La mort subite du sportif
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La mort subite du sportif
Cédric Chadourne -SAMU 31
-Toulouse Olympique XIII
Définition
• Décès non prévisible lié à la pratique sportive
– Pe da t l’effort
– Ou oi s d’u e heu e ap s l’a t de l’a ti it sportive
Epidémiologie
• Chez les sportifs avant âge de 35 ans – l’i ide e à d s pou p ati ua ts. Corrado et al)
Problèmes cardiovasculaires dans 71 à 98 % des cas.
– L’i ide e est de , à pou u e tude a i ai e , u e ause cardiovasculaire a été identifiée dans 85 % des cas.(Maron et al)
• Chez les sportifs de plus de 35 ans – L’i ide e est e i o fois plus le e
• 90 % des cas de mort subite concernent des hommes…
MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS
U.S.A.(N = 387) .Maron BJ.
Majoritairement Pathologie cardiaque • Congnénitale
CMH +++ Anomalie des coronaires ++ DAVD Patholgies valvulaires
• Ichémie silencieuse
Athérome acquis Pont cardiaque
• « Canalopathie »
QT Long, QT court Brugada WPW
• Myocardite
Pathologie extra cardiaque • Coup de Chaleur • AAG • AVC • Dissection Aortique (Marfan)
COMOTIO CORDIS
MORT SUBITE SPORTIF > 35ANS
ATHEROME CORONAIRE
Thompson ( 1982 ) : 91.6% Maron ( 1986 ) : 80 % 80 % des MS en FV
EN FRANCE • Centre Expertise Mort Subite
– Registre en 2005-2010
• 820 Cas – Extrapolation 800-1000 cas par an
Sports engaged in at the time of sudden death (SD) in 820 sports participants.
Eloi Marijon et al. Circulation. 2011;124:672-681
Etiologie
• Environ 70-90 % pathologies cardiovasculaires
avant 35 ans:
Causes nombreuses
Congénitales le plus souvent
après 35 ANS:
Cause quasi -unique et acquise : Athérome
coronaire
• Autres cas pathologie (AAG, coup de chaleur…)
MECANISME(S) DE LA MORT SUBITE AU COURS DE LA PRATIQUE SPORTIVE
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE : FIBRILLATION
VENTRICULAIRE
Interaction entre facteur déclenchant (émotion,
environnement, déséquilibre Σ /para Σ , modification
hémodynamique, ischémie…)
substrat arythmogène (structurel ou électrique)
• Rupture artérielle, embolie pulmonaire
MORT SUBITE ET PRATIQUE SPORTIVE
LES QUATRE FACTEURS DE RISQUE
AGE
SEXE MASCULIN
CARDIOPATHIE SOUS - JACENTE
ACTIVITE PHYSIQUE INTENSE
COMMOTIO CORDIS
Commotio Cordis Traumatisme direct par un projectile de petite taille
Choc avec un autre joueur
Décès par FV secondaire au choc
(choc sur la partie centrale du coeur, pendant la phase vulnérable de la repolarisation)
Commotio Cordis
Barry J. Maron et Al 2010
50 000 AC /an Survie 3 à 5 % Incidence: 55 pour 100 000 hab 21% FV ou TV / 69% Asystolie ou RSP (50% origine coronaire) 70% devant témoins (13% RCP débutée)
Mort subite (Sudden Cardiac Arrest) 350 000 à 700 000 décés/an Incidence: 55 - 113 pour 100 000 hab Analyse de rythme initiale : - Globale : FV / TV 25 à 50 % - Si analyse précoce (DAE) : FV / TV 76 % Détérioration de la FV/TV en asystolie avec le temps ?
Si RCP précoce : chances de survie X 2 à 3 survie 49 à 75%
EPIDEMIOLOGIE
En Europe...
En France...
