Cas cliniques toxicomanies et addictions Journées validations DES santé au travail Du 12 au 14...

Cas cliniques Cas cliniques toxicomanies et addictionstoxicomanies et addictions

Journées validations Journées validations DES santé au travailDES santé au travail

Du 12 au 14 décembre 2005Du 12 au 14 décembre 2005DijonDijon

Lajarige Marie-Céline Strasbourg CC Lajarige Marie-Céline Strasbourg CC 20022002

1er cas clinique1er cas clinique

• Mr X âgé de 59ans se présente mardi Mr X âgé de 59ans se présente mardi après-midi à 14h au centre de après-midi à 14h au centre de médecine du travail pour sa visite médecine du travail pour sa visite annuelle.annuelle.

• Il est pompiste de nuit dans une Il est pompiste de nuit dans une station service sur une autoroute de station service sur une autoroute de France, qui compte 7salariés. Il a France, qui compte 7salariés. Il a travaillé cette nuit.travaillé cette nuit.

Cas clinique 1 (suite)Cas clinique 1 (suite)

• A l’examen on constate une logorrhée, A l’examen on constate une logorrhée, une injection conjonctivale, une halène une injection conjonctivale, une halène ‘’chargée’’, un examen clinique ‘’chargée’’, un examen clinique neurologique modérément perturbé neurologique modérément perturbé (tremblements, Romberg)(tremblements, Romberg)

• Que faites-vous?Que faites-vous?– Pour la prise en charge immédiate (clinique et Pour la prise en charge immédiate (clinique et

par rapport à son retour)par rapport à son retour)– / avis d’aptitude/ avis d’aptitude


• Expliquer que ce qu’on observe est anormalExpliquer que ce qu’on observe est anormal

• Mr X est dans le déni complet de son état, il Mr X est dans le déni complet de son état, il souhaite partir en reprenant sa voiture pour souhaite partir en reprenant sa voiture pour rentrer chez lui. Que faites-vous?rentrer chez lui. Que faites-vous?

• Pour lui montrer un taux anormalement Pour lui montrer un taux anormalement élevé pour prendre sa voiture, on peut élevé pour prendre sa voiture, on peut réaliser un alcotest réaliser un alcotest simple et peu coûteux simple et peu coûteux que l’on peut avoir au centre (qui était ici que l’on peut avoir au centre (qui était ici positif)positif)


• Pour des raisons médico-légales on Pour des raisons médico-légales on ne peut laisser Mr X rentrer chez lui.ne peut laisser Mr X rentrer chez lui.

• Il faut donc organiser un retour à Il faut donc organiser un retour à domicile: domicile:

- transport VSL (le mieux, mais plus transport VSL (le mieux, mais plus coûteux)coûteux)

- famille qui vient le chercher (à famille qui vient le chercher (à éviter) éviter)


• RQ: Si le salarié avait été en poste au RQ: Si le salarié avait été en poste au moment de la visite, on doit prendre moment de la visite, on doit prendre contact avec l’employeur pour l’avertir contact avec l’employeur pour l’avertir (tout en respectant le secret médical) que (tout en respectant le secret médical) que Mr X ne retournera pas sur son lieu de Mr X ne retournera pas sur son lieu de travail pour des raisons médicales et que travail pour des raisons médicales et que l’on doit organiser un retour à domicile. l’on doit organiser un retour à domicile. Possibilité qu’un collègue le ramène chez Possibilité qu’un collègue le ramène chez lui lui (sous couvert de l’autorisation de l’employeur)(sous couvert de l’autorisation de l’employeur) voire l’employeur, mais il est préférable voire l’employeur, mais il est préférable que ce soit un VSL. que ce soit un VSL.


• RQ suite: RQ suite:

Il est conseillé que la personne en fonction Il est conseillé que la personne en fonction du degré d’alcoolémie et de son état du degré d’alcoolémie et de son état clinique, ne reste pas sans surveillance à clinique, ne reste pas sans surveillance à domicile, auquel cas il faut l’adresser aux domicile, auquel cas il faut l’adresser aux urgences hospitalièresurgences hospitalières


• Pour la rédaction de la fiche Pour la rédaction de la fiche d’aptitude: d’aptitude:

• Avis différéAvis différéou ou • Dans notre cas: inapte ce jour, Dans notre cas: inapte ce jour,

nécessité de soins, à revoir à l’issu des nécessité de soins, à revoir à l’issu des soins dans une quinzainesoins dans une quinzaine

