THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS

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THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS Université R.Descartes Paris V Capacité d’addictologie clinique

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THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS. Université R.Descartes Paris V Capacité d’addictologie clinique. Eric CHAGNARD. Psychologue clinicien (Paris 8) Psychothérapeute systémicien (Familia) Exercice institutionnel: Centre Monceau (CSST, Min Addiction, USM, CEAP) - PowerPoint PPT Presentation

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THERAPIES FAMILIALES ET ADDICTIONS

Université

R.Descartes

Paris V

Capacité d’addictologie clinique

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Eric CHAGNARD

Psychologue clinicien (Paris 8) Psychothérapeute systémicien (Familia) Exercice institutionnel: Centre Monceau (CSST, Min

Addiction, USM, CEAP) Exercice libéral: spécialisation en thérapie de couples et

de familles Activités de formation: Training en Thérapie familiale

systémique (Familia)

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En forme de préambule:

L’addiction rend nécessaire l’humilité thérapeutique – phénomène bio-psycho-social ou dimension

pharmacologique (effet produit), psychopathologique (la personne), sociologique (contexte relationnel) et culturel

(valeurs, contre-valeurs)

la synergie des soins

L’approche étiologique nourrit les chapelles

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La thérapie familiale, née dans les années 40-50 aux Etats-Unis , à partir de 2

dimensions cliniques « prototypiques  »:

- La schizophrénie

théories de la communication

- Les toxicomanies, les addictions

théorie de l’attachement, TGS

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En France, dans la même dynamique, la clinique familiale des addictions se construit donc à partir de la prise en charge des toxicomanes avec leur famille

La toxicomanie à l’héroïne comme prototype de l’addiction ? Et quid de l’usage de drogue ?

Olievenstein: quand la famille est toxique… Création du Centre Monceau en 1980/81

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Pour comprendre la spécificité de la thérapie familiale systémique, différents angles:

1 - à propos du processus psychothérapeutique

2 - la famille, contexte favorable

3 - vers une psychopathologie familiale de la

toxicomanie

4 - la clinique familiale systémique: quelques

enjeux

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1 - Le processus psychothérapeutique

Saul sur le chemin de Damas

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→ Thérapie relationnelle

1ère, 2ème et 3ème cybernétiques – une certaine approche du contre-transfert

Le concept d’homéostasie: un système vivant s’organise autour d’objectifs – il est en permanence traversé par des perturbations - lorsqu’il ne peut plus conserver l’ancien équilibre, il en cherche un autre

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Autour de l’idée de renforcement – feedback positif, négatif ou neutre, boucle rétroactive

(ce corpus théorico-clinique alimentera les TCC)

Les symptômes ont une logique – ils ont une fonction dans le groupe d’appartenance: le « qu’est-ce que ça fait  ? » ou « ça sert à quoi ? » remplace le « pourquoi ? »

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Ainsi, si l’on considère donc que:

C’est la relation qui est thérapeutique Le « système » familial a vu émerger une

souffrance / un dysfonctionnement lorsqu’il a été confronté à une crise qui dépassait ses capacités d’adaptation

Il est bloqué à ce stade d’évolution – le symptôme occupe une fonction régulatrice, « aux dépends » de son hôte

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Dès lors:

Les techniques spécifiques de la thérapies systémiques se proposent de créer un nouveau système, le temps de la consultation…

Cela revient à flexibiliser le fonctionnement familial, à relancer la créativité du groupe (en matière de nouvelles solutions relationnelles)

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Egalement:

La thérapie systémique est aussi bâtie sur les théories de l’attachement (et leur pendant: les dynamiques d’autonomisation)

> l’addiction peut aussi être comprise comme un trouble relationnel (de l’attachement) – voire un « trouble du rapport au monde »

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Dans ce sens, on considère l’addiction comme une façon d’expérimenter la nature des liens:

Liens verts, liens rouges

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Le processus thérapeutique est donc basé sur un certain nombre de postulats:

Un individu peut porter un symptôme pour le compte de sa famille entière: patient désigné

Le fonctionnement d’un individu est construit d’abord par rapport au fonctionnement de son système familial (système émotionnel de la famille nucléaire)

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La famille véhicule des modèles de comportements, des modèles d’interaction, des modèles de fonctionnement social, des valeurs, des univers culturels mais aussi donc des modèles de fonctionnement émotionnel, des processus d’autonomisation…

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2 - la famille, contexte favorable