MAIS, la p ise e ha ge de l’ACR i pli ue… • R a ti it , aluatio apide et glo ale, … a ti ipe • Stratégie : Médecin Team Manager, « chacun connaît son rôle » • Diagnostic : - Etiologie
- T aite e t des auses e si les… • Pronostic : - Préserver les chances de récupération - Optimiser la prise en charge • Décision : - Envisager des th apeuti ues d’e eptio s - Savoir s’a te … • Sa oi a o e à la fa ille, g e l’e tou age
C’est toujou s la e hose… e plus il a u algo ith e… et des recommandations tous les 5 ans !
L’ACR… facile ?
ARM
L’i éve si ilité ’est plus que Neurologique puis u’il est possible de pallier à la défaillance cardiaque de manière temporaire et définitive
PRÉ-REQUIS…
Neuro = Irréversibilité Protéger le cerveau au maximum = Neuroprotection Cardio = Réversibilité Pallier les autres fonctions = Suppléa e d’o ga e
NOUVEAU PARADIGME
• MCE précoce et le plus continu possible : minimiser les pauses • Défibrillation précoce : minimiser les pauses pré et post choc • Chaîne de survie :
• Rôle du Témoin • Rôle de l’ARM : RCP assistée par téléphone
LES PRINCIPES
CHAINE DE SURVIE
Time is brain
NO FLOW LOW FLOW Post-RCP
RACS RCP Arrêt
Cardiaque
MCE + Défibrillation
Témoin Secouriste + SMUR
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ch
ance
de
surv
ie
t (min)
Pas de RCP par Témoin RCP débutée par Témoin
LOW FLOW
Ch
ance
de
surv
ie
SURVIE
NO FLOW
RCP guidée
par téléphone
ARM
MASSAGE CARDIAQUE DÉFIBRILLATION
ALERTE : TÉMOIN / ARM TÉMOIN
1. Mise en sécurité 1. Re o aissa e de l’ACR 1. Envoi des moyens :
• SMUR • Secouristes : VSAV
2. Faire débuter RCP :
• CT • Défibrillation
Faire
du té oi sidé é ou o fo é … … u acteu de soi s
Les SECOURS
Délai arrivée sur place : 5 à 8 min
Délai défibrillation : 8 à 12 min
• Absente
• Anormale GASPS
RECONNAISSANCE DE L’ACR
PAS DE PRISE DE POULS
Absence de réponse
Performance of Pulse Check as a Diagnostic Test Eberle et al. Resuscitation 1996; 33: 107
Convulsion Respiration stertoreuse post critique
INCONSCIENT
RESPIRATION
Sauf professionnel de santé
Talon de la main Médio-thoracique
30 CT Dépression sternale 5 à 6 cm Compression/Décompression 1:1
Fc 100 à 120 /min Décompression : soulever les mains !
2 insufflations Durée : 1 sec
Arrêt CT < 10 sec
* Adverse Hemodynamic Effects of Interrupting Chest Compressions for Rescue Breathing During CPR for Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest
Berg et al. Circulation. 2001;104:2465
COMPRESSION THORACIQUE VENTILATION
Ris ue du CT si le patie t ’est pas e ACR: • Fracture costale 1,7% des cas
• Douleur thoracique 8,7 % des cas
• Atteinte viscérale 0 % des cas
Lésion post mortem imputable au CT :
• Fracture costale 13 à 97 %
• Fracture sternale 1 à 43 %
• Atteinte viscérale rare
Risque AES ou défibrillation : rare si port de gants
Compression Thoracique
NON FORMÉ ou INCAPABLE
Poursuivre MCE CONTINU
Pose du DAE Analyse du rythme
Choc non indiqué - Poursuivre RCP
Choc indiqué - Délivrer choc - Reprise immédiate RCP
Poursuivre MCE CONTINU
FORMÉ et CAPABLE
Poursuivre MCE 30 : 2 Insufflations
30 Compressions thoraciques
2 Insufflations (< 10 sec) si ACR pédiatrie / hypoxique / prolongé
