Cas clinique n°14Cas clinique n°14Cas clinique n°14Cas clinique n°14

21/10/2013 21/10/2013 21/10/2013 21/10/2013

Mme T. 24 ansMme T. 24 ans Mme T. 24 ansMme T. 24 ans consulte pour spanioménorrhée, acné et hirsutisme consulte pour spanioménorrhée, acné et hirsutisme modéré. modéré. Votre bilan vous permet de poser le diagnostic de Votre bilan vous permet de poser le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques.syndrome des ovaires polykystiques.

Mme T n’a pas de désir de grossesse actuellement. Mme T n’a pas de désir de grossesse actuellement.

L’interrogatoire vous permet de retrouver un diabète de L’interrogatoire vous permet de retrouver un diabète de type 2 chez sa mère. Celle-ci est décédée à 35 ans des type 2 chez sa mère. Celle-ci est décédée à 35 ans des suites d’une embolie pulmonaire sans facteur suites d’une embolie pulmonaire sans facteur déclenchant. déclenchant.

La patiente a eu avant de vous voir un bilan d’hémostase La patiente a eu avant de vous voir un bilan d’hémostase qui a mis en évidence une mutation hétérozygote du qui a mis en évidence une mutation hétérozygote du facteur II le reste du bilan est normal (protéine C facteur II le reste du bilan est normal (protéine C protéine S Facteur V).protéine S Facteur V).

SOPK SOPK SOPK SOPK

Quelles sont les thérapeutiques que vous Quelles sont les thérapeutiques que vous discutez avec Mme T qui ne désire discutez avec Mme T qui ne désire

actuellement pas de grossesse?actuellement pas de grossesse?

Quelles sont les thérapeutiques que vous Quelles sont les thérapeutiques que vous discutez avec Mme T qui ne désire discutez avec Mme T qui ne désire

actuellement pas de grossesse?actuellement pas de grossesse?

Pec Surpoids/Obésité Pec Surpoids/Obésité Pec Surpoids/Obésité Pec Surpoids/Obésité •RÈGLES HYGIENO DIÉTÉTIQUES

Obésité ds 30-70% cas ( répartition androïde)

-Perte pondérale +++ , obj 5% Activité physique, restriction calorique ( hydrates de carbone)

- Diminution taux androgènes circulants : diminue risque CV, symptômes Hyperandrogenie , régule cycles et améliore fonction ovarienne .- Diminution risque thrombotique.

Recherche et ttt Recherche et ttt hyperinsulinisme/diabète hyperinsulinisme/diabète Recherche et ttt Recherche et ttt hyperinsulinisme/diabète hyperinsulinisme/diabète •Indication HGPO car atcd familial

• Metformine - Deux indications formelles * Diabète avéré (2nd intention après RHD) * SOPK non diab. mais avec anomalies glucidiques et IMC> 25 .

•Recherche et ttt Sd métabolique

Pec HyperandrogeniePec HyperandrogeniePec HyperandrogeniePec Hyperandrogenie

•Contraception OP ( progestatifs faible activité androgènique) : ttt 1ère intention hirsutisme modéré et acné femme non ménopausée . Permet régulariser cycles .

- MAIS chez cette patiente : mutation hétérozygote fact. II + atcd familial TVP < 45 ans = thrombophilie . Contre indication des OP .

Pec HyperandrogeniePec HyperandrogeniePec HyperandrogeniePec Hyperandrogenie•Acétate de cyproterone : progestatif non androgenique.

Diminue concentrations plasmatiques de testostérone et diminue effets périphériques androgènes . Androcur, 50mg/ jour , pendant 20/28j .

•Généralement en association avec œstrogènes ( 17B oestradiol , voie orale ou transdermique) .

•Efficacité sur acné au bout de 3 mois, 6mois pour l'hirsutisme.

•Effets secondaires : aménorrhée , spottings, déminéralisation osseuse .

