrial ou septum intra- auriculaire.

Il y a enfin deux sillons inter-ventriculaires : un en avant et un en arrière, qui vont séparer les deux ventricules, et qui passent à droitede l’apex cardiaque, en formant l’incisure cardiaque. Dans le sillon antérieur va passer une artère très importante: l'artère inter-ventriculaire (Il faut connaître cette artère ainsi que les coronaires quand elles seront étudiées “Pas une année où ça ne tombe pas”).

Il insiste : L’apex du cœur appartient au ventricule gauche. Le ventricule droit possède lui aussi son apex.

Le cœur est pyramidal, divisé en 3 faces, et possède un sommet et une base :

1) La face sterno-costale : C’est la face ventrale du cœur, qui apparait quand on ouvre le sternum. Elle est orientée vers l’avant, la droite, et discrètement vers le haut. Elle est très convexe.Elle est divisée en trois parties :

- La partie atriale, qui possède des prolongements latéraux, qu’on appelle les auricules (c'est à dire les diverticules des atriums) , différents des oreillettes.

o L’auricule droit est triangulaire et recouvre les faces latérales et ventro-latérales droites, de la partie initiale de l’aorte. Il passe en avant de la partie initiale de l’aorte. Donc l'aorte est cachée en partie par l'au- ricule droit.

o L’auricule gauche (en forme de S, mais notion contestée récemment, on se rend compte qu'il existe au moins 3 types de formes) est une structure qui a la particularité, quand le cœur est en fibrillation auricu- laire - les auricules, et l’auricule gauche en particulier - d'être un lieu de stagnation du sang, et donc un point d’appel à la thrombose. En effet, des caillots vont se former, et seront redistribués dans la circulation sys- témique quand le cœur recommencera à battre de façon normale. Cela entraînera des AVC et des embolies artérielles. C'est pourquoi on donne à ces patients des traitements anticoagulants. On développe des tech- niques de fermeture de l’auricule gauche par voie percutanée, par une ponction veineuse et une pose de prothèse dans l’auricule pour l’oc- clure, afin d'éviter la formation de thrombus.

- Une partie artérielle, en avant de la partie atriale.

o Orifice aortique, en arrière et à droite.

o Orifice pulmonaire , en avant et à gauche.

o On remarque que ces artères naissent en tournant l’une autour de l’autre. L’aorte naît en arrière et passera en avant, alors que l’artère pulmonaire naît en avant et passera en arrière. Donc l'aorte et l'artère pulmonaire se croisent.

- La troisième partie est la partie ventriculaire, délimitée en avant par le sillon coronaire, séparée en deux parties inégales, par le sillon interventriculaire:

o La partie la plus large, le ventricule droit (qui apparait donc en avant).

o La partie plus étroite, le ventricule gauche.

« Il est très important de bien connaitre ce qui est en avant et ce qui est en arrière, il n’y a pas une année où je ne pose pas la question ! En gros, les cavités droites sont en avant et les cavités gauche en arrière »

Sur ce schéma, nous pouvons voir les différentes parties de la face ventrale du cœur :

La partie atriale est la partie mauve/vio- lette,

La partie artérielle est celle rose/orangée La partie ventriculaire est jaune avec les

«traits » rouges (partie la plus basse).

2) La face diaphragmatique : C’est la face caudale du cœur, elle est orientée faiblement en bas et en arrière, elle est plane et ovale. Elle est parcourue par les sillons coronaires et interventriculaires postérieurs (dans lequel passera l'artère inter-ventriculaire postérieure).

- Sa surface dorsale est étroite, et correspond aux deux atriums. L'atrium gauche avec les orifices des 4 veines pulmonaires, et le droit avec les orifices des veines caves (supérieure et infé- rieure).

- Sa surface ventrale ou ventriculaire est plus large, et corres- pond aux deux ventricules.

3) La face pulmonaire :

C’est la face latérale gauche du cœur, orientée en arrière et à gauche. Elle est très convexe. Elle est parcou- rue par le sillon coronaire gauche, qui sépare l’atrium du ventricule gauche. Elle présente en arrière, l’atrium gauche, et en avant le ventricule gauche. (« En général je pose pas trop de questions sur les trucs chiants » mais pas plus de précision)

A) La base de la pyramide :

C’est la face dorsale du cœur, elle est orientée en arrière et à droite, et est convexe en arrière. Elle est parcourue par le sillon inter-atrial. Sur la par- tie droite de la base, on observe l’atrium droit avec les arrivées des deux veines caves, la Veine Cave Supérieure et la Veine Cave Inférieure. Sur sa partie gauche, il y a l’atrium gauche avec l’ostium des 4 veines pulmo- naires, qui ramènent le sang des poumons à l’oreillette gauche.

B) L’apex :

Il correspond au sommet de la pyramide cardiaque, c’est la pointe du ventricule gauche. Il possède 3 bords :

- Le bord droit, qui sépare les faces diaphragmatique et sterno-costale.

- Le bord dorsal, qui sépare les faces diaphragmatique et pulmonaire.

- Le bord gauche qui est mousse c'est à dire qu'on ne le voit pas trop, qui sépare les faces pulmonaire et sterno-costale.

II. Les rapports du cœur Le cœur est complètement enveloppé du péricarde (séreuse avec 2 couches). Il va être en contact avec diffé- rentes surfaces, en fonction de ses faces :

- La face sterno-costale est en rapport avec :

o La plèvre médiastinale du poumon droit, dans sa partie « en avant ».

o Les bords ventraux des deux poumons.

o Le thymus, en haut.

o Les vaisseaux thoraciques ou mammaires internes (Pour un chirurgien cardiaque, les vaisseaux mammaires internes sont très importants, puis- qu’ils vont permettre un pontage intérieur).

o La paroi thoracique ventrale, tapissée des muscles thoraciques transverses, qui font partie, avec le diaphragme, des muscles respira- toires accessoires.