Au-delà de ces considérations basiques sur la thérapie familiale systémique, on peut aussi considérer que la famille est un lieu favorable pour prendre en charge une addiction:

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L’éducation à la santé, les approches préventives, aider les parents à être parents

Traverser les épreuves ensemble, soutien et solidarité (voir aussi: la psycho-éducation)

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La famille se mobilise autour du patient – mobilisation thérapeutique versus mobilisation pathogène (reste la désignation) – la famille ressource

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Et seulement enfin:

Le symptôme est l’expression d’un dysfonctionnement relationnel / familial

= le climat familial, la communication, le type d’interaction créent (!), entretiennent, aggravent, bloquent la pathologie addictive (le renforcement)

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Les « transactions addictives »: une pathologie du lien  - l’objet à la place du sujet; le produit organise les relations; la séparation, l’autonomie impossibles…

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3 - vers une psychopathologie familiale de la

toxicomanie

La clinique familiale des toxicomanies, qui inspire la clinique familiale des addictions en général (confer les spécificités de la clinique des familles touchées par l’alcoolodépendance), a accumulé un certain nombre de données qui permettent de mieux comprendre:

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1. la nature relationnelle de ce phénomène

2. l’articulation entre l’addiction et la psychopathologie familiale

3. comment orienter le travail thérapeutique familial

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Ainsi:

La dimension socio-culturelle des addictions a été très soulignée:

Conditionnement social, phénomène de mode Repère de régulation, modalité de transgression Dimension valorisée: la prise de risque Rite de passage – lié à l’adolescence

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Dans la même perspective, un certains nombre de « facteurs étiologiques sociaux » on été identifiés (travaux avec une cohorte d’adolescents, Kandel, Kessler et Margulies, 1978): Actes de délinquance Usage de produits psychoactifs chez les parents Fréquentation de marginaux Initiation par les pairs Relation parents-enfant(s) dysfonctionnelle

Egalement, nombreuses caricatures faites des parents de personnes toxicomanes:

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Mères surprotectrices, permissives, séductrices, castratrices, immatures, possessives ou rejetantes …(stigmatisation ++)

Pères passifs, pessimistes, influençables, détachés, absents…

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Egalement:

Difficultés sociales (et particulièrement familiales) et addiction se renforcent mutuellement

D’ailleurs le lien contexte familial <> consommation de toxiques est admis depuis Lewis (1937)

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Une observation complémentaire: les consommateurs de toxiques gardent avec leurs proches des relations plus étroites – même lorsqu’elles sont difficiles (Douglas, 1987; Békir et al., 1993 )

Thérapies familiales et addictions

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2è partie

Université

R.Descartes

Paris V

Master II clipat – Institut de Psychologie

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Pour mémoire…

Pour souligner l’intérêt d’une prise en charge familiale des addictions, on a vu:

- La nature essentiellement relationnelle de la psychothérapie ( = la puissance de la dynamique interactionnelle pour induire le changement)

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Pour mémoire…

et ici, quelques principes de base de la psychothérapie systémique

- L’importance du contexte dans le développement d’une problématique addictive: contexte familial, social, culturel

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Pour mémoire…

Nous allons voir:

- Quelques éléments cliniques que l’on observe dans les familles à « transactions addictives » (et notamment « toxicomaniaques ») – qui pourraient constituer, in fine, une « psychopathologie familiale de l’addiction »

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Pour mémoire…

Et:

- Enfin, face à cela, les principales techniques de la clinique systémique

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Bibliographie abrégée

Les toxicomanes et leurs familles – S. et P. ANGEL

Armand Colin, 2002

Guérir les souffrances familiales – P. ANGEL et P. MAZET (dir.)

PUF, 2004

Articles: Addictions; Parentalité et toxicomanie notamment

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Bibliographie abrégée

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D’abord, des facteurs familiaux protecteurs: Relation de qualité parents-adolescents Structure familiale flexible Communication claire et équilibrée Cohésion parentale élevée, soutien

réciproque Attention parentale élevée, non anxiogène

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Désimplication parentale

réduction des échanges intergénérationnels cohérence éducative diminuée désorganisation de l’autorité et de la hiérarchie flou dans les règles, les rôles, les fonctions

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Imprécision ou inexistence des frontières intergénérationnelles

= enchevêtrement des sujets

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Dans cette perspective, les symptômes peuvent être compris comme le résultat de défaillances structurelles

