Cas clinique: ÉricCas clinique: Éric

Vous examinez pour la première fois un Vous examinez pour la première fois un homme de 65 anshomme de 65 ans, , chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2.chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2.

Cet homme pèse Cet homme pèse 90 kg90 kg, pour une taille de , pour une taille de 1,70m1,70m. .

Vous découvrez une tension artérielle à Vous découvrez une tension artérielle à 15/915/9, en position , en position couchée, après 10 minutes de repos.couchée, après 10 minutes de repos.

A l’auscultation, il présente un souffle A l’auscultation, il présente un souffle carotidien bilatéralcarotidien bilatéral

Il ne se plaint Il ne se plaint d’aucun symptômed’aucun symptôme. Sur le . Sur le premier bilanpremier bilan que que vous avez prescrit, vous notez la présence d’un vous avez prescrit, vous notez la présence d’un cholestérol cholestérol total élevétotal élevé (supérieur à (supérieur à 3 g/L3 g/L).).

LES QUESTIONS :LES QUESTIONS :

Question n°1Question n°1 : :

Quels sont les autres facteurs de Quels sont les autres facteurs de risques cardio-vasculaires possibles risques cardio-vasculaires possibles

chez ce patient ?chez ce patient ?

a ) Il fumea ) Il fume b ) Il est sédentaireb ) Il est sédentaire c ) Il a une micro-albuminurie positivec ) Il a une micro-albuminurie positive d ) Il a une insuffisance rénale chroniqued ) Il a une insuffisance rénale chronique e ) Son père est mort à 40 ans d’un e ) Son père est mort à 40 ans d’un

infarctus du myocardeinfarctus du myocarde

Question n°2Question n°2 : :

Quel objectif thérapeutique souhaitez-Quel objectif thérapeutique souhaitez-vous atteindre chez ce patient concernant vous atteindre chez ce patient concernant

son LDLson LDL

cholestérol ?cholestérol ? a ) Inférieur à 2 g/La ) Inférieur à 2 g/L b ) Inférieur à 1,6 g/Lb ) Inférieur à 1,6 g/L c ) Inférieur à 1,3 g/Lc ) Inférieur à 1,3 g/L d ) Inférieur à 1 g/Ld ) Inférieur à 1 g/L e ) Inférieur à 0,5 g/Le ) Inférieur à 0,5 g/L

Question n°3Question n°3 : :

Son diabète n’a jamais été traité. Grâce à votre Son diabète n’a jamais été traité. Grâce à votre prise en charge diététique, il a réussi à perdre du prise en charge diététique, il a réussi à perdre du poids, poids, - 5 kg en 3 mois. - 5 kg en 3 mois.

Son Son HbA1cHbA1c reste néanmoins à reste néanmoins à 8,5 %,8,5 %, et le et le LDLLDL cholestérol est à cholestérol est à 1,8 g/L1,8 g/L..

Sur le bilan que vous avez effectué, il présente Sur le bilan que vous avez effectué, il présente une une micro-albuminuriemicro-albuminurie positive, confirmée à positive, confirmée à 22 reprises, à reprises, à 50 mg/L50 mg/L avec une clairance de la avec une clairance de la créatinine à créatinine à 80 mL/min80 mL/min..

Quel traitement Quel traitement médicamenteux décidez-vous médicamenteux décidez-vous

d’entreprendre ?d’entreprendre ?

a ) Biguanidea ) Biguanide b ) Thiazolidine Dioneb ) Thiazolidine Dione c ) Sulfamide hypoglycémiant c ) Sulfamide hypoglycémiant d ) Statined ) Statine e ) Inhibiteur des α-glucozidases e ) Inhibiteur des α-glucozidases f ) Insulinothérapie f ) Insulinothérapie

Question n°4Question n°4 : :

Quel objectif tensionnel souhaitez-Quel objectif tensionnel souhaitez-vous atteindre chez ce patient vous atteindre chez ce patient (réponse ouverte) ?(réponse ouverte) ?

Question n°5 :Question n°5 :

Citez les 5 classes médicamenteuses Citez les 5 classes médicamenteuses anti-hypertensives à choisir en anti-hypertensives à choisir en

priorité pour ce patient.priorité pour ce patient.