Compressions thoraciques UNIQUEMENT
Envoyer chercher un DAE
Pose du DAE dès que possible
- Arrivée des secours (prise de relai) - Épuisement - Sig e de ep ise d’a tivité :
Réveil, ouverture des yeux mouvements spontanés respiration normale
=> Position Latérale de Sécurité
TÉMOIN TÉMOIN Réanimation Cardio Pulmonaire
Convulsion Respiration stertoreuse post critique
Inconscient Respiration absente ou anormale (Gasps) BLS
RCP assistée par téléphone
Pou suiv e RCP jus u’à :
Le médecin doit s’i tég e au sau eteu s d jà p se ts su la RCP… S’IMPOSER ET RESPECTER
ANAMNÈSE Durée No Flow / Low Flow Si DSA posé, nombre de CEE Atcd, contexte
MEDECIN TEAM MANAGER / TEAM LEADER
LIEU DE PRISE EN CHARGE Sécuriser S’adapte
MOYENS HUMAINS Optimiser
Communiquer Dynamique de groupe Gestio de l’e tou age
STRATÉGIE Efficacité du MCE Ventilation / IOT Monitoring : Scope / ETCO2 VVP, préparation MÉDICAMENTS Recherche causes réversibles
RCP MÉDICALISÉE
- CT 30:2 avant IOT - CT CONTINU après IOT - 100 à 120 / min
✔Reconnaissance ACR ✔Ventilation avant IOT : 2 insufflations < 5 sec ✔Analyse de rythme ✔CEE < 5 sec
COMPRESSION THORACIQUE
✘ Cha ge e t de asseu s : à l’a al se de th e (toutes les 2 min)
✘ IOT < 5 sec ou possible sans interruption du MCE (bougie ?)
✘Phases Pré CEE & Post CEE ✘Et toutes les aut es…
LIMITER AU MAXIMUM TOUTE INTERRUPTION
INEV
ITA
BLE
S EV
ITA
BLE
S
LUCAS®
AUTOPULSE®
RCP conventionnelle : 30 % perfusion cérébrale et coronarienne normale (Low Flow)
COMPRESSION THORACIQUE
Pas d’a élio atio de la su vie da s la p ise e ha ge de l’ACR « conventionnel »
Mais ai tie d’u e o e ualité de MCE
INDICATIONS MCE MÉCANIQUE
• RCP prolongée (hypothermie, Toxico, Thrombolyse, Transport… Indications ECLS • Transfert patient pour PCI, Scanner
1 Choc Electrique Externe
150 J BIPHASIQUE
DEFIBRILLATION
Indication de 3 CEE initiaux dans 3 circonstances :
• En salle de cathéterisation • En post opératoire immédiat de chirurgie cardiaque Patient monitoré, devant témoin si défibrillation disponible de suite
RYTHME CHOQUABLE : FV ou TV SANS POULS
Situatio e SMUR / U ge es : l’ACR deva t ous !
MCE débuté le temps de la charge (limiter pause préchoc)
• Positionnement : DROITE
Parasternale sous claviculaire Dte
GAUCHE
Ligne axillaire médiane Gche
• DSA ou Manuel ? (+) Tx de conversion FV, nombre choc inapproprié
(-) Phase préchoc + longue
• Autres positions : – Bi axillaire
– Antéro-posterieure
Pas de différence sur RACS ou survie
DEFIBRILLATION
Précoce !!! DEFIBRILLATION
Chaque min perdue avant défibrillation diminue la probabilité de survie de 10-12%
MINIMISER
LES PAUSES
PRÉ/POST CEE
• CT pendant le temps de charge
• Lors du CEE, interruption CT < 5 sec max
• Pas d’a al se de th e ap s CEE
• Reprise immédiate du CT après CEE
• CHOCS à Energie CROISSANTE ou DOSE FIXE ? Diminue nombre de choc nécessaire pour réduction VF
…. ais pas de diffé e ce su RACS et survie
CEE à Energie Supérieure si Récidive FV
• CEE d’e lée ou CT de 2 min avant CEE ? CT le temps de placer les électrodes et charger !!!
• PRINCIPE DE PRECAUTION : Port de gants
• COUP DE POING STERNAL ?
