CAS CLINIQUEBONE CLUB 09/03/2016

Michael BENHAMOU

InterneDr Anne MIQUEL

- Monsieur N.

- 44 ans

- Tunisien arrivé en France 02/02/2016, hospitalisé devant une

importante altération de l’ état général avec épistaxis abondante

et à répétition.

- 175 cm/80 Kg

- Cliniquement: augmentation du périmètre abdominal

- Antécédent:

- Maladie orpheline chez la sœur du patient

MONSIEUR N.

LORS DE L’HOSPITALISATION, DOULEURS DES

HANCHES ET DES CUISSES S’AGGRAVANT LE 18/02

SURTOUT A GAUCHE

IRM HANCHES ET FEMURS

CORONALE T1

Coronale T2 STIR

AXIALE T2 STIR

AXIALE T1 FAT SAT APRES INJECTION

AU TOTAL

QUEL DIAGNOSTIC EVOQUEZ-VOUS?

MALADIE DE GAUCHER

- Maladie génétique autosomique récessive par déficit en enzyme lysosomale (la

plus fréquente des maladies lysosomales)

- Déficit en BÊTA-GLUCOCÉRÉBROSIDASE (BradyRO, 1962)

- Caractérisée par des dépots de glucosylceramide: les glucocérébrosides non

dégradés vont s’accumuler dans les lysosomes des macrophages.

- Prévalence 1/100 000 dans la population générale (Environ 400 patients recensés

en France)

- Expression extrêmement variable: forme asymptomatique VS grave (3types)

- Type 1: Pas d’atteinte neurologique (94%)

- Type 2: Atteinte neurologique précoce et sévère (1%)

- Type 3: Atteinte neurologique tardive et d’évolution progressive (5%)

MALADIE DE GAUCHER TYPE 1

- Présentation très hétérogène (parfois asymptomatique)

- Atteinte viscérale: Hépatomégalie (95%), splénomégalie (80%), rénale

(rare)

- Pulmonaire: syndrome restrictif, fibrose pulmonaire

- Atteinte cardiaque rare

- Atteintes cutanée, oculaire et digestives exceptionnelles.

- Anomalies biologiques: pancytopénie (hypersplénisme et/ou infiltration

médullaire), hypergammaglobulinémie, élévations très fréquentes de l’ECA

et de la ferritine.

ATTEINTES OSSEUSES

ATTEINTE RADIOLOGIQUES DANS 90% DES CAS:

• ERLENMEYER 61%

• INFILTRATION MÉDULLAIRE 60%

• OSTÉOPOROSE 50%

• INFARCTUS ET/OU OSTÉONÉCROSE 35%

• LESIONS LYTIQUES 18%

• TASSEMENTS 8%

PHYSIOPATHOLOGIE

- DEUX PHÉNOMÈNES ASSOCIÉS:

- DÉPÔTS MACROPHAGIQUES INTRA-MÉDULAIRES

ENTRAINANT UNE EXPANSION VOLUMIQUE

(DÉFORMATION) ET COMPRESSION EXTRINSÈQUE

DES VAISSEAUX (ISCHÉMIE)

- MACROPHAGES PATHOLOGIQUES SYNTHÉTISANT

ANORMALEMENT DES CYTOKINES PRO-

INFLAMMATOIRES QUI STIMULENT L’ACTIVITÉ

OSTÉOCLASTIQUE (OSTÉOPOROSE).

DEFORMATION EN ERLENMEYER

ELARGISSEMENT DES EXTRÉMINTÉS INFÉRIEURES DES TIBIAS

INFILTRATION MEDULAIRE

- HYPOSIGNAL MÉDULLAIRE : SÉQUENCE T1

- INVERSION DU GRADIENT DISCO-VÉRTÉBRAL

- NON SPÉCIFIQUE (ANÉMIE, MÉDICAMENT, HÉMOPATHIE, ETC) 60%

DES GAUCHER

- AMINCISSEMENT CORTICAL SECONDAIRE => FRACTURE SUR OS

PATHOLOGIQUE

INFARCTUS OSSEUX ET OSTEONECROSE

- CRISE DOULOUREUSE

- RX NORMALES AU DÉBUT

- 35% DES GAUCHER

- INFARCTUS MÉDULLAIRE OU OSTÉONECROSE SOUS CHONDRALE

- L’OSTEONECROSE ET L’OSTEOPOROSE SONT A L’ORIGINE DE TV

RETARD STATURAL CHEZ L’ENFANT

DIAGNOSTIC

- MYELOGRAMME OU BOM => retrouve des cellules de GAUCHER

- DOSAGE DE L’ACTIVITE DE LA B-GLUCOCEREBROSIDASE

(Valeurs habituelles de l’activité enzymatique varient de 10 à 30 %)

SUIVI DANS LES ATTEINTES OSSEUSES

(Weinreb Nj,2004)

- AVANT TRAITEMENT

- IRM DES FÉMURS ENTIERS (Coronales T1 et T2)

- RX STANDARD (Colonne, fémurs ou clinique)

- OSTÉODENSITOMÉTRIE (Colonne, hanche)

SUIVI TOUS LES 12 À 24 MOIS

- SOUS TRAITEMENT

- IRM DES FÉMURS ENTIERS (Coronales T1 et T2)

- RX STANDARD (Colonne, fémurs ou clinique)

- OSTÉODENSITOMÉTRIE (Colonne, hanche)

SUIVI TOUS LES 12 À 24 MOIS EN FONCTION DES RESULTATS,

AU CHANGEMENT DE DOSE OU EN CAS DE COMPLICATION

TRAITEMENT

- SYMPTOMATIQUE:

- Splénectomie lorsque les complications hématologiques au premier plan

- Splénectomie augmente les complications osseuses

- Immobilisation + antalgiques pour les douleurs osseuses

- Chirurgie orthopédique

- SUBSTITUTIF:

- En 1ere intention

- Enzyme de synthèse: Imiglucérase (CÉRÉZYME)

- REDUCTION DU SUBSTRAT:

- 2 éme intention pour le type 1

- Miglustat (ZANESCA): inhibiteur de glucosylcéramide synthétase ( synthèse du

glucosylcéramide)

- THERAPIE GENIQUE

- Introduction du gène de la B-glucocérébrosidase

CONCLUSION

- PERIOSTITE PROBABLEMENT D’ORIGINE ISCHEMIQUE

- MANIFESTATION RARE CHEZ LE GAUCHER (PEU DE CAS

DÉCRIT DANS LA LITTÉRATURE)

- ASPECT SIMILAIRE RETROUVÉ DANS LES CRISES VASO-

OCCLUSIVE CHEZ LES PATIENTS DRÉPANOCYTAIRE

?PATIENT DREPANOCYTAIRE

HÉMATOME JUXTA-CORTICAL ASSOCIÉ À UN INFARCTUS

MÉDULLAIRE DANS LE CADRE D’UNE CRISE VASO-OCCLUSIVE

SÉVÈRE.

MERCI DE VOTRE ATTENTION