(le patient acceptait d’être pris en (le patient acceptait d’être pris en charge pour un sevrage)charge pour un sevrage)


• Vous revoyez Mr X 3 semaines plus tard, qui Vous revoyez Mr X 3 semaines plus tard, qui ce jour n’est pas sous l’emprise de l’alcool; ce jour n’est pas sous l’emprise de l’alcool; il trouve notre précédente attitude un peu il trouve notre précédente attitude un peu abusive surtout qu’il est à 6 mois de la abusive surtout qu’il est à 6 mois de la retraite (et que le problème ne semble pas retraite (et que le problème ne semble pas récent)récent)

• Il avoue être fragile actuellement , il a des Il avoue être fragile actuellement , il a des conflits familiaux et il s’ennuie au travail la conflits familiaux et il s’ennuie au travail la nuit (expliquant donc ainsi l’accentuation de nuit (expliquant donc ainsi l’accentuation de son éthylisme chronique avec des épisodes son éthylisme chronique avec des épisodes aigus)aigus)

• Que faites-vous?Que faites-vous?(aptitude, suivi, poste de travail)(aptitude, suivi, poste de travail)


• On peut programme une suivi On peut programme une suivi régulier, avec un avis d’aptitude régulier, avec un avis d’aptitude limité dans le temps (2mois), en plus limité dans le temps (2mois), en plus de l’aide extérieure proposéede l’aide extérieure proposée

• On voit avec l’employeur si on peut On voit avec l’employeur si on peut le changer de poste de travaille changer de poste de travail– On lui propose donc de passer à un On lui propose donc de passer à un

travail de jour; le patient refuse (il aime travail de jour; le patient refuse (il aime la liberté qu’il a la nuit)la liberté qu’il a la nuit)


• L’employeur dit être embarrassé car L’employeur dit être embarrassé car des clients se seraient plein de son des clients se seraient plein de son état (agressivité, imprégnation…) ou état (agressivité, imprégnation…) ou de son travail.de son travail.

• Il sollicite votre aide. Que lui Il sollicite votre aide. Que lui proposer ?proposer ?

Cas clinique 1 (suite)Cas clinique 1 (suite)• De prendre ses responsabilités! De prendre ses responsabilités!

un état d’ébriété constaté sur les lieux du travail est un état d’ébriété constaté sur les lieux du travail est une faute grave et en fonction du règlement intérieur de une faute grave et en fonction du règlement intérieur de l’entreprise, passible de sanctions; l’employeur s’il l’entreprise, passible de sanctions; l’employeur s’il considère qu’il y a faute peut licencier le salariéconsidère qu’il y a faute peut licencier le salariéCe n’est pas à nous de faire une inaptitude médicale Ce n’est pas à nous de faire une inaptitude médicale

• Dans ce cas présent, une prise en charge plutôt sociale Dans ce cas présent, une prise en charge plutôt sociale a été décidée: a été décidée: - pas de licenciement mais avertissement de la - pas de licenciement mais avertissement de la direction, direction, - suivi médicale régulier à la médecine du travail avec - suivi médicale régulier à la médecine du travail avec un soutien et organisation d’un relais avec un médecin un soutien et organisation d’un relais avec un médecin traitant traitant (le salarié n’en avait pas; la retraite approchant un risque (le salarié n’en avait pas; la retraite approchant un risque d’aggravation de l’éthylisme: plus d’échappatoire pour les conflits, d’aggravation de l’éthylisme: plus d’échappatoire pour les conflits, possible ennui…)possible ennui…)

RemarquesRemarques

• Pour un patient plus jeune dans sa Pour un patient plus jeune dans sa carrière: bilan hépatique et rénale et carrière: bilan hépatique et rénale et NFSNFS

(VGM, contrôle transaminases car (VGM, contrôle transaminases car exposition à des solvants en exposition à des solvants en parallèle, aggravation des risques parallèle, aggravation des risques avec alcoolisme)avec alcoolisme)

2ème cas clinique2ème cas clinique

• Lundi matin vers 11h, vous voyez pour la Lundi matin vers 11h, vous voyez pour la première fois en visite annuelle Mr Y âgé première fois en visite annuelle Mr Y âgé de 40ans qui est mécanicien automobile de 40ans qui est mécanicien automobile dans un grand garage.dans un grand garage.

• Vous constatez un teint blafard, un Vous constatez un teint blafard, un tremblement de repos et des mains moitestremblement de repos et des mains moites

• Mr Y avoue ne pas se sentir très bien Mr Y avoue ne pas se sentir très bien aujourd’huiaujourd’hui

• Que faites vous?Que faites vous?

