Cas clinique N°1

Une femme consulte pour une constipation

•  51ans •  Pas d’antécédent notable

•  Quelle est la définition de la constipation ?

Définitions

•  Fréquence des selles < 3 selles par semaine

•  Selles dures –  Echelle de Bristol

•  Syndrome dyschésique

Constipation définition moderne : critères Rome IV

•  Evolution > 6 mois •  Effort de poussée lors des

défécations (> 25 %) •  Selles dures (B1-B2) (> 25 %) •  Sensation d’évacuation rectale

incomplète (> 25 %) •  Manœuvres d’évacuations (> 25 %) •  Moins de 3 selles spontanées par

semaine

Syndrome dyschésique

•  Trouble de l’évacuation rectale •  Effort de poussées intenses •  Émissions des selles fractionnées (≥ 2/j) •  Sensation d’évacuation rectale incomplète •  Manœuvres lors de la défécation

–  Pression abdominale, –  Pression fessière, –  Digitation endovaginale ou endoanale

Quels sont les données de l’interrogatoire à recueillir ?

•  Ancienneté des symptômes –  Depuis « toujours » ou symptôme récent

•  Fréquence des selles (cahier) •  Forme :

–  volumineuse (bouchon) –  ou petites en forme de billes (scyballes)

•  Signes du syndrome dyschésique •  Traitements pris : laxatifs •  Signes associés : douleur abdominale, sang

dans les selles, AEG

Suite

•  Symptômes apparus depuis 12 mois •  Présence de traces de sang sur le papier

lors de l’essuyage •  Douleurs abdominales intermittentes •  Palpation abdominale normale, présence

de selles dans le rectum lors du TR

•  Comment s’appelle le type de saignement évoqué par l’interrogatoire ? Quelle étiologie évoquez vous ?

•  Faut-il faire des examens complémentaires, – Pourquoi ? – Si Oui, lesquels ?

•  Saignement : – Rectorragie ou anorragies – Allure canalaire

•  Origine canal anal : hémorroïdes, fissure anale

•  Examens complémentaires – OUI car sang dans les selles, > 50 ans – NFS – Coloscopie compléte

•  La NFS et la coloscopie sont normales •  Malgré votre traitement par laxatif, la

patiente se plaint toujours des mêmes symptômes ?

•  Que lui demandez vous ? •  Quel examen pouvez vous effectuez, dans

quel but ?

•  1- Vérifiez la bonne observance du traitement

Anisme

Effort de défécation :aspect normal

2- MAR

Test deSensibilité :Mégarectum

•  Après une prise en charge adaptée la patiente va mieux.

•  Elle consulte à nouveau 6 mois plus tard en urgence pour une douleur anale apparue brutalement au lendemain de son retour de vacances.

•  Quelles sont les causes de douleurs anales aiguës que vous connaissez ?

•  Thrombose hémorroïdaire – Externe –  Interne

•  Fissure anale •  Abcès anal •  Comment réalisez vous un examen

proctologique ?

Examen proctologique : – Bon éclairage, intimité – Position genu-jugale ou décubitus latéral : – Examen cutané

• Condylomes, lésions prurit – Toucher rectal – Anuscopie ± rectoscopie

Quel est votre diagnostic ?

Cas clinique N°2

•  Un homme de 28 ans consulte aux urgences pour des douleurs hypogastriques associées à des selles liquides (10/jour), du sang dans les selles évoluant depuis 5 jours

•  Quelles sont les données que vous devez rechercher à l’interrogatoire ?

•  Prises de médicaments : antibiotiques •  Voyages récents •  Rapports sexuels par voie anale non

protégés •  Fièvre, AEG •  Quels examens complémentaires

demandez vous en première intention?

•  NFS, CRP •  Coprocultures avec recherche de

Clostridium difficile (+ toxine) si prise récente d’antibiotiques

•  Rectoscopie avec biopsies ± cultures

•  Les examens permettent de retenir un diagnostic de rectite infectieuse. Un traitement antibiotique entraîne la guérison des symptômes

•  6 mois plus tard il consulte à nouveau pour une douleur anale, rythmée par la défécation évoluant depuis 1 mois

•  Quelle est votre diagnostic

•  Fissure anale