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DOULEUR NEUROPATHIQUE

diagnostic - traitement!

Anne Jeanjean!Service de neurologie!

Institute of NeuroScience!UCL!

Definition de la douleur!

IASP, International Society for the Study of Pain

n Une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable !

n lie des lsions tissulaires relles ou potentielles !

n ou dcrite en des termes voquant de telles lsions!

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Douleurneuroanatomie !

Voies de la douleur!

Sensory!

Motor!

Pain Cerveau

Nerf priphrique!

Corne dorsale ! Moelle pinire!

Voie Spinothalamique!

SP!Glutamate!

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Voies de la douleur!

n Contrle descendant inhibiteur!n NE : alpha2!n 5-HT 1,7!n 5-HT 2,3!

n Module linput des affrences sensorielles!

Rappel anatomique!n Nocicepteurs et autres rcepteurs

priphriques!n Nerf priphrique!

n Diffrents types de fibres (douleur Ad et C)!n Systme autonomique!

n Corne dorsale de la moelle pinire!n Colonnes dorsales : voie lemniscale!n Voie spinothalamique : voie extralemniscale (dlr)!

n Thalamus!n Cortex sensitif!n Contrle descendant inhibiteur!

! !->!

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Douleur neuropathique!

Types de douleur!NOCICEPTIVE!

n Lsion priphrique!n Systme nerveux intact!

n Aigu, protection!

n Intensit = stimulus!

n Sensible Morphine!

NEUROPATHIQUE!n Consquence dune lsion

du SNC ou SNP, relle ou suppose!

n Chronique, pathologique!

n Intensit = stimulus!

n Rpute peu sensible la Morphine!

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Syndromes douloureux neuropathiques !

n Syndromes douloureux priphriques!n Neuropathie diabtique douloureuse!n Nvralgie post-herptique!n Neuropathie trijmine!

n Syndromes douloureux centraux!n Douleur de membre fantme!n Douleur Poststroke !

n Complex regional pain syndromes!n Type I (reflex sympathetic dystrophy)!n Type II (causalgia)!

Physiopathologie !nSensibilisation priphrique (regenerative sprouting)!

Dcharges ectopiques (axone ls)! Diminution du seuil dactivation! Mcano-sensibilit! Dcharges excitatrices si exposition la NE!

nSensibilisation centrale! Sensibilisation centrale (spinale)! Prvenue par le antagonistes NMDA! Maintenue si anesthsie gnrale!

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Pharmacologie !

Opiodes !

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Tramadol (1978) deux activits pharmacologiques dans une seule molcule

TRAMADOL Compos parent :

inhibition de la recapture de NA (et 5-HT)

O-DESMETHYL-TRAMADOL Mtabolite :

Agoniste opiac intermdiaire

Antidpresseurs !

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Classification!n Inhibiteurs non slectifs de la recapture!

Tricycliques et drivs! NE et 5-HT! NE et DA!

n Inhibiteurs slectifs de la recapture! 5-HT! NE!

n Inhibiteurs de MAO!nA(nta)goniste des neuro- rcepteurs!

Antidpresseurs tricycliques!nPharmacologie!

Inhibition recapture NE et 5-HT!

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Antidpresseurs tricycliques!n Mode daction!

Renforce le contrle inhibiteur descendant! Surtout inhibition recapture NE! Indpendant de leffet antiD!

n Posologie! Plus faible que pour leffet antiD!

n Pas dans la douleur aigu!

Amitriptyline !nDouleur neuropathique : NNT 2 !nNeuropathie diabtique NNT 1.3 (5)!nNeuropathie post-herptique NNT 1.2 (3)!nNeuropathie HIV (-)!nCphales de tension!

n ! 20% E2nd inacceptables!Cochrane Database!

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Amitriptyline !nRedomexR!nPosologie!

Efficace ds 10-20 mg / posologie jusque 75 mg! Dans la dpression 75 mg ou plus!

nEffets secondaires! Anticholinergique, antihistaminique, ! Troubles du rythme!

nPremier choix dans la douleur neuropathique sauf si c.i.!

Inhibiteurs NON slectifs recapture!

n Duloxetine (CymbaltaR)! Inhibiteur recapture NE et 5-HT! Substrat et INHIBITEUR du P2D6! 1 dose par jour! 30 60 mg!

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Duloxtine dans la douleur!

BMC Neurol. 2009; 9: 6. !Meta-analysis of duloxetine vs. pregabalin and gabapentin in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain!

Antidpresseursmcanisme daction!nDuloxtine !

Inhibiteur recapture 5-HT et NA!

nActivation du contrle descendant!n Interaction avec le systme opiode!n Interaction spinale 5-HT2A!

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Duloxetine : interaction opioides!

Duloxetine : interaction opio!

British Journal of Pharmacology (2011) 163 792803!

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Antidpresseurs : synthse!nAmitriptyline !

n 10 75 mg!n Douleurs neuropathiques : toutes!n Effets secondaires cardio, antiCh!

nDuloxtine !n 60 mg!n Bonne alternative!n Neuropathie diabtique, autres!

Agents locaux!

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Capsacine !

nCapsacine!nExtrait de Capsicum!nAgoniste des

rcepteurs vanillodes!Sur neurones SP!