- La face diaphragmatique est en rapport avec :

o Le centre tendineux du diaphragme.

o Par l’intermédiaire du diaphragme, les muscles sus-méso-coliques, c’est-à-dire le lobe gauche du foie et le fundus gastrique.

o En ce qui concerne les limites latérales il y a une connexion avec la thyroïde, la trachée et l'aorte descendante « mais on va passer parce que c'est pas passionnant »

- La face pulmonaire, aux limites latérales est-elle en rapport avec :

o Les nerfs phréniques, qui vont innerver le diaphragme. Les chirurgiens doivent y faire très attention car s'ils sont abîmés, on observera une pa- ralysie diaphragmatique.

o Les vaisseaux péricardo-phréniques gauches

o La plèvre médiastinale gauche, qui entoure le poumon gauche.

- La base est en rapport avec tout ce qui est en arrière :

• Face dorsale de l'atrium D (ce qui suit est en arrière de l'atrium D)

: o Les nerfs vagues droit et gauche.

o Le ligament pulmonaire droit

o La plèvre médiastinale recouvrant le poumon droit

• Face dorsale de l'atrium G (ce qui suit est à l’arrière de l'atrium G) :

o La partie thoracique de l’œsophage (qui permet les Echographies Trans Œsophagienne, et qui donc permet de visualiser l'auricule gauche ou la valve mitrale)

o Les nerfs vagues droit et gauche (droit à cheval entre droite et gauche)

o L’aorte descendante, qu’on voit très bien en ETO, sauf la partie de la crosse qui est gênée par la bifurcation trachéale et l’air qu’elle contient ainsi que l’œsophage : c'est la fenêtre aveugle en ETO.

o Le conduit thoracique

o La veine azygos, qui relie le système veineux cave inférieur au système veineux cave supérieur, en shuntant le cœur.

o Recessus rétro-oesophagien D et G de la plèvre et les lobes inférieurs des poumons

- L’apex, on peut le sentir en palpant le choc de pointe (en mettant notre mainème

au niveau du bas de la cage thoracique, 6 EIC gauche, en dedans de laligne médio-claviculaire). On le sent d’autant plus qu’on a un cœur gros et di- laté, ce qui peut être signe d’une pathologie cardiaque : la cardiomégalie

-

Repères radiographiques thoraciques.

On retrouve les 5 arcs explicités plus tôt dans le cours.

III. Les structures du cœur Le cœur est un organe fibro-musculaire, composé de 4 cavités: deux atriums et deux ventricules ; séparé en 2 parties, qui alimente la circulation pulmonaire (cœur droit), et systémique (cœur gauche). Il est composé de fibres musculaires striées (myocarde) fixées sur une armature fibreuse (anneau fibreux) qui permettent des contractions optimales.

C’est très important de comprendre que physiologiquement, il y a deux cœurs, alors qu’anatomiquement, il n’y en a qu’un (à l’inverse du poumon). De cette différence de physiologie nait une différence de structure.

1) Pressions et Valves • Le cœur gauche Il génère des pressions, dont les standards se situent autour de 130 mmHg en pression artérielle systolique, et de 80 mmHg en pression artérielle diastolique. Cette différence de pression est due a la fermeture de la valve aortique. Lorsqu’elle est ouverte, il y’a une égalisation des pressions mais dès la fermeture la pression du VG va chuterSi on met un cathéter artériel dans l’artère radiale, on peut observer ça :

En systole, au maximum, la pression du ventricule gauche sera de 130mmHg dans ces conditions, c’est la pression systolique. Il n’y a pas de gradient à travers la valve aortique, donc c’est la même pression arté- rielle que la pression humérale. En diastole, dans le ventricule gauche, la pression est de 0 à 8, puisqu’en fin de diastole, la contraction de l’oreillette gauche ramène un peu de pression dans le ventricule gauche. Dans ce cas, la pression est différente dans le ventricule (0) et dans l’artère radiale(8) car les valves aor- tiques se ferme, le sang ne peut plus revenir dans le VG donc sa pression va s’effondrer. C’est pour cette raison qu’on trouve une pression diastolique lors d’une mesure de tension au brassard, bien qu’elle soit en faite nulle dans le ventricule. C’est du à la continence de la valve aortique. D’ailleurs dans le cas des insuf- fisance aortiques massives, vous allez avoir un élargissement de la différentielle (Tension de 130-40 au lieu de 130-80), ce qui traduit un problème de la valve aortique

Explication du schéma :

Phase « verte » : Lors de la diastole, la pression dans le ventricule gauche est très basse. Elle remonte ensuite quand le ventricule se contracte jusqu’à atteindre la valeur d’environ 70 mmHg

70 mmHg => Ouverture de la valve aortique

ECOUTER INFO

Phase « rouge » : La pression monte jusqu’à 130 mmHg, et on observe ensuite le début de fermeture de la valve aortique. Lorsque la valve est complètement fermée, la pression dans l’artère ne peut plus redescendre, elle va rester stable jusqu’à la prochaine systole.

• Le cœur droit Pour le cœur droit, la courbe de pression est ressemblante, mais les valeurs de pression ne sont absolument pas les mêmes

- Dans l’artère pulmonaire, la pression artérielle est de 30 / 15 mmHg

- Dans le ventricule droit, la pression artérielle est de 30/0 à 6 mmHg

On remarque que les pressions sont beaucoup plus basses à droite qu’a gauche. Le fonctionnement est donc complètement différent… Anatomiquement, l’épaisseur du muscle varie. Par conséquent, un trou entre les cavités droites et gauches, qu’il se trouve entre les oreillettes ou entre les ventricules, provoquera un pas- sage massif de sang du cœur gauche vers le cœur droit.

2) Structure Le cœur est constitué de fibres musculaires striées, le myocarde, fixées sur une armature fibreuse, les an- neaux, et il contient aussi le tissu necteur, correspondant à des cellules dotées d’un automatisme responsable de la conduction de l’électricité dans le cœur.

A) Les anneaux fibreux du cœur :

Ils correspondent en quelque sorte au squelette du cœur. Ils entourent chacun des 4 orifices ventriculaires cardiaques qui sont quasiment dans le même plan, les deux orifices artériels en haut, et les deux orifices au- riculo-ventriculaires en bas.

Il y a donc 4 anneaux :

- L’anneau aortique.- Les anneaux auriculo-ventriculaires des valves tricuspides et mitrales, dans le même plan que l’an-

neau aortique.- L’anneau pulmonaire, est un peu en avant et un peu au-dessus de l’anneau aortique.