Question n°6Question n°6 : :

Le patient n’a jamais eu de bilan de Le patient n’a jamais eu de bilan de complication de ce diabète. Que doit-il complication de ce diabète. Que doit-il

comporter ?comporter ? a ) Fond d’oeila ) Fond d’oeil b ) Micro-albuminurie sur les urines des 24 heuresb ) Micro-albuminurie sur les urines des 24 heures c ) ECG c ) ECG d ) Electromyogramme d ) Electromyogramme e ) Artériographie des membres inférieurse ) Artériographie des membres inférieurs f ) ECG d’effort ou scintigraphie myocardiquef ) ECG d’effort ou scintigraphie myocardique g ) Doppler carotidieng ) Doppler carotidien

Système cardio-vasculaireSystème cardio-vasculaire

et diabète de type 2et diabète de type 2

► Diabète = risque cardiovasculairerisque cardiovasculaire à ne pas négliger et toujours calculer.

► Deux mécanismes physiopathologiques : macromacro et micromicro angiopathiesangiopathies..

► Atteinte plurifactorielle prise en charge plurifactorielleprise en charge plurifactorielle(HTA, dyslipémie, tabac, syndrome métabolique, …).

► Objectifs thérapeutiques ciblés et AMBITIEUXciblés et AMBITIEUX(Hb A1c – PA – LDL- protéinurie).

► Traquer l’ischémie silencieusel’ischémie silencieuse et surveiller le rein.rein.

5 points ...5 points ...

Diabète de type 2Diabète de type 2= =

Risque Risque cardiovasculairecardiovasculaire

Diabète = risque cardiovasculaireDiabète = risque cardiovasculaire

►MortalitéMortalité du diabétique X 2 à 3X 2 à 3 (versus non diabétique).

►Décès de cause « cardiovasculaire » dans 70 a 80%70 a 80% des cas.

►Mortalité du « diabétique sans infarctus » == « sujet non diabétique

ayant déjà fait un infarctus » (Haffner).

►IntricationIntrication à d’autres facteurs de risque : HTA –dyslipémie –

tabagisme – syndrome métabolique - …

►Etude InterheartInterheart (mondiale – 15.000 premiers infarctus/témoins -

1999 à 2003).

InterheartInterheart

12,212,20,00010,00010,76-0,970,76-0,970,860,86Exercice régulierExercice régulier

6,76,7= 0,03= 0,030,82-1,020,82-1,020,910,91Alcool modéréAlcool modéré

13,713,70,00010,00010,62-0,790,62-0,790,700,70Fruits légumesFruits légumes

32,532,50,00010,00012,21-3,222,21-3,222,672,67Psychologie Psychologie (stress..)(stress..)

20,120,10,00010,00011,45-1,801,45-1,801,621,62Obésité Obésité abdominaleabdominale

9,99,90,00010,00012,07-2,712,07-2,712,372,37 Diabète Diabète

17,917,90,00010,00011,74-2,101,74-2,101,911,91HTAHTA

49,249,20,00010,00012,81-3,762,81-3,763,253,25Apo B / apo A Apo B / apo A élevéélevé

35,735,70,00010,00012,58-3,192,58-3,192,872,87TabacTabac

% risque % risque attribuableattribuablep <p <Ic 99%Ic 99%Odds ratioOdds ratioFDRFDR

Autre FDR\HTA

Normale120-129 mm Hg

ou

80-84 mm Hg

Normale haute

130-139 mm Hg

ou

85 - 89 mm Hg

HTA grade 1

140 – 159 mm Hg

ou

90 - 99 mm Hg

HTA grade 2

160 – 179 mm Hg

ou

90 – 109 mm Hg

HTA grade 3

≥ 180 mm Hg

ou

≥ 110 mm Hg

0 FDR autre « normal »

1 à 2 FDR risque faible

3 ou plusrisque

modéré

Diabète risque élevérisque très

élevémcv ou rénale

(risque d’ événement cardiovasculaire à 10 ans)European Society HTA 2007

Diabète = risque cardiovasculaireDiabète = risque cardiovasculaire

Prise en charge des risques Prise en charge des risques associésassociés

►HTA

► Dyslipémie

► Tabagisme

Usage des Usage des anti-hypertenseursanti-hypertenseurs

HTA du diabétiqueHTA du diabétique► 70 % des diabétiques de type 2 sont hypertendus …

► 2 objectifs : – prévention cardiovasculaire.– Néphro protection ++.

