Causes de mort subite lors du sportlors du sport

Chamonix15 Juin 2007

François CarréMise à jour 12-07-08

Hôpital Pontchaillou Université Rennes 1

Activité physique = activité à risque ?Risque d’accident

cardiaqueRisque de mort

subite cardiaquesubite

3

Sédentaire

RR = 2,51.8-3.4 p<0.001

100

2

12,3 Entraîné

S tif N tif

1

0,9

12 35 R

1

Siskovic N Engl J Med 1984Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

Sportif Non sportif 12-35 ans Repos Exercice intense

Qui et combien?

121314 joggers

marathoniens

1 femme / 9 hommes

A h iè

9101112

Jeunes compétiteursAges charnières : 35 ans Homme 45 ans Femme

678945 ans Femme

Entre 12- 35 ans :

3456

Incidence 0.5 – 2. 3/100 000/anSédentaire 0.7/100 00040 % sujets < 18 ans

01240 % sujets < 18 ans

33 % < 16 ans

200 000 participantsSport à risque ?

IntensitéFacteurs environnantsNiveau d’entraînement

Mort subite et activité sportive

De quoi?

Cause cardiovasculaire 90 %Coronaropathies acquises 60 %

Autres cardiopathies 23 %Autres cardiopathies 23 %

A V C 7 %

Autres causes 3 %

Pas de cause retrouvée 7 %Vuori et al. 1975-1984 n = 244

Causes des morts subites chez Bille K et al Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2006Causes des morts subites chez

les sportifs entre 12 et 35 ans Congenitales et anatomiquesles sportifs entre 12 et 35 ans Congenitales et anatomiques(33%)Cardiomyopathies (31%)

n=998y p ( )

Arhythmies (13%)

Athérosclérose (11%)326112

Infectieuses (8%)

Degeneratives (3%)309

126

Degeneratives (3%)

Indeterminées (1%)

309

( )

Acquises (<1%)

Causes de mort subite avant 35 ansCardiomyopathiehypertrophique

Maron 1994

yp p q

Anomalie congénitaledes coronaires

Maladie arythmogènedu ventricule droit

Dissection aortique

Myocardite

Canalopathies ? Maron1996

« Commotio Cordis »

RareRare

Jeune sportifJeune sportif

Impact thoraciqueImpact thoracique (Base-ball, Hockey, …)

Mort instantanéeMort instantanée

Physiopathologie ?Physiopathologie ?Fibrillation ventriculaireSpasme coronarienHé i diHémorragie myocardique

Estes, Salem, Wang eds Sudden cardiac death in the athlete

Futura Pub Co 1998

Mort subite d’origine coronaire lors de la pratique sportiveAthérosclerose 18%Athérosclerose 18%

Naissance et trajet janormal des coronaires 12%

P t di 4%Pont myocardique 4%

Corrado D et al N Engl J Med 1998

Athérosclerose 11%Athérosclerose 11%

Bille K et al Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2006

Goodman 1999

> 35 ans < 35 ans

Causes de MS lors de la pratique sportive

La mort lors de la pratique sportive est rare mais elle révèle presque toujoursmais elle révèle presque toujours

un cardiaque ignoréCardiopathies

Arythmies Défaillance mécanique

Physiopathologie des arythmies

Foyer arythmogène Fibrose, . . .

Gâchette Environnement

Extrasystole Déshydratation, SNA, Catécholamines

Modifié d’après P. Coumel, 1984

Arythmies à l’effort

Exercice aigu / récupération

Altérations neuro-hormonales

Sympathique /ParasympahtiqueCatecholamines

Ischémiemyocardique

Troubles électrolytiques

Acidose H k liè i

« Stretch »

Catecholamines

H i bili é

HyperkalièmieDéshydratation

Hyperexcitabilité Inhomogénéité de conduction

ARYTHMIES

Cardiomyopathie hypertrophiquePrévalence 1/500Prévalence 1/500

Maladie génétique ( t i d i t di )(autosomique dominante, sporadique ++)

Physiopathologie :Anomalies myocardiques :

Désorganisation myocytaire HVG avec fibroseHVG avec fibrose

Anomalies vasculaires : Coronaires intramuralesCoronaires intramuralesVasomotricité artères périphériques

Mort subite : 1 6 % / an ++ jeunesMort subite : 1-6 % / an ++ jeunes

ECG, Echo ++ (cœur d’athlète ?), IRM

14-year-old boy died after a cross-country race. McClellan and Jokl Med. Sport 1975,5: 91-98

Compétition = 0

ECG dans la CMH

Anormal dans 60-80 % des cas60 80 % des cas

Mais diagnostic échocardiographique ++

Maladie arythmogène du ventricule droit1/5000

Graisse

Trabéculations

Autosomique dominante ++

Mutations génétiques canaux ioniquescanaux ioniquesprotéines desmosomales

TV d’effort

D’après G. Fontaine

Paroi fineDiagnostic : ECG 12D, EchoIRM, Scinti analyse de phase,Angiographie VD

Compétition =0

Repos Effort

Anomalies de naissance des coronaires++I l ++ (55% )Inaugural ++ (55% cas)

Prodromes :Prodromes : syncopes douleurs thoraciques

Diagnostic difficileY penserY penserETT repos : origine des coronaires ?IRM, coronarographie ++

(B C t l J A C ll C di l 2000)(Basso C. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2000)

Kayakiste coronaire droite

Futterman et Myerburg Sports Med. 1998

Arythmies ventriculaires sur cœur structurellement sainstructurellement sain

10 % des morts subites en général10 % des morts subites en général

Syndrome du QT longSyndrome du QT long Syndrome de BrugadaSyndrome du QT courtSyndrome du QT courtTV polymorphes catécholaminergiquesT d d i à lTorsades de pointe à couplage court...