La structure d’une famille est définie par un ensemble d’exigences et de règles (essentiellement implicites) qui organisent les modalités relationnelles, la hiérarchisation, les rapports avec l’extérieur (frontières)

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Il existe des sous-systèmes: sous-système parental, conjugal, grand-parentaux, fratrie…

Les symptômes peuvent être créés par des modalités relationnelles inadéquates d’un sous-système avec un autre

Les frontières émotionnelles protègent l’intégrité des individus, des sous-systèmes et des familles

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Les frontières défaillantes

Minuchin, approche structurale Frontières émotionnelles Frontières entre l’extra et l’intra familial, entre les

individus dans la famille, entre les sous-systèmes Cela affecte la cohérence relationnelle

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Divergences éducatives majeures: souvent parent permissif bienveillant vs l’autre répressif-rigide > compétition, escalade symétrique, disqualifications

Culture familiale addictive (schéma comportemental trans-générationnel)

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La dette inversée

Background ancien et traumatique de carences, manques, deuils, ruptures, négligences familiales = sensation d’injustice, qui amène le sujet addicté a exprimer des demandes de réparation jamais suffisantes

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Les mythes familiaux (Ferreira, 60) Récits symboliques, construits autour d’évènements

sélectionnés, de souvenirs encapsulés, mémorisés par les générations successives. Le mythe conditionne, organise les relations familiales, attribue des rôles

Les mythes ont une fonction de reconnaissance, de régulation ET une fonction défensive de l’identité groupale

Ils prennent corps, notamment, à travers les rituels familiaux

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Exemple de mythes touchant les familles de toxicomane(s):

mythe de l’harmonie (ciel serein) mythe de la marginalité (fascination pour la

déviance), mythe de l’expiation mythe de l’égaré(e) (le mouton égaré)

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Le bouc émissaire

Bouc émissaire désigné par le groupe (construction en « contre ») PLUS ostracisation par la société

Bouc-émissaire auto-institué, victime sacrificielle du système – il peut développer des symptômes (comme la toxicomanie)

Le bouc émissaire, en dysfonctionnant, maintient son allégeance douloureuse, mais volontaire (active), et permet à son groupe d’appartenance de fonctionner (sert de régulateur)

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Les loyautés, visibles et invisibles

Boszormenyi-Nagy Une forme extrême de dépendance relationnelle –

sujétion, aliénation Un exemple saisissant: l’ainé mâle d’une fratrie

d’origine maghrébine

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La codépendance La famille entière s’organise, se structure, en fonction

de la dépendance d’un de ses membres Cette structuration peut prendre diverses formes:

thérapeutique, hostile-persécutrice, complaisante, complice – de manière souvent extrême, voire obsessionnelle – avec parfois des affections psychosomatiques

Effet pervers de renforcement Très souvent, relations complexes et rétroactives de

dépendances enchevêtrées…

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La familiodépendance La familiodépendance concerne les familles qui ne

permettent pas l’autonomisation de l’enfant Cet empêchement affecte jusque la pensée, l’identité L’évolution est impossible hors du cercle familial

Cela renvoie à un autre mythe: le mythe de l’endogamie: image de couple parental asexué, aconflictuel, idéalisé, abrasant l’altérité (donc parents comme issus du même monde, d’une fratrie)

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Les cycles de vie familiale

Équivalents des cycles de vie de l’individu, mais au niveau de la famille

Traumatismes familiaux, ruptures brutales dans les cycles , décès précoces…

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Transitions inévitables, potentiellement productrices de crises s’il y a inadéquation entre la demande de changement et les capacités d’adaptation du système familial

Cela remet en cause l’homéostasie familiale, menace de désintégration du groupe

En matière de toxicomanie, 2 perspectives: La toxicomanie vient provoquer une crise adaptative La toxicomanie constitue une réponse adaptative à un

blocage évolutionnel

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CDI versus CDD L’adolescence interroge la permanence /

l’impermanence des liens Dans les familles suscitant un haut niveau de

dépendance, le jeune adulte est placé dans une situation hautement anxiogène. Il alterne entre:

impossibilité de créer des liens hors de sa famille création de liens dysfonctionnels (car recréant une

familiodépendance, inadaptée à une relation amoureuse par exemple), mettant en permanence en question la solidité des liens (par production de crises relationnelles)

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La drogue peut permettre d’explorer ces liens (défectibles, indéfectibles), d’en appréhender « sensoriellement » le fonctionnement, d’en éprouver la fiabilité, d’en inverser la polarité