Les anatomistes ont défini 2 trigones fibreux qui entourent ces orifices valvulaire :

« J’aime bien poser des questions la dessus »- Le trigone fibreux droit, qui réuni l’anneau aortique et les deux anneaux atrio-ventriculaires (G et

D), l’anneau tricuspide à droite, et l’anneau mitral à droite- Le trigone fibreux gauche, qui réuni les anneaux aortiques, et atrio-ventriculaires gauches.

Ces trigones fibreux ont une utilité en chirurgie, pour les chirurgies valvulaires, et on peut mettre en place un anneau prothétique pour serrer la valve mitrale et la rendre continente. Pour se faire, on passe des fils autour de la valve mais il faut faire attention à ne pas piquer les custes aortiques (ce qui entrainerait une énorme insuffisance aortique)

B) Les fibres musculaires :

Elles sont organisées en 3 couches concentriques :

- Une couche périphérique, commune aux deux ventricules, peu épaisse, qui possède une orientation hélicoïdale et qui provoque un raccourcissement longi- tudinal en systole

- Une couche centrale, peu épaisse, propre à chaque ventricule, qui va former les reliefs intra cavitaires, qui a une orientation héliocoïdale et qui provoque un raccourcissement longitudinal en systole. Ces deux couches vont contenir les piliers (parties de l'appareil sous vasculaire) partie du muscle qui participe à la continence et à la contraction de la valve.ECOUTER42MIN

- Une couche moyenne, très épaisse et propre à chaque ventricule, constituée de fibres à orientations circulaires ou arciformes autour des cavités, qui va provo- quer un raccourcissement circonférentiel en systole, responsable de la plus grande partie de l’efficacité de l’éjection sanguine. ->contraction « hélicoïdale»

Cette disposition anatomique des fibres permet une efficacité maximum à faible demande énergétique. Les fibres se raccourcissent de 10 à 15% en systole seulement, et le diamètre du myocarde diminue de 50%, et sa longueur de 10 à 15%.Avec une contraction de simplement 10 à 15% des fibres, on va obtenir une diminution de diamètre de 50%, grâce à la disposition des fibres, pour une éjection de 70% du contenu du cœur, c'est donc très optimisé.

La contraction s’accompagne d’un épaississement pariétal, et d’une torsion autour du grand-axe du cœur.

Question : Comment se passent les opérations à cœur ouvert pour faire sortir le cœur ? On ouvre le sternum au milieu puis on écarte, on tombe alors sur le péricarde qu'on ouvre à son tour → cœur puis fils en acier pour serrer le sternumQuand on fait une coupe anatomique des deux ventricules, on voit que :

• la paroi du ventricule gauche est très épaisse de 10 à 15 mm -> différence de pressions• la paroi du ventricule droit est beaucoup moins épaisse de l’ordre de 5mm

Il y a quand même une partie du ventricule droit qui est très épaisse c’est le septum interventriculaire car il est commun au VD et au VG.

Parmi ces fibres myocardiques, certaines présentent une particularité: une dépolarisation spontanée. C’est ce qu’on appelle le système cardio-necteur: la dépolarisation est spontanée, régulière et automatique .

Le système cardionecteur est organisé en nœuds et en faisceaux. Ce système sert à fixer le rythme cardiaque.Le débit cardiaque se calcule de la manière suivante : débit cardiaque = Volume d'Ejection Systolique * Fréquence Cardiaque. Au repos il vaut environ 5L et il peut augmenter jusqu'à 15-20L pendant l'effort.DC = VES * FC, on peut donc dire que l'augmentation du DC dépend de 2 mécanismes : l'augmentation de la FC, qui est le mécanisme prépondérant (à noter tout de même que si FC est trop importante, le cœur n'a plus le temps de se remplir) ou l'augmentation du VES grâce à l'augmentation de la taille de la cavité car- diaque (chez les sportifs par exemple). Chez les insuffisants cardiaques, c'est l'augmentation du VES qui est le mécanise le plus important.

3systèmes :La stimulation débute au niveau du nœud sinusal

va vers le nœud atrio-ventriculaire

puis se propage par le faisceau de his

et passe dans le réseau de purkinje.Cela permet un passage rapide et synchrone de l'in- formation électrique.

Vous avez ci-dessus le nœud sinusal qui a une contraction de 70/min, le nœud atrio-ventriculaire qui se contracte à environ 50/min, les fibres du faisceau de HIS et du réseau de Purkinje avec les branches gauches pour le ventricule gauche et les branches droites pour le ventricule droit.Quand vous avez une obstruction du passage ou une fracture dans le circuit de conduction vous allez avoir un ralentissement de la fréquence cardiaque, ce qui va avoir des conséquences.

Le système parasympathique et le système sympathique entrent en jeu dans la régulation du fonctionnement cardiaque. Le parasympathique augmente la Fc, tandis que le sympathique la ralentit.

Ainsi par exemple, le malaise vagal correspond à une stimulation trop importante du système parasympa- thique ce qui conduit à un ralentissement de la FC et donc une diminution du DC. Le malaise vagal se traite grâce à la « baffothérapie » (C'est pas une blague). En effet, la tape induira une douleur qui entraînera une stimulation du système sympathique et donc une sécrétion d'adrénaline qui permettront le retour à la nor- male de la FC et du DC.

Le débit cardiaque : c’est la quantité de li- quide qui va être éjectée du cœur par minute.

Le débit cardiaque dépend du Volume d’Ejec- tion Systolique, qui équivaut à 70% du volume. Pour augmenter le VES :- on peut augmenter la Contrac-

tilité (passage de 70% à 80% )- ou on peut augmenter le vo-

lume avec une dilatation du cœur.

C’est le mécanisme d’adaptation de l’Insuffi- sance Cardiaque : les gens vont dilater leur cavité cardiaque (leur cavité gauche).

Ainsi à chaque fois, même si la fraction d’éjection est moins bonne (par exemple 40%), et bien la dilatation sera équivalente => au lieu d’être 70% de 100mL cela va être 40% de 200mL, donc on va arriver à peu près à la même chose.Ҫa va permettre un certain degré d’adaptation. C’est le premier moyen d’adaptation en physiopathologie.