• CARDIOVERSION ELECTRIQUE - TV = 120-150 J Biphasique (200J Mono) - FA / TSV = 70 -120 J Biphasique (150 J Mono)
DEFIBRILLATION Les Questions sur la
IOT
• Possi ilit d’IOT sa s i te uptio CT
• Sinon < 10 sec
AVANT IOT (30:2)
• Ventilation < 5 sec
• Insufflation = 1 sec
APRES IOT
• MCE CONTINU 100 / min
• Ventilation : VC 6-7 ml/kg
FR 10/min
FiO2 = 1
Vérification Positionnement • Inflation pulmonaire symétrique
• Auscultation axillaire symétrique
• Auscultation épigastrique normale
• les d’ETCO2
VENTILATION
• Voie Veineuse Périphérique
• INTRA – TRACHEAL Non Recommandé
• INTRA – OSSEUSE
e as d’ he de VVP au out de i
Adulte & Pédia
NaCl 0,9 % Perfusion de 20 ml de soluté après toute injection FLUSH
VOIE D’ABORD
• Dose supérieure ? = Pas de bénéfice Non Recommandé
• Délai de 90 sec pour efficacité après injection IV
• Pas d’effet sup ieu de la Vasop essi e seule ou e asso iatio . Lindner KH et al. Lancet1997
Wenzel V NEJM 2004 Stiell IG et al. Arch Intern Med 2005 Aung K et al. Arch Intern Med 2005
Callaway CW et al. AJC 2006 Geugniaud PY et al. NEJM 2008
ADRENALINE • Asystolie / DEM
1 mg toutes les 3 – 5 min (= 2 cycles)
• FV / TV sans pouls
APRES le 3ème CEE, 1 mg toutes les 3-5 min (= 2 cycles)
Remarque : 5 cycles de 30:2 = 2 min
• FV/TV Réfractaire si Amiodarone NON disponible
• 100 mg (1 mg/kg) IVD après 3ème CEE
• Si échec : 50 mg IVD (max 3 mg/kg sur la 1ère heure)
• Pas d’i t t d’asso ie à l’Amiodarone Non Recommandé
Amiodarone CORDARONE
LIDOCAÏNE
• FV/TV Réfractaire
300 mg IVD APRES le 3ème CEE
Si échec : 150 mg IVD APRES le 5ème CEE + 900 mg/24h IVSE
L’utilisatio de l’Amiodarone dans la FV Réfractaire améliore la survie comparée
au placebo ou à la lidocaïne
Kudenchuk et al. NEJM 1999 Dorian et al. NEJM 2002
ATROPINE
Sulfate de MAGNESIUM
Non recommandée dans Asystolie/DEM
Torsade de pointe
• 2 g (4 ml = 8 mmol) sur 1-2 min (renouveler 10-15min)
Gluconate de CALCIUM HyperKaliémie, HypoCalcémie, Intox AntiCa
• 30 ml Gluconate de Calcium 10%
Embolie pulmonaire prouvée ou suspectée
• Poursuivre RCP 60 – 90 min
• RCP e ou s ’est pas u e CI à la fi i ol se
FIBRINOLYSE
• Non indiquée en routine
Weil MH et al. NEJM 1986 Dybvik T et al. Resuscitation 1995
Aufderheibe TP et al. AmJ Emerg Med 1992 Vukmir RB et al. Am J Emerg Med 2006
Bar Joseph G et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005
BICARBONATE DE SODIUM HyperKaliémie, Intox ADT (Effet Stabilisant de Membrane) 50 mmol BiNa 8,4% IV (incompatible avec Ca)
Non recommandé dans l’ACR ou RACS en routine
• A idose da s l’ACR est i te : espi atoi e et ta oli ue
• L’utilisatio du BiNa génère une production de CO2 : – Agg a e l’A idose intra-cellulaire
– Effet inotrope négatif sur le myocarde
– Charge sodique (osmotiquement active) : effet cérébral et circulatoire
Meilleu e t aite e t de l’a idose = MCE & Ve tilatio
MAIS indication très discutée avec des
ésultats d’études co t adictoi es
ASYSTOLIE Vérifier que les électrodes sont bien fixées Dans le diag osti d’as stolie, e he he des o des P à l’ECG pou a t essite u EESE
DEM AC avec activité électrique présente sans pouls palpable.