L’indéfectibilité du lien au produit est une métaphore de cette aspiration à l’indéfectibilité des relations (DV)

Systèmes rigides, systèmes souples, les règles familiales Les systèmes rigides sont ceux qui fabriquent le plus

de familiodépendance, d’exigence de loyauté, de dettes, de refus d’autonomisation

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Dans les systèmes rigides, il y a souvent enchevêtrement des identités, manque de distance intergénérationnelle, immaturité des parents

Dans certains cas, on croit comprendre que le lien au produit (et à l’environnement marginal) est comme une mise en compétition du lien imposé par le contexte familial

Souplesse et rigidité s’expriment à travers les règles spécifiques de la famille (singulières dans leur variation) – les identifier, les verbaliser et les mettre en jeu fait partie du travail « transversal » en thérapie familiale

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La cécité familiale - Plusieurs variantes : dramatisation déplacement (le danger n’est pas dans le danger mortel,

mais ailleurs: qu’en dira-t-on, santé d’un autre membre), incrédulité

minimisation (parfois dans le discours du sujet toxicomane lui-même, souvent en écho à la « toute-puissance » d’un parent - voir mythe de toute-puissance familiale – ici, la toxicomanie peut constituer une surenchère, dans un contexte de compétition)

cécité

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Proche de la cécité, la notion de déni familial: Il se retrouve dans les familles avec toxicomanes et

dans les familles avec anorexiques Il va de pair avec la fonction du symptôme: ainsi dans

une famille à familiodépendance forte, basée sur un soutien permanent, le symptôme toxicomaniaque renforce le(s) parent(s) prodigateur(s) d’assistance – il ajoute une règle d’inacessibilité à l’autonomie pour les enfants (pas forcément tous)

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Thérapies familiales et addictions

Ceci s’observe souvent dans des familles avec couple parental insubstantiel, qui survit uniquement par sa fonction parentale « associative »

Il peut s’agir: Du déni du problème Du déni de sa gravité Du déni de l’impuissance à le prendre en charge Etc

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Un mot sur l’autonomie… La paradoxalité parentale à l’égard de

l’autonomisation des enfants est habituelle Je ne veux (peux) pas être celui que vous voulez que

je sois, vous n’êtes pas ceux que j’aurais voulu Cette paradoxalité est exaspérée dans les familles

dysfonctionnelles (« grandis, mais ne change pas ») Se droguer permet d’échapper au paradoxe, à la

menace, de suspendre les échéances… C’est un des « doigts de Fatima », lorsqu’on tente de

donner corps à quelque chose dont on ne peut pas parler ensemble, d’inenvisageable

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Thérapies familiales et addictions

La drogue est une réponse paradoxale elle-même, puisqu’elle organise une forme d’autonomie à l’intérieur d’un système de dépendance (tout en faisant l’économie de la conflictualité, la « came » devenant « cause prioritaire »)

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Dans une perspective « syndromique familiale », Stefano CIRILLO a proposé 3 « profils familiaux types » spécifiques aux familles à « transactions toxicomaniaques » (1997):

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Parcours 1

Parcours 2 Parcours 3

Carences dans les familles des parents

Reconnues, mais minimisées

Non reconnues Reconnues mais seulement comme

sociales

Type de mariage

D’intérêt Obligé Inexistant

Echange émotionnel dans le couple

Formel Pat Absent

Relations mère-enfant dans la petite enfance et modes carentiels

Implication mimée Abandon dissimulé

Instrumentalisaion Abandon méconnu, surinvestissement

instrumental

Pas de soins Abandon réel

Adolescence

Protestations envers les contradictions de

la mère

Protestations envers l’indifférence /

hostilité de la mère

Protestation anticipée dans la pré-adolescence

Comportement du père avec le fils adolescent

Rejet du fils du couple mère-grand-mère ouintervention

maternante

Intervention de défense du couple ou rejet du fils rival

Absent ou inadéquat

Effet individuel de la drogue

Evite la dépression Contient la dépresion Réduit la rage

Stratégies basées sur le symptôme

Infantilisation Collusion (mari-femme ou mère-fils)

Rejet

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La thérapie familiale a également isolé des facteurs familiaux pathogènes en rapport avec la toxicomanie:

La mort dans la famille, le deuil traumatique Importance des thèmes morbides dans la toxicomanie,

souvent accompagnée d’un désir de mort Au-delà même du comportement toxicomaniaque, la

mort est souvent très présente dans la « culture familiale »:

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Thérapies familiales et addictions

Deuils prégnants, périls létaux (maladies graves…), menaces (TS), mort voilée (troubles psychiatriques graves, dépression, violence…)

Parfois, corrélation forte entre maladie grave « tabou » d’un membre et conduite toxicomaniaque (notion de répétition, d’écho)

La capacité de toute famille à « métaboliser » la notion / réalité de la mort est déterminante ( mort = forme de rupture du lien)

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Dans les prises en charge familiales avec patient(s) toxicomane(s), on repère assez souvent un épisode de deuil difficilement surmontable, intervenu à un moment de vulnérabilité

Egalement: le toxicomane comme héritier, doublure du parent décédé

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Thérapies familiales et addictions

Le deuil: accepter l’absence – lorsque le deuil n’est pas fait: manque – et pour combler le manque… la drogue, par exemple

Ensuite: le deuil suppose une bonne capacité, souplesse d’élaboration – donc une communication familiale fluide / et une bonne capacité d’autonomisation

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L’approche familiale de la toxicomanie: le couteau suisse

Enfin: les survivants de victimes (déportation, tortures…) Régine WAINTRATTER

La culture du conflit ou l’impossible construction dans la différence Quand l’enfant est l’enjeu des conflits entre parents Instrumentalisation Voire: enjeu transgénérationnel

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Thérapies familiales et addictions

Donc l’enfant (l’ado) devient arme contre l’autre – Egalement possible: gage

On comprend combien l’autonomisation devient compliquée dans de tels contextes

Voir l’isomorphisme entre la passivité du sujet instrumentalisé et la passivité du sujet toxicomane

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Thérapies familiales et addictions

La problématique « drogue » peut aussi servir au sujet « asservi » au système parental ou familial à « prendre la main », à s’imposer à son environnement – voir: quand la crise provoquée par l’abus de drogue est la seule manière d’être réunis autour d’un problème commun, de partager des émotions

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Thérapies familiales et addictions

L’adolescence: crise évolutive – plus l’environnement est rigide, plus forte peut / doit être la crise

L’évidence: les parents sont concernés, associés, partie prenante

La drogue constitue un support de choix dans la transition adolescente. En effet:

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Thérapies familiales et addictions

Expérimentation et prise de risque Différenciation, autonomie, liberté Laboratoire de transgression Introduction inévitable d’un nouveau rapport parent-

enfant Exploration des limites, du possible et de l’impossible Éveil sensuel (construction de l’intimité, place de l’Autre) Support de socialisation, excluant les adultes Canalisation des émotions complexes, des angoisses

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Thérapies familiales et addictions

Acculturation / déculturation L’identité impossible Déracinement, désagrégation des référents Voir le hiatus culturel entre générations dans les

familles migrantes, qui peut se doubler d’une compétition culturelle dans les familles mixtes

Cela est aussi une extrapolation des difficultés d’identifier clairement le soi familial et le non-soi

confer les travaux princeps de Minuchin (Families of the slums)

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Thérapies familiales et addictions

Culture transgressive Ici, la toxicomanie est d’abord utilisée comme un

mode de transgression Il peut s’agir soit de familles qui fonctionnent avec

des règles systématiquement impossibles à appliquer (et donc le fonctionnement familial est une suite de transgressions / reprises en main)

Il peut plus souvent s’agir de familles entières construites sur des comportements transgressifs

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Thérapies familiales et addictions

il peut s’agir de transgressions sociales, morales // de transgression par délégation

ici, on observe souvent des messages paradoxaux, implicitement incitateurs, explicitement normatifs

Voir aussi, en marge: quand la toxicomanie vient sur-stimuler une famille dépressive, ou en proie à l’ennui, l’inertie… sortir de la torpeur

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Thérapies familiales et addictions

Fantasmes familiaux, rapport à la sexualité L’inceste: transgression suprême La prévalence d’incestes, de para-incestes (ou

climats « incestuels » forts) ou d’agressions sexuelles inter-générationnelles chez les femmes toxicomanes est très importante

La toxicomanie peut aussi servir de régulateur aux pulsions incestueuses (parfois exaspérées par un parent séducteur)

Également: pulsions incestueuses dans la fratrie (la toxicomanie de la fratrie: le rapproché intime sans sexe)

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Thérapies familiales et addictions

