28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 11

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Chirurgie urgente ?Chirurgie urgente ?

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 22

Mme B. 46 ans, hospitalisée le Mme B. 46 ans, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javeld’autolyse à l’eau de javel

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 33

ANTECEDENTSANTECEDENTS Syndrome anxiodépressif (plusieurs Syndrome anxiodépressif (plusieurs

TA et séjours en psychiatrie)TA et séjours en psychiatrie) Embolie pulmonaire en juin 2008Embolie pulmonaire en juin 2008 Nodules thyroïdiensNodules thyroïdiens Polypes utérinsPolypes utérins HTA, Diabète type 2HTA, Diabète type 2 Autonome, Veuve, 3 enfantsAutonome, Veuve, 3 enfants

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 44

Traitement médicamenteux Traitement médicamenteux habituelhabituel

propanolol, warfarine, bromazepampropanolol, warfarine, bromazepam Zopiclone, risperdone, citalopramZopiclone, risperdone, citalopram

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HISTOIRE DE LA MALADIEHISTOIRE DE LA MALADIE

Prise le 7/12 vers 17h de pastilles d’eau Prise le 7/12 vers 17h de pastilles d’eau de javel diluées dans 50 ml d’eau.de javel diluées dans 50 ml d’eau.

Arrivée des pompiers à 17h45 et Arrivée des pompiers à 17h45 et transférée au CH Blois à 18h31 : GSC 15, transférée au CH Blois à 18h31 : GSC 15, SpO2 à 85% sous 15L/mn au MHC, SpO2 à 85% sous 15L/mn au MHC, bonne hémodynamique, marbrures++, bonne hémodynamique, marbrures++, abdomen souple indolore, dysphagie. abdomen souple indolore, dysphagie. Pas de douleur thoracique, dyspnée Pas de douleur thoracique, dyspnée laryngéelaryngée

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Intubée et ventilée devant une détresse Intubée et ventilée devant une détresse

respiratoire puis transférée en réanimation respiratoire puis transférée en réanimation médicale médicale

PA : 214/92mmHg, FC : 62/mn, SpO2 : 100% PA : 214/92mmHg, FC : 62/mn, SpO2 : 100% sous FiO2 100%, T°: 36.2°C, sous FiO2 100%, T°: 36.2°C,

Pas de marbruresPas de marbrures Murmure vésiculaire bilatéral, crépitants diffus Murmure vésiculaire bilatéral, crépitants diffus

des deux bases. Pas d’emphysème sous-des deux bases. Pas d’emphysème sous-cutané. Abdomen souple non tympanique.cutané. Abdomen souple non tympanique.

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EXAMENS EXAMENS COMPLEMENTAIRESCOMPLEMENTAIRES

BIOLOGIE : RAS, INR 1.99BIOLOGIE : RAS, INR 1.99 GDS : pH7.38, pCO2 28.9mmHg, Po2 GDS : pH7.38, pCO2 28.9mmHg, Po2

179mmHg, HCO3- 16.9mmol/L, 179mmHg, HCO3- 16.9mmol/L, lactates 2mmol/Llactates 2mmol/L

ASP : absence de pneumopéritoineASP : absence de pneumopéritoine RP : pas de pneumomédiastin, infiltrat RP : pas de pneumomédiastin, infiltrat

alvéolaire bilatéral des 2 basesalvéolaire bilatéral des 2 bases

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FOGDFOGD Œsophage : lésions stade II à type Œsophage : lésions stade II à type

de décollements muqueux avec de décollements muqueux avec paroi rosée non nécroséeparoi rosée non nécrosée

Estomac : nécrose circonférentielle Estomac : nécrose circonférentielle stade IIIb stade IIIb

Duodénum normalDuodénum normal

fibroscopie bronchiquefibroscopie bronchique Pas de lésions majeuresPas de lésions majeures

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28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 1010

CONDUITE TENUECONDUITE TENUE

Avis chirurgie viscérale : indication Avis chirurgie viscérale : indication chirurgicale, gastrectomie totalechirurgicale, gastrectomie totale

Antibiothérapie par amoxicilline-ac. Antibiothérapie par amoxicilline-ac. clavulaniqueclavulanique

Qu’en pensez-vous ?

En fait ….

Mme B. 80 ans, veuve, hospitalisée le Mme B. 80 ans, veuve, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javel.d’autolyse à l’eau de javel.

Autonome, vit en maison de retraiteAutonome, vit en maison de retraite Avis chirurgical : Pas d’indication Avis chirurgical : Pas d’indication

opératoire (« mais si elle avait été opératoire (« mais si elle avait été plus jeune je l’aurais opérée »)plus jeune je l’aurais opérée »)

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EVOLUTIONEVOLUTION

FOGD de contrôle à 8 jours : aspect FOGD de contrôle à 8 jours : aspect normal de l’œsophage et normal de l’œsophage et réépithélialisation gastrique en bonne réépithélialisation gastrique en bonne voievoie

Pneumopathie acquise sous ventilation Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique à S. mitis puis M. morganiimécanique à S. mitis puis M. morganii

2 échecs d’extubation2 échecs d’extubation Extubée depuis le 21/01Extubée depuis le 21/01

MOUREY F, MARTIN L, JACOB MOUREY F, MARTIN L, JACOB L. L.