► Bilan :– clairance et kaliémie.– bandelette urinaire; micro albuminurie si bandelette négative.– si HTA résistante :

• natriurèse des 24h.• recherche d’HTA réno-vasculaire ++

► Valeur cible : – < 130/80 mm Hg. (HAS, ESC)– ≤ 125/75 mm Hg si protéinurie ++.

130/80 mm Hg130/80 mm Hg

Il faut baisser les chiffres tensionnels Il faut baisser les chiffres tensionnels par tous les moyens…par tous les moyens…

► Moyens : – efforts diététiques : poids, sel, activité ++.

– tous les anti-hypertenseurs sont utilisables, mais :• beta bloquants et thiazidiques ne sont plus des médicaments « de

première intention » (risque : augmentation de l’ insulinorésistance), ils restent largement utilisables en deuxième intention (association ++).

• privilégier ARA2 ou IEC si atteinte rénale.

• HTA souvent résistante et objectifs ambitieux :– associations +++

• privilégier les associations fixes chez ces patients polymédicamentés.

– diurétique dans toute trithérapie (voire avant !!) +++• thiazidiques si absence d’insuffisance rénale, furosemide

sinon.• attention aux spironolactones (risque rénal).

► Surveillance : – PA à l’orthostatisme – fonction rénale.

Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique

ARA2ARA2

Calcium bloquantCalcium bloquant

IECIEC

Alpha bloquantAlpha bloquant

ESC 2007

optimaloptimal

possiblepossible

Beta bloquantBeta bloquant

Anti-hypertenseurs et diabète de type 2Anti-hypertenseurs et diabète de type 2Stade Classe thérapeutique AMM « 2008 »

Pas de HTA IEC ? Ramipril : prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque (10mg – étude HOPE).

HTA sans micro albuminurie

toutes les classes + : IEC – ARA2 ? - : beta bloquants non sélectifs, thiazidiques

HTA et micro albuminurie

ARA2 – IEC Lisinopril : diabète type 2 + HTA + néphropathie débutante.

Irbesartan : diabète type 2 + HTA + atteinte rénale.

Macro albuminurie – insuffisance rénale

ARA2 Losartan : diabète type 2 + protéinurie + insuffisance rénale.

Usage desUsage deshypolipémiantshypolipémiants

Cibles LDL chez le diabétique de type 2Cibles LDL chez le diabétique de type 2

Cible LDL Niveau de risque

< 1,9g/l• pas de FDR associé et

• pas de micro angiopathie et• diabète < 5 ans.

< 1,6g/l • ≤ 1 FDR associé.

< 1,3g/l • ≥ 2 FDR associés et diabète >10 ans.

< 1g/l

• prévention secondaire ou risque équivalent :• atteinte rénale (albuminurie > 300mg/j ou clairance < 60ml/mn)

• diabète > 10 ans + 2 FDR ou plus• risque coronarien « calculé » >20% a 10 ans

Dyslipémie du diabétiqueDyslipémie du diabétique

• Clairement vers les statines :– en prévention primaire (HPS, CARDS, ASCOT,…)

Si non respect de la valeur cible, et parfois systématiquement…Si non respect de la valeur cible, et parfois systématiquement…

• simvastatine 40mg : « diabétique type 2 (quel que soit le LDL) ayant au moins 1 des FDR suivants : HTA – âge > 65ans,créatinine

augmentée, tabagisme (HPS 2002) »

• atorvastatine 10mg : « patient normolipémique ayant au moins 3 FDR (Ascott, 2003) »

– en prévention secondaire : toutes les statines ± ezetimibe

• Place limitée des fibrates, sauf si :• intolérance aux statines• hypertriglyceridémie exclusive• hypertriglyceridémie importante (>4g)

Sevrage tabagiqueSevrage tabagique• Principes

– Conseil de prévention chez tout diabétique de type 2.– Le but est l’ arrêt définitif du tabac, non la consommation durable de

substituts nicotiniques…

• Moyens non médicamenteux médicamenteux :

• Patch nicotinique (selon le test de Fagerström )

• Bupropion (Zyban°) antidépresseur

• Vareclinine (Champix° - 02/2007)agoniste partiel des recepteurs nicotiniquesefficacité > bupropion et patch

Aucune particularité ici !