Également: la sexualité est une des dimensions qui permet l’accession à l’autonomie et un des lieux d’expression de la différences

Dans certaines familles: elle fait, du coup, l’objet d’une répression sévère

Problématiques spécifiques des fratries On l’a vu: la fratrie est un « terreau » de

développement d’une toxicomanie (Coleman, 1978)

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Thérapies familiales et addictions

C’est aussi vrai pour d’autres troubles psychologiques (1) influence des aînés sur les cadets, notamment

quand le modèle grand-fraternel se substitue au modèle parental, quand ce dernier est fragilisé, absent, disqualifié

Attention: le plus souvent, le sous-système fraternel est plus souvent protecteur

(2) sous-système le plus vulnérable dans la famille, celui qui « absorbe » le plus la souffrance familiale

Cela passe parfois par une distribution de rôle:

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Thérapies familiales et addictions

Le héros – souvent le frère ainé (cf fils ainé dans la famille nord-africaine, qui ploie sous les responsabilité)

Le vilain petit canard, qui « excelle dans le pire » et met en échec l’environnement éducatif

Le/la « sans histoire », qui évolue à bas bruit La mascotte, le petit dernier, emblème de

l’homéostasie

Ces rôles sont souvent rigides et ne permettent pas d’évoluer dans une autre direction

Voir aussi: les coups bas dans la fratrie (entretenir l’exclusion fonctionnelle)

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Thérapies familiales et addictions

En forme de conclusion, retenir cette réalité systémique:

Le lien complexe qui unit le sujet addicté et son environnement familial va dans les 2 sens , en permanence, à travers des boucles de rétroactions:

… La famille « fabrique » le sujet dépendant en même temps que celui-ci « sculpte » (parfois attaque) la famille

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Family Life, Ken Loach, 1971

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Family Life, Ken Loach, 1971

Extraits vidéo: Entretien n°1 Janice 2/ 1.42 Entretien n°2 la mère 4/ 8.34 Entretien n°3 le père 7/ 16.16 Entretien n°4 les parents ensemble 8/ 27.35 Scène n°5 le petit déjeuner 8/ 28.30 Entretien n°6 9/ 36.15 Groupe n°7 10/ 39.29 Entretien n°8 la mère 10/ 43.09 Entretien n°9 Janice 11/ 47.22

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Family Life, Ken Loach, 1971

Electrochoc n°10 13/ 51.51 Déjeuner en famille n°11 14/ 1.02.36 Le sexe n°12 16/ 1.16.25

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Thérapies familiales et addictions

4 – Quelques enjeux et techniques de la clinique familiale

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Thérapies familiales et addictions

Sur le plan de l’efficacité thérapeutique: l’intérêt des approches familiales a été démontrée à plusieurs reprises études surtout nord-américaines (Lowinson et al., en 1997 ou celle de M. D. STANTON et W.R. Shadish « Outcome, attrition and family-couples treatment for drug abuse : a meta-analyse and review of the controlled, comparative studies », Psychological Bulletin, Septembre 1997 (études de 15 recherches sur l’évaluation de différentes approches thérapeutiques sur le soin des usagers de drogues)

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Thérapies familiales et addictions

Les objectifs thérapeutiques de base Rendre la communication plus claire, plus spontanée (sans

devenir brutale et intrusive) Accroître l’attention des uns vers les autres, la conscience

d’autrui Augmenter la self-estime groupale et individuelle Développer les capacités de changement, les nouvelles

possibilités d’équilibre Encourager l’expression émotionnelle Ouvrir à une compréhension systémique du fonctionnement

familial Éclairer le rôle de chacun

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Thérapies familiales et addictions

Proposer/induire un réaménagement des interactions par le jeu (psychodrames, jeux de rôle, mises en situation) – y compris avec les 3 générations

Ceci passe par une complexification du fonctionnement familial (qui amènera une augmentation de la créativité du système)

Inciter à une nouvelle définition de l’appartenance qui sacrifie moins l’autonomie individuelle

Provoquer un sursaut émotionnel Renforcer ou assouplir les frontières

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Thérapies familiales et addictions

Rappel: la thérapie familiale systémique agit à plusieurs niveaux simultanément – globalement, elle:

synthétise la réalité de la famille, en commentant les modalités interactionnelles, l’organisation familiale, l’histoire (saga), le vécu

tente d’induire, via certain nombre de techniques spécifiques, un réaménagement du fonctionnement familial (en tentant d’élargir le « champ des possibles ») – afin que la famille fabrique de nouvelles solutions adaptatives, moins pathogènes