2ème cas clinique (suite)2ème cas clinique (suite)

• InterrogatoireInterrogatoire

• Examen clinique (bilan malaise)Examen clinique (bilan malaise)

Avec TA, FC, dextro…Avec TA, FC, dextro…


• On suspecte un tableau de sevrage On suspecte un tableau de sevrage alcooliquealcoolique

• Mr Y, en instance de divorce avoue que Mr Y, en instance de divorce avoue que depuis 6 mois le vendredi ou le samedi depuis 6 mois le vendredi ou le samedi il profite avec ses copains après le footil profite avec ses copains après le foot

• Il reconnaît que aujourd’hui il n’est Il reconnaît que aujourd’hui il n’est vraiment pas bien (sueurs, astérixis…)vraiment pas bien (sueurs, astérixis…)

• Que faire?Que faire?

Cas clinique 2 (suite)Cas clinique 2 (suite)• Après avoir expliqué l’origine probable de son mal Après avoir expliqué l’origine probable de son mal

être accru du jour et en accord avec le patient qui être accru du jour et en accord avec le patient qui souhaitait être aidé, j ’ai pris l’initiative:souhaitait être aidé, j ’ai pris l’initiative:

- de le mettre inapte ce jour avec nécessité de de le mettre inapte ce jour avec nécessité de soins, à revoir après les soins dans une quinzaine,soins, à revoir après les soins dans une quinzaine,

- d’appeler l’employeur pour organiser un retour d’appeler l’employeur pour organiser un retour (risque de malaise au volant, le patient n’était (risque de malaise au volant, le patient n’était vraiment pas bien mais peut être un peu abusif) vraiment pas bien mais peut être un peu abusif)

- d’organiser une prise en charge médicale par le d’organiser une prise en charge médicale par le médecin traitant le jour même (en l’appelant). médecin traitant le jour même (en l’appelant). Nécessité d’une aide au sevrage urgente (pré Nécessité d’une aide au sevrage urgente (pré DT). En cas d’impossibilité l’adresser aux DT). En cas d’impossibilité l’adresser aux urgences par VSL.urgences par VSL.


• 15 jours plus tard je revois le patient en 15 jours plus tard je revois le patient en visite de reprise, il va beaucoup mieux (ne visite de reprise, il va beaucoup mieux (ne boit plus, motivé de poursuivre le sevrage boit plus, motivé de poursuivre le sevrage encadré par son médecin traitant car effet encadré par son médecin traitant car effet positif sur son entourage, son travail…)positif sur son entourage, son travail…)

• Du fait qu’il est bien suivi par son médecin Du fait qu’il est bien suivi par son médecin traitant le suivi par le médecin du travail traitant le suivi par le médecin du travail n’est pas aussi primordiale (mais on informe n’est pas aussi primordiale (mais on informe le patient que la porte est ouverte s’il a le patient que la porte est ouverte s’il a besoin)besoin)

3ème cas clinique3ème cas clinique

• Vous voyez en visite annuelle (la Vous voyez en visite annuelle (la deuxième) Mr Z âgé de 22ans qui deuxième) Mr Z âgé de 22ans qui travaille dans une petite entreprise qui travaille dans une petite entreprise qui fabrique des panneaux isolants fabrique des panneaux isolants acoustiques. acoustiques.

• Il est agent de fabrication (coupeuse, Il est agent de fabrication (coupeuse, colleuse…). Il vous dit qu’il est amené à colleuse…). Il vous dit qu’il est amené à conduire le chariot automoteur de conduire le chariot automoteur de l’entreprisel’entreprise


• Vous constatez un comportement Vous constatez un comportement évitant, à l’examen neurologique un évitant, à l’examen neurologique un syndrome cérébelleuxsyndrome cérébelleux

• Poussant donc l’interrogatoire le Poussant donc l’interrogatoire le salarié vous avoue que tous les week-salarié vous avoue que tous les week-end il sort le vendredi et le samedi et end il sort le vendredi et le samedi et qu’il prend presque qu’il prend presque systématiquement ‘’des cuites’’ et systématiquement ‘’des cuites’’ et qu’il fume du cannabis.qu’il fume du cannabis.

• Que faites-vous?Que faites-vous?