L’endocarde: partie à l’intérieur des cavités et à la surface des valvules.Il est constitué par une monocouche de cellules endothéliales et est en continuité avec l’endothélium des gros vaisseaux et avec l'endothélium des valves. Une infection de l'endocarde correspond à une endocardite: c'est une infection des valves. Ces couches de cellules endothéliales agissent comme un filtre et comme une interface entre le muscle et le sang car si les deux étaient en contact, cela aurait un effet thrombogène. En effet, l'endocarde sécrète tout une série de substances qui vont empêcher le sang de coaguler.(On note que -ite peut signifier inflammation ou infection mais qu'en ce qui concerne l'endocardite, c'est très souvent infectieux)

L'endocarde regroupe une monocouche cellulaire qui est en contact avec le sang

Ensuite il y a en périphérie le feuillet viscéral du péricarde =l’Epicarde. Il y a 3 parties dans le péricarde:

• le feuillet viscéral = Epicarde externe et « non visible visuellement », ça ne se voitpas quand on regarde. (collé contre le cœur contre la monocouche cellulaire)

• le feuillet pariétal (une partie fibreuse)• le liquide péricardique (qui est entre les deux feuillets)

Péricarde = séreuse c'est à dire deux couches de cellules qui séparent une cavité virtuelle contenant un liquide permettant le mouvement des deux couches.

Si on résume la construction du cœur, il y a :• le myocarde au milieu (le muscle)• le squelette fibreux (le tissu conjonctif entrelacé et entrecroisé) qui contient les

orifices atrio-ventriculaires et ventriculo-artériels.• l’épicarde (qui est donc le péricarde viscéral)• l’endocarde (couche endothéliale, qui est interne).

IV. Morphologie interne du cœur 4 cavités : - Atrium Droit

- Ventricule Droit- Atrium Gauche- Ventricule Gauche

1) Atrium Droit (OD)

L’atrium droit reçoit le sang veineux systémique désaturé de l’ensemble des organes et le propulse dans le ventricule droit, où ensuite il va aller dans l’artère pulmonaire être oxygéné (après être passé dans les capil- laires pulmonaires par les poumons).Puis le sang va passer du poumon vers les veines pulmonaires, arriver à l’oreillette gauche, puis aller dans le ventricule gauche, passer dans l’aorte et aller dans les organes pour ensuite revenir par le système veineux.

Comme vous le savez le sang veineux est désaturé sur toutes les veines SAUF sur les veines pulmonaires, vu qu’elles ramènent le sang dans l’oreillette gauche.

Dans l’Atrium Droit, les pressions sont basses de 0 à 5mmHg. En effet, la contraction de l’oreillette en systole auriculaire fait monter la pression 5 mmHg, elle devient alors supérieure à celle du ventricule ce qui permet permet le passage du sang de l’oreillette au ventricule (cette contraction a lieu en télé- diastole). A l’inverse, à 0mmHg le sang ne passe pas.

La capacité de l’oreillette est d’environ 160 mL en Diastole auriculaire.L’OD a une forme cylindrique renflée à sa partie moyenne et un grand axe ver- tical. Elle se prolonge en avant par l’auricule droit, qui passe en avant de l’aorte en recouvrant la partie antérieure de l’aorte ascendante.

On ne sait pas très bien à quoi sert l’auricule droit, mis à part que c’est un point d’appel à la thrombose, et qu’il sert probablement à amortir les variations de pression (parce qu’il est beaucoup plus souple que le reste de l’oreillette). Mais on n'a pas de certitudes.

La paroi de l’oreillette droite est fine elle mesure 2-3mm. Il y a :

La paroi latérale qui est mince est concave, qui présente des reliefs = les muscles pectinés.

La paroi dorsale qui est lisse et qui présente un bourrelet vertical (le tubercule inter-veineux) qui détourne le sang des 2 veines caves supérieure et inférieure vers l’orifice atrio-ventriculaire.Et plus en dehors, vous avez la crête terminale .

La paroi crâniale qui est constituée par :o en arrière, la veine cave supérieure VCS, qui est avalvulaire (sans valvules) qui mesure

20mm de diamètre en moyenne. Elle est avalulaire chez l’homme car je crois que chez la girafe il y a des valvules pour des raisons hémodynamiques.

o en avant, l’auricule droit qui est tapissé, lui aussi, par divers muscles pectinés

La paroi caudale qui est constituée :o en arrière, par l’orifice de la veine cave inférieure qui mesure environ 30mm de diamètre.

Elle est bordée en avant par la valvule de la VCI qui est une valvule incontinente (c’est à dire étanche) : c’est la Valvule d’Eustachi.

o en avant et en dedans, vous avez l’orifice du sinus veineux coronaire = l’orifice de drainage de l’ensemble des veines du cœur qui se jette dans l’ODC’est très important en chirurgie cardiaque, car on va injecter au cœur un liquide qu’on ap- pelle de la cardioplégie pour le protéger pendant toute la période où il est arrêté. On peut l’injecter par voie antérograde càd dans l’aorte ascendante qui va ensuite passer dans les artères coronaires, ou par voie rétrograde en mettant un cathéter dans le sinus veineux coro- naire.

La paroi septale ou médiale qui est constituée :o du septum atrio-ventriculaire au voisinage de la valve atrio-ventriculaire droite.

Si les deux valves atrio-ventriculaires droite et gauche étaient parfaitement alignées, il n’y aurait pas septum atrio-ventriculaire. En fait, il y’a un petit décalage entre la valve AV droite et gauche, à l’origine de ce septum.

Pourquoi cela a-t'il un intérêt ? Parce que dans les cardiopathies congénitales, il y a un certain nombres de défauts de fermeture septales qui vont aboutir à ce qu’on appelle des communications atrio-ventriculaires.

o du septum inter-atrial, qui présente en bas et en arrière une zone déprimée amincie : la fosse ovale

La fosse ovale est issue de la fermeture du foramen ovale. Le foramen oval correspond au système de shunt intra-utérin qui permet d’avoir un passage continu entre l’OD et le VD. En effet, les sangs foetaux droit et gauche s’échangent car les poumons ne fonctionnent pas encore. Ces échanges se font à deux étages : le foramen ovale et le canal artériel.