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Thérapies familiales et addictions

Sur le plan pratique:

Co-thérapie Glace sans tain Vidéo Rythme des séances Participants Contrat thérapeutique

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Thérapies familiales et addictions

Neutralité, engagement Directivité Position basse et compétences familiales Mobilisation de la famille – notamment: les membres

périphériques, désengagés Trouver un (des) allié(s) Trouver un moyen de dégager le patient désigné tout

en motivant le reste de la famille – généralement, cela passe par un positionnement paradoxal (éventuellement connotation paradoxale)

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Thérapies familiales et addictions

Dans certains centres, protocole pré-établi avec familles de toxicomane(s): Expliquer l’importance de la participation de la

famille au processus (adhésion au modèle) Maintien et augmentation de la motivation,

tout en apportant une information sur les drogues (éducation à la santé) – pour améliorer en l’assainissant les savoirs de chacun sur la problématique

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Thérapies familiales et addictions

Faciliter l’autonomie et l’indépendance des uns et des autres. Offrir une vision « systémique » de la dépendance. Réflexions sur les comportements des uns et des autres, afin de renforcer ceux qui sont appropriés et de réduire ceux qui ne le sont pas. Aide à la communication, notamment autour des problématiques conflictuelles. Aider chacun à se prendre en charge, à prendre soin de lui-même

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention

L’objectif supérieur: dégager le « patient désigné » de sa position

Cela passe par: créer un espace d’intervention – il s’agit que « quelque chose se passe » (happening)

Les aspects fondamentaux de la clinique familiale: Alliance, affiliation, joining, apparentement

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention

Développer les compétences éducatives-parentales, aider à réduire les situations anxiogènes, entretenir un climat communicationnel favorable, éliminer les tendances agressives ou complices, travail sur le style de vie, les habitus

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention Quelques techniques de base:

La prescription de tâches: Pendant la séance (thermomètre, par exemple),

ou entre séances Entre séances, elles servent à:

Vérifier les hypothèses sur le fonctionnement familial Éprouver la plasticité relationnelle de la famille Induire des processus thérapeutiques en faisant

participer tout ou partie de la famille

Elles ouvrent des possibilités de changement, créé de l’imprévisible

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention

Par exemple: Faire porter l’intérêt sur un autre membre (plutôt que

patient désigné) Dans familles sur-hiérarchisées: faire faire des choses

déraisonnables aux parents et inversement aux enfants Dans familles chaotiques: proposer des tâches

associées à une fonction

Voir: ANDOLFI, La thérapie avec la famille, ESF, 1982

Les tâches peuvent être métaphoriques (Milton ERICKSON)

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention

Jeux (notamment avec enfants jeunes) Métaphores spatiales Récits mythifiés Sculptures (David KANTOR, Boston Family

Institute) – métaphore, nonverbal Conversations (faire circuler la parole, faire se

parler, parler vrai, s’écouter)

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention

Génogrammes et variations maping, MINUCHIN Repérage des transmission multigénérationnelles

de patterns familiaux (BOWEN) Génogramme imaginaire Appartogramme Album de famille

Vignette LTLF 136

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Aperçus sur les modèles et techniques d’intervention

Hypothétisation (hypothèses linéaires versus hypothèses circulaires)

Repérage des logiques communicationnelles

Intégrer la dynamique relationnelle familiale

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Thérapie familiale et patients alcooliquesDistinguer les « familles alcoolisées » et les

familles où un seul boit – généralement un des parents:

Familles alcoolisées: la famille fêtarde Les enfants consommeront eux-mêmes vite ou seront

rigoureusement abstinents Les enfants montrent: méfiance, passages à l’acte,

irresponsabilité, isolation des affects Pas forcément d’interactions violentes – plutôt

communication chaotique, métacommunication brutale La familiodépendance est très forte, les enfants ont de

grandes difficultés à s’autonomiser

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Thérapie familiale et patients alcooliques

Cela dit, les relations sont instables, car le comportement des parents reste imprédictible

Les enfants développent des sentiments de rage, culpabilité, honte

Les enfants d’alcooliques présentent plus fréquemment que d’autres une addiction

Familles alcoolisées: quand un des parents boit La bouteille (l’alcool) devient un tiers entre les 2

partenaires Le partenaire abstinent est dans une situation de défi

permanent

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Thérapie familiale et patients alcooliques