•signes de carence œstrogènique si seul ( metrorragies)

Pec HyperandrogeniePec HyperandrogeniePec HyperandrogeniePec Hyperandrogenie•Spironolactone : en 2nd intention si CI au

CPA. 100mg/ jour , en association avec contraception efficace +++

•Mesures cosmétiques- électrolyse ou photo coagulation- traitement local de l'acné ( antibiotiques locaux voire per os )

•Surveillance clinico biologique /6 mois

Mme T revient vous voir 2 ans plus tard, Mme T revient vous voir 2 ans plus tard, elle désire une grossesse depuis 6 mois elle désire une grossesse depuis 6 mois

sans résultatsans résultat

Mme T revient vous voir 2 ans plus tard, Mme T revient vous voir 2 ans plus tard, elle désire une grossesse depuis 6 mois elle désire une grossesse depuis 6 mois

sans résultatsans résultat

Quelles sont les explorations à mener (justifier) ? Quelles sont les explorations à mener (justifier) ? Quelles sont les explorations à mener (justifier) ? Quelles sont les explorations à mener (justifier) ?

Bilan d'infertilité Bilan d'infertilité Bilan d'infertilité Bilan d'infertilité •Rechercher autres causes d'infertilité et explorer le

SOPK , bilan pré stimulation

•interrogatoire et Examen clinique +++

•Biologie : -Dosages hormonaux (J3): FSH , LH, Oestradiol- testostérone totale - AMH : élevé chez SOPK, pré AMP

•Bilan morphologique : échographie pelvienne (compte des follicules antraux ), hysterosalpingographie 2ème ligne

•Spermogramme

Quelle(s) thérapeutique(s) proposez Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous si l’ensemble du bilan demandé est vous si l’ensemble du bilan demandé est

normalnormal

Quelle(s) thérapeutique(s) proposez Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous si l’ensemble du bilan demandé est vous si l’ensemble du bilan demandé est

normalnormal

Citrate de clominofene Citrate de clominofene Citrate de clominofene Citrate de clominofene •Traitement de 1ère intention +++

•Inhibe fixation œstrogènes à leur récepteur hypothalamohyposphysaire et perturbe rétrocontrôle négatif sur sécrétion gonadotrophines .

•Schéma thérapeutique : 50mg/j (à moduler fonction poids ) PDt 5j , débuter vers J2. Augmentation dose 50mg a chaque cycle sb, dose Max 150mg/j .

•vérification écho j10/j12 nombres de follicules ( risque grossesses multiples )

•Plus de 50% grossesses après 3 cycles

Traitements 2nd ligne Traitements 2nd ligne Traitements 2nd ligne Traitements 2nd ligne •Gonadotrophines : protocole chorionic low dose .Risque majeur de SHO +++

•Drilling ovarien Avantages : Moindre risque d'hyperstimulation , sensibilité au CC et gonadotrophines .

•Metformine : améliore troubles cycles dose 1500mg/j . MAIS pas d'indication en 1ère ni 2ème intention dans le cadre d'une infertilité .

Mesures adjuvantes Mesures adjuvantes Mesures adjuvantes Mesures adjuvantes

•Poursuite RHD +++ , rôle majeur de la perte pondérale .

•Soutien psychologique

•Pas d'indication à un traitement anticoagulant préventif chez cette patiente .

Prise en charge AMPPrise en charge AMPPrise en charge AMPPrise en charge AMP

•Maturation in vitro

•Fécondation in vitro

BibliographieBibliographieBibliographieBibliographie

•Torre. A, Fernandes.H , le syndrome des ovaires polykystiques, journal de gynecologie obstétrique et biologie de la reproduction 36. 2007.

•L.duranteau,P.Lefevre, rôle de la metformine dans le SOPK, annales d'endocrinologie .2010.

•A.Bachelot,N.Chabbert-buffet, les traitements anti-androgènes , annales d'endocrinologie.2010.

•Tang, Cochrane database syst review 2009.

•Palomba, endocrine reviews 2010.