Cycles de ProchaskaCycles de Prochaska

Dépistage Dépistage ischémiqueischémique

Diabétique asymptomatique à haut risque;Diabétique asymptomatique à haut risque;sélection pour le dépistage d’une ischémie sélection pour le dépistage d’une ischémie

myocardique silencieusemyocardique silencieuse

Diabétique type 2 +60 ans ou diabète reconnu de +10 ans + 2 FDR traditionnels parmi les suivants :dyslipidémie : cholestérol total >2,5 g/L ± cholestérol LDL >1,6 g/L,

cholestérol HDL <0,35 g/L, tg >2 g/L ± traitement hypolipidémiant PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur tabagisme actif ou interrompu depuis -3 ans accident cardiovasculaire majeur 60 ans dans la parenté du premier

degré

Diabétique type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des FDR traditionnels : soit une artériopathie des membres inférieurs ± un athérome carotidien soit une protéinurie

Diabétique type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie + 2 FDR traditionnels

Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé +45 ans

Dépistage de l’ischémie myocardique Dépistage de l’ischémie myocardique silencieusesilencieuse

Anti – agrégants (aspirine)Anti – agrégants (aspirine)

En prévention primaireEn prévention primaire : : pas clair …pas clair … études :études :

• pour (étude HOT)pour (étude HOT)• contre (étude PPP)contre (étude PPP)

recommandations :recommandations :

- Diabète HAS 11/2006- Diabète HAS 11/2006 « « 75 à 300mg75 à 300mg d’aspirine est recommandé chez le d’aspirine est recommandé chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en association au traitement diabétique à haut risque cardiovasculaire en association au traitement hypolipémiant hypolipémiant (grade B)(grade B)

- ESC 07/2007- ESC 07/2007 « patient à risque cardiovasculaire >« patient à risque cardiovasculaire >15% à 10 ans15% à 10 ans, après , après équilibration tensionnelle et à faible dose »équilibration tensionnelle et à faible dose »

Raisonnable en 2008 : 75 à 100mg d’aspirine, après Raisonnable en 2008 : 75 à 100mg d’aspirine, après équilibration tensionnelle …équilibration tensionnelle …

En prévention secondaireEn prévention secondaire : : évident !évident !

Deux entités à partDeux entités à part

► Cardiomyopathie diabétiqueCardiomyopathie diabétique

► Neuropathie autonome cardiaqueNeuropathie autonome cardiaque

Cardiomyopathie diabétiqueCardiomyopathie diabétique

Définition : Définition : dysfonction diastoliquedysfonction diastolique chez des chez des diabétiques normotendus à coronaires saines …diabétiques normotendus à coronaires saines …

MécanismeMécanisme

fibrose interstitielle + hypertrophie myocardique :fibrose interstitielle + hypertrophie myocardique :

hyperlipémie (destruction cellulaire par hyperlipémie (destruction cellulaire par apoptose).apoptose).

hyperinsulinisme (hypertrophie ventriculaire).hyperinsulinisme (hypertrophie ventriculaire).

hyperglycémie (ions superoxydes, AGE).hyperglycémie (ions superoxydes, AGE).