La déstabilisation du couple, bruyante ou silencieuse, est massive

Logique folle: le buveur devient un étranger pour l’abstinent, le buveur ne se sent vraiment lui-même que quand il boit

Invariants de la dynamique familiale: Règles dysfonctionnelles:

1. Minimisation ou déni2. Secret3. Isolement chacun se débrouille avec ses angoisses)4. Rigidité (lutte contre le changement)

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Thérapie familiale et patients alcooliques

Rôles-types identifiables Le dépendant, qui contrôle son environnement familial Le co-dépendant, qui se sur-adapte et contribue à la

rigidité du fonctionnelmentLes enfants: L’emblême: réussite pour l’extérieur Le sauveteur, qui soutient parent et fratrie

(parentification) Le bouc-émissaire, qui attire négativement l’attention

sur lui (à l’intérieur, cela détourne la violence, à l’extérieur, c’est un SOS)

Le clown, qui dilue le stress, l’agressivité L’enfant invisible, qui sacrifie ses besoins et son

expressivité émotionnelle

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Thérapie familiale et patients alcooliques

Le petit roi, petite reine, qui fait régner son autorité enfantine

L’enfant fou

Un exemple d’entretien en thérapie familiale – « expérientielle – provocatrice »

(TF en changement, p. 15 et ff)

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Thérapie familiale et adolescents consommateurs Thérapie familiale multidimensionnelle

Rappel d’une idée déjà évoquée:

La famille est un espace de dépendance accepté, respectueux des individualités. Dans des contextes dysfonctionnels, l’autonomie est considérée comme dangereuse, impossible, angoissante – notamment dans des organisations en TOUT ou RIEN

Le boulot de l’adolescent: s’autonomiser sans rompre

Dans un tel contexte, l’expérience du parent, dans sa propre histoire d’ancien adolescent autonomisé (ou pas) pèse nécessairement

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Thérapie familiale et adolescents consommateurs Thérapie familiale multidimensionnelle

L’usage de drogue, depuis la « simple » expérimentation jusqu’aux usages problématiques et à la dépendance caractérisée, constitue un mode d’exploration de l’autonomie. Travailler en famille s’avère indispensable dans ce contexte – même si la prise en charge familiale peut prendre un

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Thérapie familiale et adolescents consommateurs Thérapie familiale multidimensionnelle

aspect provocateur ou paradoxal (ma famille se mêle de mes velléités d’autonomie !)

Les conduites à risque en général et conduites addictives en particuliers (consommation de drogue, TCA) se retrouvent dans de nombreuses consultations Monceau…

Consultations CSST Consultations USM Consultations Jeunes consommateurs (ado-cannabis) Min Addictions etc….

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Thérapie familiale et adolescents consommateurs Thérapie familiale multidimensionnelle

Face à la thérapie familiale « classique », plusieurs modalités se développent, intégrant une approche familiale…

De même que de nombreuses institutions ont désormais recours au travail avec les familles

La « thérapie familiale multidimensionnelle » constitue un bon exemple de cette dynamique.

La TFM est un outil américain, tout récemment adapté à la France (O.Phan, notamment – Emergence, Institut Montsouris)…

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Thérapie familiale et adolescents consommateurs Thérapie familiale multidimensionnelle

3 niveaux d’intervention:

1) Une équipe mobile dont l’objectif est de sensibiliser les adolescents aux problèmes des conduites addictives dans le cadre de programmes de prévention, et la formation d’intervenants jeunesses pour qu’eux-même puissent faire les premiers accueils

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Thérapie familiale et adolescents consommateurs Thérapie familiale multidimensionnelle

2) Une consultation spécialisée dans les conduites addictives qui travaillera avec l’adolescent sur quatre axes : les parents, l’adolescent, les relations intrafamiliales et l’environnement

3) Enfin, dans le cadre d’un travail bifocal, une double thérapie : l’une centrée sur la réalité externe de l’adolescent (ses possibilités, sa famille, ses pairs) et l’autre plutôt centrée sur la réalité interne (conflits inconscients). c’est donc un outil plus « multidimensionnelle » que familial !

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Bibliographie abrégée

Les toxicomanes et leurs familles – S. et P. ANGEL

Armand Colin, 2002

Guérir les souffrances familiales – P. ANGEL et P. MAZET (dir.)

PUF, 2004

Articles: Addictions; Parentalité et toxicomanie notamment

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Bibliographie abrégée