Rythme NON CHOQUABLE
Si DOUTE entre asystolie et FV fine, NE PAS DELIVRER DE CEE mais poursuivre la RCP
CARDIOVERSION ELECTRIQUE : Doses Fixes ou Croissantes CARDIOVERSION MEDICAMENTEUSE … APRES le 3ème CEE : • Adrénaline 1 mg toutes les 3 – 5 min (= 2 cycles) • Amiodarone : - 300 mg
- 150 mg au 5ème CEE + 900mg/24h IVSE
Rythme CHOQUABLE Fibrillation Ventriculaire / Tachycardie Ventriculaire sans pouls
Poursuivre la RCP jus u’à dispa itio de la FV/TV
Si FV PERSISTANTE (ou TV sans pouls persistante) : • Modifier la position des électrodes • I di atio d’u e Co o a og aphie e urgence ?
… da s e as, p oi u o e de RCP p olo g mécanique
EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT ACR REFRACTAIRE
eCPR extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation
Re o a datio s d’e pe t. R a i atio 9
CIRCULATION EXTRA CORPORELLE
Résultats encourageants : • ACR d’o igi e to i ue cardiotrope ou hypothermie => Survie sans séquelle neurologique 20-30 %
Mégarbane, et al. Intensive Care Med 2007 Masseti M, et al. Ann Thorac Surg 2005
Chen, et al. Crit Care Med 2006
Données préliminaires sur les ACR préhospitaliers => Survie < 1 % (Délai ++)
Données du Groupe de fle io su l’assista e i ulatoi e mécanique (GRAM). Société francaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, France.
• Définition AC REFRACTAIRE
• Changement de paradigme
• Raisonnement médical basé sur : No Flow & Low Flow
• Pas u e Th apeuti ue d’e eptio : – Savoir la proposer assez tôt
– ≈ i de RCP di alis e
Absence de RACS après > 30 min de RCP Médicalisée en normothermie
CIRCULATION EXTRA CORPORELLE
Amener le patient dans les meilleures conditions et les meilleurs délais (Low Flo < i à l’ uipe de CCV
ETCO2 ≥ mmHg à 20 min
Supplée le œu en arrêt ou défaillant, en le mettant en situation de travail minimum, assurant une perfusion tissulaire adéquate jus u’à : CARDIO : IDM (Angioplastie) et EP (Thrombectomie)
– Récupération fonctionnelle myocardique si cause réversible
– Assistance mécanique / transplantation si cause irréversible
– Permettre les Interventions diagnostiques ou thérapeutiques
INTOX : – permettre le métabolisme hepatique et/ou l’ li i atio ale du to i ue
– permettre la réduction de sa concentration dans les organes cibles
HYPOTHERMIE : – Réchauffement contrôlé
Et… pe ett e le TRIAGE NEUROLOGIQUE
OBJECTIFS
ACR Basketteur
HYPOTHERMIE THERAPEUTIQUE
CONTRÔLE CIBLE DE LA TEMPERATURE
Dépistage
ITALIE
Interrogatoire Examen Clinique ECG
ECG Examen Clinique Echocardiaque Test effort
FRANCE
USA
Interrogatoire examen Clinique
Interrogatoire Examen Clinique
Haut Niveau Autre
Recommandations Sport en compétition
entre 12 et 35 ans
Au premier examen clinique et interrogatoire, 1 ECG Tous les a s jus u’à ans Tous les a s jus u’à ans
CONCLUSION 1. RCP
Peu fréquent mais traumatisant
• 1er maillon le + important : TÉMOIN
• Changement de paradigme : Pronostic Neuro > Cardio (Low Flow)
Rôle du Médecin « Team Manager » : Synergie
d’é uipe
ANTICIPER et e pas pe d e de te ps …
« La théo ie du coup d’ava ce ua d o est déjà e eta d »
Origine cardiaque la plupart du temps
9 Hommes pour 1 Femme