En pratiqueEn pratique– non rare, mais longtemps latent…non rare, mais longtemps latent…

Neuropathie autonome cardiaqueNeuropathie autonome cardiaque

Déséquilibre de la balance vagosympathique par atteinte des Déséquilibre de la balance vagosympathique par atteinte des fibres nerveuses du système végétatiffibres nerveuses du système végétatif

Manifestations :- hypotension orthostatique - tachycardie permanente - ischémie myocardique silencieuse

Facteurs favorisants : - ancienneté et mauvais équilibre du diabète - obésité

Diagnostic :- manœuvre de Valsalva - épreuve d’orthostatisme

Risque : - mortalité cardiovasculaire X 4- troubles rythmiques ventriculaires- association à une fréquence accrue de micro/macro angiopathie

Implications : - renforcement de l’équilibration du diabète/ des facteurs de risque associés/ de la

surveillance

RecommandationsRecommandations

PathologiesPathologies TextesTextes Sites internetSites internet

HTAHTAESC/ESH juin 2007 http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes

HAS juillet 2005 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_272459

dyslipidémiedyslipidémie

HAS novembre 2006 (traitement médicamenteux du diabétique de type 2)

http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_459270

HAS mars 2005 (prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique)

http://www.escardio.org/knowledge/guidelines

Sevrage tabagiqueSevrage tabagique HAS janvier 2007 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_477515

Évaluation risque Évaluation risque cardiovasculairecardiovasculaire

ANAES 2004 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_464777

Dépistage de Dépistage de l’ischémie silencieusel’ischémie silencieuse

SFC/ALFEDIAM 2004 http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc

Cardiologue : Prise en Cardiologue : Prise en charge du diabétiquecharge du diabétique

SFC/ALFEDIAM 2004 http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc

Diabète et prédiabèteDiabète et prédiabète ESC/EASD 2007 http://www.escardio.org/knowledge/guidelines

ConclusionConclusionQuels points importantsQuels points importants

avez–vous retenus ?avez–vous retenus ?

Pour moi …Pour moi …

PAPA < 130/80< 130/80 mm Hgmm Hg, , par tous les moyenspar tous les moyens

LDLLDL selon leselon le niveau de risqueniveau de risque plus que selon le chiffreplus que selon le chiffre

SiSi atteinte rénale,atteinte rénale, risque cardiovasculaire encore majoré risque cardiovasculaire encore majoré attitude encore plus agressive : attitude encore plus agressive : PA a 125/75mm HgPA a 125/75mm Hg (traitement comportant ARA2 ou IEC)(traitement comportant ARA2 ou IEC)

statines statines

aspirineaspirine

TabacTabac = = 00

Hb A1cHb A1c < 6,5%< 6,5%

ActivitéActivité régulière enrégulière en enduranceendurance

Actualité 2008Actualité 2008

ÉtudeÉtude ADVANCE : ADVANCE : chez le diabétique type 2 de +55 anschez le diabétique type 2 de +55 ans quel que soit le niveau tensionnelquel que soit le niveau tensionnel l’ajout de perindopril + indapamide réduit l’ajout de perindopril + indapamide réduit

significativement la mortalité significativement la mortalité (globale – cardiovasculaire)(globale – cardiovasculaire) et le risque d’ événement vasculaire et le risque d’ événement vasculaire (micro et (micro et macrovasculaire)macrovasculaire)

ÉtudeÉtude ONTARGET : ONTARGET : chez l’hypertendu à risque, pas de bénéfice àchez l’hypertendu à risque, pas de bénéfice à

associer IEC et ARA2associer IEC et ARA2 (telmisartan – ramipril)(telmisartan – ramipril) le telmisartan est aussi efficace que le ramipril le telmisartan est aussi efficace que le ramipril

dans la prévention des événements dans la prévention des événements cardiovasculaires chez le patient à risque élevécardiovasculaires chez le patient à risque élevé

FagerströmFagerström Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre 1ére cigarette ?

* dans les 5mn : 3 * 6 à 30mn : 2

* 31 à 60mn : 1 * > 60mn : 0

Trouvez vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ?

* oui : 1 * non : 0

A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ?

* à la première de la journée : 1 * à une autre : 0

Combien de cigarette fumez-vous par jour en moyenne ?

* < 10 : 0 * 11 à 20 : 1

* 21 à 30 : 2 * > 30 : 3

Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?

* oui : 1 * non : 0

Fumez vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

* oui : 1 * non : 0

Entre 0 et 2 : pas de dépendance Entre 5 et 6 : dépendance moyenne Entre 3 et 4 : faible dépendance Entre 7 et 10 : Forte ou trés forte dépendance