- Le foramen ovale va se fermer au premier cri à cause de la pression : car quand le bébé va respi- rer, il va prendre de l’air dans ses poumons => ce qui va augmenter l’afflux de sang dans l’oreillette gauche. Et comme c’est une membrane qui est plaquée du coté gauche, le foramen ovale se ferme.Il existe 5 à 10% des gens qui ont un foramen ovale perméable les empêchant de faire de la plongée. Le deuxième risque, c’est qu’en cas de phlébite (thrombose des veines), vous avez un risque de pas- sage du thrombus de l’oreillette droite à l’oreillette gauche.

- Le canal artériel se situe entre la branche gauche de l’artère pulmonaire et l’aorte descendante (juste après la crosse). Il va se fermer assez vite, en général durant la 1e semaine de vie. Lorsqu’il reste perméable, on parle de canal artériel persistant qu’il faut absolument refermer car il provoque un mélange des circulations droite et gauche ainsi qu’un hyper débit à droite. C’est aussi à ce ni- veau qu’ont lieu les ruptures d’isthme lorsque l’on a des traumatismes de l’aorte descendante car en se fermant, le canal arteriel devient le ligament arteriel et va accrocher l’aorte descendante (contrairement au reste de l’aorte qui est mobile). Cette rupture est une des causes fréquentes de décès lors des accidents de voiture.

La paroi ventrale de l’oreillette droite = orifice atrio-ventriculaire droit.

2. Ventricule droit (VD)

Il a une forme pyramidale, de grand axe parallèle à celui du cœur. Il est constitué de parois fines (5mm), ex- ceptée la paroi commune avec le VG = la paroi septale qui elle est beaucoup plus épaisse.

A) La paroi sterno-costale

C’est la plus étendue. Concave, elle est limitée :- à gauche, par le sillon interventriculaire antérieur- en arrière, par le sillon coronaire- à droite, par le bord droit du cœur

Elle supporte le muscle papillaire antérieur qui est oblique en haut et en arrière.Sur son sommet, on a l’insertion des cordages tendineux de la cuspide antérieure de la valve atrio-ventricu- laire droite, et parfois de la cuspide postérieure. En faite elle supporte les 2 piliers qui vont donner des cor- dages sur la valve antérieure et la valve postérieure de la tricuspide.

Vue plus en détail dans une autre partie du cours, la tricuspide possède 3 cuspes: c’est la valvule atrio-ven- triculaire droite. Elle fonctionne de manière assez similaire à la valve atrio-ventriculaire gauche sauf que celle-ci n’a que 2 feuillets

Ce qu’il faut savoir : c’est que les valves atrio-ventriculaires sont construites suivant un modèle particulier, et les valves ventriculo-artérielles selon un autre.

Pour les valves atrio-ventriculaires : les valves sont faites de 3 éléments :- L’anneau = squelette fibreux de la valve avec les différents trigones fibreux

- Les cuspides = ce sont les feuillets de la valve.Pour l’atrio-ventriculaire droite, il y a 3 cuspides (d’où le nom tricuspide ). Pour l’atrio-ventriculaire gauche, il y en a 2 (mitrale).

- L’appareil sous valvulaire = les muscles papillaires (ou piliers ) et les cordages tendineux qui vont aller s’insérer sur les cuspides. Ces cordages empêchent ainsi le bord libre des cuspides de s’éverser.

La deuxième chose qui empêche le passage de sang du ventricule vers l’oreillette, c’est le fait que les cuspides vont se toucher en faisant ce que l’on appelle une surface de coaptation.Et tout ça va obstruer l’orifice, par les feuillets qui vont se coapter (se toucher), et donc le sang ne pourra pas passer.

Dans les mécanismes pour expliquer les fuites :- La pathologie de l’anneau : dilatation de l’anneau. Même si l’appareil sous valvulaire fonctionne

bien, avec la dilatation de l’anneau, il y aura une disparition de la surface de coaptation et du coup, il y aura une fuite.

- Soit les cordages sont rompus, soit ils sont allongés → prolapsus (cuspides qui se ferment en arrière du plan de l’anneau)

- La restriction : la fermeture n’est pas normale, on a une valve qui est figée et qui a du mal à se dé- ployer

Parfois les mécanismes sont associés.

La valve atrio-ventriculaire droite (tricuspide) est donc composée :▪ du squelette fibreux de l’anneau tricuspide▪ des 3 feuillets tricuspides (valve septale, valve antérieure, valve postérieure )▪ de l'appareil sous valvulaire (piliers ou muscles papillaires et des cordages qui vont partir des piliers

et aller sur les cuspides)

e et membrantricule droit laire et épais

B) La paroi diaphragmatique

Elle est concave. Elle est entre :- le sillon coronaire, en arrière- le bord droit du cœur, à droite- le sillon interventriculaire postérieur, à gauche

Elle supporte le muscle papillaire postérieur qui est juste derrière, et qui lui même supporte l'insertion des cordages tendineux de la cuspide postérieure et de la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire droite (ou valve tricuspide).

C) La paroi septale

Elle est convexe et commune avec le VG.Elle est formée par le septum interventriculaire.Elle est séparée en deux par la crête supraventriculaire ou éperon de Wolff :

- une partie dorso-craniale étroite, lisse, fin neuse qui forme l’infundibulum pulmonaire (partie juste sous la valve pulmonaire du ve )

- une partie ventro-caudale étendue, muscu se qui présente de nombreux reliefs muscu- laires

verse la cavité ventr a paroi diaphragm

E) Trabécule septo-marginaleC’est un vortex qui tradiaques) qui va aller de l

iculaire (= une bande musculatique du VD à la paroi septal

D) Les muscles papillaires septaux

Il y a 2 groupes :

- Groupe supérieur : le muscle papillaire septal supérieur qui est volumineux et constant. Sur son sommet s'insèrent les cordages des cuspides antérieure et septale de la valve tricuspide

- Groupe inférieur : muscles papillaires septaux inférieurs, plus petits et inconstants qui envoient des cor- dages sur la cuspide septale

aire qui va traverser les cavités car-e.

ques et cet aspee porc que

F) Apex du VD

Il se situe à droite de l’apex cardiaque ( = apex du ventricule gauche).Il est cloisonné par des vortex cardia des trabécules charnues qui lui donnent un aspect caverneux. On le reconnait en angiographie par ct caverneux, qui est lié à l’ensemble des muscles et trabécules.On verra d’ailleurs sur les coeurs d l’intérieur du VD n’a pas du tout le même aspect que le VG qui est beaucoup plus lisse.