Brûlures caustiques de Brûlures caustiques de l'oesophage. l'oesophage.

SFAR 38ème Congrès SFAR 38ème Congrès National d'anesthésie et de National d'anesthésie et de

réanimation. réanimation.

Conférences d'actualisation : Conférences d'actualisation :

p. 595-606. Elsevier, Paris, p. 595-606. Elsevier, Paris, 19961996

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 1414

Examen clinique : signes de Examen clinique : signes de gravité gravité

Ingestion massive (> 150 mL) d'un Ingestion massive (> 150 mL) d'un acide ou d'une base fort, acide ou d'une base fort,

Signes de péritonite et de perforation Signes de péritonite et de perforation d'un organe creux, d'un organe creux,

Etat de choc, Etat de choc,

Troubles psychiques (confusion, Troubles psychiques (confusion, agitation).agitation).

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 1515

Examens complémentaires en urgence Examens complémentaires en urgence : :

• Biologie : Hypoxie ou acidose Biologie : Hypoxie ou acidose métabolique?métabolique?

• RP : pneumomédiastin?RP : pneumomédiastin?• ASP : pneumopéritoine?ASP : pneumopéritoine?

Si absence de perforation : Si absence de perforation : • Fibroscopie bronchiqueFibroscopie bronchique• FOGDFOGD

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28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 1717

Indications chirurgie en Indications chirurgie en urgenceurgence

Signes de perforation digestiveSignes de perforation digestive Stade IIIbStade IIIb Stade II et IIIa si signes de gravitéStade II et IIIa si signes de gravité Atteinte bronchiqueAtteinte bronchique brûlure stade III de l'estomac : brûlure stade III de l'estomac :

gastrectomie totale (perforation gastrectomie totale (perforation gastrique, facteur létal dans les gastrique, facteur létal dans les premières heures)premières heures)

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 1818

Conservation gastrique dans les Conservation gastrique dans les lésions caustiques sévèreslésions caustiques sévèresdu tube digestif : est-elle du tube digestif : est-elle

légitime ?légitime ?

F.R. Pruvot a,*, F. Brami a, F. Saulnier b, L. Gambiez a, D. Roumilhac F.R. Pruvot a,*, F. Brami a, F. Saulnier b, L. Gambiez a, D. Roumilhac a,a,

J.P. Chambon a, J.C. Paris c, P. Quandalle aJ.P. Chambon a, J.C. Paris c, P. Quandalle a

a Service de chirurgie digestive et transplantations, CHU (centre a Service de chirurgie digestive et transplantations, CHU (centre hospitalier universitaire) – hôpital Claude-Huriez,hospitalier universitaire) – hôpital Claude-Huriez,

avenue Michel-Polonovski 59037 Lille cedex, Franceavenue Michel-Polonovski 59037 Lille cedex, France

b Service de réanimation adulte, CHU – hôpital Calmette, 59037 Lille b Service de réanimation adulte, CHU – hôpital Calmette, 59037 Lille cedex, cedex,

c Clinique des maladies de l’appareil digestif, hôpital Huriez, 59037 c Clinique des maladies de l’appareil digestif, hôpital Huriez, 59037 Lille cedex, Lille cedex,

Annales de chirurgie 128 (2003) 11–17Annales de chirurgie 128 (2003) 11–17

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 1919

Étude prospective, monocentriqueÉtude prospective, monocentrique 1990 à 19981990 à 1998 4O patients : lésions gastriques de grade 4O patients : lésions gastriques de grade

supérieur au stade IIb dont 28 stade IIIsupérieur au stade IIb dont 28 stade III Surveillance médico-chirurgicale quotidienne Surveillance médico-chirurgicale quotidienne

clinique et paracliniqueclinique et paraclinique Intervention en cas de signe de gravité : Intervention en cas de signe de gravité :

gastrectomie totale avec exclusion gastrectomie totale avec exclusion oesophagienne et oesophagostomie cervicale oesophagienne et oesophagostomie cervicale associée à une jéjunostomie d’alimentation.associée à une jéjunostomie d’alimentation.

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28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 2121

28/01/200928/01/2009 ARCO ARCO 2222

résultatsrésultats 40 patients : 40 patients :

-opérés dans les 48h : 5 gastrectomies -opérés dans les 48h : 5 gastrectomies totalestotales

-opérés secondairement : 9 -opérés secondairement : 9 (7 gastrectomies totales, 2 oesophagectomies)(7 gastrectomies totales, 2 oesophagectomies)

-préservation gastrique complète : 16-préservation gastrique complète : 16

-gastrectomie partielle : 11-gastrectomie partielle : 11(sténoses gastriques à distance)(sténoses gastriques à distance)

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conclusionconclusion

Pas de gastrectomie totale Pas de gastrectomie totale systématique en cas de brulure systématique en cas de brulure gastrique caustique stade IIIgastrique caustique stade III

Place importante de la cliniquePlace importante de la clinique Surveillance en milieu spécialiséSurveillance en milieu spécialisé

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