• On recherche l’existence de consommation On recherche l’existence de consommation sur les lieux du travail, s’il y a des plaintes de sur les lieux du travail, s’il y a des plaintes de l’employeur (sur le travail, le l’employeur (sur le travail, le comportement…)comportement…)

• On explique les effets de l’alcool (en aigu et On explique les effets de l’alcool (en aigu et en chronique) et du cannabis sur l’organisme, en chronique) et du cannabis sur l’organisme, les risques encourus (accident pour lui et pour les risques encourus (accident pour lui et pour les autres, licenciement pour faute par les autres, licenciement pour faute par l’employeur ou une inaptitude médicale à l’employeur ou une inaptitude médicale à certaines activités promulguée par le médecin certaines activités promulguée par le médecin du travail…) du travail…)


• Situation un peu délicate:Situation un peu délicate:- Concerne des déviations dans la vie privée, pas au - Concerne des déviations dans la vie privée, pas au

poste de travail (et pas de plainte de l’employeur)poste de travail (et pas de plainte de l’employeur)- Son poste de travail ne comportait pas la conduite - Son poste de travail ne comportait pas la conduite

d’engin (pas de CACES et pas dans le contrat); d’engin (pas de CACES et pas dans le contrat); c’est donc la responsabilité de l’employeur qui c’est donc la responsabilité de l’employeur qui est engagé en le laissant conduire non est engagé en le laissant conduire non ‘’réglementairement’’‘’réglementairement’’

- Il travaillait avec des machines potentiellement - Il travaillait avec des machines potentiellement dangereuses mais elles étaient sécurisées (pas dangereuses mais elles étaient sécurisées (pas de risque pour le salarié ou les autres employés)de risque pour le salarié ou les autres employés)


• Ce que j’ai fait : émis un avis d’aptitude Ce que j’ai fait : émis un avis d’aptitude limité dans le temps (qui a été respecté) limité dans le temps (qui a été respecté) pour revoir le salariépour revoir le salarié

• Sensibilisé l’employeur sur la conduite Sensibilisé l’employeur sur la conduite d’engin et sa responsabilité, le CACES…d’engin et sa responsabilité, le CACES…

• Lors de la deuxième visite, nette Lors de la deuxième visite, nette amélioration du tableau clinique amélioration du tableau clinique neurologique, prise de conscience du neurologique, prise de conscience du problème mais acceptation difficile (surtout problème mais acceptation difficile (surtout vue l’âge, l’insertion dans un groupe vue l’âge, l’insertion dans un groupe sociale…ce qui le tient c’est une formation sociale…ce qui le tient c’est une formation CACES à venir)CACES à venir)

Cas clinique 3 (suite)Cas clinique 3 (suite)• L’avis d’aptitude n’est donc pas gagné! Surtout L’avis d’aptitude n’est donc pas gagné! Surtout

lorsqu’il faudra se prononcer pour l’autorisation lorsqu’il faudra se prononcer pour l’autorisation de passage du CACES…de passage du CACES…

• Dans cette entreprise en parallèle il y avait un Dans cette entreprise en parallèle il y avait un problème avec un autre jeune qui souhaitait problème avec un autre jeune qui souhaitait retravailler alors qu’il gardait des séquelles post-retravailler alors qu’il gardait des séquelles post-AVP (idéo-moteur). Reprise à l’essai. L’employeur AVP (idéo-moteur). Reprise à l’essai. L’employeur se plaignait d’absences répétées, de troubles du se plaignait d’absences répétées, de troubles du comportement. Il nous l’a adressé à une reprise comportement. Il nous l’a adressé à une reprise en urgences sans que l’on puisse noter quelque en urgences sans que l’on puisse noter quelque chose de plus anormale. Un jour il a été surpris au chose de plus anormale. Un jour il a été surpris au toilette de l’entreprise assis avec de l’héroïne, il a toilette de l’entreprise assis avec de l’héroïne, il a été licencié pour faute. été licencié pour faute. – Que pensez-vous de cette attitude?Que pensez-vous de cette attitude?


• Il n’existe pas de réglementation Il n’existe pas de réglementation pour les stupéfiants comme il en pour les stupéfiants comme il en existe une pour l’alcool.existe une pour l’alcool.

• Le salarié a-t-il fait une faute grave? Le salarié a-t-il fait une faute grave? • Ce qui est important car Ce qui est important car

sanctionnable: avait-il un trouble du sanctionnable: avait-il un trouble du comportement suite à la prise comportement suite à la prise d’héroïne? (possibilité de d’héroïne? (possibilité de licenciement)licenciement)

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