G) Base du VD

La base est orientée en arrière, en haut et à droite. Elle présente 2 orifices :

- orifice atrio-ventriculaire droit ou orifice tricuspidien qui mesure entre 3 à 4 cm de diamètre, qui sé- pare le ventricule droit et l’oreillette droite, fermé par la valve tricuspide

- Ostium du tronc pulmonaire qui est dans le prolongement de l’infundibulum pulmonaire entre le ven- tricule droit et l’artère pulmonaire. Il se trouve au dessus et à gauche de l’ostium atrio-ventriculaire droit. Il mesure 20 à 25 mm et est fermé par la valve pulmonaire composée de 3 valvules semi-lu- naires. On verra comment cette valve fonctionne, il faut savoir que la valve aortique et la valve pul- monaire fonctionnent de la même manière.

Les valves ventriculo-artérielles = valves tricuspides (3 valvules), mais qui n’ont pas d’appareil sous val- vulaire. Il n’y a pas d’éversion malgré l’absence d’appareil sous valvulaire, car les valvules sont insérées sur le long de la paroi, avec une insertion haute au niveau de la jonction sino-tubulaire entre les sinus (qui sont la dilatation proximale de l’artère) et la partie « après de l’artère »

H) Valve tricuspide (atrio-ventriculaire droite)

Elle présente 3 cuspides (ou feuillets) implantées d’une part sur la circonférence de l’orifice atrio-ventricu- laire droit, elles sont reliées aux muscles papillaires par les cordages tendineux.

La cuspide antérieure = la plus large, reliée aux muscles papillaires antérieur et septal supérieur La cuspide postérieure (inférieure) = plus étroiteLa cuspide septale (interne) = la plus petite

Les valves s’ouvrent passivement en diastole (dès que pression OD > pression VD) et se ferment passive- ment en systole (quand pression VD > pression OD)

Du fait de la présence des 2 ostiums (pulmonaire et tricuspide), la lumière du VD est séparée en 2 :- La partie atriale ou chambre de remplissage qui accepte le sang arrivant de l’OD- La chambre artérielle ou chambre d’éjection qui éjecte le sang dans la circulation pulmonaire

Ci-dessous, un aspect en coupe de la tricuspide avec ses 3 feuillets : antérieur, postérieur et septal.

3) Atrium Gauche (AG)

L'atrium gauche se trouve en arrière du VG. Il reçoit le sang oxygéné issu de la circulation pulmonaire et le propulse dans le VG.Il est plus ovoïde que l’OD et il est a un grand axe horizontal

Représentation des 2 cœurs : le cœur droit avec le retour veineux systémique (oreillette droite → ventricule droit → artère pulmonaire) qui contient du sang peu oxygéné. Au niveau des poumons, le sang est ré oxygéné → veines pul- monaires → oreillette gauche → ventricule gauche → aorte→ organes périphérique où le sang est désoxygéné →veines caves → …

A) Paroi dorsale

Elle est lisse et va recevoir les ostia des quatre veines pulmonaires :- Veine pulmonaire supérieure gauche- Veine pulmonaire inférieure gauche- Veine pulmonaire supérieure droite- Veine pulmonaire inférieure droite Chaque ostium fait 15 mm de diamètre.

B) Paroi gauche

Elle est lisse et dans sa partie cranio-ventrale, elle reçoit l’ostium de l’auricule gauche qui se trouve en avant de la veine pulmonaire supérieure gauche et qui a une forme classique en S (du moins elle est décrite de cette manière mais ce n’est pas réellement vraie)

C) Paroi Septale ou médiale

Elle est constituée du septum inter-atrial. De ce côté, comme la valve tricuspide est insérée plus bas, il n’y a pas de septum atrio-ventriculaire (il est uniquement du côté droit).La paroi septale est limitée en avant par les deux veines pulmonaires droites, elle est légèrement excavée (càd un aspect bombé) au niveau de la valvule du foramen ovale et présente dans sa partie cranio-ventrale le replis semi-lunaire = la valvule du foramen ovale. Celle-ci est concave en haut et en arrière, forme le fond de la fosse ovale et correspond à la localisation du foramen ovale perméable lors de la grossesse et des pre- miers jours de la naissance.

D) Parois craniale et caudale

Elles sont lisses, étroites et concaves

E) Paroi ventrale

Elle comporte l'ostium atrio-ventriculaire gauche ou orifice mitral.

4) Ventricule Gauche

Il a une forme de cône aplati transversalement avec des parois épaisses (de l’ordre de 10 à 15 mm) qui gé- nère une forte pression (130 mmHg/ 0 à 8 mmHg dans le ventricule gauche et 30 mmHg/ 0 à 6 mmHg dans le ventricule droit).Le ventricule Gauche comporte 3 faces : diaphragmatique, latérale et septale.

Sur la premiere image, une scintigraphie myocardique sur un VG très abimé avant d’avoir des pontages.

Ici on a ce même coeur après les pontages

A) Faces diaphragmatique et latérale

Elles sont séparées par le bord gauche du cœur qui est à peine visible (puisque c’est une surface très lisse).

L'intérieur de cette face diaphragmatique est irrégulière et parcourue par des trabécules charnues et des vor- tex cardiaques qui sont moins présents que dans le VD et qui sont situés dans la partie ventrale de la cavité. Cependant, le ventricule gauche dans son ensemble est beaucoup moins charnu que le ventricule droit. C'est l'un des moyens, en cas de transposition des vaisseaux (anomalie où les ventricules sont inversés) de recon- naître les structures.

Elles présentent les deux muscles papillaires (ou piliers) principaux du VG qui vont participer à la conti- nence de l'appareil valvulaire atrio-ventriculaire gauche c'est à dire de la valve mitrale.Rappel : les valves atrio-ventriculaires (dont la valve mitrale) sont composées de 3 éléments principaux : le squelette fibreux (l’anneau fibreux), les feuillets valvulaires (les valvules) et l'appareil sous-valvulaire (qui va comporter les cordages tendineux et les muscles papillaires)

Les muscles papillaires (piliers) font partie entièrement du ventricule et vont avoir une évolution dyna- mique (contractilité) alors que le reste est un matériel fibreux sans contractilité.L'appareil sous-valvulaire permet une étanchéité (il a une solidité énorme) et favorise le rapprochement de l'apex de l'orifice atrio-ventriculaire gauche pendant la systole (contraction des piliers entraîne le rappro- chement de la partie apicale du VG, donc participation dans la fonction contractile du cœur).C'est important pour les traitements de la valve mitrale.