Enquête génétique chez les sportifs

Syndrome du QT long

Faux positif ++p

QT corrigé

> 460 H> 470 F

Quel QT corrigéQuel QT corrigé chez le sportif ?

Caractéristiques des principaux QT longs

Compétition =0p

Syndrome du QT court

QT court constant <330 msQT court constant <330 ms

Affection génétiqueg q

Canaux potassiques

Syncope et MS

Compétition =0

Syndrome de Brugada

Affection génétique

Hommes jeunesHommes jeunes

Sans cardiopathie structurelle

QRS élargi et BBDSus décalage du segment ST V1-V3

Risque de mort subite qnocturne

Compétition = 0Compétition 0

Les limites du « cœur d’athlète »

CMD ?DTDVG Arythmies

myocardite?CMD ?56-70 mm ventriculaires

sévères

Cœur d’athlète Cardiomyopathie?

CMH ? ECG Paroi VGCMH ?MAVD ?

CMH ?ECG

« anormal »

Paroi VG

13-15 mm

Difficultés diagnostiques de la CMH

V4

V5

V6

Cycliste professionnelCMH Footballeur « cœur sain »

Paramètres CA CMH

Cœur d’athlète ou CMH ?Paramètres CA CMHParamètres CA CMH

Interrogatoire

Paramètres CA CMH

EchocardiogrammeInterrogatoireEntraînement < 10 h/semainePerformance haut niveauCMH familiale

++

+++

HVG concentriqueHVG asymétrique S/PP > 1,5D VGTD < 45 mmD VGTD >55 mm

±

+

±++++

Mort subite familialeSymptômesSyncope d’effort

++

+++

D VGTD >55 mmOG dilatée isolémentFlux mitral anormal (<40 ans)Anomalie DTI

+ -+++++++

Examen physiqueS ffl +

Epreuve d’effortProfil PA anormalVO max < théorique

+++Souffle +

Electrocardiogramme de repos

VO2 max. < théoriqueArythmie

++

Persistance si déconditionnement +++Electrocardiogramme de reposTroubles de repolarisationOndes q de pseudo nécroseArythmies

±++++

Persistance si déconditionnement +++

Test génétique positif +++

Brion R, Carré F et al Arch Mal Cœur Vx 2007

Arythmies chez le sportif, prévalence non accrue mais ….

70 athlètesEff t d 70 athlètesarythmiesventriculaires

Effets du désentraînementsuivi 8.4 (6.3) ans

Arythmies Arythmies t blArythmies

= 0 ou 71%

stables 29%

Arythmies = 032 % Arythmies

68 %Pathologie

35 %Cœur «sain»

65 %

68 %

Cœur «sain» C i50 % Cœur «sain»

62 %Pathologie

38 %

Biffi A et al. JACC 2002 et JACC 200474 % « cœur sain »

Cœur d’athlète : un foyer arythmogène ? Catécholamines micro nécroses ?Catécholamines micro-nécroses ?

Haut débit sanguin stress endothélial ?

HYHaut débit sanguin stress endothélial ?

Hypercoagulabilité thrombose ?PO

Hypomagnésémie arythmie ?

Hypercoagulabilité thrombose ? OTHHypomagnésémie arythmie ?

Déficit immunitaire myocardite ?

HE

Création de foyers de fibrose ?

Déficit immunitaire myocardite ?SECréation de foyers de fibrose ?S

Sujet génétiquement prédisposé lésions structurelles

Mort subiteet dopage

Tom SimpsonMont ventoux

1967

et dopageEffet aigu : OuiEff t h i ??

Risques CV du dopage

Effet chronique : ??

Risques CV du dopage Stimulation sympathiqueVasoconstrictionVasoconstrictionHyperviscosité sangTroubles lipidiquesHypertrophie cardiaque

Possibilité de :Possibilité de :ArythmieInfarctus du myocardeInfarctus du myocardeHTAThrombose

ConclusionsLa mort subite lors de la pratique sportive révèle un cardiaque

Maladie coronaire après 35 ansMaladie coronaire après 35 ans

CMH, MAVD, anomalies coronaires entre 12 et 35 ans, ,

Prévention +++Prévention MédecinBilan CV efficace

SportifB tiBonnes pratiques

OrganisateursOrganisateurs Personnelet DSA

Clubcardiosport.com

Cœur et Sport 2008Cœur et Sport 2008 NANCY 18-20 Septembre 2008p

S. Doutreleau - F. Marçon - E. Aliot

Cibles cardiaques des anabolisants stéroïdes

Stéroïdes anabolisants et cœur

AthérosclèroseSpasme coronaire

HypertrophieA

Altération réponses KT

FibSpasme coronaireThrombusDensité capillaire

ApoptoseModificationstructurale

Altération sympathique

Fibrose

Infarctus Hypertrophie cardiaque Troubles du rythme