Rcepteurs vanillodes!

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Rcepteurs Vanillodes!n TRPV1!

Transient Receptor Potential Vanilloid 1! Activ par T > 45 et capsacine!

n TRPV2! Transient Receptor Potential Vanilloid 2! Activ par T > 52!

n CMR1! Activ par le froid! Activ par menthol!

Capsacine !n Mcanisme daction!

Fibres substance P!

n Capsacine faible dosage (< 1%)!n Qutenza!

Mode demploi complexe! Capsacine 8%!

n Indications! Neuropathie post-zostrienne! Neuropathie HIV! PAS neuropathie diabtique!

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QutenzaR!

Capsacine 8% : mode demploi !n Administration centre spcialis!n Prcautions +++ contact soignant!n Anesthsique local ou analgsique !n patch dcoup selon douleur (14 X 20 cm)!n Application 30 minutes!n 1 application /3mois!

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Capsacine 8%!n Cochrane 2013!

6 tudes (n=2073)! Population!

Neuropathie HIV! Douleur post-zona!

Plus efficace que le placebo! !!! Aucune donne long terme! Seulement exceptionnellement si chec de tout!

Anticonvulsivants (CBZ-DPH-VPA-LMT)!

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Antipileptiques : carbamazpine !nCarbamazpine et oxcarbazpine!n effet sur le canal Na+ voltage-dpendant!n effet clinique sur la douleur paroxystique!n Indications!

n nvralgie V!n Neuropathie diabtique!n Nvralgie post-zosterienne!

nE2nd+++!

(Ox)-Carbamazpine en pratique!n Carbamazpine : !

Tegretol CR 200 et 400 : 2 prises par jour! Tegretol 200 (standard) : 2 3 prises par jour! Titration lente! Rembours en A dans lpilepsie! E2nd : troubles de lquilibre!

n Oxcarbazpine! Trileptal 150-300-600! Deux prises par jour! Titration lente! AMM seulement dans lpilepsie!

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Carbamazpine !nE2nd!

n Ataxie, vertiges, instabilit (trs frquent)!n Hyponatrmie lgre (frquent, peu de csq)!n Toxicit hmatologique!n Allergie cutane!n Induction enzymatique : INTERACTIONS!

nPosologie!n 200 800 mg/jour, titration prudente!

Oxcarbazpine !nE2nd!

n Ataxie, vertiges, instabilit!n Hyponatrmie plus frquente (gs!)!n Induction enzymatique moins importante!

nPosologie!n 200 600 mg/jour, titration prudente!

nRemboursement en A : pilepsie!

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Antipileptiques : lamotrigine!nPas dtudes contrles!nRapports anecdotiques dans la nvralgie

du V!nMieux tolr que carbamazpine!nDose 400-600 mg!

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Gabaergiques(Gabapentine Progabaline)!

GABA et rcepteurs!nGABA : principal neurotransmetteur

inhibiteur!nRcepteurs!

n GABAA : crbral!n GABAB : spinal!

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Rcepteur GABAA!

Gabapentine :douleur zosterienne!

JAMA 1998!

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Gabapentine :douleur zosterienne!

JAMA 1998!

Gabapentine :neuropathie diabtique!

JAMA 1998!

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Gabapentine :neuropathie diabtique!

JAMA 1998!

Prgabaline (LyricaR)!nDouleur aigue : inefficace!nDouleur chronique rhumato : pas dtude!nDouleur neuropathique et fibromylagie!

n 19 tudes (n = 7003)!

Cochrane Database 2009!

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Prgabaline (LyricaR)!n Posologie!

150 (inefficace), 300, 450 et 600 mg/jour!

n Indications! Nvralgie postzooster (NNT 3.9)! Neuropathie diabtique (NNT 5.0)! Douleur centrale (NNT 5.6)! Fibromyalgie (NNT 11)!

n E2nd! Somnolence 15-35%! Vertiges 27-46%! Stop pour E2nd 18-28%!

Cochrane Database 2009!

Douleur neuropathique centrale!

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Douleur neuropathique centrale!

27%! 40%!

Douleur neuropathique centrale!

48%! 21%!

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Remboursement !n La spcialit fait lobjet dun remboursement si elle est administre pour le

traitement symptomatique de douleurs neuropathiques chroniques chez des bnficiaires de plus de 18 ans, chez lesquels des thrapies antalgiques pralables par un antidpresseur tricyclique dau moins 1 mois ET par gabapentine dau moins 6 semaines (avec titration la dose maximale tolre) se sont montres insuffisamment efficaces, ou nont pas t tolres, ou t sont mdicalement contre-indiques, si ces douleurs neuropathiques chroniques sont lies :!

n - diabte;!n - post-herps zoster;!n - cancer;!n - un AVC/AIT antrieur;!n - sclrose en plaques;!n - une lsion transversale de la molle pinire/ une mylopathie;!n - un membre fantme;!n - une lsion traumatique ou chirurgicale antrieure;!n - une infection par le VIH;!n - une neuropathie mdicamenteuse; !!

Duloxetine / Pregabalineneuropathie diabtique!

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Duloxetine / Pregabalineneuropathie diabtique!

Duloxetine / Pregabaline!n Neur