Il y en a plusieurs possibles :– le remplacement valvulaire (le plus facile : on coupe toute la valve. Les techniques d'il y a une

quinzaine d'année consistaient à sectionner les cordages au ras des piliers et on mettait une valve arti- ficielle à la place.

Ça marche très bien car il y a une continence parfaite mais le problème c'est que l'appareil sous valvulaire n'est plus tenu par la valve et avec le temps c'est responsable d'une dysfonction ventriculaire post-remplacement qui peut aboutir a une insuffisance cardiaque très grave. Le cœur va progressi- vement se dilater et aujourd'hui on n'utilise plus du tout cette technique sauf en cas d'échec de la technique de réparation et on va systématiquement ré- implanter l'appareil sous-valvulaire sur l'anneau mitral) ;

– la réparation valvulaire (conserve l'appareil sous valvulaire et donc la fonction contractile du cœur.)

Les 2 muscles papillaires principaux de l'appareil mitral :

- Le pilier antérieur : convexe, implanté sur la face latérale au voisinage du septum inter-ventriculaire. Il reçoit les cordages de la partie ventrale des 2 cuspides de la valve atrio-ventriculaire gauche et de sa commissure ventrale.

- Le pilier postérieur: implanté sur la face diaphragmatique au voisinage du septum inter-ventriculaire, proche de l’apex. Il reçoit les cordages des 2 parties de la cuspide de la atrio-ventriculaire gauche et de sa commissure dorsale.

Explication de ces 2 paragraphes incompréhensibles avec le schéma d’une vue de l’oreillette ci dessous :

VA : valve antérieure de la mitrale ou grande valve mi- traleVP : valve postérieure ou petite valve mitrale

Le pilier antérieur (Pant) va donner des cordages à la partie anté- rieure (ou ventrale) de VA et à la partie antérieure de la VP (càd à la partie gauche du dessin) .De même, le pilier postérieur (Ppost) va donner des cordages à la partie postérieure (ou dorsale) de la VA et à la partie postérieure de la VP (càd la partie droite).

Ce dessin est une vue chirurgicale de la valve mitrale (comme un sourire). On a coupé l'oreillette gauche au niveau du sillon de Sondergaard (entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche).

En gros les piliers ne vont pas donner des cordages à une seule des custes, mais ils donnent des cor- dagent à chaque moitié des 2 custes. (si les anatomistes avaient été plus logique, ils auraient appelé ces piliers demi-piliers antero-postérieurs)

Il y a 3 types de pathologie pour l'anneau mitral : la dilatation, le prolapsus et la restriction.On pourra alors réaliser soit une section (on enlève un petit morceau puis on suture) soit une transposition de cordage en prenant des cordages secondaires ( qui s'insèrent sur la face interne de l'ensemble de la valve ) ou des cordages artificiels en gortex quand il y a section d'un des cordages, par infection ou maladie comme le rhuma- tisme articulaire ou tout simplement la vieillesse.

B) Face septale

Elle est constituée du :

- Septum inter-ventriculaire dans sa partie ventrale, c’est une face très concave qui est constituée de deux zones embryologiquement différentes .Il est composé : - d’une partie très vaste ventro-caudale : le septum musculaire qui est épais

- d’une partie étroite dorso-craniale : le septum membraneux qui est plus fin

Cet endroit est le siège de trous (malformations congénitales) = communications inter-ventriculaires ( CIV ). Il y en a 2 types : les CIV membraneuses ( qu'on peut facilement réparer par des patchs pour rétablir l’étanchéité ) et les CIV musculaires ( qui sont parfois plus nombreuses et plus difficiles à réparer techniquement ) .

- Septum atrio-ventriculaire sur la face gauche qui est plus mince et correspond à la partie du septum entre l’in- sertion en arrière de la valve mitrale et en avant de la valve tricuspide. Il sépare le VG de l’OD.

C) L'apex

L’apex du ventricule gauche est l’apex cardiaque et il est traversé de vortex cardiaque. Il a un aspect caver- neux moins marqué que le ventricule droit (car il y a moins de vortex dans le ventricule gauche que dans le ventricule droit).

Vidéo d’une ventriculographie gauche :On injecte par un cathéter un produit iodé dans le VG afin de voir l'intérieur de la cavité.Le ventricule est traversé par des vortex ce qui donne cet aspect trabeculé, car le produit de contraste ne se ré- pand pas de manière homogène: ceci est lié à la présence du muscle.On voit des premiers contrastes qui se sont pas tout à fait lisses (un effet d’addition): ce sont les vortex. Onvoit les calcifications des coronaires, l'aorte ascendante avec les sigmoïdes aortiques.

D) La base

Elle correspond à la paroi dorsale et contient deux orifices :- L’orifice atrio-ventriculaire G ou orifice mitral qui fait 3 à 3,5 cm de diamètre et qui sépare l’OG du VG.- L’ostium de l’aorte ou orifice aortique qui est un orifice circulaire de 2 à 2,5 cm de diamètre et qui sépare le VG du sinus aortique.Quand on ouvre la paroi aortique, on voit que ces 3 replis semi-lunaires vont se toucher ce qui va provoquer la continence. Ici la continence est du au fait que le sang ne peut pas refluer dans l’autre sens car c’est tenu de haut en bas (Il faut le voir pour le comprendre, dit comme ça c’est incompréhensible)

E) Valve atrio-ventriculaire gauche (Mitrale)

→ Très importante (très fréquent en pathologie cardiaque, mécanisme de fonctionnement de la valve im- portant à comprendre pour la prise en charge, la compréhension des dysfonctions mais aussi pour le traite- ment de ces dysfonctions).

• Elle est formée de deux cuspides trapézoïdales séparées par deux commissures :- La cuspide antérieure ou septale (grande valve mitrale) mesure 20 mm de hauteur et s’insère à l’union du sep- tum inter-atrial en arrière et du septum atrio-ventriculaire en avant.Elle est plus haute que large.- La cuspide postérieure (petite valve mitrale) qui mesure 10 mm de hauteur, elle s’insère sur la moitié gauche de l’ostium atrio-ventriculaire G et est maintenue par des cordages issus des deux muscles papillaires.Elle est plus large que haute (donc paradoxalement elle est plus grande en largeur mais on l’appelle petite valve)

• Il y a 2 commissures : la commissure ventro-latérale gauche (antérieure) et la commissure dorso-latérale droite (postérieure).

• La valve mitrale s’ouvre passivement en diastole (quand pression OG > pression VG) et se ferme passivement lors de la systole (quand pression VG > pression OG)La fermeture est certes passive mais lors de la contraction, quand la valve va se fermer, les muscles papillaires vont quand même favoriser le rapprochement de la paroi ventriculaire de l'orifice mitral et donc la diminution de diamètre de la cavité.

•Comment cela fonctionne ?Les 2 cuspides vont recevoir des cordages qui vont s’insérer sur les muscles papillaires. La valve ne peut pas s’éverser (càd partir dans l’OG) car elle est retenue par les bords des cordages. C’est comme dans un parachute, celui ci ne s’éverse pas car les cordes sont accrochées aux bords libres du parachute. C'est donc grâce à ses cor- dages que la valve se ferme, en empêchant l’éversement des cuspides dans l’OG.Le territoire de distribution des cordages va être de moitié/moitié pour les 2 piliers.C’est important à savoir car en cas de rupture de cordage, la valve part dans l’OG et crée une très grosse fuite. Pour la corriger, il faudra mettre des néo-cordages pour rattacher la valve et la remettre « au milieu ».

• Différents types d’incontinences (ou fuite) valvulaire :

I/ Dilatation de l’anneau fibreux du coeurEn conséquence, les deux parties sont trop écartées. Pour le réparer, on resserre l’anneau pour rapprocher la valve antérieure de la valve postérieure.

II/ Prolapsus : Une des valve se ferme plus loin que l’autre à cause d’une rupture ou d'un allongement d'un cordage. On va donc devoir ramener les valves au bon niveau

III/ Restriction : la valve bouge très peu (à la fois en ouverture et en fermeture)

Rapports anatomiques de la valve mitrale avec les autres structures importantes :

- squelette fibreux de la valve mitrale (anneau) qui est en contact avec le squelette fibreux de la valve aortique (donc il faut faire attention quand on répare la valve mitrale à ne pas prendre les cuspes de la valve aortique, ce qui peut entraîner des fuites aortiques importantes)

- artère circonflexe qui passe près de l'anneau au niveau de la valve postérieure

• Vue chirurgicale d’une valve mitrale rhumatismale dûe à un rhumatisme articulaire aiguë :Sur cette image (cf dessous)on a une fusion des commissures antérieure et postérieure ce qui entraine un rétrécis- sement mitrale.Fréquent à la Réunion et aux Comores, le rhumatisme articulaire aiguë est une maladie liée à des angines strepto- cocciques (rouge = érythémateuse et rouge à point blanc = érythémato-pultacée) maltraitées. Cette maladie en- gendre des complications dites post-streptococciques càd des cardites rhumatismales (inflamation du coeur es- sentielement valvulaire avec rétrécissement), des glomérulo-néphrites (atteintes rénales), et des atteintes articu- laires . En faite il y a une similitude antigénique (où vont se fixer les Ac anti-streptococciques) entre les cellules endothéliales des valves, des cartilages et du rein ce qui va provoquer une destruction de ces sites.

Avant on les traitait beaucoup par antibiotiques, ce qui a considérablement diminué le nombre de complications dites post-streptococciques mais maintenant que les antibiotiques sont moins prescrits (suite aux campagnes de santé publique), on a de nouveau des cardites rhumatismales et autres complications.C’est la seule cause de rétrécissement mitral.

Quand on a ces types d'angines, on doit faire systématiquement un Streptotest ou des antibiotiques ciblés type Péniciline G ou antibiotiques à plus large spectres comme Péniciline A. Mais ce n'est généralement pas fait car la plupart des angines rouges sont des angines virales.

Vue chirurgicale (ouverture de l’oreillette gauche au niveau du sillon inter-atrial de Sondergaard).

ETO = Échographie Trans Œsophagienne

Rappel : l’œsophage passe juste derrière la paroi caudale de l'oreillette gauche donc on voit très bien la valve mitrale et les différents segments.Comment va-t-on faire pour travailler sur cette valve ?Sur cœur exsangue : on met en place une circulation extra-corporelle avec une machine qui assure la fonction cœur et poumon. Pour cela, on met en place une canule dans l'aorte ascendante qui va réinjecter le sang oxygéné et des canules dans l'oreillette droite ou la veine cave supérieure pour dévier le sang vers la machine. On arrête et protège le cœur par Cardioplégie (on lui injecte du sang avec du potassium).

• On peut voir la :- cuspide antérieure de la valve mitrale- cuspide postérieure de la valve mitrale- valve aortique- valve tricuspide- valve pulmonaire

• Quelques maladies rencontrées régulièrement en clinique :

Rétrécissement mitral avec fusion des 2 commissures. Pour réparer, on va faire une commissurotomie càd qu’on ouvre les commissures pour couper l’appareil sous valvulaire afin de lui donner de la souplesse.

Maladie de Barlow : excès de tissus et prolapsus des valves car elles sont trop hypertrophiques. Pour réparer cela, on va réséquer une partie de la valve, dimi- nuer la hauteur et mettre un anneau pour serrer le tout.

Exemple de prolapsus de la valve (aspect soufflé). On voit un petit renfle- ment qui est prolabé dans l’oreillette (alors qu’il devrait être orienté vers le ventricule). Pour le corriger, on met des néocordages pour le ramener au bon niveau.

Rupture de pilier : complication d’un infarctus du myocarde non traité. C'est une complication mécanique extrêmement grave qui va donner des insuffisances mitrales massives et aiguës. On a très souvent par la suite un choc cardiogénique ainsi qu’un décès rapide du patient, il faut opérer très vite.On est alors obligé de mettre des assistances circulatoires et de les opérer.

La valve mitrale est une partie qui tombe souvent à l'examen

Annales2016/2017

2015/2016

2014/2015

2012/2013